Компромисс между реконструкцией и ампутацией молочной железы

Введение

Впервые данная методика была описана H. Richardson и G. Ma в 2012 г., она позволяет создать безопасную альтернативу аллопластической реконструкции мо- лочной железы для пациенток с повышенным индексом массы тела (ИМТ) или ожирением [4], так как профиль осложнений в данной когорте пациентов при выполнении традиционной аллопластической реконструкции остается неприемлемо высоким [5]. Пожилые пациентки с большей вероятностью откажутся от сложных реконструктивно-пластических операций. Тяжелые коморбидные состояния могут оказаться относительным противопоказанием к дли- тельному оперативному вмешательству. Для данных пациенток простая мастэктомия без реконструкции была наиболее оптимальным вариантом, пока в клиническую практику не внедрили мастэктомию по типу Goldilock. В литературе отсутствуют стандартизация метода и оптимальные показания к выполнению дан- ного вида оперативного вмешательства.

Goldilock, или Златовласка, – это сказочный персонаж, столкнувшийся с неопределенностью, осно- ванной на множестве вариантов, которые ей предлагали. Каждый раз, когда она оказывалась перед выбором, она оценивала плюсы и минусы, риски и выгоды. Она не хотела ничего, что было бы «слишком горячим» или «слишком холодным». Она не хотела ничего, что было бы «слишком твердым» или «слишком мягким». Третий вариант сочетал в себе черты обоих и был признан наиболее подходящим. Модификация мастэктомии по типу Goldilock/Златовласки представляет собой компромисс между аллопластической/аутологичной реконструкцией и тотальным уда- лением тканей молочной железы.

Цель исследования – выполнение оптимального типа реконструкции у пациенток с избыточной массой тела и серьезными сопутствующими заболеваниями, отказавшихся от стандартных вариантов восстановления формы молочных желез, путем сохранения деэпидермизированного нижнего лоскута во время мастэктомии.

Материалы и методы

Отбор пациенток. На базе Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова в период с июня 2023 г. по ноябрь 2024 г. выполнено 31 оперативное вмешательство в объеме мастэктомии по типу Goldilock.

Критерии включения пациенток в исследование: морфологически подтвержденный диагноз РМЖ, повышенный ИМТ, гигантомастия/макромастия, возможность выполнения кожесохраняющей мастэктомии.

Критерии исключения: отечно-инфильтративная форма РМЖ, метастатический РМЖ, прогрессирование на фоне проводимой неоадъювантной терапии.

Пациентки, которые являлись кандидатками на выполнение кожесохраняющей мастэктомии и соответствовали критериям включения и исключения из исследования, были проконсультированы о различных подходящих вариантах реконструктивно-пластических операций, включая аутологичные и аллопластические методы. Им была предоставлена дополнительная опция в объеме оперативного вмешательства по типу Goldilock после отказа от формальной реконструкции при полном удалении тканей молочной железы без восстановления ее формы. Эти пациентки практически ничего не ожидали относительно окончательного эстетического результата и в первую очередь были сосредоточены на этапах лечения и последующего динамического наблюдения по поводу злокачественного заболевания.

Методы статистического анализа. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v.4.6.3 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95 % доверительного интервала, а случае отсутствия нормального распределения – с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95 % доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера–Пирсона.

Результаты

Мастэктомия по типу Goldilock была выполнена 22 пациенткам (31 оперативное вмешательство), отказавшимся от стандартной реконструкции молочных желез с помощью эндопротеза или путем пересадки аутологичного свободного лоскута. Клинико-демографические характеристики пациенток представлены в табл. 1. Медиана продолжительности наблюдения составила 6 мес (2 нед – 19 мес).

Пять пациенток были носителями наследственных мутаций BRCA, у 6 пациенток был билатеральный РМЖ, у 4 из них – синхронный. Облучение после мастэктомии было рекомендовано 13 (59,1 %) из 22 пациенток. Из тех, кому в анамнезе была назначена лучевая терапия, один случай был связан с лечением рака легких.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациенток

Таблица 2. Особенности оперативного вмешательства

В 59,1 % (13 из 22) случаев пациенткам были выполнены односторонние мастэктомии по типу Goldilock, в 40,9 % (9/22) – билатеральные операции по данной методике (табл. 2). Пациенткам, выбирающим одностороннее хирургическое вмешательство, сообщали, что у них будет выраженная асимметрия молочных желез, и предлагали контралатеральную операцию для улучшения эстетического результата. Пяти (38,5 %) из 13 пациенток была выполнена симметризирующая контралатеральная редукция молочных желез.

Среднее время оперативного вмешательства составило 130 (65–300) мин. У 16 (72,7 %) пациенток удалось сохранить сосково-ареолярный комплекс (САК) (см. табл. 2). Его сохранение выполнялось при расположении опухоли на расстоянии >2 см от САК, интраоперационно проводилось срочное гистологическое исследование подсосковой области на наличие или отсутствие опухолевых клеток. Удаление САК выполнялось при центральной локализации новообразования, а также при обнаружении опухолевых клеток во время срочного гистологического исследования подсосковой области.

Разметка у пациенток проводится перед операцией в положении стоя (рис. 2). По яремной вырезке отмечается передняя срединная линия (см. рис. 2, линия a). Проводится вертикальная (среднеключичная) линия от середины ключицы до САК, продолжаясь вниз по центральной оси груди на верхнюю часть живота (см. рис. 2, линия b). Вершина треугольника (Pitanguy point) обозначается путем проекции уровня субмаммарной складки по среднеключичной линии на переднюю поверхность молочной железы (см. рис. 2, точка A) [6]. Эта точка является новым местоположением САК и отмечается, когда глаза хирурга находятся на уровне груди, в противном случае она может оказаться слишком высоко. Для подтверждения симметрии от яремной вырезки до нового местоположения САК используется сантиметровая лента, длина линии (см. рис. 2, линия c) может составлять от 20 до 25 см и меняться в зависимости от длины туловища пациентки. От этой точки (A) создаются 2 вертикальные оси длиной 6–8 см, образующие перевернутую букву V (см. рис. 2, линии AB, AC). Субмаммарная складка отмечается от медиального контура молочной железы (по грудинной линии, см. рис. 2, линия d) до передней подмышечной линии (см. рис. 2, линия e). Точки перевернутой буквы V соединяются с субмаммарной складкой (см. рис. 2, линии BE, CD). Длина линий BE и CD должна быть в сумме равна длине нарисованной субмаммарной складки ED.

Этапы хирургического вмешательства – удаления тканей молочной железы и создания дополнительного объема и формы молочной железы за счет нижнего деэпидермизированного лоскута – представлены на рис. 3–6.

Общая частота осложнений составила 12,9 % (4 случая из 31). Они включали 1 послеоперационную гематому, 1 воспалительную реакцию на шовный материал (лигатурные свищи), 1 олеогранулему, 1 краевой некроз кожного лоскута.

Получены данные о 2 случаях рецидива (регионарный рецидив в аксиллярный лимфатический узел через 3 года после оперативного вмешательства) и прогрессирования (поражение костей через 1 год после завершения комплексного лечения) РМЖ на момент проведения исследования.

Эстетические результаты после выполнения мастэктомии по типу Goldilock представлены на рис. 7–11. При контрольном обследовании по данным компьютерной томографии грудной клетки отмечается отсутствие тканей железы, определяется только жировая ткань (см. рис. 9–11).

Пациентки отметили, что, по субъективному восприятию, окончательные результаты лечения превзошли ожидания от выполненного оперативного вмешательства.

Обсуждение

Ведущим методом комплексного/комбинированного лечения РМЖ является проведение хирургического вмешательства. Несмотря на возможности деэскалации объема оперативного вмешательства и выполнение органосохраняющих операций, доказавших свою эффективность и онкологическую безопасность во многих проспективных рандомизированных клинических исследованиях [7, 8], частота выполнения мастэктомий не снижается в связи с высокой долей местно-распространенных опухолей [9]. При выполнении радикальной мастэктомии хирург может столкнуться с неудовлетворительным косметическим результатом из‑за наличия избыточной кожи у женщин с высоким ИМТ или высокой степенью птоза молочных желез, что не является проблемой с онкологической точки зрения, однако остается значимым вопросом из‑за возможности получения плохих косметических результатов и снижения качества жизни пациенток. С момента внедрения в клиническую практику подкожных и кожесохраняющих мастэктомий в качестве онкологически обоснованного варианта лечения женщин с диагнозом РМЖ стали популярными многочисленные подходы и варианты реконструкций [10, 11]. В нашем исследовании было выполнено 31 оперативное вмешательство в объеме мастэктомии по типу Goldilock у 22 пациенток в возрасте от 31 до 75 лет. Средний ИМТ составил 29,69 ± 3,92 кг/м2. Ожирение было диагностировано в 86,4 % (19 из 22) случаев. У всех пациенток наблюдался птоз молочной железы II или III степени.

Мастэктомия по типу Goldilock – техника, которая фокусируется на локальном контурировании формы и объема молочной железы путем сохранения и деэпидермизации избыточной ткани из нижнего полюса во время мастэктомии, демонстрируя положительные результаты среди различных демографических групп пациенток [12]. Деэпидермизированный лоскут является основой для формирования объема новой молочной железы. При этом ткань молочной железы удаляется в пределах переднего и заднего листков поверхностной фасции, что мы видим при дальнейшем обследовании по результатам компьютерной томографии. Почти 78 % пациенток с диагнозом РМЖ после мастэктомии выполняется реконструкция с использованием имплантатов [13]. Аутологичная реконструкция выполняется в 22 % случаев и может обеспечить лучший эстетический результат у пациенток с высоким ИМТ, пропорциональным телосложению пациентки. В то время как аутологичная реконструкция имеет высокий профиль осложнений, связанных с донорской зоной, установка эндопротезов несет более высокий риск реконструктивной неудачи и выполнения повторных оперативных вмешательств с целью улучшения неудовлетворительного эстетического результата [14–16].

Первое исследование, посвященное мастэктомии по типу Goldilock, было опубликовано в 2012 г. В обзоре H. Richardson и G. Ma представлены данные 32 пациенток (50 оперативных вмешательств) пожилого возраста и/или с высоким ИМТ (>35 кг/м2). Осложнения были диагностированы в 8 % случаев. Выбор когорты пациенток был связан с тем, что им тяжелее переносить более обширные хирургические вмешательства, такие как аутологичная реконструкция с использованием пересадки свободных лоскутов [4]. В 2019 г. A. Chaudhry и соавт. предоставили данные 53 пациенток (96 оперативных вмешательств) в возрастном диапазоне 33–77 лет. Средний ИМТ на момент реконструкции соответствовал 33,7 (19,2–54,6) кг/м2. Общая частота осложнений составила 9,38 % [17]. В нашей когорте пациенток общая частота осложнений составила 12,9 % (4 случая из 31), что сопоставимо с данными литературы. Осложнения включали послеоперационную гематому, воспалительную реакцию на шовный материал (лигатурные свищи), олеогранулему, краевой некроз кожного лоскута.

Существует несколько преимуществ и недостатков, связанных с оперативным вмешательством по типу Goldilock по сравнению со стандартной радикальной мастэктомией:

• преимущества: одноэтапный подход, ожидаемый/удовлетворительный эстетический результат, возможность сохранения САК, возможность одномоментной установки эндопротеза;
• недостатки: кандидатками на вмешательство являются только пациентки с избыточной массой тела или высокой степенью птоза молочных желез; осложнения, связанные с Т-инвертированным разрезом.

В сочетании с мастэктомией по типу Goldilock пациенткам может быть предложена одномоментная реконструкция молочных желез имплантатами. Однако женщинам с ИМТ ≥35 кг/м2 следует соблюдать особую осторожность из‑за риска реконструктивных неудач. Если данный вид оперативного вмешательства рассматривается для пациенток с ИМТ >40 кг/м2, рекомендовано отказаться от установки эндопротеза, так как мастэктомия по типу Goldilock с одномоментной реконструкцией молочных желез была связана со значительно более высоким риском развития осложнений [1, 18].

S.S. Bustos и соавт. в ретроспективном обзоре в период с 2012 по 2019 г. оценили осложнения и результаты, сообщаемые пациентками, и доказали, что мастэктомия по типу Goldilock может стать хорошей альтернативой для тех, кому не подходят традиционные методы реконструкции, такие как варианты на основе имплантатов [19].

Безопасность и эффективность мастэктомии по типу Goldilock продолжают оцениваться, особенно с точки зрения осложнений и общего качества жизни пациенток. Предварительные результаты показывают, что многие пациентки получают удовлетворительные эстетические результаты с улучшением качества жизни, хотя исследования демонстрируют неоднозначные результаты относительно долгосрочных показателей общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с простыми вариантами мастэктомии [20]. В данном анализе были зарегистрированы 1 случай регионарного рецидива в ипсилатеральный аксиллярный лимфатический узел и 1 случай отдаленного прогрессирования заболевания.

Текущие исследования имеют решающее значение для дальнейшего определения преимуществ и ограничений этого метода, а также для разработки стандартизированных протоколов его применения при лечении РМЖ и реконструкции молочных желез.

Выводы

Реконструкцию молочных желез у пациенток с избыточной массой тела можно выполнить разными способами. На основании опыта Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова и результатов данного исследования мастэктомия по типу Goldilock является оптимальным вариантом реконструкции для пациенток с высоким ИМТ или высокой степенью птоза молочных желез, а также сопутствующими заболеваниями. Эта техника позволяет хирургу удалить ткань молочной железы в пределах переднего и заднего листков поверхностной фасции, создать дополнительный объем с помощью деэпидермизированного лоскута, что сохраняет онкологическую безопасность и улучшает эстетический результат.

Список литературы