Мы писали об этом споре, когда свое слово сказала кассационная инстанция, и ждали, что же будет, если клиника обратится в Верховный Суд. Но чуда не произошло. Тем, кто читал наш предыдущий выпуск об этом деле, напомним, а тем, кто не читал, расскажем о его перипетиях.
Обстоятельства дела
В 2021 году клиника заключила договор со страховой медицинской организацией (СМО) на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и ее оплату. В рамках предоставленных объемов была оказана медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, и медицинская организация направила счета на ее оплату.
Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу и пришла к выводу, что при присвоении кода счета клиника некорректно указала код отделения: в документах стоит код профиля онкологического отделения, тогда как медицинская помощь оказывалась методом радиотерапии и надлежащим является код этого профиля.
Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи является некорректное заполнение полей реестра счетов, на что и сослалась СМО.
Клиника утверждала, что медицинская помощь по профилю «онкология» оказана пациентам в полном объеме и в соответствии с их диагнозами и код онкологического отделения указан верно. Истец ссылался на Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», а также на приложение № 34 к Порядку, которым урегулирована деятельность дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
Кроме того, клиника направила запрос в Минздрав России и получила ответ, что радиотерапия является одним из методов лечения злокачественных новообразований.
Ответчик настаивал на обоснованности выводов проведенной медико-экономической экспертизы и просил в удовлетворении исковых требований отказать.
Решение суда первой инстанции
Суд проверил доводы сторон и отметил, что МГФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза, которая подтвердила обоснованность выводов о наличии нарушения, влекущего отказ в оплате медицинской помощи.
В реестре счета, представленного к оплате, указан код дневного стационара онкологического профиля, тогда как, по данным первичной медицинской документации, пациенты проходили лечение в дневном стационаре радиотерапевтического профиля. Следовательно, данные реестра счета не соответствуют данным первичной медицинской документации.
Выводы медико-экономических экспертиз клиника не оспорила, на что суд также указал в решении и отметил, что оснований взыскивать денежные средства за оказанную медицинскую помощь не имеется.
Что решили вышестоящие инстанции?
Апелляция с выводами первой инстанции согласилась и указала на преюдициальное значение решения, которое ранее вынесено по иску клиники к этой же страховой компании и МГФОМС о признании актов медико-экономической экспертизы, заключения повторной медико-экономической экспертизы недействительными и взыскании задолженности в размере 1,5 млн руб.
В кассационной жалобе клиника ссылалась на формальный характер нарушения, которое не повлияло ни на качество, ни на сроки оказания медицинской помощи. Кроме того, истец отмечал, что преюдицию применили неправомерно: задолженности, которые требовал взыскать истец по двум делам, образовались в связи с разными актами МЭЭ, проведенными в отношении медицинской помощи, оказанной в разные периоды разным застрахованным пациентам. Еще одним доводом клиники являлся отказ в назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.
Кассация указанные аргументы отклонила и указала, что нижестоящие инстанции применили нормы права верно, назначение судебно-медицинской экспертизы находится в компетенции суда, которому иных доказательств было достаточно для установления значимых обстоятельств, а вывод о применении преюдиции на законность и обоснованность решений не повлиял.
Верховный суд РФ в пересмотре дела клинике отказал.
Выводы
- если заключения медико-экономических экспертиз, содержащие выводы о выявленных в ходе экспертиз нарушениях, и акты медико-экономического контроля в установленном законом порядке не оспорены, взыскать оплату за оказание медицинской помощи не получится;
- при оформлении медицинской документации следует учитывать, что профиль отделения, где оказана медицинская помощь, должен совпадать с профилем выделенных объемов;
- формальность нарушения не всегда является доводом в споре, если это нарушение предусмотрено в качестве основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36, действовавшему в спорный период.
Утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, действовавшим в период спорных правоотношений.
Решение Арбитражного суда города Москвы от 12.12.2023 по делу № А40-196700/23-3-1550.
Соответствует коду дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36.
Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2024 по делу № А40-196700/23 и постановление Арбитражного суда Московского округа.
Постановление Арбитражного суда Московского округа от 27.05.2024 по делу № А40-196700/23.