Нормированный страховой запас в системе ОМС

 

Более 30 лет в России работает система обязательного медицинского страхования, которая гарантирует населению получение бесплатной медицинской помощи. Как и любая финансовая модель система ОМС стремится к максимальной устойчивости.

Принцип финансовой устойчивости ОМС наглядно можно представить так:

Если денег не хватило и (или) появились непредвиденные расходы, например, резко возросла заболеваемость, в столичные медцентры увеличился поток иногородних пациентов или, во что меньше всего хочется верить, – новая «ковидная волна» и недополученные доходы клиник в рамках ОМС.

На эти и другие случаи в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) предусмотрен нормированный страховой запас (НСЗ) – определенный резерв денежных средств для сохранения финансовой стабильности системы ОМС.

Выделяется два уровня НСЗ: федеральный и региональный. Первый формируется
в расходной части бюджета Федерального фонда ОМС, второй – в бюджете территориального фонда ОМС.  ФОМС и ТФОМС ведут раздельный учет по направлениям расходования средств НСЗ. Это строго целевые средства. Для них предусмотрены специальные правила формирования, использования, отчетности и контроля.

Правила для НСЗ ФОМС

Согласно части 3 статьи 26 Закона об ОМС размер и цели использования НСЗ ФОМС устанавливаются федеральным законом о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и на плановый период. И могут меняться из года в год.

В 2025 году в бюджете ФОМС зарезервированы средства НСЗ в сумме 425,5 млрд рублей, что почти в два раза больше, чем в 2024 году.

На рисунке 1 можно увидеть направления, куда планируется потратить средства НСЗ в этом году.

Общие правила использования средств НСЗ установлены приказом Минздрава России
от 26.03.2021 № 245н. Согласно Правилам, распределение средств НСЗ должно быть обоснованным, то есть должен быть расчет конкретной суммы или ссылка на НПА, в котором указана сумма или порядок ее определения. Если средства идут на исполнение расходных обязательств самого Фонда, то требуемая сумма определяется дефицитом денежных средств на едином счете ФОМС.

Важный аспект использования средств НСЗ ФОМС: так как цели расходования этих средств определяются в Федеральном законе о бюджете ФОМС, то и достижение этих целей, то есть кассовое исполнение бюджета утверждается Федеральным законом об исполнении бюджета ФОМС. Проект закона вносит на рассмотрение в Госдуму РФ Правительство РФ.

Правила для НСЗ ТФОМС

Как и в ситуации с НСЗ ФОМС общий размер средств НСЗ территориального фонда устанавливается законом о бюджете территориального фонда. Но это не федеральный закон, а закон субъекта РФ.  Объем средств НСЗ ТФОМС варьируется в зависимости от региона. Это некий «котёл», куда деньги поступают из разных источников.

В региональном законе также отражаются и цели расходования средств. Они должны соответствовать части 6 статьи 26 Закона об ОМС и приказу ФОМС от 29.12.2021 № 149н.

В таблице все направления расходования сгруппированы по получателям средств.

1. Далее остановимся на тех случаях, когда деньги из НСЗ получает непосредственно сама клиника.

1.1. Повышение квалификации медработников, покупка и ремонт оборудования.

С 2016 года региональные медорганизации − участники терпрограмм ОМС получили возможность отправлять медиков на повышение квалификации, а также приобретать медоборудование и ремонтировать его за счет средств НСЗ ТФОМС (далее – мероприятия).

Правила получения и использования средств установлены постановлением Правительства РФ от 26.02.2021 №273 (далее – Правила). Согласно Правилам, не любое мероприятие может быть профинансировано, а только то, которое прошло экспертный отбор и было включено в территориальный план. Весь документооборот: от заявки медорганизации до соглашения между ней и ТФОМС на финансирование ведется в электронном виде в ГИС ОМС.

Механизм получения допобразования закреплен в приказе Минздрава России от 15.03.2021 № 205н и его инициатором выступает сам медработник. С этой целью он:

• регистрируется на Портале Минздрава России;
• выбирает из списка образовательную программу, которая соответствует его должности и видам, формам и профилям медпомощи, оказываемой МО в рамках терпрограммы ОМС;
• создает предварительную заявку для зачисления на обучение по выбранной программе;
• согласовывает с руководителем МО (работодателем) выбранную организацию, а также сроки и программу обучения;
• предоставляет работодателю заявление о направлении на повышение квалификации.

По факту медработник отправляется на обучение только после включения персонально в отношении него мероприятия по обучению в территориальный план, а также при условии, что между его работодателем и выбранной им образовательной организацией заключен соответствующий договор на обучение. Если план мероприятий уже утвержден, а направленный на повышение квалификации работник уволился, то медорганизация обязана уведомить об этом ТФОМС в течение трех рабочих дней с момента увольнения работника (п. 28 Порядка, утв. приказом Минздрава России от 14.09.2021 № 922н).

Сегодня клиники вправе купить за счет средств НСЗ медоборудование стоимостью свыше 400 тыс. рублей, что касается ремонта – то здесь сумма законом не ограничена.

Критерии, по которым покупка и ремонт медоборудования могут включаться в план и финансироваться, установлены в пп. «б», «в» п. 8 Правил.

Базовыми критериями являются:

• наличие у МО потребности в приобретении (ремонте) медоборудования в соответствии со стандартами оснащения МО;
• соответствие назначения такого медоборудования целям оказания медпомощи по формам, видам и профилям медицинской помощи, оказываемой в рамках терпрограммы ОМС.

На практике случается и так, что клиника оплачивает поставку оборудования раньше, чем на счет поступят соответствующие средства НСЗ.

Верховный Суд РФ отмечает, что медорганизация может сначала купить оборудование за счет ОМС, а потом восстановить потраченные средства за счет НСЗ. Но есть условие: оборудование покупается в рамках мероприятия, включенного в территориальный план. Требования ТФОМС о возврате медорганизацией средств в подобных обстоятельствах незаконны.

НСЗ на оплату мероприятий формируется в бюджете ТФОМС за счет средств от применения ТФОМС и СМО к медорганизациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи.

Если у медорганизации на 1 января очередного финансового года образовались остатки средств на мероприятия, то она вправе использовать их в очередном финансовом году на те же цели. Если средства были использованы не по назначению, их придется вернуть в бюджет ТФОМС.

По данным мониторинга ФОМС, всеми ТФОМС на повышение квалификации медиков, закупку и ремонт оборудования в 2023 году было запланировано 10 899 млн рублей, а использовано только 8 401 млн рублей, то есть 77,1 %.

Рисунок 2

1.2. Софинансирование зарплат врачей и среднего медперсонала – еще одна статья получения дополнительных средств из НСЗ ТФОМС. Такая возможность появилась у медорганизаций с 2019 года и действующей редакцией Закона об ОМС продлена до 01.01.2028.

Схема получения и использования средств НСЗ на эти цели представлена на рисунке 3.

Однако прежде чем формировать заявку на получение указанных средств, медорганизация должна убедиться, что она соответствует всем требованиям, которые предъявляются к получателю целевых средств.

1.3. Компенсирование недополученных доходов.

В 2020 году мир столкнулся с новым вызовом – COVID-19.  Ответом нашей страны на него стал «пакет поправок» по вопросам предупреждения и ликвидации ЧС. В частности, Закон об ОМС дополнили нормами о компенсировании медорганизациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медпомощи по территориальным программам ОМС в условиях эпидемии и других подобных ЧС. Законодатель предусмотрел, что не все медорганизации, участвующие в терпрограммах ОМС, могут получить компенсацию, а только те, кто включен в перечень, утверждаемый главой региона (руководителем высшего исполнительного органа).

Но критериев такого отбора нет, равно как и приказа Минздрава России об утверждении типовой формы и порядка заключения соглашения, на основании которого должны перечисляться средства в подобных ситуациях.

2. Средства НСЗ для страховых организаций.

Медицинская организация не единственный получатель средств НСЗ ТФОМС. В случае превышения установленного для страховой организации объема средств на оплату медпомощи в рамках терпрограмм ОМС в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту она имеет право на получение недостающих средств на оплату медуслуг из НСЗ ТФОМС.

Покрытие сверхобъемов терпрограмм ОМС происходит на основании решения ТФОМС. При этом оно может быть как положительным, так и отрицательным. Решение принимается по итогам проверки отчета страховой организации о расходовании целевых средств и установления причин дефицита.  В каких случаях ТФОМС может отказать страховой?

• у организации имеются остатки целевых средств;
• необоснованно рассчитан объем запрашиваемых средств;
• НСЗ исчерпан.

3. Межтерриториальные расчеты.

И наконец, средства НСЗ одного ТФОМС может получить бюджет другого ТФОМС. Речь идет о расчётах за медпомощь иногородним застрахованным или так называемых «межтерриториальных расчетах».

«Деньги следуют за пациентом» – один из базовых принципов устройства системы ОМС. Основываясь на нем, в разделе X Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, довольно подробно прописан алгоритм расчетов между ТФОМС в случае, когда медпомощь оказана застрахованному лицу за пределами региона, в котором ему выдан полис ОМС.

Алгоритм расчетов выглядит так:

Счет за оказанную помощь медорганизация выставляет местному ТФОМС, который проверяет корректность сведений и оплачивает услуги из средств НСЗ в течение 25 дней. Далее этот ТФОМС направляет документы о понесенных затратах «домашнему» ТФОМС, то есть находящемуся на территории региона, в котором пациент получил полис ОМС. Не позднее 25 дней с момента выставления счета ТФОМС должен получить возмещение понесенных расходов из средств НСЗ «домашнего» ТФОМС, зачислив их уже в свой НСЗ.

Таким образом, в системе межтерриториальных расчетов НСЗ является котлом, который предназначен, с одной стороны, для «забора» денежных средств (расчетов со своими медорганизациями и возмещения расходов иного ТФОМС), с другой стороны, для их накопления (в случае получения возмещения из другого ТФОМС).

В теории довольно легко, но на практике регулярно возникают задержки в оплате счетов между фондами, растут долги регионов. В итоге это ведет к диспропорциям в системе здравоохранения и разбалансированности терпрограмм ОМС.

Резюме

Решение законодателя использовать НСЗ для повышения финансовой стабильности системы ОМС и меры, которые уже приняты, в целом заслуживают одобрения: расширены направления расходования, упрощены схемы предоставления, сняты отдельные ограничения и увеличиваются федеральные транши.

Вместе с тем, Счетная палата РФ и профильные комитеты Государственной Думы РФ отмечают ряд системных проблем, связанных с институтом НСЗ.

1. Недостаточная прозрачность расходов, осуществляемых из средств НСЗ. Сейчас в законе о бюджете ФОМС нет информации об объемах средств НСЗ в разрезе установленных целей. Планируемый объем средств НСЗ отражен одной суммой (в разрезе годов).

Счетная палата РФ предлагает отражать распределение указанных средств по направлениям расходования (по отдельным целевым статьям) или в отдельном приложении к закону (заключение Счетной палаты РФ на законопроект о бюджете ФОМС на 2025 год).

2. Неполное расходование ФОМС средств НСЗ, предусмотренных в законе о бюджете ФОМС. Согласно заключению Счетной палаты РФ по состоянию на 1 января 2024 г. НСЗ ФОМС был сформирован в размере почти 150 млрд рублей, а израсходовано только около 133 млрд. рублей (88,6 %).

Аудиторы отмечают, что основная причина образования столь большого неиспользованного остатка (17 млрд рублей или 11,4%) − неполное расходование средств на дополнительное финансовое обеспечение специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими учреждениями. ФОМС не использовал средства НСЗ на повышение квалификации медработников и закупку/ремонт оборудования федеральных медучреждений, хотя потребность в этом была.

Аналогичные проверки ФОМС в 2021-2022 годах также показали неполное расходование средств НСЗ (остатки средств в 2021 г. – 26 млрд рублей, в 2022 г. – 14,7 млрд рублей).

3. Низкое освоение клиниками средств НСЗ. В 2023 году клиники, работающие в Республике Алтай, Магаданской области и Чукотском автономном округе заявки в ТФОМС на получение средств на зарплату медикам не направляли. А в 16 регионах не использовали ни одного рубля на выплату врачам премий за выявление онкозаболеваний. К сожалению, эта тенденция сформировалась несколько лет назад и сохраняется (оперативный доклад СП РФ за III квартал 2024 года).