Сравнительный анализ малоинвазивных методов лечения раннего рака прямой кишки

Цель исследования – проанализировать результаты лечения раннего рака прямой кишки с использованием различных малоинвазивных хирургических методик.

Материалы и методы. В ретроспективном исследовании проанализированы данные пациентов с ранними формами злокачественных новообразований прямой кишки, прошедших малоинвазивное хирургическое лечение в Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова с января 2013 г. по декабрь 2023 г. Пациенты, включенные в окончательный анализ, были поделены на 2 группы.

Пациенты, включенные в окончательный анализ, были поделены на 2 группы. Первую составили пациенты, получившие хирургическое лечение в объеме трансанального удаления опухоли (ТАО), 2-ю – в объеме трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ).

Показаниями к малоинвазивной операции являлись опухоли: с максимальным уровнем инвазии в слизистый или подслизистый слой, размером <3 см, занимающие до 30 % окружности прямой кишки, без лимфоваскулярной, периневральной инвазии, без клинического поражения лимфатических узлов, технически доступные для трансанального полнослойного иссечения.

Основными оцениваемыми параметрами стали длительность операции, объем кровопотери, продолжительность госпитализации, послеоперационные осложнения (по классификации Clavien–Dindo). Также определялись общая и безрецидивная выживаемость по группам.

Результаты. Из включенных в анализ пациентов (n = 66) группу ТАО составили 49, группу ТЭМ – 17 больных. Медиана наблюдения за пациентами равнялась 47 мес. Послеоперационные осложнения были отмечены у 4 пациентов: 2 (4,1 %) в группе ТАО и 2 (11,8 %) в группе ТЭМ (р = 0,235).

В обеих группах различия по показателям общей и безрецидивной выживаемости были статистически незначимыми (отношение шансов 1,11, 95 % доверительный интервал 0,50–2,45; р = 0,795).

По результатам послеоперационного патоморфологического исследования рестадирование по категории Т отмечено в 31,4 % случаев, в 21,4 % случаев – в сторону повышения стадии Т. Двенадцать (18,2 %) пациентов имели стадию рТ2 (10 в группе ТАО (20,4 %), 2 – в группе ТЭМ (11,8 %)).

Выводы. Трансанальные операции и трансанальная эндомикрохирургия имеют сопоставимую частоту осложнений и выживаемость. С целью повышения точности дооперационного стадирования и определения показаний к малоинвазивному хирургическому лечению необходимо тщательное дооперационное обследование и формирование точного диагностического алгоритма.

Введение

На сегодняшний день в лечении ранних форм рака прямой кишки предпочтение отдается органосохраняющим операциям с учетом принципов онкологической безопасности. Один из таких методов – трансанальные хирургические вмешательства, которые в сравнении с «большими» операциями, такими как тотальная или парциальная мезоректумэктомия, в большей степени позволяют избежать послеоперационных осложнений (кровотечения, синдрома низкой передней резекции, дизурических расстройств, половой дисфункции), требуют меньше времени для операции и пребывания пациента в стационаре [1].

В литературе рассматриваются различные варианты применения трансанального доступа, в том числе одномоментный в комбинации с лапароскопическим. Также стоит отметить возможность выполнения таких операций одним хирургом. Точное дооперационное стадирование определяет радикальность выполняемых вмешательств и тактику дальнейшего лечения и наблюдения данной категории пациентов.

«Золотым стандартом» в диагностике раннего рака прямой кишки на сегодняшний день являются трансректальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография малого таза. Существует ряд исследований, которые позволяют судить об эффективности каждого из этих методов в стадировании рака прямой кишки, однако наибольшая диагностическая точность достигается при использовании их комбинации [2–4].

В литературе также рассматривался вопрос о важности ушивания дефекта после локального иссечения [5–8]. Исходя из имеющихся данных, мы придерживаемся мнения, согласно которому такая манипуляция необходима при отсутствии технических препятствий, не позволяющих ее провести [9]. Результаты данного ретроспективного исследования показали, что выбор хирургического доступа определяется расстоянием от зубчатой линии до опухоли: при образованиях, расположенных >5 см от зубчатой линии, следует отдавать предпочтение технологии трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), при более низком расположении – трансанальным операциям (ТАО).

Альтернативой трансанальным вмешательствам по показаниям может стать эндоскопическая подслизистая диссекция опухоли прямой кишки. По данным литературы, эти методы сравнимы по частоте послеоперационных осложнений, локальных рецидивов и выживаемости [10–13]. Однако необходимо учитывать особенности морфологического исследования удаленных препаратов, например сложность оценки глубины инвазии опухоли в подслизистую оболочку после эндоскопического иссечения.

Цель исследования – проанализировать результаты лечения раннего рака прямой кишки различными малоинвазивными хирургическими методиками.

Материалы и методы Вданной работе представлены результаты ретроспективного исследования, в котором проанализированы данные пациентов с ранними формами злокачественных новообразований прямой кишки (С20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) после малоинвазивного хирургического лечения в Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова с января 2013 г. по декабрь 2023 г.

Информация о пациентах получена из первичной медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни) и Республиканского канцер-регистра. Согласно Американскому обществу колоректальных хирургов (The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer), использовали критерии раннего рака: рак, ограниченный слизистой/подслизистой оболочкой (Тis-1N0M0), размером <3 см, low grade аденокарциномы (хорошо или умеренно дифференцированные), без лимфоваскулярной, периневральной инвазиии и доказательств вовлечения лимфатических узлов [14].

Включали в исследование сведения о пациентах, у которых:

• диагностирован ранний рак прямой кишки;
• гистологически верифицирована злокачественная опухоль прямой кишки, исключая опухоли с переходом на анальный канал;
• расстояние от ануса до нижнего полюса опухоли < 10 см;
• отсутствует предшествующее неоадъювантное лечение;
• проведено хирургическое лечение: ТАО или ТЭМ.

Критериями исключения были:

• доброкачественные образования;
• опухоли анального канала;
• остаточные опухоли после неоадъювантного лечения;
• первично множественный рак, исключая базалиомы.

Пациентов разделили на 2 группы в зависимости от полученного хирургического лечения: ТАО и ТЭМ. Для определения показаний к выбору тактики хирургического лечения клиническое стадирование проводили на основании следующих исследований: пальцевое ректальное исследование, фиброколоноскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансная томография малого таза, трансректальное ультразвуковое исследование.

Пациентов разделили на 2 группы в зависимости от полученного хирургического лечения: ТАО и ТЭМ. Для определения показаний к выбору тактики хирургического лечения клиническое стадирование проводили на основании следующих исследований: пальцевое ректальное исследование, фиброколоноскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансная томография малого таза, трансректальное ультразвуковое исследование.

Группы сравнивали по следующим характеристикам: возраст, длительность операции, объем кровопотери, число послеоперационных койко-дней, размер опухоли, расстояние от опухоли до зубчатой линии, послеоперационные осложнения (по классификации Clavien–Dindo). Также определяли общую и безрецидивную выживаемость (БРВ) по группам.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ пакета SPSS (IBM® SPSS® Statistics v.23) и Microsoft® Excel® 2019. Качественные показатели представлены абсолютными величинами и относительными частотами. Качественные независимые показатели в 2 и более группах сравнивали по критерию χ² Пирсона, бинарные показатели в 2 группах (таблицы сопряженности 2 × 2) – по критерию χ2 с поправкой Йейтса, а если в ячейках ожидаемых частот хотя бы одно значение было < 5 – по точному критерию Фишера.

Для определения вида представления количественных показателей проводили проверку на нормальность распределения (критерий Шапиро–Уилка, W-критерий). Для количественных показателей, подчиняющихся нормальному закону распределения, рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего, минимальное и максимальное значения. Для количественных показателей, не подчиняющихся нормальному закону распределения, вычисляли медиану, нижний и верхний квартили, минимальное и максимальное значения. Оценку отдаленных результатов лечения проводили путем расчета медиан общей и БРВ (для групп, в которых она достигнута) по методу Каплана–Майера. Сравнение кривых выживаемости в 2 группах проведено по критерию log-rank. Все значения р были двусторонними. Во всех случаях различия считались статистически значимыми при р <0,05.

Результаты С учетом критериев включения и исключения из первичной выборки в анализ вошли данные 66 пациентов. Аденокарцинома встречалась значимо чаще (68,2 %; р < 0,001), чем другие гистологические типы опухолей. Группу ТАО составили 49, группу ТЭМ – 17 пациентов. Основные характеристики больных в группах были сопоставимы.

Возраст участников группы ТАО составил от 33 до 80 лет, в группу ТЭМ вошли пациенты в возрасте от 32 до 72 лет. Возрастное распределение в группах сравнения не отличалось (р = 0,152). Основные характеристики участников исследования представлены в табл. 1. Показаниями к малоинвазивной операции считались опухоли размером < 3 см и занимающие до 30 % окружности прямой кишки; без клинических признаков лимфоваскулярной, периневральной инвазии, поражения лимфатических узлов; доступные для трансанального полнослойного иссечения. Медиана длительности операции ТАО составила 50,0 мин (от 10 до 120 мин), ТЭМ – 100,0 мин (от 30 до 390 мин).

Таблица 1. Основные характеристики пациентов в группах сравнения

По показателю кровопотери операции сопоставимы, значимой кровопотери в обеих группах не наблюдалось. Количество послеоперационных койко-дней при сравнении двух видов лечения не отличалось: средний показатель в группе ТАО – 5,1, в группе ТЭМ – 5,2 дня (табл. 2). В каждой группе осложнения в послеоперационном периоде развились в 2 случаях. В группе ТАО в 1 случае возникло кровотечение, которое потребовало эндоскопического гемостаза, в другом – пневмоперитонеум без необходимости хирургического лечения. В группе ТЭМ также возникло кровотечение с последующим эндоскопическим гемостазом и позднее послеоперационное осложнение – стриктура прямой кишки, разрешенная хирургически. По классификации Clavien–Dindo 3 осложнения оказались IIIa степени и 1 – I степени. Рецидивы и прогрессирование заболевания выявлены лишь в группе ТАО. За период наблюдения зарегистрировано 9 случаев смерти в группе ТАО и 2 случая в группе ТЭМ. От основного заболевания умерли 4 пациента в группе ТАО и 1 в группе ТЭМ, от других причин – 5 пациентов в группе ТАО и 1 в группе ТЭМ (табл. 3).

Медиана наблюдения за пациентами составила 47,0 мес (95 % доверительный интервал 19,9–74,1). Общая 3-летняя выживаемость в группе ТАО составила 94,3 ± 3,9 %, в группе ТЭМ – 83,0 ± 11,3 % (рис. 1). Рецидив заболевания после проведенного лечения зарегистрирован у 3 (4,5 %) пациентов, прогрессирование заболевания – у 4 (6,1 %). Показатель 3-летней БРВ в группе ТАО составил 94,9 ± 3,5 %, в группе ТЭМ – 88,9 ± 10,5 % (рис. 2).

В обеих группах сравнения различия по показателям общей и БРВ статистически незначимы (табл. 4). По результатам послеоперационного патоморфологического исследования рестадирование по категории Т выявлено в 31,4 % случаев, в 21,4 % – в сторону повышения стадии Т.У12 пациентов (10 в группе ТАО, 2 в группе ТЭМ) определена стадия опухоли рТ2.

Всем пациентам с патоморфологической стадией Т2 объяснены риски и предложено хирургическое лечение в объеме тотальной мезоректумэктомии. Все 12 от него отказались. Десять пациентов со стадией Т2 согласились на проведение химиолучевого лечения, 2 – воздержались от любого вида специального лечения. Прогрессирования заболевания не наблюдалось ни у одного из 12 пациентов.

Выводы

Результаты проведенного анализа показывают, что трансанальные вмешательства при строгом соблюдении показаний к операции могут быть основным методом лечения раннего рака прямой кишки, напрямую связанным с качественным дооперационным стадированием. Представленные в исследовании патоморфологические данные подтверждают необходимость соблюдения диагностического алгоритма, которое наблюдалось не у всех анализируемых пациентов. Авторы полагают, что всем больным, чья патоморфологическая стадия по категории Т превышает Т1, должно быть предложено хирургическое лечение в объеме тотальной мезоректумэктомии.

В случае отказа пациента или при наличии у него высоких периоперационных рисков, например в связи с коморбидностью, альтернативным вариантом лечения может стать химиолучевое лечение или химиотерапия. На сегодняшний день лечение пациентов со стадией Т2 является предметом обсуждения и требует дальнейших исследований. Групповой анализ указывает на статистически незначимые различия в отношении общей и БРВ. Проведенные малоинвазивные вмешательства заметно различались по длительности, что обусловлено их техническими особенностями. Предпочтение при выборе доступа отдавалось той или иной методике в зависимости от расстояния от опухоли до зубчатой линии. В исследовании выявлена относительно невысокая частота послеоперационных осложнений (6,1 %), однако 4,5 % из них по классификации Clavien–Dindo имеют степень выше III. Полученные в данной работе сведения говорят о высокой эффективности методов малоинвазивной хирургии раннего рака прямой кишки. ТАО и ТЭМ имеют сопоставимые частоту осложнений и выживаемость. Для расширения показаний к их применению необходимо проведение дополнительных исследований.