С чего все началось
Первопричиной обращения в Арбитражный суд города Москвы послужил отказ страховой компании в выплатах по 44 случаям оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Как следует из судебных актов, согласно первичной медицинской документации, пациенты получали помощь по ОМС в январе 2021 года в дневном стационаре радиотерапевтического профиля. Однако счета на оплату данных услуг медицинская организация подала с кодом отделения «060 – онкология». Страховая выявила этот факт, вследствие чего в оплате было отказано.
Чтобы обосновать свои требования, в исковом заявлении медицинская организация (истец) ссылалась на соблюдение порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Он, в частности, предполагает возможность проведения радиотерапии в дневном стационаре.
В целях выяснения позиции регулятора по данному вопросу истец обратился в Минздрав России. В полученном ответе содержалось следующее: «Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из методов лечения (наряду с химиотерапевтическими и хирургическими методами) злокачественных новообразований (далее – ЗНО). Данный метод лечения применяется не только при лечении ЗНО, но и для оказания медицинской помощи пациентам с другими нозологиями».
Кроме того, истец полагал, что модель пациента при оказании ВМП определяется исходя из диагноза, принадлежащего к определенному профилю заболевания, а не из метода лечения данного заболевания.
Таким образом, истец исходил из того, что невозможно ставить код профиля отделения (койки), который указывается в счетах на оплату, в зависимость от метода лечения, поскольку радиотерапия – это не всегда лечение онкологии.
Позиция страховой организации
Ответчик, в свою очередь, сослался на результаты медико-экономических экспертиз. Они установили, что сведения в реестре счетов, поданных истцом на оплату, не соответствовали первичной медицинской документации, согласно которой пациенты находились на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля.
Страховая отказала в оплате счетов, применив код дефекта 5.1.4 «Некорректное заполнение поля реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи. При этом ответчик обратил внимание суда на следующее. Если бы медорганизация предъявила к оплате спорные счета с кодом «166 – радиотерапия», то в ее отношении можно было бы применить код дефекта 5.3.2. Ведь на данную медицинскую организацию объемы оказания помощи по профилю «Радиология, радиотерапия» в 2021 году не распределялись.
При таких обстоятельствах, по мнению страховой компании, подача счетов на оплату с кодом «Онкология» была единственным способом для медорганизации получить оплату за пациентов.
Что же решил суд
Суд обоснованно пришел к выводу, что страховая правомерно отказала истцу в оплате спорных случаев оказания медпомощи. Истец нарушил требования к оформлению счетов на оплату, указав «фасетный код» (код отделения) как не соответствующий первичной медицинской документации. Тем самым были нарушены положения Инструкции по учету медицинской помощи и Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.
В обоснование своего решения суд положил базовые принципы свободы договора, положения федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Фактически суд указал, что истец добровольно вступил в договорные отношения со страховой компанией и обязался исполнять условия как соглашения между истцом и ответчиком, так и условия тарифного соглашения на оплату медпомощи, которая оказывается по программе ОМС города Москвы.
Суд отдельно указал, что истец не пытался обжаловать акт медико-экономического контроля, хотя имел на это право.
Кроме того, суд обратил внимание на ранее рассмотренный спор со схожими обстоятельствами дела. В ходе него сделан вывод о законности результатов медико-экономической экспертизы и обоснованном применении кода дефекта 5.1.4. Позиция суда по настоящему делу соответствует ранее высказанной позиции Арбитражного суда Московского округа.
Делаем выводы
Таким образом, из правовой позиции судов по данному делу можно сделать следующие выводы:
- В счетах, подаваемых на оплату в страховую, следует указывать тот код отделения, в котором лечился пациент и которое фигурирует в первичной медицинской документации. В противном случае в оплате будет отказано.
- Медорганизация добровольно приняла на себя обязательство оформлять счета на оплату в соответствии с первичной медицинской документацией, и никак иначе. Это подчеркнули суды, сославшись на свободу договора.
- В случае возникновения спорных ситуаций со страховой, которые становятся предметом повторных медико-экономических экспертиз территориального ФОМС, такие акты можно и нужно оспаривать в судебном порядке, если для этого есть предпосылки. Это важный аспект формирования позиции для арбитражного спора со страховой организацией в будущем и практики по данного рода спорам в целом.
У медицинской организации до 27 июля еще есть право подать жалобу на кассационное определение в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ. И если жалобе удастся пройти судейский фильтр и дело будет истребовано в Верховный суд, то, возможно, судьи сумеют увидеть в этом деле нечто большее, чем несоблюдение условий договора. Разногласия здесь лежат не только и не столько в экономическом поле и могут сформировать новую практику по данной категории дел.
Позиция истца в части определения модели соответствует отраслевому стандарту «Протоколы ведения больных. Общие положения», принятому и введенному в действие приказом Минздрава России от 03.08.2009 № 303.
Код дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
17/03/2025, 14:06
