Свой-чужой пациент

Документ вступает в силу с 1 сентября 2025 года и будет действовать до 1 сентября 2031 года. Новый приказ учитывает имеющуюся противоречивую практику в применении действующего Порядка № 1342н и более детально регламентирует процедуру выбора гражданином медорганизации при обращении за медпомощью вне территории страхования. Человек может оставаться застрахованным в одном регионе, но жить и получать медицинскую помощь в другом Гражданин, застрахованный в одном субъекте Российской Федерации, имеет право на получение медицинской помощи в другом.

Финансово такая медпомощь обеспечивается с применением механизма межтерриториальных расчетов между ТФОМС. Надежность механизма основывается на балансе между необходимостью обеспечения прав застрахованных и сохранением финансовой устойчивости терпрограмм ОМС. Достигается ли этот баланс — разбираемся в статье.

Как работает система

Нередко пациенты отправляются на лечение в другой регион из-за отсутствия или недоступности нужного специалиста, из-за недостаточной технической оснащенности клиник. Своеобразным магнитом служат мегаполисы и ведущие медорганизации, расположенные в соседнем регионе. Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медорганизациями на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС (пп. а п. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — закон № 326-ФЗ)).

Медпомощь вне территории страхования оплачивает ТФОМС по месту ее оказания, затем он получает возмещение от ТФОМС по месту страхования пациента по тарифам региона оказания медпомощи (ч. 8 ст. 34 закона № 326-ФЗ). Так образуются потоки межтерриториальных расчетов (МТР). Проведение расчетов определено в Правилах ОМС (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее — Правила ОМС)).

Рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья направила в регионы запросы о финансовом обеспечении медпомощи вне территории страхования. Благодаря полученным ответам мы смогли проанализировать входящие и исходящие потоки МТР и увидеть, что в большинстве регионов число «своих» застрахованных, получивших медпомощь в других регионах, превышает число «чужих», обратившихся за медпомощью в регионе.

Отток «своих» в другие регионы приводит к оттоку денежных средств. Как видно из таблицы, отрицательное сальдо только растет. В 2021 году финансирование специализированной медпомощи, оказываемой федеральными медорганизациями по базовой программе, вывели из системы МТР и переориентировали напрямую на ФОМС. Но реформа повлияла лишь на отдельные регионы — Ленинградскую, Ярославскую и некоторые другие области. В целом снижения расходов бюджетов ТФОМС на МТР не произошло.

«Свои» среди «чужих»

Планирование объемов медпомощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ, включают и медпомощь, оказываемую застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта (ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Однако в самих терпрограммах ОМС этот поток не отражен — в них указываются лишь общие объемы помощи гражданам, застрахованным в регионе. Иногда эти данные можно найти в решениях о ежегодном распределении объемов медпомощи, которые принимаются комиссиями по разработке терпрограмм ОМС.

Объемы медпомощи «своим» за пределами региона исключаются из объемов, распределяемых между медорганизациями этого региона (Правила ОМС, приложение № 1, пп. 6 п. 9). Это относится и к денежным средствам (Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС Минздрава и ФОМС от 28.01.2025 № 31-2/115/00-10-26-2-06/965).

Кроме того, комиссия по разработке терпрограммы ОМС осуществляет распределение объемов медпомощи медорганизациям после оценки объемов медпомощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Федерации (приложение № 1, пп. 6 п. 9 Правил ОМС). Это означает, что большие объемы «своим» за пределами ре гиона могут повлиять на сокращение объемов, распределяемых медорганизациям в рамках ТПГГ.

Для обоснования нормативов на одно застрахованное лицо по видам и условиям оказания медпомощи в рамках терпрограммы ОМС определяется размер потребности как в субъекте, на территории которого выдан полис ОМС, так и за его пределами (письмо Минздрава от 11.02.2025 № 31-2/И/2-2286 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025–2027 годы» (далее — письмо № 31-2/И/2-2286)).

Не учитываются объемы специализированной медпомощи, включая высокотехнологичную, оказываемой федеральными медцентрами по базовой программе ОМС. Каждый ТФОМС представляет в ФОМС информацию о планируемых объемах медпомощи «своим» вне территории страхования и размере ее финансового обеспечения (приложение 13 к письму № 31-2/И/2-2286). Планирование объемов и финансов, в том числе за пределами территории страхования, выполняется по видам (только для скорой помощи), условиям оказа ния и профилям медицинской помощи.

Справочно: ТФОМС должен указывать, сколько средств предусмотрено законом о бюджете ТФОМС на текущий год и плановый период (2 следующих года) на оказание медицинской помощи за пределами территории страхования, а также назвать сумму принятых к оплате счетов за оказанную помощь вне территории страхования за предыдущий год.

При определении объемов медпомощи за пределами территории страхования должны учитываться: реальная потребность в разрезе профилей; отдаленность медорганизаций, оказывающих медпомощь, от территории страхования; транспортная доступность; климатические и географические факторы.

При этом на законодательном уровне не определены существенные детали.

Во-первых, не регламентирована методика планирования объемов и финансирования медпомощи вне территории страхования. Каждый регион действует по-своему. В основном руководствуются фактическими показателями предыдущих лет (от года до трех). Некоторые регионы сообщили рабочей группе, что учитывают сложившиеся показатели за текущий год и «оценивают реальную потребность застрахованных в медпомощи за пределами региона». Как производится такая оценка, неясно.

Во-вторых, законодательно не закреплен порядок дальнейшего учета запланированных объемов и расходов при утверждении терпрограмм ОМС и законов о бюджете ТФОМС. Согласно письму № 31-2/И/2-2286, показатели объемов предоставления медпомощи вне территории страхования и объемов ее финансового обеспечения не могут быть ниже прошлогодних и должны соответствовать объему расходов, включенных в закон о бюджете ТФОМС.

Стоимость утвержденной терпрограммы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленный законом о бюджете ТФОМС (ч. 11 ст. 36 закона № 326-ФЗ). Исходя из данных формулировок, сначала принимается закон о бюджете ТФОМС и только после этого утверждается ТПГГ. То есть сначала определяется объем финансирования, а затем — объемы медпомощи вне территории страхования. Вместе с тем, согласно письму № 31-2/И/2-2286, нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема медпомощи по профилю «онкология», установленные в терпрограмме ОМС, включают объемы и затраты, оказываемые вне территории страхования, — их необходимо планировать и учитывать при формировании нормированного страхового запаса ТФОМС (НСЗ ТФОМС).

То есть информация должна влиять на определение размера НСЗ ТФОМС. Однако увидеть, влияет ли она, весьма затруднительно, так как законы о бюджете ТФОМС, где устанавливается размер НСЗ ТФОМС (согласно ч. 6.4 ст. 26 закона № 326-ФЗ), утверждают раньше ТПГГ. Получается, что до утверждения ТПГГ, которая включает объемы медпомощи «своим» застрахованным за пределами региона, сумма НСЗ ТФОМС — источника финансирования такой медпомощи — уже определена.

Планирование финансирования медпомощи. ТФОМС рассчитывается за медпомощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств НСЗ ТФОМС (п. 165 Правил ОМС).

Законы о бюджете ТФОМС предусматривают, что НСЗ в части средств, направляемых на осуществление расчетов за медпомощь, оказанную за пределами территории страхования, формируется за счет доходов бюджета ТФОМС, указанных в ч. 4 ст. 26 закона № 326-ФЗ. Среди них субвенции из ФОМС, межбюджетные трансферты из бюджета ФОМС, межбюджетные трансферты из бюджета субъекта, начисленные ТФОМС пени и штрафы и другие средства.

Сколько денег запланировано потратить на медпомощь «своим» вне территории страхования, указывается в законах о бюджете ТФОМС в строке расходов «МБТ, передаваемые бюджетам ТФОМС». Как определяется сумма? Здесь, как и с планированием объемов, единой федеральной методики нет.

Регионы в основном ориентируются на финансовые показатели предыдущих лет с учетом того, что объем финансирования на плановый период должен быть не меньше суммы, потраченной в истекшем году. Как правило, расчет объемов финансирования определяется путем оценки уровня расходов за предыдущий год с применением коэффициента индексации, отражающего динамику роста размера субвенции ФОМС.

В некоторых случаях берется среднее арифметическое значение годовых объемов данного вида расходов бюджета не менее чем за три прошедших года. Или еще проще — объем планируется на уровне фактического финансирования указанной медпомощи за предыдущий финансовый год.

Разные подходы регионов к планированию не обеспечивают равенство прав всех застрахованных в части финансового обеспечения оказания им медпомощи за пределами территории страхования.

«Чужие» среди «своих»

Объемы помощи, оказываемой медорганизациями региона гражданам, застрахованным в иных регионах, не планируются, не распределяются и в ТПГГ не закладываются. Согласно письму Минздрава № 31-2/И/2-2286, стоимость территориальной программы ОМС не включает средства, полученные ТФОМС в качестве возмещения за оплату медпомощи «чужим» застрахованным. Финансирование медпомощи «чужим» застрахованным осуществляется из средств НСЗ, с их последующим восстановлением на его счетах по мере возмещения затрат другими ТФОМС.

Плановые суммы для финансового обеспечения медпомощи гражданам, застрахованным на территории других регионов, фиксируются в законах о бюджете ТФОМС. Для планирования регионы используют региональные методики прогнозирования поступлений доходов в бюджет ТФОМС. Как правило, суммы определяются исходя из динамики поступлений предыдущих лет с учетом индексации тарифов на оплату медпомощи.

Дисбаланс: причины и решения

Оплата медпомощи, оказанной лицам за пределами региона страхования, осуществляется по тарифам, установленным для медорганизации, оказавшей медпомощь. Тарифы ОМС сильно зависят от региональных экономических возможностей, поэтому одно и то же лечение в разных регионах стоит по-разному.

Например, в Свердловской области в 2025 году тариф на оплату МРТ мышечной системы без контрастирования составляет 3340,00 руб. Тариф на это же исследование в Ханты-Мансийском АО — Югре — 7249,21 руб. Такая ситуация финансово выгодна территориям с высокими тарифами. Объемы оказанной медпомощи оплачиваются по фактически предъявленным счетам, ограничителей типа плановых объемных и финансовых показателей не существует — в отличие от оплаты медпомощи, оказанной на территории страхования.

Такое положение вещей стимулирует медицинские организации привлекать иногородних граждан. Существенную роль в росте МТР играет и то, что при переезде в другой регион граждане не обязаны «перестраховываться» в системе ОМС. Человек может всю жизнь оставаться застрахованными в одном регионе, при этом фактически проживать и получать медицинскую помощь в другом. На перекос в системе влияет также отсутствие эффективно функционирующих механизмов управления потоками пациентов. Такие механизмы, с одной стороны, должны воспрепятствовать безосновательному стремлению граждан получать медпомощь за пределами региона, с другой — обеспечить соблюдение права застрахованного лица на выбор медицинской организации.

Сегодня действует ряд инструментов управления межтерриториальными потоками пациентов:

• установление порядка маршрутизации пациентов между регионами путем заключения соответствующих соглашений (при невозможности оказания медпомощи на своей территории или ввиду большей территориальной доступности для граждан одного региона медорганизаций другого региона);
• направление на лечение за пределы региона при невозможности оказания медпомощи на своей территории только по заключению ГВС или врачебной комиссии;
• регламентированная процедура выбора гражданином медорганизации за пределами территории страхования согласно приказу Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее — Порядок № 1342н).

На наш взгляд, привести систему МТР к балансу можно следующими способами:

1. 1. Развивать систему здравоохранения регионов, в том числе через совершенствование материально-технического оснащения и кадровой обеспеченности медучреждений, увеличение распределяемых объемов медпомощи для медорганизаций.
   2. Внести изменения в законодательство об ОМС, включив требование о «перестраховании» лица в случае его фактического проживания на другой территории более 3 месяцев.
   3. Учитывать объем межтерриториальных потоков при расчете субвенции ФОМС.
   4. Разрешить проблему разницы тарифов одним из следующих способов:
      • возмещать разницу из федерального бюджета;
      • утвердить единые базовые тарифы на оплату медпомощи иногородним жителям;
      • оплачивать медицинскую помощь на федеральном уровне (ФОМС) по аналогии с федеральными клиниками.

1. 5. Установить ограничения плановых объемных и финансовых показателей межтерриториальной помощи для медорганизаций, чтобы дестимулировать их привлекать иногородних пациентов.
   6. Сформировать единообразную практику применения порядка выбора пациентом медицинской организации вне территории страхования.

Неоплата: прикрепление и направление

В функционировании системы МТР есть проблема неполной оплаты или неоплаты медпомощи, оказанной застрахованным вне территории страхования.

Это связано в основном с неправильным применением Порядка № 1342н. Он предполагает, что гражданин, находящийся за пределами региона страхования, для получения первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи (МСП), должен прикрепиться к местной медорганизации — то есть осуществить выбор медорганизации.

Для получения специализированной медпомощи (СМП) за пределами региона страхования гражданин должен получить направление от этой медорганизации — для лечения в ней же или в другой клинике этого региона, участвующей в реализации терпрограммы ОМС.

По вопросу необходимости направления от местной клиники для получения СМП в свое время высказался Верховный Суд. Одной из клиник Мо — сковской области отказали в возмещении средств за оказанную по базовой программе ОМС плановую СМП гражданам, застрахованным на других территориях РФ. Причина отказа — отсутствие на момент обращения в клинику направлений от лечащего врача выбранной медорганизации за пределами территории страхования.

Верховный Суд счел отказ правомерным (дело № А41-83071/2020). Итак, сначала гражданин за пределами территории страхования выбирает медорганизацию, затем она выдает ему направление на оказание СМП. Но до сих пор некоторые ТФОМС оплачивают счета за «чужих» в отсутствие необходимых направлений.

После чего включают эти случаи в счета по МТР и ждут оплату от ТФОМС по месту страхования. Действующая редакция Правил ОМС не позволяет ТФОМС по месту страхования отказать в оплате случая по МТР, если обнаружено, что код медорганизации, выдавшей направление, не соответствует коду медорганизации «прикрепления».

Однако на практике в отсутствие иных рычагов воздействия бывают случаи, когда ТФОМС по месту страхования все-таки отказываются выполнять оплату.

Порядок № 1342н предполагает возможность оказания первичной МСП в плановой форме, включающей в себя первичную специализированную МСП, в медицинской организации за пределами территории страхования, если гражданин выбрал эту медорганизацию, подав соответствующее заявление, с соблюдением Порядка № 1342н.

Таким образом, в рамках МТР такая помощь подлежит оплате. Однако по этому вопросу решения судов неоднозначны. Например, суд первой инстанции встал на сторону медорганизации и взыскал с ТФОМС Челябинской области оплату плановой первичной специализированной МСП пациентам из Башкортостана, которые не прикрепились к челябинской медорганизации.

Суд апелляционной инстанции это решение поддержал. Но в кассации решения нижестоящих судов были отменены. На данный момент рассматривается кассационная жалоба медорганизации в Верховном Суде РФ (дело № А76-29365/2023).

Суд первой инстанции признал правомерным отказ ТФОМС Челябинской области оплачивать МРТ-исследования иногородних пациентов, выполненные медорганизацией в отсутствие «прикрепления» пациентов к этой медорганизации. Однако суд апелляционной инстанции это решение отменил и кассационная инстанция оставила отмену в силе (дело № А76-24716/2023).

Как видим, иногда суды обязывают ТФОМС оплатить медпомощь, оказанную лицам, застрахованным в иных регионах, без соблюдения требований Порядка № 1342н. И в результате на медпомощь, которая по закону не подлежит оплате по МТР, будут затрачены средства ОМС.

Исходя из действующей редакции Правил ОМС, после получения счетов по МТР ТФОМС по месту страхования не проводит их медико-экономический контроль (МЭК), а может лишь инициировать медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) или экспертизу качества медпомощи (ЭКМП) по основаниям, установленным п. 87 Порядка № 231н.

Таким образом, ТФОМС по месту страхования не может оспорить счета по МТР ввиду несоответствия кодов медорганизаций (в случае оказания СМП — медорганизации, выдавшей направление, и медорганизации  «прикрепления», в случае оказания первичной МСП — медорганизации «прикрепления» за пределами территории страхования и медорганизации, оказавшей помощь).

Для инициирования МЭЭ / ЭКМП таких оснований у ТФОМС страхования нет. Если у ТФОМС страхования имеются основания инициировать проведение МЭЭ / ЭКМП, он направляет соответствующее уведомление в адрес ТФОМС по месту оказания медпомощи.

Переписка идет на бумажных носителях, что существенно затягивает процесс. Большинство адресатов оставляют такие уведомления без ответа, затраченные средства в ТФОМС страхования не возвращают.

Недостаточный контроль

В Отчете о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» от 30.03.2021 Счетная палата РФ указала на необходимость более жесткой регламентации и контроля порядка оплаты межтерриториальной медицинской помощи со стороны ФОМС. Аудиторы считают необходимым на федеральном уровне разработать рекомендации о методах планирования объемов межтерриториальной помощи и перечень информации, необходимой и достаточной для полной достоверной оценки оказанной медпомощи вне территории страхования.

ФОМС законодательно установил контрольные мероприятия в отношении МТР. Они присутствуют в ежегодных перспективных планах работы ФОМС. В плане работы на 2025 год предусмотрен ежемесячный мониторинг по МТР с целью выявления рисков финансовой устойчивости бюджетов ТФОМС в связи с образованием задолженности по МТР. Аналогичный план был и в 2024 году. Отчетной документации по данному мероприятию в открытых источниках найти не удалось. Кроме того, ФОМС утвердил форму отчетности для ТФОМС по МТР: приказ ФОМС от 25.09.2014 № 153 «Об утверждении формы № 2-расчеты “Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую по — мощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС” и порядка ее заполнения».

Рекомендуем

Организация оказания медпомощи застрахованным за пределами территории страхования требует корректировки. Необходимо утвердить на федеральном уровне методические рекомендации о планировании объемов межтерриториальной помощи и методические рекомендации о планировании финансирования данной помощи и внедрить меры, которые позволят устранить дисбаланс между исходящими и входящими потоками МТР (см. выше).

С целью совершенствования порядка проведения МТР и недопущения необоснованного расходования средств ОМС представляется целесообразным:

1. • дополнить перечень оснований для направления уведомления об организации МЭЭ / ЭКМП со стороны ТФОМС по месту страхования случаем обнаружения несоответствия кода медорганизации, выдавшей направление, и кода медорганизации «прикрепления» — для плановой СМП и случаем обнаружения несоответствия кода выбранной пациентом медорганизации за пределами территории страхования и кода медорганизации, оказавшей медпомощь, — для первичной МСП;
   • предусмотреть возможность направления уведомлений о проведении МЭЭ / ЭКМП в электронном виде в подсистеме МТР ГИС ОМС; усовершенствовать контрольные мероприятия в отношении МТР со стороны ФОМС.