Оплата лечения в 2024 году: новые схемы и методики и старые проблемы

Денег больше, но меньше

В 2024 году в программе госгарантий объемы медпомощи и финансирования по профилю «онкология» в целом выросли (постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353). Так, в 2023 году объем финансирования запланированного числа случаев госпитализации составлял 267,8 млрд рублей, в 2024 году будет 281,6 млрд.

Запланированный на 2024 год объем медицинской помощи в дневных стационарах федеральных клиник вдвое больше, чем в 2023 году, в круглосуточных — в полтора раза. А для больниц, реализующих территориальные программы ОМС, объемы вырастут всего лишь примерно на 4 %. Более того — финансирование онкопомощи в круглосуточном стационаре для «регионалов» снизится на 4,52 %, при этом количество случаев госпитализации вырастет на 3,45 %.

Методика расчета затрат изменилась

На 2024 год проиндексированы общие финансовые нормативы базовой программы ОМС, на основании которых устанавливаются базовые ставки для расчета тарифов КСГ, пересчитана стоимость всех схем, проведена перегруппировка схем.

Все коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ) лекарственных КСГ в дневном и круглосуточном стационарах пересчитаны в соответствии с новой методикой. В основе расчетов, как и прежде — средневзвешенная цена за единицу измерения действующего вещества лекарственного препарата. Новая методика учитывает фактические затраты медицинских организаций на закупку препаратов и сложившийся уровень региональных оптовых надбавок. Расчет осуществлялся на основании анализа закупочных цен (завершенных контрактов), отраженных в Единой информационной системе в сфере закупок.

В предыдущие годы затраты рассчитывались на основании зарегистрированных предельных отпускных цен производителя с учетом НДС и без учета торговых надбавок.

Обоснованием изменений послужили результаты проведенного в 2023 году анализа. Выяснилось, что часть препаратов закупается по стоимости, которая ниже уровня предельных зарегистрированных цен. В 2023 году превышение тарифами фактических затрат составило 868,4 млн рублей в рамках базовой программы ОМС 34,0 млрд рублей в рамках территориальных программ ОМС. И в новых условиях небольшие медорганизации, которые проводят мини-закупки, рискуют не уложиться в цену.

Кроме того, в расчете актуализированы параметры тела пациента: средняя масса тела взрослого пациента — 72,3 кг (было 70 кг), площадь поверхности тела — 1,83 м2 (было 1,79 м2).

Применение новой методики привело к существенной перегруппировке схем лекарственной терапии и пересчету всех КЗ — для большей части КСГ они стали ниже. Вследствие понижения федеральных КЗ снизились региональные тарифы КСГ, и в результате осталось меньше так называемых профицитных схем терапии, за счет которых ранее удавалось компенсировать назначение дефицитных схем.

Напомним, что основным принципом оплаты по КСГ является так называемый средний тариф: сходные по ресурсоемкости случаи госпитализации объединяются в одну КСГ и оплачиваются по усредненному тарифу независимо от их фактической стоимости. При этом в каждую КСГ изначально включены как профицитные, так и дефицитные случаи. Снижение тарифов КСГ может спровоцировать медицинские организации лечить преимущественно «выгодными» схемами и экономить на зарплате для компенсации выпадающих расходов.

В особой ситуации оказались КСГ «Лучевая терапия» (уровень 8): ds19.057 — в дневном стационаре и st19.082 — в круглосуточном. В 2024 году КЗ для них понижен, что нивелирует разницу тарифов между дневным и круглосуточным стационарами, а значит, делает их более сбалансированными.

Кроме того, в структуру тарифов по этим КСГ включена доля заработной платы и прочих расходов (3,66 % для КСГ ds19.057 и 8,58 % для КСГ st19.082). Это единственные КСГ по лучевой терапии, для которых введен такой параметр. Если поправочные коэффициенты и коэффициент дифференциации применяются к доле зарплаты, а не к базовой ставке, то тариф становится меньше. Это сделано для «повышения эффективности расходования средств обязательного медицинского страхования».

КСГ солидных ЗНО

В модель оплаты по КСГ включены новые схемы лекарственной терапии солидных ЗНО у взрослых — это связано с утверждением семи клинических рекомендаций. Они размещены в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава с июля по декабрь 2022 года и должны применяться и учитываться в программе госгарантий с 1 января 2024 года. (О том, почему не удается начать работать по клиническим рекомендациям, читайте здесь. По каким клинрекам лечить с 2024 года: мы писали в этом материале).

В зависимости от затратоемкости новые схемы в дневном стационаре распределены по 12 КСГ, в круглосуточном — по 10 КСГ. Всего в модель оплаты по КСГ в дневном стационаре включены 38 новых схем — из них 33 уникальные и 5 так называемых схем «с точкой», отличающихся количеством дней введения в тарифе. В круглосуточном стационаре 32 новые схемы — 27 уникальных и 5 схем «с точкой». В КСГ по круглосуточному стационару традиционно не включаются схемы с таблетированными препаратами, требующими длительного ежедневного применения.

Из расшифровщика КСГ исключены 19 схем, не попавших в обновленные клинические рекомендации. И еще 6 схем — с препаратами, отсутствующими в перечне ЖНВЛП: схема с алпелисибом и 5 схем с паклитакселом + [альбумин].

В 2024 году назначение препарата, отсутствующего в перечне ЖНВЛП, возможно только по схеме sh9003 «Прочие схемы лекарственной терапии» по КСГ ds19.116 (уровень 1) и КСГ st19.144 (уровень 1). Их базовый тариф составляет 5–10 тыс. рублей на законченный случай госпитализации в зависимости от условий оказания медпомощи.

Общее количество КСГ, кодирующих случаи лекарственной терапии солидных ЗНО, в текущем году соответствует 2023 году: 19 КСГ в дневном и 19 в круглосуточном стационаре.

КСГ ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей

Изменения модели оплаты медицинской помощи по КСГ у взрослых пациентов с заболеваниями лимфоидной и кроветворной тканей привели к снижению всех КЗ, за исключением КСГ ds19.067 (табл. 1). Как следствие, снизились региональные тарифы и произошла перегруппировка части дорогостоящих лекарственных препаратов, включенных в КСГ «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов». В частности, даратумумаб и карфилзомиб в 2023 году применялись в дневном стационаре с использованием КСГ уровней 1–4, а в 2024 году они включены в КСГ уровней 5–8.

Модель оплаты по КСГ по профилю «детская онкология» осталась прежней.

Повышающие КСЛП для сопроводительной терапии

Скорректированы коэффициенты сложности лечения пациента (КСЛП) по сопроводительной терапии при ЗНО у взрослых. Они могут применяться только к 12 схемам сопроводительной терапии в случае их назначения в рамках КСГ по лекарственной терапии при солидных ЗНО и ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, а также КСГ по лучевой терапии в сочетании с лекарственной.

Перечень схем был установлен еще на 2023 год, повышающий коэффициент в дневном стационаре равнялся 1,2, в круглосуточном — 0,63. Перечень остался без изменений, но в модели КСГ 2024 года КСЛП дифференцированы (табл. 2).

Высокотехнологичная помощь

Виды ВМП по профилю «онкология» содержатся в перечнях ВМП I и ВМП II. В 2024 году в перечень I включен 81 вид ВМП (из них 7 по онкологии), в перечень II — 94 видов ВМП (19 по онкологии). Для сравнения: в 2023 году перечень ВМП I включал 67 видов (7 по онкологии), ВМП II — 97 видов (20 по онкологии).

Для каждого вида ВМП есть нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (случай госпитализации). Нормативы ежегодно корректируются в соответствии с макроэкономическими показателями.

В 2024 году выросли почти все нормативы финансовых затрат по онкологическому профилю. Например, при «иммунотерапии острого лимфобластного лейкоза биспецифическими и конъюгированными моноклональными антителами» (ВМП II) норматив финансовых затрат увеличен с 4,8 до 5 млн руб. Снижение норматива произошло только по одному виду ВМП II в онкологии — «протонная лучевая терапия, в том числе детям». Было 2,8 млн — стало 2 млн.

Минимальный размер «онкологического» норматива в перечне ВМП I составляет 89,3 тыс. рублей («дистанционная лучевая терапия в радиотерапевтических отделениях при злокачественных новообразованиях»), максимальный — 475,4 тыс. рублей («комплексная и высокодозная химиотерапия острых лейкозов, лимфопролиферативных и миелопролиферативных заболеваний у взрослых, миелодиспластического синдрома, AL-амилоидоза у взрослых»). В перечне ВМП II минимальный размер норматива составил 283,2 тыс. рублей («внутритканевая, внутриполостная, аппликационная лучевая терапия в радиотерапевтических отделениях»), максимальный — 5 млн рублей («иммунотерапия острых лейкозов»).

Изменения в перечнях ВМП по онкологии связаны с включением или исключением методов (табл. 3). В целом изменений мало, существенного влияния на финансирование онкологической помощи в 2024 году они не окажут.

Очевидно, что дальнейшее развитие системы оказания медицинской помощи пациентам с ЗНО с учетом принципа формирования тарифов на основании клинических рекомендаций возможно только в случае увеличения объемов финансового обеспечения.

При сохраняющемся объеме финансирования мы будем ежегодно наблюдать косметическую правку системы оплаты с перераспределением ресурсов внутри КСГ, ВМП и между медицинскими организациями разных уровней.

МГИ стали обязательными

С 1 января 2024 года по решению ФФОМС результаты молекулярно-генетических исследований (МГИ) стали обязательными для назначения 19 таргетных препаратов (табл. 4), включенных в 127 схем лекарственной терапии. Например, чтобы назначить гефитиниб при ЗНО бронхов и легкого, должны быть выявлены мутации в гене EGFR. Условием оплаты терапии палбоциклибом при раке молочной железы теперь является отсутствие гиперэкспрессии белка HER2.

В некоторых регионах с развитой лабораторной службой подобные решения уже принимались на уровне комиссий по разработке территориальных программ ОМС, что отражалось в тарифных соглашениях.

Счета на оплату таких препаратов без результатов МГИ приниматься не будут. Есть основание предполагать, что список будет расширяться.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)