Как влияют инфузии в первые сутки после операции на исходы лечения при раке пищевода? Новое исследование показало: правильно подобранный объем инфузионной терапии может существенно снизить частоту осложнений и риск тромбозов. Узнайте, почему индивидуальный подход к инфузии становится критически важным фактором в послеоперационном ведении пациентов после резекции пищевода по Льюису.
Введение
Резекция пищевода по Льюису (Lewis) – хирургическая операция, при проведении которой последующая общая 3-летняя выживаемость составляет 40,4–47 % [1, 2], а уровень смертности в течение 30 дней – от 4 % [2]. Oсложнения, развивающиеся при данном виде оперативного вмешательства, ухудшают исходы заболевания, увеличивают продолжительность нахождения пациента в стационаре [3]. Течение послеоперационного периода у этой категории пациентов во многом определяется выбранной тактикой инфузионной терапии [4, 5].
Повышенное введение объемов растворов приводит к отеку интерстициального компонента тканей, паренхимы легких и области анастомозов [6, 7], а недостаточное сопровождается централизацией кровообращения, приводит к тканевой гипоксии, ухудшению реологии крови и повышенному риску тромбообразования [7–10].
Наиболее оптимальным, по мнению ряда российских и зарубежных авторов, при оперативных вмешательствах на грудной полости представляется проведение целенаправленной инфузионной терапии [4, 11]. Такая инфузионная тактика ориентирована на индивидуальные потребности пациента при постоянном мониторинге центральной гемодинамики для улучшения послеоперационных исходов. Однако в метаанализе S. Han и соавт. преимуществ данной инфузионной тактики перед другими подходами к инфузионной терапии не выявлено [12]. Цель исследования – изучить влияние объема внутривенной инфузии в 1-е операционные сутки после резекции пищевода по Льюису с эзофагопластикой желудком (комбинированным лапаротомным и торакотомным доступом справа) на непосредственные результаты операции и исходы у онкологических пациентов.
Материалы и методы
В исследование ретроспективно включены 40 пациентов, которым была выполнена резекция пищевода по Льюису с эзофагопластикой желудком (комбинированным лапаротомным и торакотомным доступом справа) по поводу злокачественных новообразований пищевода, а также кардиоэзофагеального рака в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в 2023 г.
Критерии включения: возраст от 18 до 75 лет, морфологически подтвержденный диагноз рака пищевода, кардиоэзофагеального рака.
Критерии исключения: наличие первично-множественных злокачественных новообразований, выполнение робот-ассистированной пластики пищевода по Льюису, наличие интраоперационных осложнений, потребовавших смены тактики ведения пациента.
Пациенты были разделены на 2 группы исходя из медианы скорости суточной инфузионной терапии (см. далее).
Ведение пациентов обеих групп во время оперативного вмешательства не определялось каким-либо протоколом. Всем пациентам проводили сочетанную анестезию. Искусственную вентиляцию легких осуществляли в режиме принудительной вентиляции по давлению с гарантированным объемом (pressure control ventilation-volume guaranteed) с дыхательным объемом 6–8 мл на 1 кг «идеальной» массы тела, положительным давлением в конце выдоха 5 см вод. ст., при однолегочной вентиляции – 4–5 мл на 1 кг идеальной массы тела. Инфузионную терапию пациентам обеих групп во время оперативного вмешательства и в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) осуществляли с использованием сбалансированного раствора изотонического стерофундина и раствора 4 % сукцинилированного желатина. При показаниях среднего уровня артериального давления менее 65 мм рт. ст. использовали продленную инфузию раствора норэпинефрина.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 10.0. Для оценки типа распределения признаков использовали критерий Колмогорова–Смирнова при уровне значимости 0,05. Статистические расчеты проводили с использованием U-критерия Манна–Уитни и критерия Фишера (с определением медианы, 25-го и 75-го процентилей (1-го и 3-го квартилей)).
Результаты
В исследование включены 40 пациентов. В 1-ю группу вошли пациенты (n = 21), которым в 1-е операционные сутки проведена инфузионная терапия со скоростью ≥4 мл/кг/сут, во 2-ю группу – пациенты (n = 19), которым инфузионную терапию проводили со скоростью <4 мл/кг/сут. Медиана скорости инфузионной терапии в 1-е операционные сутки составила 4 мл/кг/сут. В обеих группах ведение пациентов осуществлялось в соответствии с концепцией ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after surgery, ERAS).
Предоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Предоперационные характеристики пациентов
В 1-й группе 1 (4,76 %) пациент и во 2-й группе 2 (10,5 %) пациента не получали неоадъювантную терапию (p = 0,596).
Данные о периоде и продолжительности наблюдения в ОРИТ представлены в табл. 2. Компоненты крови, свежезамороженную плазму пациенты в ОРИТ и во время операции не получали. Всем пациентам в ОРИТ через 12–14 ч после окончания оперативного вмешательства проводили профилактику тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина.
Таблица 2. Характеристика интраоперационного периода и периода нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии(ОРИТ), Me [Q1–Q3]
На интраоперационном этапе объем инфузионной терапии в 1-й и 2-й группе различался (р = 0,027), однако на этапе нахождения пациентов в ОРИТ различий в объеме инфузионной терапии между 1-й и 2-й группами не было (р = 0,116). Общий объем инфузионной терапии 1-х операционных суток, включая интра- и послеоперационный период, позволил определить медиану суточной инфузионной терапии – 4 мл/кг/сут.
В табл. 3 представлены данные о продолжительности пребывания пациентов в стационаре и послеоперационных осложнениях у пациентов обеих групп. Девяностодневная летальность не отмечена ни в одной из групп.
Таблица 3. Послеоперационные исходы в зависимости от объема суточной инфузионной терапии
*Острое повреждение легких диагностировали согласно клиническим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2020 г. и в соответствии с «Берлинскими определениями» острого
респираторного дистресс-синдрома.
Обсуждение
Злокачественные поражения пищевода, по данным GLOBOCAN за 2022 г. [13], находятся на 11-м месте в структуре онкологической заболеваемости, смертность при данной локализации новообразований составляет 2,6 % (от общего числа впервые зарегистрированных случаев рака). В России в 2022 г. было диагностировано 7139 новых случаев, в том числе III и IV стадии заболевания составили 28,1 и 32,2 % соответственно, 1-годичная летальность составила 59 % [14].
Несмотря на современные тенденции в области анестезиологии и хирургии, резекция пищевода по Льюису по-прежнему сопряжена с большим количеством осложнений. В нашей работе частота общих осложнений у пациентов 2-й группы, получивших интраоперационно 4000,0 [3200,0–4550,0] мл инфузии, составила 84,2 %, а у пациентов 1-й группы с объемом инфузии 4700,0 [4000,0–6000,0] мл – 47,7 % (р = 0,021). В метаанализе S. Han и соавт. также отмечено, что ограничением объема инфузии не снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений (отношение рисков 0,57; 95 % доверительный интервал 0,29–1,14) [12]. В работе D.P. Veelo и соавт., напротив, у пациентов с интраоперационным объемом инфузии 4000,0 [3350,0–4800,0] мл частота общих осложнений составила 19,1 %, что меньше, чем в группе с инфузией в объеме 4550,0 [3850,0–5175,0] мл, – 35,0 % (р = 0,006) [4]. Частота осложнений ≥III степени тяжести по классификации Clavien–Dindo в указанной работе составила 34 % [4], в работе M. Paireder и соавт. – 21,7 % [15], в работе P. Parise и соавт. – 70 % [16]. В нашем исследовании осложнения ≥III степени тяжести по классификации Clavien–Dindo в 1-й группе пациентов составили 38,0 % и во 2-й – 42,1 % (р = 1,000). Нами не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений (р = 0,475) и острого повреждения почек (р = 1,000). Такие же результаты были описаны в метаанализе S. Han и соавт. [12] и работе T. Pipanmekaporn и соавт. [17]: объем интраоперационной инфузии ≥3600 мл или менее этого значения не влиял на частоту сердечно-сосудистых осложнений (р = 0,151). Однако, по данным систематического обзора A. Dushianthan и соавт. [18] и исследования S. Wei и соавт. [19], сердечно-сосудистые, а также легочные осложнения были связаны с объемом суточной инфузии ≥6200 мл (p = 0,022; р = 0,014). В нашей работе количество возникших у пациентов легочных осложнений в 1-й и 2-й группе статистически значимо не различалось (р = 0,472).
У пациентов 2-й группы, получивших суточную инфузионную терапию со скоростью <4 мл/кг/сут, отмечено увеличение числа случаев венозных тромбозов без эпизодов тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (р = 0,039). В литературе описаны лишь единичные эпизоды ТЭЛА: по данным систематического обзора и метаанализа A. Dushianthan и соавт., в 28 исследованиях частота ТЭЛА не зависела от скорости проведения инфузионной терапии (р = 0,81) [18]; в работе S. Wei и соавт. частота встречаемости тромбозов и тромбоэмболий такжене имела достоверных отличий при разной скорости проведения инфузионной терапии (p = 0,681) [19].
В нашей работе продолжительность нахождения в стационаре в 1-й и 2-й группах пациентов статистически значимо не различалась (р = 0,707), как и в работах В.А. Сизова и соавт. (р = 0,088) [11], S. Han и соавт. (разность средних значений 1,31; 95 % доверительный интервал –3,00…0,38) [12].
Летальность в обеих исследуемых нами группах пациентов не зафиксирована.
Заключение
По результатам работы выявлено, что количество возникших общих осложнений и частота встречаемости послеоперационных тромбозов глубоких вен голени у пациентов 2-й группы, получивших суточную инфузию в объеме <4 мл/кг/сут, выше, чем у пациентов 1-й группы.
Полученные в нашем исследовании данные необходимо учитывать при планировании инфузионной терапии у пациентов со злокачественными новообразованиями пищевода и кардиоэзофагеальным раком при резекциях пищевода по Льюису с эзофагопластикой желудком (комбинированным лапаротомным и торакотомным доступом справа).
Источник: Журнал «Поддерживающая терапия в онкологии» , Том 2, № 2 (2025)
Авторы: А.В. Сытов, О.С. Власенко, Е.Н. Николаева, П.В. Кононец, О.Б. Абу-Хайдар, М.А. Ибраев
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115522 Москва, Каширское шоссе, 23
1. Straatman J., van der Wielen N., Cuesta M.A. et al. Minimally invasive versus open esophageal resection: three-year follow-up of the previously reported randomized controlled trial: the TIME trial. Ann Surg 2017;266(2):232–6. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002171
2. Boers J., Joldersma A., van Dalsen A.D. et al. Intensified neoadjuvant chemoradiotherapy for patients with potentially resectable esophageal cancer: a retrospective cohort study. Ann Surg Oncol 2020;27(5): 1520–8. DOI: 10.1245/s10434-019-08114-z
3. Raymond D.P., Seder C.W., Wright C.D. et al. Predictors of major morbidity or mortality after resection for esophageal cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Risk Adjustment Model. Ann Thorac Surg 2016;102(1):207–14. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.04.055
4. Veelo D.P., van Berge Henegouwen M.I., Ouwehand K.S. et al. Effect of goal-directed therapy on outcome after esophageal surgery: a quality improvement study. PLoS One 2017;12(3):e0172806. DOI: 10.1371/journal.pone.0172806
5. Grocott M.P., Dushianthan A., Hamilton M.A. et al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes after surgery: a Cochrane Systematic Review. Br J Anaesth 2013; 111(4):535–48. DOI: 10.1093/bja/aet155
6. Navarro L.H., Bloomstone J.A., Auler J.O. Jr. et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond) 2015;4:3. DOI: 10.1186/s13741-015-0014-z
7. Assaad S., Popescu W., Perrino A. Fluid management in thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26(1):31–9. DOI: 10.1097/ACO.0b013e32835c5cf5
8. Zhang J., Qiao H., He Z. et al. Intraoperative fluid management in open gastrointestinal surgery: goal-directed versus restrictive. Clinics (Sao Paulo) 2012;67(10):1149–55. DOI: 10.6061/clinics/2012(10)06
9. Kendrick J.B., Kaye A.D., Tong Y. et al. Goal-directed fluid therapy in the perioperative setting. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2019;35(Suppl 1):S29–S34. DOI: 10.4103/joacp.JOACP_26_18
10. Bellamy M.C. Wet, dry or something else? Br J Anaesth 2006;97(6):755–7. DOI: 10.1093/bja/ael290
11. Сизов В.А., Раевская М.Б., Ковалерова Н.Б. и др. Интраоперационная инфузионная терапия при эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2017;(11):37–43. DOI: 10.17116/hirurgia20171137-43 Sizov V.A., Raevskaya M.B., Kovalerova N.B. et al. Intraoperative fluid therapy during esophagectomy followed by repair. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova = Pirogov Russian Journal of Surgery 2017;(11):37–43. (In Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia20171137-43
12. Han S., Wu X., Li P. et al. The impact of goal-directed fluid therapy on postoperative pulmonary complications in patients undergoing thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg 2024;19(1):60. DOI: 10.1186/s13019-024-02519-y
13. Bray F., Laversanne M., Sung Y. et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2024;74(3):229–63. DOI: 10.3322/caac.21834
14. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2023. 239 с. The state of cancer care for the population of Russia in 2022. Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shakhzadova. Moscow: MNIOI im. P.A. Hertsena – filial FGBU “NMITS radiologii” Minzdrava Rossii, 2023. 239 p. (In Russ.).
15. Paireder M., Asari R., Radlspöck W. et al. Esophageal resection in Austria – preparing a national registry. Eur Surg 2021;53:206–14. DOI: 10.1007/s10353-021-00734-8
16. Parise P., Elmore U., Fumagalli U. et al. Esophageal surgery in Italy. Criteria to identify the hospital units and the tertiary referral centers entitled to perform it. Updates Surg 2016;68(2):129–33. DOI: 10.1007/s13304-016-0374-z
17. Pipanmekaporn T., Punjasawadwong Y., Charuluxananan S.S. et al. Association of positive fluid balance and cardiovascular complications after thoracotomy for noncancer lesions. Risk Manag Healthc Policy 2014;7:121–9. DOI: 10.2147/RMHP.S64585
18. Dushianthan A., Knight M., Russell P., Grocott M.P. Goal-directed haemodynamic therapy (GDHT) in surgical patients: systematic review and meta-analysis of the impact of GDHT on post-operative pulmonary complications. Perioper Med (Lond) 2020;9:30. DOI: 10.1186/s13741-020-00161-5
19. Wei S., Tian J., Song X., Chen Y. Association of perioperative fluid balance and adverse surgical outcomes in esophageal cancer and esophagogastric junction cancer. Ann Thorac Surg 2008;86(1):266–72. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2008.03.017
