Вне расписания
Качество медицинской помощи непосредственно связано с состоянием штатного расписания лечебного учреждения. Об этом прямо говорится в Единых рекомендациях по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений (действующие утверждены решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений 22 декабря 2023 года). Согласно пп. «о» п. 37 рекомендаций «формирование штатных расписаний учреждений здравоохранения осуществляется с учетом потребности в кадрах… исходя из необходимости обеспечения качества и объемов оказываемых медуслуг с учетом рекомендуемых штатных нормативов медорганизации, предусмотренных в порядках оказания медпомощи».
Но на практике постулат о «необходимости обеспечения качества и объемов оказываемых медуслуг» принимается в расчет не всегда. Порой главное — «ажур» в штатном расписании.
На двух стульях
Врач-онколог высшей категории увидел на специализированном «работном» сайте объявление о вакансии в краевом онкологическом диспансере города Ейска (ГБУЗ «Онкологический диспансер № 4»). Направил в медучреждение заявление о приеме на работу, приложил документы об образовании, присвоении высшей квалификации и соответствующем опыте. Онкодиспансер врача на работу не принял. Тот обратился в суд.
В суде медицинская организация возражала: штат укомплектован. Вакансия в поликлиническом отделении, на которую претендовал истец, заполнена путем совмещения. (Кстати, в стационарном отделении 0,25 вакантной ставки заняты также по совмещению, а еще четыре полные ставки плюс 0,25 ставки — на условиях внутреннего совместительства.) Качество работы совместителей начальство устраивает, потребности брать на работу нового врача-онколога нет.
Работодатель также отметил, что информация о вакансии появилась на коммерческом ресурсе, с которым онкодиспансер не сотрудничает. В соответствии с законом «О занятости населения в Российской Федерации» медорганизация передает информацию о вакансии в ГКУ КК «Центр занятости населения Ейского района», откуда она попадает на сайт «Работа в России». По требованию приказа Минздрава России от 30.12.2014 № 956н (прил. 1, п. 7) и письма Минздрава России от 15.03.2017 № 21-5/10/2-1757 информация о вакантных должностях также размещается на сайте медучреждения.
Ни на сайте диспансера, ни на сайте «Работа в России» сведений о спорной вакансии нет.
Суд первой инстанции поддержал онколога и обязал учреждение принять его на работу. Он посчитал, что должность вакантна, поскольку ее занимает другой специалист на условиях внутреннего совмещения. Кроме того, работодатель должен обосновать отказ: аргументы, в соответствии со ст. 64 Трудового кодекса РФ, могут быть связаны только с квалификацией и деловыми качествами претендента.
Вышестоящие суды такую позицию не разделили и поддержали онкодиспансер. Формально он не заявлял о нехватке персонала. Письменная просьба кандидата, даже подкрепленная сертификатами о квалификации, не основание для изменения отношений с теми, кто выполняет работу на спорной ставке. Каких-либо соглашений о трудоустройстве между медучреждением и кандидатом не было. Также суды не нашли доказанных фактов дискриминации кандидата.
По итогам рассмотрения дела судами трех инстанций установлено, что трудовые права врача-онколога нарушены не были и медучреждение не обязано принимать его на работу.
Спорную должность в онкодиспансере в Ейске занимал в порядке совмещения заведующий поликлиническим отделением. Насколько успешно ему удавалось нести административную нагрузку и одновременно лечить пациентов, суд не исследовал.
Коэффициент перегрузки
Еще в 2015 году в Ейском районе Краснодарского края отмечался высокий коэффициент совместительства медицинских работников в государственных учреждениях — от 1,5 до 2,9. Администрация района в своем постановлении «Об утверждении муниципальной программы “Развитие здравоохранения в Ейском районе”» сетовала, что такой коэффициент говорит о высокой дополнительной нагрузке на врачей, а также об их готовности перерабатывать, чтобы компенсировать низкую зарплату.
Впрочем, на федеральном уровне проблемы не видят. В декабре 2023 года, отвечая «Известиям», пресс-служба Минздрава России сообщила, что «по данным ведомственной статистики, коэффициент совместительства по врачам в Российской Федерации составлял в 2020, 2021 и 2022 годах — 1,3, по среднему медицинскому персоналу — 1,2 ежегодно».
Не существует закона, обязывающего медорганизации регулировать коэффициент совместительства и отслеживать нагрузку врачей. Однако в региональных программах «Борьба с онкологическими заболеваниями» коэффициенты рекомендованы (обычно не выше 1,2), и медучреждения отчитываются о достижении показателя перед минздравами регионов. Так, в региональной программе Краснодарского края, утвержденной в 2021 году, поставлена задача привести коэффициент совместительства к значению 1,2 за счет найма большего числа работников.
В Краснодарском крае в 2023 году коэффициент совместительства применительно к должности врача-онколога равен 1,5, штат укомплектован физическими лицами на 66,5 %. Об этом сообщила замминистра здравоохранения края Валентина Игнатенко, отвечая на запрос руководителя рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья и главного редактора нашего издания Александра Румянцева. В порядке совместительства работают 326 врачей-онкологов, включая 17 главврачей и их заместителей.
При этом в Ейском районе штат врачей-онкологов в подведомственных региональному минздраву медучреждениях укомплектован физическими лицами всего на 50 % при относительно невысоком коэффициенте совместительства 1,3. Причина дисбаланса, возможно, в том, что в коэффициенте не учитываются ставки, занятые в порядке совмещения (т. е. без трудового договора). Также не учитываются телемедицинские консультации, которые приходится проводить врачам из других медучреждений, фактически работая за отсутствующего коллегу.
Вакантная должность
В трудовом законодательстве нет определения понятия «вакантная должность». Судебная практика по делам о сокращении численности/штата работников исходит из определения вакантной должности как «штатной единицы по определенной должности, которая имеется в штатном расписании, но по которой ни с кем не заключен трудовой договор» (см., например, определение Верховного суда Чувашской Республики от 24.05.2021 № 33-1985/2021).
На практике обычно выделяют «временно свободные должности», когда на основании трудового договора должность занята работником, который долгое время отсутствует (отпуск по уходу за ребенком, длительная командировка и т. п.). Если на это место не найдется новый работник по срочному трудовому договору, должность считается вакантной.
Совместительство (ст. 60.1 Трудового кодекса РФ) допускается в свободное от основной работы время (не более 4 часов в день и 20 часов в неделю) и оформляется отдельным трудовым договором. Совмещение (ст. 60.2 Трудового кодекса РФ) позволяет трудиться параллельно с основной работой и оформляется допсоглашением к трудовому договору. Исполнение обязанностей по таким должностям работодатель вправе отменить в любой момент. Поскольку при совмещении трудовой договор с работником не заключается, а работа ему не гарантируется, то такая должность является вакантной (см. определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 16.09.2021 по делу № 88-21499/2021).
Но даже при таких пробелах в статистике медучреждениям не удается выполнить предписания программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» о коэффициенте совместительства.
Возможно, следует изменить подход к исчислению коэффициента, коль скоро регулятор считает ситуацию нормальной, а регионы жалуются на нехватку кадров и перегруженность отдельных докторов.
Врачу, исцелися сам
По обращению депутата Ярославской областной думы Переславская межрайонная прокуратура провела проверку Переславской центральной районной больницы. Было установлено, что единственный в штате врач-онколог в течение 2 лет периодически не вел прием пациентов. Врач был на больничном (самый продолжительный срок превысил 9 месяцев), в командировках, отпуске. Его пациентам приходилось ездить в областной центр — в Ярославль.
Прокуратура обратилась в суд с иском к больнице и областному минздраву. Представители больницы настаивали на том, что с их стороны нарушений нет. Проводились телемедицинские консультации с врачами областной онкологической больницы. А переславский онколог не принимал пациентов по уважительным причинам — в периоды его длительного отсутствия должность объявляли вакантной, но из-за дефицита врачей-онкологов в регионе новый сотрудник так и не нашелся.
«Помимо общих проблем, характерных для регионального здравоохранения, «беда» Переславля-Залесского заключается в его близости к Московской области, — рассказал нам замглавврача по медицинской части Ярославской областной клинической онкологической больницы Николай Кислов. — До Сергиева Посада, где уже на старте предлагается другой уровень зарплаты, — 80 км. Это ближе, чем до областного центра. Кадровые проблемы в ЦРБ Переславля-Залесского были и с другими узкими специалистами. Но несмотря на значительные усилия руководства больницы по привлечению специалистов, выше головы не прыгнешь».
По словам собеседника издания, федеральная программа «Земский доктор», стимулирующая врачей работать в глубинке, не дает результата. «Могу проиллюстрировать, как она выглядит “на месте”, — говорит Николай Кислов. — Приезжает молодой специалист в район, ему дают миллион или два, жилье. И он получает соответствующее отношение коллектива. Действительно, специалисты, отработавшие 15–20 лет без всякого миллиона, имеющие иногда по четыре сертификата одновременно — утром гинеколог, вечером офтальмолог, — чем они хуже?»
Суд не нашел каких-либо нарушений, связанных с ненадлежащим оказанием медпомощи. На вывод суда повлияло и отсутствие жалоб от пациентов. Прокуратура не смогла представить сведения о конкретных фактах неоказания онкопомощи, поскольку поводом к проверке послужило обращение депутата, а не пациентов. В иске было отказано. Обжаловать решение суда прокуратуре не удалось, поскольку она пропустила месячный срок для подачи апелляции.
И в ейском, и в переславском случае штатные формальности соблюдены. Но вопрос о качестве оказания помощи остался без ответа. О соответствующей экспертизе могли бы ходатайствовать стороны, или суд мог назначить ее по своему усмотрению, однако участники процесса не увидели в этом необходимости. Эксперты при рассмотрении дел также не привлекались.
Искать решение следует, обсуждая кадровые проблемы с минздравами регионов. Такое мероприятие рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья организовала в Законодательном Собрании Иркутской области 21 декабря 2023 года. На совещании обсуждались результаты федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», в частности проблема кадрового дефицита и достаточно высокого коэффициента совместительства в онкослужбах региона.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)
