Таблетка под рукой
По результатам экспертизы в Красноярском краевом онкодиспансере страховая компания выявила однотипные нарушения: пациентов преждевременно выписывали из дневного стационара, а противоопухолевые препараты выдавали для приема на дому. Страховщики наложили на клинику штраф, затраты на оказание медпомощи оплатили частично. Онкодиспансер не согласился с санкциями и обратился с претензией в ТФОМС. Не достигнув успеха, клиника обжаловала решение страховщиков в суде.
Практика «фиктивных стационаров» возникла по серьезной причине — из-за проблем с обеспечением онкопациентов лекарствами в амбулаторных условиях. Согласно постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 оно осуществляется за счет средств региональных бюджетов. Однако в ряде регионов денег на эти цели выделяется недостаточно, а в тарифах на оплату медпомощи по ОМС амбулаторное лечение с применением противоопухолевых химиотерапевтических препаратов вообще не предусмотрено. Поэтому онкоучреждения вынужденно прибегают к различным хитростям, чтобы пациенты все-таки могли лечиться бесплатно, не тратя силы на ежедневные поездки в дневной стационар.
Безнадзорные больные
С точки зрения ТФОМС, онкодиспансер нарушил права пациентов: лечение в дневном стационаре не было закончено, притом что пациенты не отказывались от медпомощи. Кроме того, не осуществлялся контроль за состоянием больных и эффективностью лечения — что возможно лишь в условиях стационара, а не амбулаторно.
При рассмотрении дела суд обратил внимание на то, что пациенты проводили в дневном стационаре в основном не более 1 дня, тогда как региональный тариф на оплату медпомощи по ОМС за один законченный случай лечения в Красноярском крае предусматривает от 14 до 30 дней.
Этот факт и был расценен как преждевременное прекращение лечения. ТФОМС и страховая компания поставили знак равенства между днем введения препарата и днем пребывания в стационаре. Следовательно, препараты, введенные вне стационара, «не засчитывались». Суд согласился со страховщиками и отказал онкодиспансеру в удовлетворении иска.
Дом, милый дом
Но в вышестоящих инстанциях онкодиспансер услышали. Апелляционная инстанция констатировала: при выписке пациенты получали на руки лекарства для приема на дому, рекомендации по разовой дозе, кратности, продолжительности и дате следующей госпитализации. К тому же никакого иного лечения, помимо приема лекарств, пребывание в стационаре не предполагало.
Благодаря накопительному эффекту такой терапии оценка ее эффективности должна производиться лишь по прошествии нескольких недель (в зависимости от характера онкозаболевания — от 6 до 18 недель). Ответчик не предъявил доказательств невыполнения больницей требования об оценке эффективности терапии.
ТФОМС настаивал на том, что пациентам, получавшим лекарства для приема на дому, требовалось наблюдение со стороны врачей. Суд же указал, что при таких обстоятельствах пациентов не отпускали бы домой, а планово госпитализировали. Отвергнув доводы об отсутствии наблюдения, суд объяснил это тем, что наблюдение и лечение не являются равнозначными понятиями по смыслу Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Лечение включает в себя целый комплекс медицинских вмешательств. Если больного выписывают из дневного стационара и выдают ему лекарства для самостоятельного приема, это не означает, что медпомощь прекращена. Скажем, «домашних» пациентов лечат, притом что они не находятся под ежедневным наблюдением.
Суд учел и представленные онкодиспансером ответы от Центра социально-психологической реабилитации онкологических больных, Ассоциации онкологических пациентов и прокуратуры. Из них следовало, что пациенты из-за своего состояния не могут ежедневно ездить в онкодиспансер за таблетками.
В итоге прием лекарств дома без посещения онкодиспансера апелляционная инстанция признала допустимым. Она отменила решение суда первой инстанции и признала решение ТФОМС незаконным. Кассационная инстанция Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа выводы коллег полностью поддержала. А Верховный суд РФ и вовсе отказал в передаче кассационной жалобы в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного суда РФ.
Схема, использованная Красноярским онкодиспансером, не нова и не оригинальна. Сегодня судебная практика и позиции региональных минздравов по этой проблеме остаются противоречивыми. Но не может не радовать тот факт, что в вышеописанном споре суд легализовал схему онкодиспансеров с «однодневным» стационаром (по крайней мере, с точки зрения качества оказываемой медпомощи) и что подход вышестоящих судов соответствует интересам пациентов.
Реквизиты судебных актов:
Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 21.02.2023 по делу № А33-1111/2022
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)
