Нерабочая методика
Счетная палата отмечает несовершенство действующей методики расчета тарифов. (Она описана в Правилах ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.)
Претензии аудиторов сводятся к тому, что методика носит формальный характер, не содержит четких формул и алгоритмов. «В соответствии с ч. 1 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ методика… не может быть установлена в методических рекомендациях уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, — поясняют авторы отчета. — Вместе с тем методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи, установленная в Правилах ОМС, носит верхнеуровневый характер, в связи с чем Минздрав России совместно с ФОМС ежегодно доводят до субъектов Российской Федерации методические рекомендации по способам оплаты, которые фактически регламентируют методику определения тарифов.
Подавляющее большинство субъектов Российской Федерации придерживаются данной методики при определении тарифов в ОМС».
Регионы считают на глазок
Аудиторы обратили внимание на существенную разницу в тарифах на одни и те же медицинские услуги в сопоставимых регионах. Причина — отсутствие порядка определения тарифов на оплату медицинских услуг и условных единиц трудоемкости в номенклатуре медицинских услуг.
По отдельным услугам, финансируемым вне подушевого норматива, нет методики расчета среднего норматива финансовых затрат (НФЗ), установленного в программе госгарантий (ПГГ). Корректировка НФЗ на уровне регионов также происходит без нормативных ориентиров. «Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются базовой программой ОМС в качестве единых для всех субъектов Российской Федерации, однако на уровне территориальных программ ОМС может быть проведена существенная корректировка нормативов.
Подходы к корректировке и методы ее осуществления в нормативных документах отсутствуют, — констатирует Счетная палата. — Допускается учет фактических затрат предшествующих периодов, а следование федеральным нормативам необязательно.
Анализ показал, что при отсутствии порядка расчета тарифов на диагностические (лабораторные) исследования по отдельным исследованиям в сопоставимых субъектах Российской Федерации внутри экономических районов наблюдается дифференциация тарифов на аналогичные медицинские услуги, что создает риски установления необоснованно завышенных или заниженных тарифов».
Счетная палата установила, что по отдельным позициям отклонения от среднего тарифа внутри одного экономического района могут составлять от −26,6 до +40,4 %. Анализ стоимости платных услуг также выявил, что в отдельных регионах расчетные тарифы на медуслуги завышены относительно их рыночной стоимости на 3,5–60 %.
Первичное звено не в приоритете Госаудиторы указывают на серьезный системный перекос: финансирование первичной медико-санитарной помощи (амбулаторного звена) осуществляется по остаточному принципу. Сначала средства ОМС уходят на специализированную помощь в стационарах, отдельные диагностические услуги, скорую помощь, и только потом остатки расходуются на амбулаторную помощь.
«Финансовое обеспечение медицинских организаций первичного звена здравоохранения преимущественно осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (подушевой тариф), — говорится в отчете Счетной палаты. — При этом расчет подушевого тарифа осуществляется регионами по остаточному принципу, что приводит к занижению тарифа. Фактически подушевой тариф используется регионами для компенсации дефицита средств в системе ОМС в течение года. Это приводит к тому, что в подавляющем большинстве регионов его размер пересматривается каждый месяц, компенсируя изменяющиеся потребности в объемах средств на другие виды медицинской помощи».
На наш взгляд, этот недостаток критичен для всей системы здравоохранения.
Во-первых, профилактика и ранняя диагностика остаются без поддержки. Недофинансирование амбулаторного этапа снижает эффективность диспансеризации, профилактики и контроля хронических заболеваний, поскольку именно на этом уровне можно выявить болезнь на ранней стадии и сократить расходы на лечение в будущем.
Во-вторых, доходы поликлиник и зарплаты врачей попадают в зависимость от «остатков бюджета». В ряде регионов терапевты, педиатры и участковые получают меньше, чем положено по нормативам, установленным «майскими указами» президента о зарплатах бюджетников.
Этот изъян был выявлен Счетной палатой в ходе ранее проведенного экспертно-аналитического мероприятия («Оценка формирования и финансового обеспечения реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в 2021–2022 годах и истекшем периоде 2023 года»).
«Для полноценного финансирования в 2023 году амбулаторной и скорой медицинской помощи… дополнительно необходимо 379,0 млрд рублей», — сказано в этом отчете. В-третьих, регионы вынуждены ежемесячно корректировать подушевой тариф, чтобы компенсировать дефицит по другим видам помощи. Это делает фи нансирование амбулаторного звена нестабильным и непредсказуемым. «Утвержденные тарифные соглашения в среднем в течение года пересматриваются более 10 раз, — говорится в отчете Счетной палаты, опубликованном 3 апреля 2025 года. — В основном это связано с необходимостью пересмотра объемов финансового обеспечения по видам и условиям оказания медицинской помощи, что напрямую влияет на размер подушевого норматива финансового обеспечения на прикрепившихся лиц и влияет на эффективность хозяйственной деятельности медорганизаций и доступность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях».
Таким образом, амбулаторная помощь, которая должна быть фундаментом системы, оказалось в самом низу списка финансовых приоритетов. В своем отчете Счетная палата предлагает пересмотреть подход к учету показателей результативности медицинских организаций при оплате амбулаторной помощи по подушевому нормативу. В частности, рекомендуется сбалансировать систему оценки, увеличив вес более сложных и клинически значимых показателей (например, качества диспансерного наблюдения) по сравнению с формальными и легко выполнимыми критериями (например, простое внесение пациента в списки диспансерного наблюдения).
Высокотехнологичная медпомощь вне правил
Как отдельную проблему Счетная палата выделяет расчет тарифа на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Проблема в первую очередь связана с тем, что методика расчета НФЗ — ключевого элемента при формировании тарифа — до сих пор не утверждена нормативным правовым актом. Более того, не определен орган, который уполномочен устанавливать тарифы на оплату ВМП, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медцентрами.
«Оценка и актуализация НФЗ для методов лечения, перечня видов ВМП, предлагаемых к пересмотру, а также методов лечения, предлагаемых к включению в перечень видов ВМП, в 2024 году осуществляется ФГБУ ЦЭККМП, — говорится в отчете. — Экономическое обоснование и расчеты подавляющего большинства НФЗ на ВМП в ФГБУ ЦЭККМП и Минздраве России отсутствуют, при этом произведенные ранее расчеты по ВМП не сохраняются. Применяемый ФГБУ ЦЭККМП механизм расчета стоимости ВМП построен на принципе усреднения расходов медицинских организаций. Вместе с тем ни количество, ни перечень организаций, у которых запрашивается информация, не регламентированы».
Добавим, что федеральные медицинские организации, представляющие расчеты, не являются независимой стороной.
При расчете НФЗ затраты медорганизаций не приводятся к среднероссийским значениям путем деления на коэффициент дифференциации. По факту расчеты базируются на усредненных данных 2–6 федеральных медучреждений, расположенных главным образом в Москве, где стоимость услуг достаточно высока.
Принцип отбора таких учреждений ЦЭККМП не раскрывает. В результате НФЗ необоснованно завышен. Оценив расчеты ЦЭККМП всего по нескольким группам ВМП, Счетная палата пришла к выводу, что НФЗ завышен в среднем на 10 %. В 2023 году справедливый расчет дал бы возможность перераспределить в системе ОМС 659,7 млн руб. для более адекватного финансирования. Аудиторы предлагают при определении НФЗ применять медианное, а не среднее значение, чтобы нивелировать сильный разброс цен на услуги, лекарственные препараты и прочее в различных медучреждениях.
Модель КСГ: риски и перекосы
Система оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам, на первый взгляд, логична: заболевания с похожими затратами объединяются в одну группу и каждому случаю лечения присваивается стандартный тариф. Однако на практике эта модель содержит серьезные скрытые перекосы.
Экспертный анализ Счетной палаты показывает, что фактические расходы на лечение внутри одной КСГ могут отличаться в разы, несмотря на формальную однородность диагнозов. Так, затраты на лечение разных заболеваний, включенных в одну группу КСГ по онкологии, варьируются от 28,5 до 206,5 % от тарифа. Это ставит под сомнение обоснованность единого тарифа для всех случаев внутри группы. Кроме того, до сих пор не утверждена нормативная методика для формирования КСГ и расчета коэффициента затратоемкости (КЗ).
В результате расчеты основываются на данных отдельных медицинских учреждений и закупочных ценах на лекарства. Эти источники не всегда объективны, что приводит к заниженному финансированию одних заболеваний и к завышенному — других. Например, в 2024 году по КСГ ds19.116 (лекарственная терапия при ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)) разница между самыми дешевыми и дорогими схемами достигала 7,3 раза: диапазон стоимости составлял от 1603 до 11 622 руб. Но на практике применялся один общий тариф — 5627 руб. Это создавало риски возникновения как дефицитных, так и профицитных схем внутри КСГ. В такой ситуации клиники выбирают более дешевую схему лечения, а пациенты не получают нужный дорогостоящий препарат. Стоимость лекарственной терапии в рамках КСГ с 2024 года определяется по средневзвешенным закупочным ценам.
Но критерии выбора контрактов как основы для расчета средневзвешенной цены не формализованы, «что создает риски необоснованного расчета или расчета под конкретное значение», — резюмируют аудиторы.
Это приводит к значительным различиям в величине ставок (ключевого элемента для расчета тарифа КСГ) даже между сопоставимыми регионами одного экономического района. Перекосы в тарифах негативно сказываются на финансовой устойчивости медицинских организаций и всей системы ОМС.
Также Счетная палата пришла к выводу о том, что в ряде случаев тариф на специализированную помощь, определенный по модели КСГ, завышен относительно стандартов медицинской помощи. По данным аудиторов, в 2023 году по 37 стандартам размер оплаченной медпомощи по КСГ превысил расчеты на ее оказание на 41,6 млрд рублей.
Эти средства внутри уже существующего бюджета ОМС могли быть направлены туда, где они реально нужны.
Скорая помощь недофинансируется
Хотя формально процедура установления тарифов и выбора способов оплаты скорой медицинской помощи достаточно прозрачна, размер тарифа ощутимо не соответствует реальным затратам медицинских организаций.
Так, текущий норматив финансирования скорой медицинской помощи, установленный в ПГГ, не учитывает роста заработных плат, предусмотренного «майскими указами» президента. В результате система финансирования скорой помощи остается несбалансированной, что ставит под угрозу выполнение социальных обязательств и устойчивость работы служб экстренного реагирования.
Расчетам — единую цифровую систему
В России отсутствует единая информационная система, позволяющая автоматизировать процесс расчета тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС. По данным Счетной палаты, лишь в 5 субъектах РФ такой процесс автоматизирован, в 75 регионах тарифы рассчитываются вручную. При определении финансовых нормативов это существенно повышает риск ошибок, завышений или занижений. «26 регионов полагают целесообразным создание такой единой государственной информационной системы с учетом региональных особенностей.
Анализ функциональных возможностей и баз данных ГИС ОМС показал, что ГИС ОМС в случае ее модернизации позволит обеспечить автоматизацию процесса расчета тарифов регионами», — утверждает Счетная палата.
Государственные аудиторы рекомендуют
В своем отчете Счетная палата предложила конкретные шаги для системной реформы тарифной политики в ОМС. Цель этих мер — повысить прозрачность, обоснованность и справедливость распределения финансов в здравоохранении.
Ключевые предложения аудиторов:
- Наделить Федеральную антимонопольную службу полномочиями по регулированию тарифов.
- Разработать единые методики расчета тарифов и нормативов, в том числе:
- НФЗ на ВМП;
- объема финансирования специализированной медпомощи по КСГ (для определения базовой ставки);
- тарифов на медицинские услуги, исключенные из подушевого норматива, в том числе диагностические (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопия, ПАИ и МГИ для диагностики и подбора терапии онкобольным).
Счетная палата ожидает, что до 1 июня 2025 года правительство рассмотрит эти инициативы. Надеемся, что предложенные меры не останутся на бумаге, а создадут основу для реальных изменений в системе здравоохранения.
Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ практики установления тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и применения способов ее оплаты в 2023 году и истекшем периоде 2024 года».
