Нормативы дефицита
Объем субвенций ТФОМС определен в федеральном законе о бюджете ФОМС на очередной год и плановый период. В 2023 году на финансовое обеспечение организации ОМС на территориях субъектов РФ было предусмотрено 2,7 трлн руб., в 2024 году сумма увеличилась до 3,1 трлн.
При расчете объема субвенции для ТФОМС конкретного региона учитываются показатели, определенные методикой распределения субвенций, утвержденной постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462. Также должны использоваться несколько коэффициентов. А именно:
- Численность застрахованного по ОМС населения субъекта РФ на 1 января года, в котором рассчитывается субвенция на очередной финансовый год, по сведениям ФОМС.
- Норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС на год, на который рассчитывается субвенция.
- Общий размер субвенций, установленный в бюджете ФОМС на соответствующий финансовый год.
- Коэффициент дифференциации для субъекта РФ. Учитывает районный коэффициент и процентную надбавку к заработной плате (за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями), уровень среднемесячной зарплаты, а также коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг (учитывает стоимость ЖКУ и уровень цен).
- Коэффициент доступности медицинской помощи в регионе. Используется с 1 января 2024 года и учитывает плотность населения субъекта Федерации. Коэффициент предусмотрен для регионов с низкой плотностью, — как правило, у них большая территория, плохая транспортная доступность, требуется большее количество медицинских учреждений, следовательно, увеличиваются затраты региона. Применение коэффициента обеспечило рост общего объема субвенции на 22,4 млрд руб., дополнительную помощь получили 25 регионов.
- Коэффициент корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в территориальной программе ОМС субъекта РФ в году, предшествующем году, в котором рассчитывается субвенция на очередной финансовый год, по сведениям Федерального фонда ОМС. Учитывает соотношение числа случаев госпитализации в федеральных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара в рамках территориальной программы ОМС по конкретному субъекту РФ и по стране в целом.
Ситуацию с объемом финансирования межбюджетных трансфертов и качество методики расчета субвенций мы попросили прокомментировать территориальные фонды ОМС из разных федеральных округов, правительство РФ, Министерство финансов и Счетную палату.
Общая тема — денег не хватает. В 2021 году Счетная палата проанализировала распределение и расходование субвенций, а также влияние особенностей субъекта на размер субвенции.
Среди выводов: коэффициенты дифференциации не позволяют объективно учесть все особенности регионов, при распределении средств не учитываются различия между регионами в стоимости товаров и услуг, в стоимости медицинской помощи, также не учитываются потребности населения в медицинской помощи.
Минздрав России в ответе на наш запрос отметил, что изменение методики при отсутствии дополнительных источников наполнения бюджета ФОМС потребует перераспределения имеющихся средств субвенции и может привести к необоснованному увеличению или уменьшению ее размера для отдельных регионов.
Территориальные фонды ОМС говорят о катастрофической нехватке денежных средств, предусмотренных субвенцией, а внесенные в конце 2023 года изменения ситуацию не исправили.
Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ
Только корректировкой коэффициентов проблему не решить
С учетом действующей регуляторики и недостатка финансирования рассматривать методику в качестве способа распределения ресурса по регионам по меньшей мере неверно.
Она уже архаична. Проблема более системна, и только корректировкой применяемых в методике коэффициентов ее не решить. Чтобы «угадать» с суммой выделяемых региону средств, мы пытаемся увеличивать число различных коэффициентов, тем самым не только усложняя практическое применение этого документа, но и существенно увеличивая риски ошибки расчетов.
Чем больше различных поправочных коэффициентов, тем выше вероятность того, что какой-то из них не будет адекватным в конкретном регионе. А если хоть один из весовых коэффициентов будет определен некорректно, то вся конструкция просто не сможет работать правильно. На мой взгляд, нам пора решать более фундаментальные вопросы функционирования системы ОМС. В первую очередь необходимо определиться с требованием об обязательном исполнении клинических рекомендаций в условиях, когда может отсутствовать реальный баланс их требований с имеющимися ресурсами.
Это очень опасная ситуация: она подвергает врача риску санкций и не несет ничего хорошего пациенту. А далее надо определиться со всеми источниками финансирования, направляемыми на цели охраны здоровья населения: корпоративными, ведомственными, краудфандинговыми, благотворительными и иными источниками, дополняющими бюджетные, внебюджетные и частные платежи. Интеграция этих потоков в единый пул открыла бы совсем другие перспективы для организации и финансирования здравоохранения. Но это тема отдельного разговора.
Не испортить показатели
Методика в основном сосредоточена на экономических характеристиках субъекта: например, она учитывает уровень цен, средний размер зарплаты.
Возможно, стоит включить показатели, отражающие потребности населения в медицинской помощи? Скажем, половозрастной состав, уровни смертности и заболеваемости, процент населения, нуждающегося в дорогостоящей медицинской помощи, например при сердечно-сосудистых заболеваниях, онкологии.
Половина из опрошенных нами ТФОМС считает, что методику следует изменить и при расчете субвенции исходить из потребностей населения в медицинской помощи, т. е. в первую очередь учитывать уровень общей и первичной заболеваемости, половозрастной состав.
В 2021 году Счетная палата рекомендовала ФОМС учесть факторы, от которых зависят объемы требуемой медицинской помощи, в том числе по отдельным видам, профилям и условиям ее оказания. Так, к факторам, напрямую влияющим на объем, относятся заболеваемость и смертность населения.
Однако теперь, отвечая на наш запрос, Счетная палата сообщила, что в ее рекомендациях уже не содержится предложения включить показатели, учитывающие уровни заболеваемости и смертности. Основание: данные показатели являются следствием эффективного использования средств ОМС и организации здравоохранения, и их включение в методику «может создать риски снижения достигнутых показателей общественного здоровья в ряде субъектов Российской Федерации».
Добавим, что из значительного перечня изменений, предложенных Счетной палатой и другими ведомствами, «выжило» только одно — включенный в конце 2023 года коэффициент доступности, учитывающий плотность населения.
Минздрав в своем ответе указал, что включение в методику коэффициента заболеваемости населения обсуждали в комитетах Совета Федерации, но идея не нашла поддержки, так как «уровень заболеваемости в значительной степени зависит от состояния и организации материально-технической базы медицинских организаций, кадрового состава, особенно наличия узких специалистов, и, соответственно, данный показатель при распределении субвенции может негативно повлиять на достижение целевых показателей здоровья населения и привести к разбалансированности системы».
Слабая дифференциация
Территориальные фонды ОМС отмечают, что коэффициент дифференциации является слишком обобщенным, не учитывающим особенности региона. Так, во всех регионах, где среднемесячная номинальная начисленная заработная плата на одного работника ниже среднего уровня по РФ, ее значение не будет приниматься во внимание при расчете субвенции.
Это можно объяснить тем, что при расчете коэффициента дифференциации используется больший из двух показателей: первый — коэффициент среднемесячной заработной платы или второй — сумма районного коэффициента и процентной надбавки к заработной плате за стаж работы в районах с особым климатом (согласно нормативной правовой базе, эта сумма не может быть меньше 1).
Если среднемесячная зарплата в регионе меньше средней по России, коэффициент среднемесячной зарплаты будет меньше 1. Поэтому для регионов, в которых уровень зарплаты недотягивает до среднероссийского, коэффициент среднемесячной зарплаты исключается из расчетов.
При расчете субвенции не учитывается динамика зарплат в «бедных» регионах. Между тем, в том числе с целью выполнения «майских» указов президента, регионы наращивают зарплаты работникам сферы здравоохранения, что, очевидно, требует пропорционального увеличения размера субвенции. Это обстоятельство в методике не отражено. Коэффициент дифференциации складывается из весовых коэффициентов, которые должны соответствовать реальной структуре затрат в системе ОМС.
И другие предложения ТФОМС
- Помимо численности застрахованных необходимо учитывать динамику увеличения численности застрахованных за предыдущий период.
- Сейчас не в полной мере отражены гарантии и компенсации для лиц, проживающих и работающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях (например, компенсация проезда к месту отпуска и обратно, дополнительные отпуска и т. д.).
- Следует учитывать количество и суммы отклоненных от оплаты реестров счетов по причине превышения объемов, рост или стабильно высокую просроченную кредиторскую задолженность, невыполнение дорожной карты по уровню заработной платы медицинского персонала.
Между тем, к примеру, доля оплаты труда с начислениями в расходах составляет 68,9 %, а значение данного фактора при расчете коэффициента дифференциации — 73 %. Доля расходов на оплату ЖКХ и содержание имущества — 5 %, а в формуле для расчета коэффициента дифференциации — 5,9 %.
Методика игнорирует различия в стоимости труда, товаров и услуг, разницу в стоимости лекарственного обеспечения. При расчете коэффициента дифференциации в формуле присутствует коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг. Последний рассчитывается по формуле, включающей совокупное значение уровня цен и стоимости ЖКУ в субъекте РФ.
При этом, по мнению Счетной палаты, коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг учитывает значительное число неценовых факторов (например, долю населения, проживающего в отдаленных районах), часть которых вообще не имеет отношения к системе здравоохранения (например, покрытие расходов на ЖКХ денежными доходами населения).
Отвечая на наш вопрос, Минфин заявил, что все особенности регионов в коэффициенте дифференциации бюджетных услуг учтены, а его значение ежегодно актуализируется.
В министерстве отметили, что увеличение предельного значения коэффициента с 5,5 до 6,5 в конце 2022 года позволило в 2023 году на 4,6 млрд руб. увеличить размер субвенций для пяти субъектов Федерации: Республики Саха (Якутия), Камчатского края, Магаданской области, Чукотского и Ненецкого автономных округов.
По мнению ТФОМС и Счетной палаты, методика не учитывает различия в объемах и стоимости межтерриториальных расчетов (МТР) в регионах, т. е. количество пациентов региона, получающих медпомощь за его пределами, и разницу между региональными тарифами. Пациенты отправляются на лечение в «дорогие» регионы, у «бедных» не хватает средств на оплату их лечения — образуется кредиторская задолженность.
Для решения проблемы регионы предлагают либо предусмотреть коэффициент, учитывающий при МТР разницу между тарифами, либо ввести единый по всей стране тариф для межтерриториальных расчетов, либо уполномочить орган федерального уровня оплачивать межтерриториальные счета.
Минздрав в ответе на вопрос о возможности внесения в методику изменений, которые при межтерриториальных расчетах учитывали бы объемы и различия в стоимости медицинской помощи, утверждает, что нет необходимости учитывать в методике особенности МТР.
По мнению министерства, объем межтерриториальных расчетов зависит от уровня организации и качества оказания в регионе медицинской помощи, которая находится в ведении субъекта РФ, и в том числе от эффективной региональной маршрутизации пациентов. Расходы по межтерриториальным расчетам должны учитываться субъектами при формировании территориальной программы ОМС и покрываться за счет средств нормированного страхового запаса.
ТФОМС также предлагают учитывать объемы потребления высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи и возможности по ее предоставлению, состояние материально-технической базы в медицинских организациях региона. Ежегодно в систему ОМС включаются (и переводятся из бюджетной части программы госгарантий) дополнительные виды медицинской помощи, в том числе ВМП, которые требуют большего объема затрат.
Но при расчете общего размера субвенции этот факт игнорируется.
Пункт 2: игра в слова
Норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС ежегодно определяется программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Она утверждается правительством РФ уже после того, как принят бюджет ФОМС. Т. е. норматив просто подгоняется под уже закрепленный объем субвенции, а не определяется исходя из потребности.
Счетная палата РФ отразила этот факт в своем заключении на проект федерального закона о бюджете ФОМС на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.
Аудиторы назвали недостаток системным, т. е. повторяющимся из года в год. Как ответили нам в одном из ТФОМС, «не средства выделяются под нужды больных, а нужды больных формируются исходя из имеющихся средств». 30 сентября 2023 года в методику внесли изменения.
В отношении норматива финансовых затрат базовой программы ОМС фразу «установленный в программе государственных гарантий» исправили на «соответствующий программе государственных гарантий».
Таким образом правительство легализовало практику подгонки норматива под уже выделенные объемы. Счетная палата разгадала трюк и отметила это в своем заключении на проект закона о бюджете ФОМС на 2024-й и плановый период 2025 и 2026 годов.
ФГУ дают лишнее
ТФОМС отмечают, что коэффициент корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в территориальной программе ОМС (показатель 6) неадекватен сложившейся ситуации.
Ранее, до реформы ОМС 2021 года (Федеральный закон от 08.12.2020 № 430-ФЗ), медицинская помощь застрахованным в регионе, оказанная в федеральных государственных учреждениях (ФГУ), финансировалась напрямую из ТФОМС региона. В результате реформы медпомощь в ФГУ стала оплачиваться по двум трекам: ТФОМС при распределении объемов в рамках территориальной программы ОМС и напрямую ФОМС в рамках базовой программы ОМС при оказании медпомощи в наиболее сложных случаях.
В октябре 2020 года в методику внесли изменения — появился коэффициент корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в территориальной программе ОМС субъекта.
Формула этого коэффициента включает число госпитализаций в условиях дневного и круглосуточного стационаров в ФГУ и число госпитализаций в условиях дневного и круглосуточного стационаров в ФГУ в стране в целом.
Формула коэффициента такова: чем больше госпитализаций в ФГУ, тем меньше размер субвенции. Смысл введения коэффициента регулятор видел в том, чтобы получить возможность изымать из средств ТФОМС регионов часть, остающуюся у ФОМС, поскольку теперь фонд напрямую расплачивается с ФГУ.
Однако формула учитывает число госпитализаций именно в рамках территориальной программы, а не базовой, что было бы логично, так как денежные средства изымаются именно для оказания помощи ФГУ в рамках базовой программы. Очевидно, упоминание в методике территориальных программ объясняется тем, что данный коэффициент был внесен в нее до реформы ОМС, т. е. до того, как оплату ФГУ отдали ФОМС.
Андрей Рагозин, директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ
«Централизация финансирования оставит в прошлом сложности с распределением ресурсов между регионами
В мире растет интерес к системе единого плательщика, который напрямую, без региональных или страховых посредников, оплачивает все виды помощи всем гражданам по всей территории страны.
При всех своих достоинствах российская методика распределения субвенций имеет ряд ограничений. Во-первых, она исходит из предположения, что финансирование территориальных программ ОМС за прошлые годы было достаточным и эффективным. Тем самым консервируются и переходят на следующие годы исторически сложившиеся дефициты и перекосы.
Во-вторых, методика не учитывает многие факторы, влияющие на потребность населения в медицинской помощи, например половозрастной состав, структуру заболеваемости и смертности.
В-третьих, в методике не учтен износ основных средств медицинской инфраструктуры субъектов РФ, бюджеты которых не имеют возможности платить амортизационные отчисления. В-четвертых, не учтены межтерриториальные расчеты между субъектами Федерации за помощь, оказанную гражданам других субъектов.
Поэтому процесс перераспределения ресурсов между регионами весьма далек от точности.
Справедливости ради надо сказать, что ровно с такими же проблемами сталкиваются и страны ОЭСР с децентрализованным финансированием здравоохранения, хотя методики этих стран используют более широкий по сравнению с российской системой ОМС набор критериев распределения денег между регионами.
Там учитывают стандартизированные показатели смертности, заболеваемость по основным классам болезней, структуру фактического потребления медицинской помощи и даже этнический состав населения. При этом распределение ресурсов регионам идет в ходе открытых для внешних наблюдателей и СМИ переговоров, что высвечивает накопившиеся проблемы регионов, повышает справедливость распределения, снижает коррупцию.
Однако, даже используя эти подходы, страны ОЭСР не могут решить проблему справедливости распределения ресурсов. Отсюда растущий интерес к системе единого (страхового или бюджетного) плательщика, который напрямую, без региональных или страховых посредников, оплачивает все виды помощи всем гражданам по всей территории страны. Эффективность такого подхода уже доказана успешным опытом Южной Кореи, Исландии и Тайваня.
Используя систему «единого плательщика», эти страны демонстрируют высокую эффективность своего здравоохранения, они добились самых низких показателей смертности среди развитых стран в период пандемии COVID-19. Выгоды «единого плательщика» очевидны. Централизация финансирования оставляет в прошлом сложности с распределением ресурсов между регионами, сокращает административные и транзакционные издержки, повышает эффективность управления и, что важно для России, мобилизационную готовность здравоохранения.
- кандидат биологических наук
