Адаптировать к местным условиям
В 2024 году, как и в предыдущие годы, методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования предлагают два механизма региональной адаптации федеральной модели оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ) в условиях дневного и круглосуточного стационаров: применение региональных поправочных коэффициентов и выделение подгрупп КСГ (или разгруппировка КСГ). Эти методы могут применяться при реализации территориальной программы ОМС в любом субъекте РФ. Они позволяют увязать федеральную модель оплаты с реальной практикой оказания медицинской помощи в регионе.
Субъекты РФ самостоятельно принимают решения о том, какой способ региональной адаптации для них предпочтителен. Большая часть регионов используют исключительно поправочные коэффициенты, меньшая часть применяет поправочные коэффициенты в сочетании с разгруппировкой отдельных КСГ.
Выделение подгрупп КСГ влечет за собой более существенную корректировку федеральной модели: происходит пересчет коэффициентов относительной затратоемкости (КЗ), при необходимости устанавливаются дополнительные классификационные критерии (ДКК) отнесения случаев госпитализации к подгруппам КСГ.
Подгруппы могут быть выделены в рамках любой КСГ и в неограниченном количестве как в дневном, так и в круглосуточном стационаре.
Правила выделения подгрупп КСГ содержатся в федеральных методических рекомендациях, где определены формулы расчета КЗ выделяемых подгрупп и оставшейся подгруппы, а также этапы разгруппировки.
Подгруппы КСГ должны быть включены в тарифное соглашение в системе ОМС субъекта РФ и применяться ко всем медицинским организациям, работающим в рамках территориальной программы ОМС.
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) в федеральных медицинских организациях, реализующих базовую программу ОМС в условиях дневного и круглосуточного стационаров, механизм выделения подгрупп КСГ не применяется.
Основным условием расчета КЗ подгрупп является необходимость сохранения принципа «бюджетной нейтральности». При этом средневзвешенный КЗ подгрупп должен равняться КЗ базовой (федеральной) КСГ. Иногда проводится полная разгруппировка федеральной КСГ, подгруппы выделяются под каждую схему лекарственной терапии, и принцип усреднения тарифа нивелируется.
Следует отметить, что выделение подгрупп КСГ не приводит к увеличению или уменьшению общего объема финансирования системы ОМС (за исключением случаев, когда под сформированные подгруппы КСГ выделяется дополнительное финансирование из средств регионального бюджета — межбюджетные трансферты в систему ОМС). Результатом выделения подгрупп КСГ является иное, по сравнению с федеральными КСГ, перераспределение имеющихся финансовых ресурсов ОМС.
Перераспределение ресурсов может привести к увеличению или уменьшению финансирования отдельных профилей медицинской помощи, и/или КСГ, и/или случаев госпитализации (например, случаев, в рамках которых оплачиваются схемы противоопухолевой лекарственной терапии), и/или медицинских организаций.
За рамками федеральных рекомендаций
В каких обстоятельствах федеральные рекомендации считают целесообразным выделение подгрупп КСГ?
Если фактический объем затрат медицинских организаций при оказании помощи в отдельных случаях лечения, включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от установленной стоимости базовой КСГ, то число дорогих случаев, попадающих в одну КСГ, достаточно велико и компенсировать затраты на них путем перераспределения расходов в медицинской организации не получается.
Добавим, что разгруппировка целесообразна, когда все дорогие случаи из КСГ аккумулируются в одной медицинской организации, а все дешевые — в другой.
В последнее время в тарифных соглашениях регионов можно найти подобные примеры. Комиссии по разработке территориальных программ ОМС в субъектах РФ принимали решение о выделении подгрупп КСГ в том числе в следующих случаях:
- введение лекарственных препаратов, полученных из других источников финансирования (не ОМС);
- с целью комбинации источников финансирования (ОМС и федеральный или региональный бюджет) в рамках случая госпитализации;
- с целью назначения препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), клинические рекомендации (КР).
Далее поочередно разберем все три варианта.
Препарат оплачен не по ОМС
В профиле «онкология» (для солидных злокачественных новообразований и злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых) вопрос введения лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в его интересах, урегулирован на уровне ПГГ. Препараты могут быть оплачены из иных источников, за исключением приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств.
В программе имеются соответствующие разъяснения с пометкой «***» для КСГ ds36.006, ds19.063 — ds19.066 в дневном и для КСГ st36.012, st19.090 — st19.093 в круглосуточном стационаре.
Но в других профилях, в том числе в детской онкологии, вопрос остается не решенным на федеральном уровне.
В связи с этим в тарифные соглашения субъектов РФ включаются соответствующие подгруппы КСГ с разъяснениями по их применению. Например, КСГ ds08.001 и/или st08.001 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети» разделяется на две подгруппы (уровень 1 и уровень 2).
При этом по одной из подгрупп (уровень 2) устанавливается КЗ менее 1, который позволяет оплачивать введение лекарственного препарата, полученного из другого источника, в соответствии с установленным ДКК, например обозначенным как dlo.
Подобные подгруппы могут выделяться в любом профиле и КСГ в случае необходимости введения лекарственных препаратов, оплаченных, например, из средств федерального и регионального бюджетов. Часто подобные подгруппы выделяются в КСГ ds36.002 и st36.004 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», размещенные в профиле «Прочее» расшифровщика КСГ.
Комбинация источников финансирования
Система финансирования лекарственной помощи, в частности онкологическим пациентам, часто носит многоканальный характер. Из федерального бюджета обеспечиваются онкопациенты, имеющие инвалидность, — в рамках программы обеспечения необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с федеральным законом № 178-ФЗ; пациенты с отдельными злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей — по программе 14 высокозатратных нозологий.
Региональные бюджеты финансируют лекарственную помощь всем онкопациентам в соответствии с постановлением правительства № 890. Кроме того, все застрахованные онкопациенты получают лекарственное лечение в рамках системы ОМС.
Часто им назначают комбинированные схемы лекарственной терапии, сочетающие в себе таблетированные и инъекционные/инфузионные формы препаратов, в которых, к примеру, таблетки следует принимать ежедневно длительное время, а инфузии выполняются один или несколько раз в месяц.
В настоящее время на федеральном уровне не регламентирована возможность комбинации источников финансирования (ОМС и федеральный или региональный бюджет) в рамках случая госпитализации в условиях дневного и круглосуточного стационара.
С этой целью применяют разгруппировку КСГ.
Примеры подобной разгруппировки можно увидеть в тарифных соглашениях некоторых субъектов РФ. Скажем, для схемы лечения, которую планируется обеспечивать за счет средств регионального бюджета и ОМС, выделяется подгруппа, рассчитывается КЗ (с уменьшением его значения, так как таблетированный препарат будет закупаться за счет средств регионального бюджета). В расшифровщик КСГ вносится соответствующий комментарий — например, «**** оплата по КСГ осуществляется при применении лекарственного препарата с МНН (указывается название препарата), полученного за счет иных источников финансирования».
Напомним, решение о выделении подгрупп, позволяющих комбинировать источники финансирования, принимается на уровне комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Заметим, что у многих регионов есть опыт комбинирования источников финансирования в рамках законченного случая госпитализации, без выделения подгрупп КСГ.
Возможность такого механизма основывается на договоренности между органом управления здравоохранением, территориальным фондом ОМС и медицинскими организациями.
Вне ЖНВЛП и КР
До 2020 года схемы противоопухолевой лекарственной терапии в солидной онкологии формировались из препаратов как включенных, так и не включенных в перечень ЖНВЛП и были распределены по всем КСГ в зависимости от их стоимости. Начиная с 2021 года в схемах лекарственной терапии применяются только препараты из перечня ЖНВЛП. Препараты, не внесенные в перечень, могут назначаться только в рамках одной схемы — sh9003 «Прочие схемы лекарственной терапии».
Схема sh9003 не имеет принятого формализованного описания. Она включена в КСГ с самым низким КЗ среди всех КСГ, кодирующих случаи лекарственной терапии солидных ЗНО у взрослых: в 2024 году это КСГ в дневном стационаре ds19.116 «Лекарственная терапия при ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)», КЗ равен 0,34, минимальный тариф составляет 5,5 тыс. руб. КСГ в круглосуточном стационаре st19.144 с аналогичным названием: КЗ равен 0,36, минимальный тариф — 10 тыс. руб.
Понижение тарифа для препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, имеется только в профиле «онкология» — для КСГ, кодирующих лекарственную терапию солидных ЗНО у взрослых.
Помимо этого, есть проблема актуализации КР. Установленные сроки пересмотра большинства клинических рекомендаций не соблюдаются (отстают на один–два года), несколько сотен клинических рекомендаций требуют пересмотра в соответствии с действующим федеральным законодательством (не реже одного раза в три года).
Работу по обновлению перечня ЖНВЛП нельзя назвать эффективной.
В 2022 году из 19 лекарственных препаратов, включая противоопухолевые, одобренных Комиссией Минздрава России по формированию перечней, только пять было включено в перечень ЖНВЛП на 2023 год (из них один, пэгаспаргаза, из группы «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы»).
В 2023 году, в нарушение принятого регламента, прошло всего одно заседание комиссии, перечень ЖНВЛП на 2024 год был обновлен только новыми лекарственными формами четырех препаратов.
В апреле 2024 года в перечень были включены пять препаратов (два для лечения рассеянного склероза, антибиотик и средства для лечения ВИЧ и коронавирусной инфекции). Во втором полугодии прошли заседания комиссии, на которых были пересмотрены ранее одобренные заявки. Всего к включению в перечень рекомендовано около 20 препаратов, в том числе шесть противоопухолевых. Соответствующие изменения в перечень ЖНВЛП в настоящий момент не внесены.
Вместе с тем возможность бесплатного получения пациентами лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП и КР, гарантирована федеральным законодательством (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»): препараты могут назначаться в случае индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии медицинской организации. Основной вопрос связан с выбором источника финансирования таких препаратов и возможностями государственной системы возмещения.
Выделение подгрупп КСГ для препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП и КР, не рекомендовано федеральными правилами. Однако отдельные регионы все же делают это в рамках КСГ ds19.116 и st19.144 — схемы sh9003, которая как раз и существует для назначения препаратов вне ЖНВЛП.
Также для назначения препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, разгруппировываются КСГ ds36.002 и st36.004 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения». При этом в качестве ДКК в тарифное соглашение региона вносится МНН не включенного в перечень препарата, рассчитывается КЗ соответствующей подгруппы.
Следует подчеркнуть, что такого рода решения подкрепляются дополнительным финансированием из регионального бюджета в бюджет системы ОМС (межбюджетный трансферт) и не могут носить массовый характер.
