Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
1 мая 2024
1085

Ошибки диагностики и лечение анемии, вызванной дефицитом витамина В12

Автор: Журнал «Онкогематология»

Ошибки диагностики и лечение анемии, вызванной дефицитом витамина В12

Настоящая работа выполнена в условиях реальной клинической практики. Представлены 5 клинических наблюдений анемии, вызванной дефицитом витамина В12, которые демонстрируют трудности дифференциальной диагностики, в том числе с онкопатологией.

Актуальность клинической проблемы определяется распространенностью В12‑дефицитной анемии и трудностями дифференциальной диагностики. Частота выявления варьирует: после 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у 1 из 50 человек, после 70 лет – у каждого 15‑го.

Дифференциальная диагностика В12‑дефицитной анемии проводится с миелодиспластическим синдромом, острым лейкозом – эритромиелозом, апластической анемией, миелокарциноматозом, фолиеводефицитной и гемолитической анемией, анемией при дефиците меди.

Введение

В12-­дефицитная анемия (В12­ДА) – макроцитарная анемия, отличительными морфологическими признаками которой являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз.

Актуальность клинической проблемы определяется тем, что В12­ДА наиболее распространена. Частота ее выявления варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у 1 из 50 человек, после 70 лет – у каждого 15­го. В соответствии с этим в некоторых странах концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют у пожилых лиц в порядке диспансеризации [1, 2]. Причины дефицита витамина В12 представлены в табл. 1.

В настоящее время все более частой причиной мегалобластной анемии является дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, возникающий на фоне приема некоторых лекарственных препаратов. Любое вмешательство в синтез пуринов и пиримидинов может привести к мегалобластозам [4]. Многие лекарства способствуют развитию атрофического гастрита, нарушают всасывание и обмен витамина В12 (табл. 2).

Одним из ведущих этиологических факторов выступает нарушение высвобождения витамина В12, связанного с транспортными белками пищи, вследствие гипо- или анацидного состояния, в том числе медикаментозно индуцированного (прием ингибиторов протонной помпы, блокаторов H2-­гистаминовых рецепторов, антацидов) [1, 4], у больных после хирургических вмешательств на желудке. Показано, что риск развития В12­дефицитного состояния прямо пропорционален дозировке и длительности приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов H2-­гистаминовых рецепторов, а после их отмены риск значимо снижается [3]. Отмечено также развитие дефицита витамина В12 у больных, длительно принимающих метформин [5].

По мнению некоторых авторов, необходим скрининг дефицита витамина В12 среди больных, получающих метформин [4, 5]. Эти и другие более редкие причины дефицита представлены в табл. 2.

Диагностика В12-дефицитной анемии

При В12­ДА в общем анализе крови (ОАК) выявляются анемия, в большинстве случаев макроцитарная, средний объем эритроцита (MCV) 100–150 фл (норма 88–100 фл). Повышено среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) – 40–50 пг (норма 26–34 пг), цветовой показатель ˃1,1. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците в пределах нормы. В большинстве случаев снижено содержание лейкоцитов за счет уменьшения количества нейтрофилов. Характерны гиперсегментация ядер нейтрофилов, неглубокая тромбоцитопения, иногда снижение количества тромбоцитов бывает значительным, но функция тромбоцитов при этом не нарушена и кровоточивость бывает крайне редко.

В трудных диагностических случаях для подтверждения мегалобластического кроветворения необходима пункция КМ.

Содержание витамина В12 обычно обычно <160 нг / л. При биохимическом исследовании крови обнаруживается повышенное содержание метилмалоновой кислоты (ММК) в сыворотке при нормальной функции почек (0,4 ммоль/л), или общего гомоцистеина сыворотки >13 ммоль/л. Уровень холотранскобаламина <35 нмоль/л [1, 5]. Для диагностики пернициозной анемии важно определение антител к внутреннему фактору. Положительный тест высокоспецифичен, но низко чувствителен. Антитела к париетальным клеткам желудка – низко специфичный тест для диагностики пернициозной анемии (в 20 % случаев положительный у здоровых лиц).

Положительный тест высокоспецифичен, но низко чувствителен. Антитела к париетальным клеткам желудка – низко специфичный тест для диагностики пернициозной анемии (в 20 % случаев положительный у здоровых лиц).

Ошибки диагностики В12­-ДА могут быть связаны с особенностями обмена витамина В12.

При успешном лечении В12­ДА функциональные неврологические изменения полностью купируются, однако признаки фуникулярного миелоза окончательно не исчезают.

В настоящее время клиническая картина В12­ДА ограничивается чаще всего только анемическим синдромом. Иногда неврологическая симптоматика и характерное для глоссита жжение языка возникают раньше, чем проявления анемии [8]; нередко обращают на себя внимание такие признаки, как бледность и легкая желтушность, витилиго, голубые глаза, седые волосы.

В план обследования необходимо включить фиброгастроскопию (проводится всем больным в целях выявления атрофического гастрита и исключения опухоли желудка), исследование кала (для исключения гельминтоза), колоноскопию (для исключения рака толстого кишечника), ультразвуковое исследование или компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки, определение сывороточного ферритина, фракций билирубина, ММК, гомоцистеина, лактатдегидрогеназы.

Рекомендуется обследование пациентов по показаниям на сифилис, вирус иммунодефицита человека и вирусные гепатиты для диагностики сопутствующей патологии [1].

Несмотря на высокую частоту и потенциальную тяжесть В12­-дефицитных состояний, международных согласительных документов относительно методов диагностики и лечения до сих пор нет. Со временем меняется диагностический арсенал, накапливается клинический опыт, в связи с этим представляется актуальным ознакомление врачей с современными рекомендациями по ведению пациентов с данной патологией [9, 10].

На уровень витамина В12 в сыворотке могут влиять многие состояния [11, 12].

Клиническая значимость изолированного снижения уровня кобаламина (без клинических проявлений) сомнительна. В то же время у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В12 уровень кобаламина может оставаться в пределах нормальных значений (ложнонормальное содержание кобаламина). При выявлении повышенного общего содержания кобаламина в плазме должно возникнуть подозрение на опухолевый процесс.

Следовательно, в ряде случаев оправданно использование дополнительных методов диагностики для выявления функционального или биохимического дефицита витамина. К таким тестам относится определение плазменного уровня гомоцистеина, содержания ММК и сывороточной концентрации холотранскобаламина. Повышение уровня одного из этих метаболитов является основанием для начала терапии витамином В12. Уровень гомоцистеина может быть увеличен и при фолиеводефицитной анемии (ФДА), при которой нет повышения содержания ММК [11].

К сожалению, указанные исследования можно выполнить далеко не во всех лабораториях, также осложняет ситуацию отсутствие стандартных референсных границ. Таким образом, приходится констатировать отсутствие «золотого стандарта» диагностики дефицита витамина В12 [7, 10].

Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии

Доминирование неврологической симптоматики в клинической картине В12­ДА является самым главным источником трудностей и ошибок диагностики и лечения заболевания. В 28–40 % случаев при фуникулярном миелозе может не быть анемии («анемия без анемии» – функциональный дефицит В12), в 25 % нет увеличения MCV [10].

Позднюю диагностику фуникулярного миелоза демонстрирует клинический случай 1, в котором у пожилой пациентки в течение 2 лет проводились онкопоиск и поиск патологии позвоночника, поражения глубоких вен нижних конечностей, но на медленно прогрессирующую макроцитарную анемию внимания не обращалось.

Клинический случай 1

Больной Б., 70 лет, с прогрессирующей и восходящей неврологической симптоматикой (покалываниями и онемением в подошвах и больших пальцах стоп обеих ног, болями в голенях, нарушением походки) в центральной районной больнице (ЦРБ) проводили повторные лучевые исследования позвоночника и вен (УЗИ, КТ, цветовое дуплексное сканирование), ФГДС (выявлен атрофический гастрит), исследовали онкомаркеры рака желудка, кишечника, раковый эмбриональный антиген (показатели в норме). В ОАК (через 1 и 2 года от появления первых жалоб): гемоглобин 103–115 г/л, МСV 110– 124 фл, MCH 37,2–38,9 пг, лейкоциты 6,4–7,0 × 109/л, тромбоциты 176–188 × 109/л, ретикулоциты не определялись.

В связи с нарастанием анемии родственники обратились к гематологу (через 2 года от появления неврологических жалоб). Был установлен диагноз: В12-ДА, фуникулярный миелоз; парестезии, полиневрит, нижний парапарез. От биопсии КМ и определения содержания витамина В12 в сыворотке крови пациентка отказалась.

Ей были назначены витамины В12 в дозе 1000 мкг внутримышечно и В1 в дозе 100 мг ежедневно в течение недели с последующим снижением доз и кратности инъекций. В ОАК через неделю лечения: ретикулоциты 4 %, гемоглобин 120 г/л, ММК и гомоцистеин 0,76 и 18,8 мкмоль/л соответственно; концентрация меди в сыворотке в норме.

В дальнейшем пациентка наблюдалась невропатологом. Через 4 года показатели ОАК в норме, неврологический статус без улучшения.

Дифференциальная диагностика В12­ДАпроводится с ФДА, гемолитической анемией, миелодиспластическим синдромом (МДС), острым лейкозом – эритромиелозом, апластической анемией, миелокарциноматозом, плазмоклеточной миеломой, анемией воспаления, анемией при дефиците меди [13, 14].

Нередкие сочетания рака желудка и В12­ДА заслуживают особого внимания. Эти заболевания можно считать взаимными факторами риска, но их манифестация обычно разобщена во времени: рак чаще диагностируется через месяцы или годы после установленного диагноза В12­ДА, но иногда опережает появление анемии. При одновременном развитии рака и В12­ДА установить первичность развития анемии трудно, анемические синдромы как бы наслаиваются друг на друга. Запоздалую диагностику рака желудка у лиц, страдающих В12­ДА, следует считать грубой врачебной ошибкой.

Трудности диагностики анемий у пожилых людей в значительной степени определяются коморбидностью (хронические болезни, онкологические заболевания): в формировании анемического синдрома могут быть задействованы одновременно несколько анемизирующих факторов (провоспалительные цитокины, наряду с дефицитом витамина В12, дефицит железа, фолатов, эритропоэтина, патология органов пищеварения, почек) [10, 13, 14].

Клинический случай 2

Пациентка А., 66 лет, была направлена к гематологу на консультацию из ЦРБ в связи с анемией, не позволявшей проводить курсы химиотерапии после операции резекции 2/3 желудка по поводу онкологического заболевания. В ОАК: гемоглобин 80 г/л, MCV 112 фл, MCH 28 пг, лейкоциты 3,4 × 109/л, тромбоциты 124 × 109/л; в миелограмме: мегалобласты 36 %. С учетом результатов обследования установлен диагноз: В12-ДА II–III степени тяжести.

Пациентке была назначена адекватная терапия цианокобаламином подкожно с хорошим эффектом, на 5-й день витаминотерапии выявлены ретикулоциты 6 %. До операции на желудке диагноз В12-ДА не был установлен, и анемия считалась проявлением рака.

Ретикулоцитарный сдвиг при назначении витамина В12 может свидетельствовать о дефиците витамина даже при нормальных показателях витамина В12, ММК и гомоцистеина в сыворотке. После назначения витамина В12 уровень ретикулоцитов повышается (через 5–7 дней в 2–3 раза от исходного). Особенно важен положительный эффект терапии витамином В12 при сочетанном дефиците витамина В12 и железа, когда нет увеличения MCV, и при фуникулярном миелозе, когда может не быть не только макроцитоза (увеличения МСV), но и анемии. Безуспешность пробной терапии витамином В12 в начале заболевания заставляет искать другие причины анемии.

Наличие гипергемолиза является одним из самых главных источников трудностей и ошибок диагностики и лечения заболевания. По признаку гипергемолиза В12­ДА приходится дифференцировать чаще всего с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), редко с другими состояниями: пароксизмальной ночной гемоглобинемией (ПНГ), тромботической микроангиопатией, иммунным гемолизом при эритромиелозе, лимфомами. Не исключается сочетание одновременно 2 аутоиммунных заболеваний – В12­ДА и АИГА, например, при тимоме, гипотиреозе [1, 12, 14].

Аутоиммунная гемолитическая анемия и пароксизмальная ночная гемоглобинемия

При АИГА определяются антитела к антигенам эритроцитов периферической крови, чаще неполные тепловые агглютинины, определяемые с помощью прямой пробы Кумбса. Заболевание отличается высокой степенью гемолиза.

В отличие от В12­ДА при АИГА наблюдается постоянно высокий ретикулоцитоз, не связанный с лечением витамином В12 (возможны скачки до очень высоких значений – 70–80 %). При этом заболевании имеет место высокая эффективность глюкокортикостероидов при пробной терапии.

При первичном обследовании в стационаре с ограниченными возможностями лабораторной диагностики инкубация в плазме и/или сыворотке больного (при температуре тела 37 °C в течение 24–48 ч) как его собственных, так и донорских эритроцитов помогает заподозрить гемолиз (скрининг-тесты Кросби и Хегглина–Майера) [14]. В таких случаях следует исключить ПНГ. Болезнь начинается исподволь, отмечаются желтизна склер, боли в животе разной локализации, тромбозы вен почек, печени, периферических, магистральных сосудов. Тромбофлебиты – самая частая причина смерти при ПНГ.

Тромботическая микроангиопатия

Тромботическая микроангиопатия – клинический синдром, характеризующийся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров, множественной дисфункцией органов.

Гипердиагностику В12-­ДА у пациента с тяжелым течением гемолитического процесса демонстрирует следующее наблюдение.

Клинический случай 3

Пациент М., 82 лет, был госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ с жалобами на выраженную желтушность кожи и слизистых оболочек, боли в правом подреберье, слабость. В ОАК: гемоглобин 56 г/л, эритроциты 1,51 × 1012/л, лейкоциты 11,1 × 109/л, тромбоциты 402 × 109 /л, скорость оседания эритроцитов 44 мм/ч, ретикулоциты 71,4 %, MCV 106 фл, MCH 36,8 пг, непрямой билирубин 52,1 мкмоль/л, сывороточное железо 39,1 мг/л, C-реактивный белок 12 ед., аспартатаминотрансфераза (АСТ) 32 ul/L, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 34 ul/L. При МРТ органов брюшной полости обнаружены конкременты желчного пузыря, умеренное увеличение селезенки (123 × 106 × 7,7 мм) и печени. Установлен диагноз: В12-ДА тяжелого течения (?!) хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Пункция КМ, прямая проба Кумбса, определение уровня витамина В12, ММК, гомоцистеина не проводились.

Пациенту было назначено лечение: гемотрансфузии, витамин В12, фолиевая кислота, дексаметазон 4 мг, гептрал, цефтриаксон, реамберин. В ОАК на 10-й день лечения: гемоглобин 107 г/л, МСV 96 фл, MCH 34,4 пг, ретикулоциты 20,0 %, билирубин 21,6 мкмоль/л.

Пациенту рекомендовано лечение витамином В12 в дозе 500 мкг 1 раз в неделю, фолиевой кислотой 6 мг/сут, урсодезоксихолевой кислотой 1000 мг, спазмолитиками. Через месяц нафоне терапии указанными препаратами у пациента было отмечено снижение уровня гемоглобина (94–96 г/л), сохранялся ретикулоцитоз (11,5 %).

При консультации гематолога установлен диагноз: вероятная АИГА, течение которой осложнилось желчнокаменной болезнью. Пациенту был назначен преднизолон 0,8 мг/кг/сут внутрь; витамин В12 отменен.

В последующие 2 года больной периодически принимал преднизолон 0,4–0,6 мг/кг. Показатели красной крови были в пределах нормы: гемоглобин 140–150 г/л, ретикулоциты 0,8–1,0 %, билирубин 13,5–18,1 мкмоль/л.

Решающий аргумент в пользу гемолитической анемии (предположительно АИГА) у больного в условиях неполного обследования в ЦРБ – полное купирование признаков гемолиза с нормализацией гемограммы в результате назначения только одного преднизолона. Терапия одним витамином В12 положительным эффектом не сопровождалась. Одновременное назначение витамина В12 и глюкокортикостероидов не позволило разделить антианемический эффект каждого препарата.

Клинический случай 4

Пациент К., 59 лет, поступил с жалобами на выраженную слабость, головокружение, учащение сердцебиения и одышку при любой физической нагрузке. При поступлении отмечались желтушность кожных покровов, иктеричность склер, избыточная масса тела, ожирение II степени. Из анамнеза известно, что больной страдает алкоголизмом, сахарным диабетом в течение 10 лет.

По данным УЗИ органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия. В ОАК при поступлении: гемоглобин 65 г/л, эритроциты 1,74 × 1012/л, лейкоциты 4,9 × 109 /л, тромбоциты 175 × 109 /л, скорость оседания эритроцитов 44 мм/ч, ретикулоциты 98 %, MCV 103,7 фл, MCH 37,3 пг, общий билирубин 150,27 мкмоль/л, прямой билирубин 41,7 ммоль/л, сывороточное железо 18,7 мг/л, АЛТ 247,8 ul/L, АСТ 99,6 ul/L. Содержание витамина В12 в плазме, фолиевой кислоты в пределах нормальных показателей. Результат прямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса) положительный (+++). Установлен диагноз: тяжелая АИГА, Кумбс-положительная; обострение хронического алкогольного гепатита.

Пациенту в первые дни была проведена однократная гемотрансфузия, назначен преднизолон в дозе 0,5 мг/кг. В ОАК через 20 дней: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 2,9 × 1012/л, лейкоциты 8,34 × 109/л, тромбоциты 247 ×109/л, скорость оседания эритроцитов 10 мм/ч, ретикулоциты10 %, гематокрит 33,7 %, MCV 115,2 фл, MCH 40,5 пг, общий билирубин 126,9 мкмоль/л, прямой билирубин 61,2 ммоль/л, АЛТ 46,9 ul/L, АСТ 20,3 ul/L, лактатдегидрогеназа 146,4 U/L.

Пациент был выписан из стационара под наблюдение гематолога по месту жительства с рекомендациями наблюдать динамику ОАК, уровней ретикулоцитов, общего и непрямого билирубина и проводить постепенное снижение дозы преднизолона под контролем лабораторных показателей.

Тактика лечения АИГА зависит в первую очередь от ее серологической разновидности и остроты гемолитического криза. При лечении криза первичной и вторичной АИГА принципиальных различий нет. Наибольшие успехи достигнуты в лечении самой распространенной формы АИГА– с положительной прямой пробой Кумбса, вызванной неполными тепловыми агглютининами. Общепринятая начальная доза – 1 мг/кг/сут (50–80 мг/сут) [14].

Фолиеводефицитная анемия

Возможны редкие сочетания дефицита фолиевой кислоты с дефицитом витамина В12. ФДА встречается значительно реже, чем В12­ДА, и возникает чаще всего у лиц, страдающих алкоголизмом, принимающих антагонист фолиевой кислоты метотрексат, противосудорожные средства, антидепрессанты, цитостатики.

При ФДА также наблюдается мегалобластоз КМ и может быть повышен уровень гомоцистеина, но нет фуникулярного миелоза, атрофического гастрита, глоссита и ахилии (или очень редко). У 20 % больных нет макроцитоза, повышения содержания ММК, определяется низкий уровень фолиевой кислоты в сыворотке (<2,6 мкг/л; норма 6–21 мкг/л) и эритроцитах (<102,6 мг/мл; норма 160–640 мкг/л), нет ретикулоцитоза после назначения витамина В12; ретикулоцитоз возникает только после назначения фолиевой кислоты.

Подтверждением диагноза ФДА служат сниженные показатели фолатов в сыворотке крови в сочетании с нормальной или повышенной концентрацией витамина В12 и отрицательной прямой пробой Кумбса [21]. Важным является взаимодействие витамина В12 и фолиевой кислоты. Витамин В12 необходим для нормального цикла фолиевой кислоты, регенерации метилтетрагидрофолата для синтеза тимидина, для регенерации ДНК. При низких запасах витамина В12 прием высоких доз фолиевой кислоты ведет к мобилизации витамина В12 для реакции, сопряженной с фолиевой кислотой, для синтеза ДНК. Уменьшается при этом количество витамина В12 в реакции, обеспечивающей распад и синтез жирных кислот, нормальную функцию нервной клетки [15–17]. В связи с этим количество фолиевой кислоты пациентам с пернициозной анемией, превышающей 1 мг/сут, чреваты неблагоприятным исходом (могут усугубить неврологические осложнения).

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией как результат неэффективного гемопоэза, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз.

При МДС нет увеличения селезенки, в крови нередко выявляется одно-, двух-, трехростковая цитопения, в миелограмме – усиление эритроидного ростка (более 25 % эритроидных элементов), одно-, двух-, трехлинейная дисплазия. Может быть обнаружен повышенный процент бластных клеток, при цитохимическом исследовании клеток эритроидного ряда обнаруживаются «кольцевые сидеробласты». Имеют место цитогенетические нарушения [23]. Для выявления клона клеток ПНГ пациентам необходимо исследование крови методом проточной цитофлуориметрии [17]: с количеством бластных клеток в КМ менее 5 %, при наличии клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза при верификации диагноза МДС, а также при их появлении в период наблюдения и лечения.

Клинический случай 5

Пациент, 69 лет, с детства страдал респираторными заболеваниями (острыми респираторными заболеваниями, тонзиллитом, бронхитом), принимал сульфаниламиды и левомицетин (много и хаотично). За последние 6 лет на фоне частых обострений бронхита были отмечены постепенное снижение уровня гемоглобина с 144 до 80 г/л и повышение МСV до 103–116 фл; ретикулоциты 1,1 %, уровень сывороточного железа в норме.

В гематологическом отделении установлен диагноз: анемия В12-дефицитная? МДС?

Пациент получал витамин В12 почти непрерывно.

После консультации и обследования в Гематологическом научном центре (Москва) был поставлен диагноз: МДС неклассифицируемый. Дисплазия менее чем 10 % клеток в эритроидном и мегакариоцитарном ростках; также выявлена трисомия 28. Состояние органов дыхания не требовало госпитализации. Рекомендовано проведение терапии препаратами, стимулирующими эритропоэз.

Острый лейкоз – эритромиелоз

При эритромиелозе субстратом опухоли (в КМ, печени, селезенке) являются бластные клетки – уродливые эритробласты, напоминающие мегалобласты при В12­ДА («мегалобластоиды»), в крови много нормобластов, нейтропения или лейкоцитоз с постепенным нарастанием количества бластных клеток; возможны лихорадка и кровоточивость, как при других острых лейкозах.

Диагностирование эритромиелоза является трудным, особенно в случаях подострого течения, когда в начальном периоде заболевания довольно долго не обнаруживается четких лейкемических признаков (появления миелобластов) и преобладает картина крови и КМ, характерная для В12­-ДА. Безуспешность терапии витамином В12 в начале заболевания может оказаться едва ли не главным аргументом, исключающим В12­ДА. Постепенно нарастающая лейкемизация картины крови и КМ, а также иммуноферментный анализ и цитогенетическое исследование уточняют вариант лейкоза [23].

Анемия, вызванная дефицитом меди

Анемию при дефиците меди следует включить в дифференциальный диагноз В12­ДА. Анемия, вызванная дефицитом меди, является редким состоянием, но требует внимания, так как по характеру клинико-лабораторных проявлений имеет черты и МДС и В12­ДА.

Причины дефицита микроэлемента и витамина общие – нарушения всасывания из желудочно-кишечного тракта (резекции, воспаления); возможны сочетания дефицита меди с дефицитом витамина В12 [12, 24]. Определяется низкий уровень меди (<700 мкг/л) или медьсодержащего белка церулоплазмина в сыворотке крови; содержание цинка в сыворотке может быть повышено.

При доказанном дефиците меди показана пробная терапия хелатными соединениями меди. Положительный эффект приема препарата меди может свидетельствовать о правильном диагнозе. Лечение приобретенного дефицита меди направлено на устранение причины, также назначают препараты меди в дозе 1,5–3 мг/сут перорально (обычно в виде сульфата меди) [14, 24].

Лечение В12-дефицитных состояний

Стандартом лечения В12­дефицитных состояний служит заместительная терапия витамином В12. У большинства пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симптоматикой (фуникулярного миелоза), имеется синдром мальабсорбции и требуется неотложное введение цианокобаламина парентерально [1].

Длительность терапии цианокобаламином определяется тяжестью В12­ДА. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианокобаламином продолжается еще 10–14 дней в целях создания «запасов» витамина В12 в печени. При этом в литературе обсуждаются преимущества перорального приема этого витамина ввиду удобства использования и возможности избежать нежелательных постинъекционных осложнений [25–27].

В случае если причину развития дефицита В12 устранить невозможно, может быть рекомендован пожизненный прием этого витамина. Минимальный курс терапии пероральным лекарственным препаратом, содержащим витамин В12 в дозе 1000 мкг, составляет 8 нед, повторные курсы лечения должны осуществляться не реже 1 раза в 6 мес [25, 27].

Заключение

В реальной клинической практике имеет место неблагополучное состояние диагностики и адекватного лечения В12­ДА в поликлиниках, стационарах большого города и ЦРБ. Путями преодоления ошибочной диагностики и некорректной терапии В12­ДА являются обязательное диспансерное наблюдение пациентов с анемией, повышение уровня компетентности врачей-терапевтов и врачей-лаборантов в вопросах дифференциальной диагностики анемий, обеспечение клинических лабораторий современной аппаратурой и реактивами, технический контроль и своевременная модернизация лабораторий лечебно-профилактических учреждений, оптимальное обеспечение населения и медицинских учреждений эффективными отечественными препаратами витамина В12, в том числе для перорального приема.

telegram protivrakaru

Также характерны морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге (КМ), цитопении и гиперсегментация ядер нейтрофилов в крови, частое развитие психоневрологических симптомов (фуникулярный миелоз).

[Источник: Клинические рекомендации. Витамин В12-дефицитная анемия.
Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. Clinical recommendations. Vitamin B12-deficiency anemia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. (In Russ.)].

1. Клинические рекомендации. Витамин В12-дефицитная анемия. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. Clinical recommendations. Vitamin B12-deficiency anemia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. (In Russ.).

2. Elli L., Norsa A., Zullo A. et al. Diagnosis of chronic anaemia in gastrointestinal disorders: A guideline by the Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists (AIGO) and the Italian Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (SIGENP). Dig Liver Dis 2019;51(4):471–83. DOI: 10.1016/j.dld.2019.01.022

Таблица 1. Причины дефицита витамина В12

[Источник:  Красновский А.Л., Григорьев С.П., Алёхина Р.М. и др. Современные возможности диагностики и лечения дефицита витамина В12. Клиницист 2016;10(3):15–25. DOI: 10.17650/1818-8338-2016-10-3-15-25 Krasnovskiy A.L., Grigor’iev S.P., Alyokhina R.M. et al. Modern diagnostic and treatment of vitamin B12 deficiency. Klinitsist = The Clinicia 2016;10(3):15–25. (In Russ.). DOI: 10.17650/1818-8338-2016-10-3-15-2]

4. Остроумова О.Д., Кравченко Е.В. Лекарственно-индуцированная мегалобластная анемия. Лечебное дело 2019;(2):36–47. DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110 Ostroumova O.D., Kravchenko E.V. Medically induced megaloblastic anemia. Lechebnoe delo = General Medicine 2019;(2):36–47. (In Russ.). DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110

Таблица 2. Лекарственные средства, вызывающие развитие лекарственно-индуцированной мегалобластной анемии


[Источник:  Остроумова О.Д., Кравченко Е.В. Лекарственно-индуцированная мегалобластная анемия. Лечебное дело 2019;(2):36–47. DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110 Ostroumova O.D., Kravchenko E.V. Medically induced megaloblastic anemia. Lechebnoe delo = General Medicine 2019;(2):36–47. (In Russ.). DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110]

1. Клинические рекомендации. Витамин В12-дефицитная анемия. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. Clinical recommendations. Vitamin B12-deficiency anemia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. (In Russ.).

4. Остроумова О.Д., Кравченко Е.В. Лекарственно-индуцированная мегалобластная анемия. Лечебное дело 2019;(2):36–47. DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110 Ostroumova O.D., Kravchenko E.V. Medically induced megaloblastic anemia. Lechebnoe delo = General Medicine 2019;(2):36–47. (In Russ.). DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110

3. Красновский А.Л., Григорьев С.П., Алёхина Р.М. и др. Современные возможности диагностики и лечения дефицита витамина В12. Клиницист 2016;10(3):15–25. DOI: 10.17650/1818-8338-2016-10-3-15-25 Krasnovskiy A.L., Grigor’iev S.P., Alyokhina R.M. et al. Modern diagnostic and treatment of vitamin B12 deficiency. Klinitsist = The Clinicia 2016;10(3):15–25. (In Russ.). DOI: 10.17650/1818-8338-2016-10-3-15-2

5. Ahmed M.A., Muntingh G., Rheeder P. Vitamin B12 deficiency in metformin-treated type-2 diabetes patients, prevalence and association with peripheral neuropathy. BMC Pharmacol Toxicol 2016;17(1):44. DOI: /10.1186/s40360-016-0088-3

4. Остроумова О.Д., Кравченко Е.В. Лекарственно-индуцированная мегалобластная анемия. Лечебное дело 2019;(2):36–47. DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110 Ostroumova O.D., Kravchenko E.V. Medically induced megaloblastic anemia. Lechebnoe delo = General Medicine 2019;(2):36–47. (In Russ.). DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12110

5. Ahmed M.A., Muntingh G., Rheeder P. Vitamin B12 deficiency in metformin-treated type-2 diabetes patients, prevalence and association with peripheral neuropathy. BMC Pharmacol Toxicol 2016;17(1):44. DOI: /10.1186/s40360-016-0088-3

По данным которой:

  • сидеробласты в КМ и запасы железа в макрофагах нередко увеличены;
  • уровень свободного (непрямого) билирубина сыворотки умеренно увеличен вследствие повышенного разрушения эритроцитов и их предшественников (неэффективный эритропоэз);
  • уровень сывороточного железа в норме или несколько повышен (при сочетании В12дефицитной и железодефицитной анемии нередко снижен);
  • общая железосвязывающая способность сыворотки снижена;
  • уровень сывороточного железа может снижаться при лечении витамином В12 в связи с активацией эритропоэза и увеличением потребности в железе для синтеза гемоглобина.

1. Клинические рекомендации. Витамин В12-дефицитная анемия. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. Clinical recommendations. Vitamin B12-deficiency anemia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. (In Russ.).

5. Ahmed M.A., Muntingh G., Rheeder P. Vitamin B12 deficiency in metformin-treated type-2 diabetes patients, prevalence and association with peripheral neuropathy. BMC Pharmacol Toxicol 2016;17(1):44. DOI: /10.1186/s40360-016-0088-3

Когда может быть снижена доля метаболически активной формы витамина В12, связанного с транскобаламином II, – холотранскобаламина (ниже 35 пмоль/л при норме 25,1–165 пмоль/л) или когда преобладает нарушение производства в печени одного из кобаламинов (коферментов витамина В12) – метилкобаламина или аденозинкобаламина [6, 7].

При нарушении производства метилкобаламина нарушается синтез ДНК в клетках, в первую очередь страдают быстро обновляющиеся ткани (КМ и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта), кроветворение становится мегалобластическим.

При нарушении производства аденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, накапливается токсичная ММК, которая вызывает демиелинизацию нервных проводников («ватные ноги», ощущение «ползания мурашек», онемение, покалывания, нарушение пространственной и вибрационной чувствительности, спастические парезы со снижением рефлексов). В тяжелых случаях возникают стойкие параличи нижних конечностей, иногда зрительного нерва, нарушения функции тазовых органов.

Неврологическим расстройствам может сопутствовать не всегда четко диагностируемая психиатрическая симптоматика: депрессия, изменение личности, бред, галлюцинации, снижение памяти, деменция [7, 8]. Изменения со стороны нервной системы, не всегда коррелирующие с выраженностью анемии, выявляются в среднем у 30 % больных [8, 9].

[Источники:

6. Devalia V., Hamilton M.S., Molloy A.M. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014;166:496–513. DOI: 10.1111/bjh.12959

7. Екушева Е.В., Ших Е.В., Аметов А.С. и др. Проблема дефицита витамина B12: актуальность, диагностика и таргетная терапия (по материалам междисциплинарного совета экспертов с международным участием). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021;121(11):17–25. DOI: 10.17116/jnevro202112111117 Ekusheva E.V., Shikh E.V., Ametov A.S. et al. The problem of vitamin B12 deficiency: relevance, diagnosis and targeted therapy (based on materials of an interdisciplinary expert council with international participation). Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2021;121(11):17–25. (In Russ.). DOI: 10.17116/jnevro202112111117

8. Павлов Ч.С., Дамулин И.В., Шульпекова Ю.О., Андреев Е.А. Неврологические расстройства при дефиците витамина В12. Терапевтический архив 2019;91(4):122–9. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000116 Pavlov Ch.S., Damulin I.V., Shulpekova Yu.O., Andreev E.A. Neurological disorders in vitamin B12 deficiency. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive 2019;91(4):122–9. (In Russ.). DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000116

9. Бублий Ю.С., Выдыборец С.В. Неврологические нарушения при витамин В12-дефицитной анемии. Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа 2021;7(1):71–7. DOI: 10.34883/PI.2021.7.1.006 Bublii Yu.S., Vydyborets S.V. Neurological disorders in vitamin-В12deficiency anemia. Gematologiya. Transfuziologiya. Vostochnaya Evropa = Hematology. Transfusiology. Eastern Europe 2021;7(1):71–7. (In Russ.). DOI: 10.34883/PI.2021.7.1.006].

8. Павлов Ч.С., Дамулин И.В., Шульпекова Ю.О., Андреев Е.А. Неврологические расстройства при дефиците витамина В12. Терапевтический архив 2019;91(4):122–9. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000116 Pavlov Ch.S., Damulin I.V., Shulpekova Yu.O., Andreev E.A. Neurological disorders in vitamin B12 deficiency. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive 2019;91(4):122–9. (In Russ.). DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000116

1. Клинические рекомендации. Витамин В12-дефицитная анемия. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. Clinical recommendations. Vitamin B12-deficiency anemia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. (In Russ.).

9. Бублий Ю.С., Выдыборец С.В. Неврологические нарушения при витамин В12-дефицитной анемии. Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа 2021;7(1):71–7. DOI: 10.34883/PI.2021.7.1.006 Bublii Yu.S., Vydyborets S.V. Neurological disorders in vitamin-В12deficiency anemia. Gematologiya. Transfuziologiya. Vostochnaya Evropa = Hematology. Transfusiology. Eastern Europe 2021;7(1):71–7. (In Russ.). DOI: 10.34883/PI.2021.7.1.006

10. Болиева Л.З., Болотина Л.В., Галстян Г.Р. и др. Резолюция совета экспертов «недостаточность/дефицит витамина В12 в клинической практике». Терапия 2023;9(1):22–7. DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27 Bolieva L.Z., Bolotina L.V., Galstyan G.R. et al. Resolution of the Expert Council “Vitamin B12 deficiency in clinical practice”. Terapiya = Therapy 2023;9(1):22–7. (In Russ.). DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27

  • снижают содержание витамина В12 в крови:
    – дефицит фолиевой кислоты,
    – прогрессирующая множественная миелома,
    – оральные контрацептивы,
    – избыточное применение витамина С;
  • повышают содержание витамина В12 до нормы:
    – острые заболевания печени,
    – лимфомы,
    – хронические миелопролиферативные заболевания,
    – алкоголизм,
    – избыточная внутрикишечная бактериальная пролиферация.

11. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017;129(19):2603–11. DOI: 10.1182/blood-2016-10-569186

12. Булгакова С.В., Захарова Н.О., Тренева Е.В., Лобинская М.А. Современные представления об анемическом синдроме у лиц старших возрастных групп (обзор литературы). Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2020;(2):45–68. DOI: 10.24411/2312-2935-2020-00031 Bulgakova S.V., Zakharova N.O., Treneva E.V., Lobinskaya M.A. Current understanding of anemic syndrome in older age groups (literature review). Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki = Modern Problems of Health Care and Medical Statistics 2020;(2):45–68. (In Russ.). DOI: 10.24411/2312-2935-2020-00031

11. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017;129(19):2603–11. DOI: 10.1182/blood-2016-10-569186

7. Екушева Е.В., Ших Е.В., Аметов А.С. и др. Проблема дефицита витамина B12: актуальность, диагностика и таргетная терапия (по материалам междисциплинарного совета экспертов с международным участием). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021;121(11):17–25. DOI: 10.17116/jnevro202112111117 Ekusheva E.V., Shikh E.V., Ametov A.S. et al. The problem of vitamin B12 deficiency: relevance, diagnosis and targeted therapy (based on materials of an interdisciplinary expert council with international participation). Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2021;121(11):17–25. (In Russ.). DOI: 10.17116/jnevro202112111117

10. Болиева Л.З., Болотина Л.В., Галстян Г.Р. и др. Резолюция совета экспертов «недостаточность/дефицит витамина В12 в клинической практике». Терапия 2023;9(1):22–7. DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27 Bolieva L.Z., Bolotina L.V., Galstyan G.R. et al. Resolution of the Expert Council “Vitamin B12 deficiency in clinical practice”. Terapiya = Therapy 2023;9(1):22–7. (In Russ.). DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27

10. Болиева Л.З., Болотина Л.В., Галстян Г.Р. и др. Резолюция совета экспертов «недостаточность/дефицит витамина В12 в клинической практике». Терапия 2023;9(1):22–7. DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27 Bolieva L.Z., Bolotina L.V., Galstyan G.R. et al. Resolution of the Expert Council “Vitamin B12 deficiency in clinical practice”. Terapiya = Therapy 2023;9(1):22–7. (In Russ.). DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27

13. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у взрослых. М., 2018. Доступно по: https://npngo.ru/uploads/media_ document/291/84cbcaeb-518f-4a7d-b081-88f7fbb016fc.pdf. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) in Adults. Moscow, 2018. Available at: https://npngo.ru/uploads/media_document/291/84cbcaeb-518f4a7d-b081-88f7fbb016fc.pdf. (In Russ.).

14. Идельсон Л.И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12. Руководство по гематологии. Т. 3. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 197–213. Idel’son L.I. Anemia associated with vitamin B12 deficiency. Guide to Hematology. Vol. 3. Ed.: A.I. Vorob’ev. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 197–213. (In Russ.).

10. Болиева Л.З., Болотина Л.В., Галстян Г.Р. и др. Резолюция совета экспертов «недостаточность/дефицит витамина В12 в клинической практике». Терапия 2023;9(1):22–7. DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27 Bolieva L.Z., Bolotina L.V., Galstyan G.R. et al. Resolution of the Expert Council “Vitamin B12 deficiency in clinical practice”. Terapiya = Therapy 2023;9(1):22–7. (In Russ.). DOI: 10.18565/therapy.2023.1.22-27

13. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у взрослых. М., 2018. Доступно по: https://npngo.ru/uploads/media_ document/291/84cbcaeb-518f-4a7d-b081-88f7fbb016fc.pdf. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) in Adults. Moscow, 2018. Available at: https://npngo.ru/uploads/media_document/291/84cbcaeb-518f4a7d-b081-88f7fbb016fc.pdf. (In Russ.).

14. Идельсон Л.И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12. Руководство по гематологии. Т. 3. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 197–213. Idel’son L.I. Anemia associated with vitamin B12 deficiency. Guide to Hematology. Vol. 3. Ed.: A.I. Vorob’ev. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 197–213. (In Russ.).

1. Клинические рекомендации. Витамин В12-дефицитная анемия. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. Clinical recommendations. Vitamin B12-deficiency anemia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. (In Russ.).

12. Булгакова С.В., Захарова Н.О., Тренева Е.В., Лобинская М.А. Современные представления об анемическом синдроме у лиц старших возрастных групп (обзор литературы). Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2020;(2):45–68. DOI: 10.24411/2312-2935-2020-00031 Bulgakova S.V., Zakharova N.O., Treneva E.V., Lobinskaya M.A. Current understanding of anemic syndrome in older age groups (literature review). Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki = Modern Problems of Health Care and Medical Statistics 2020;(2):45–68. (In Russ.). DOI: 10.24411/2312-2935-2020-00031

14. Идельсон Л.И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12. Руководство по гематологии. Т. 3. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 197–213. Idel’son L.I. Anemia associated with vitamin B12 deficiency. Guide to Hematology. Vol. 3. Ed.: A.I. Vorob’ev. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 197–213. (In Russ.).

При массивном гемолизе, а также при холодовых и гемолизиновых формах АИГА, вызванных IgА- или IgM аутоантителами, прямая проба Кумбса может быть отрицательной [15]. При гемолизиновых формах АИГА и тяжелом гемолитическом кризе с активацией комплемента обнаруживают повышение уровня свободного гемоглобина плазмы (гемоглобинемия), темный, бурый или вишневый цвет мочи (гемоглобинурия).

[Источник: Pfeiffer C.V., Caudill S.P., Gunter E.W. et al. Biochemical indicators of B vitamin status in the US population after folic acid fortification: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2000. Am J Clin Nutr 2005;82(2): 442–50. DOI: 10.1093/ajcn.82.2.442].

14. Идельсон Л.И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12. Руководство по гематологии. Т. 3. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 197–213. Idel’son L.I. Anemia associated with vitamin B12 deficiency. Guide to Hematology. Vol. 3. Ed.: A.I. Vorob’ev. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 197–213. (In Russ.).

В основе патогенеза ПНГ лежит комплемент-опосредованный лизис эритроцитов, обусловленный приобретенным генетическим дефектом, приводящим к нарушению экспрессии на поверхности клеток важнейших регуляторных гликопротеинов (в стволовых кроветворных клетках происходит соматическая мутация гена PIGA, локализованного на X-хромосоме) [16, 17].

В моче определяются гемосидерин, темный цвет мочи; в КМ – снижение клеточности; в крови – панцитопения, ретикулоцитоз; нормальные уровни витамина В12, ММК, гомоцистеина. С помощью проточной цитометрии исключают наличие ПНГ-клона среди эритроцитов, нейтрофилов и моноцитов по отсутствию экспрессии рецепторов CD59, CD24, CD14, CD66 и CD16, а также по отсутствию фиксирующего их якорного белка в реакции с флуоресцентным аэролизином (FLAER).

Повышенный гемолиз при ПНГ сочетается с тромбоцитопенией и лейкопенией. Содержание гемоглобина при ПНГ в период обострения 30–50 г/л. Анемия обычно нормохромная. При частых кризах снижается содержание сывороточного железа. Уровень билирубина (непрямого) повышен – около 20–27 мкмоль/л. В настоящее время для патогенетической терапии ПНГ применяются препараты, подавляющие активность системы комплемента и, соответственно, предотвращающие комплементзависимый лизис эритроцитов в кровеносном русле (экулизумаб), и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток [16, 17].

[Источники:

16. Selhub J., Morris M.S., Jacques P.F. et al. Folate-vitamin B-12 interaction in relation to cognitive impairment, anemia, and biochemical indicators of vitamin B-12 deficiency 1–5. Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):702S–6S. DOI: 10.3945/ajcn.2008.26947C

17. Федеральные клинические рекомендации пo ведению больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гематология и трансфузиология 2022;67(3):426–39. Federal Clinical Recommendations for Care of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Patients. Gematologiya i transfuziologiya = Hematology and Transfusiology 2022;67(3):426–39. (In Russ.). DOI: 10.35754/0234-5730-2022-67-3-426-439].

Потребление тромбоцитов приводит к развитию тромбоцитопении, сужение просвета сосудов вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию (происходит механическое разрушение эритроцитов), ишемию важнейших органов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия – не иммунная гемолитическая анемия (Кумбс-отрицательный гемолиз), характеризуется наличием шистоцитов [17, 18]. Тромботическая микроангиопатия включает тяжелые состояния, вызванные микроваскулярным тромбозом, – тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), опосредованный токсином Шига-гемолитико-уремический синдром, а также атипичный гемолитико-уремический синдром [18, 19].

Дифференциация этиология тромботической микроангиопатии, особенно тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) и дефицита витамина B12, имеет решающее значение, поскольку лечение и прогнозы различны. Для диагностики ТТП важно определение активности металлопротеиназы ADAMTS-13. Лечение ТТП требует плазмообмена, связанного с высокими риском осложнений и стоимостью по сравнению с лечением дефицита витамина B12. Сообщалось о ненужном плазмаферезе из­-за неправильного диагноза ТТП, когда фактическим диагнозом был дефицит витамина B12 [19, 20]. Имеет значение снижение уровня гаптоглобина сыворотки при всех видах гемолиза.

[Источники:

17. Федеральные клинические рекомендации пo ведению больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гематология и трансфузиология 2022;67(3):426–39. Federal Clinical Recommendations for Care of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Patients. Gematologiya i transfuziologiya = Hematology and Transfusiology 2022;67(3):426–39. (In Russ.). DOI: 10.35754/0234-5730-2022-67-3-426-439

18. Noris M., Mescia F., Remuzzi G. et al. STEC-HUS, atypical HUS and TTP are all diseases of complement activation. Nat Rev Nephrol 2012;8(11):622–33. DOI: 10.1038/nrneph.2012.195

19. Kappler S., Ronan-Bentle S., Graham A. Thrombotic microangiopathies (TTP, HUS, HELLP). Hematol Oncol Clin North Am 2017;31(6):1081–103. DOI: 10.1016/j.hoc.2017.08.010

20. Romain M., Sviri S., Linton D.M. et al. The role of vitamin B12 in the critically ill – a review. Anaesth Intensive Care 2016;44(4):447–52. DOI: 10.1177/0310057X1604400410].

14. Идельсон Л.И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12. Руководство по гематологии. Т. 3. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 197–213. Idel’son L.I. Anemia associated with vitamin B12 deficiency. Guide to Hematology. Vol. 3. Ed.: A.I. Vorob’ev. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 197–213. (In Russ.).

При ФДА фолиевая кислота всасывается в тощей кишке в соединении с молекулой глутаминовой кислоты. Активная коферментная форма фолатов – тетрагидрофолиевая кислота. Фолаты участвуют в синтезе пуринов и пиримидинов, тимидинмонофосфата из уридина и образовании метионина из гомоцистеина (процесс метилирования). Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин.

21. Федеральные клинические рекомендации. Фолиеводефицитная анемия. М., 2021. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/540_2. Folate Deficiency Anemia. Moscow, 2021. Available at: https://cr. minzdrav.gov.ru/recomend/540_2. (In Russ.).

15. Pfeiffer C.V., Caudill S.P., Gunter E.W. et al. Biochemical indicators of B vitamin status in the US population after folic acid fortification: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2000. Am J Clin Nutr 2005;82(2): 442–50. DOI: 10.1093/ajcn.82.2.442

16. Selhub J., Morris M.S., Jacques P.F. et al. Folate-vitamin B-12 interaction in relation to cognitive impairment, anemia, and biochemical indicators of vitamin B-12 deficiency 1–5. Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):702S–6S. DOI: 10.3945/ajcn.2008.26947C

17. Федеральные клинические рекомендации пo ведению больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гематология и трансфузиология 2022;67(3):426–39. Federal Clinical Recommendations for Care of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Patients. Gematologiya i transfuziologiya = Hematology and Transfusiology 2022;67(3):426–39. (In Russ.). DOI: 10.35754/0234-5730-2022-67-3-426-439

В основе МДС лежит не угнетение костномозговой пролиферации, а нарушение процессов дифференцировки созревания кроветворных элементов, поэтому анемия при этом синдроме часто обусловлена неэффективным эритропоэзом, возникающим вследствие ускоренного апоптоза аномально пролиферирующих клеток КМ.

[Источник: Гематология. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Мамаева. Миелодиспластические синдромы. СПб.: СпецЛит, 2019. С. 295–317. Hematology. Guidelines for Doctors. Ed.: N.N. Mamaev. Myelodysplastic syndromes. Saint Petersburg: SpetsLit, 2019. Рp. 295–317. (In Russ)].

23. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Т. 1. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 212–214. Vorob’ev A.I. Guide to Hematology. Vol. 1. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 212–214. (In Russ.).

17. Федеральные клинические рекомендации пo ведению больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гематология и трансфузиология 2022;67(3):426–39. Federal Clinical Recommendations for Care of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Patients. Gematologiya i transfuziologiya = Hematology and Transfusiology 2022;67(3):426–39. (In Russ.). DOI: 10.35754/0234-5730-2022-67-3-426-439

23. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Т. 1. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 212–214. Vorob’ev A.I. Guide to Hematology. Vol. 1. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 212–214. (In Russ.).

(нормо-, макроцитарная анемия, нейтропения до 1,0 × 109/л в 50 % случаев, тромбоцитопения в 10–15 % случаев, «кольцевые сидеробласты» в КМ в значительном количестве, вакуолизация цитоплазмы нормобластов и миелоцитов, неврологические расстройства, напоминающие фуникулярный миелоз при В12­ДА).

[Источник: Филатов Л.Б. Дефицит меди как гематологическая проблема. Клиническая онкогематология 2010;(1):17–23. Filatov L.B. Copper deficiency as a hematological problem. Klinicheskaya onkogematologiya = Clinical Oncohematology 2010;(1):17–23. (In Russ.)].

12. Булгакова С.В., Захарова Н.О., Тренева Е.В., Лобинская М.А. Современные представления об анемическом синдроме у лиц старших возрастных групп (обзор литературы). Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2020;(2):45–68. DOI: 10.24411/2312-2935-2020-00031 Bulgakova S.V., Zakharova N.O., Treneva E.V., Lobinskaya M.A. Current understanding of anemic syndrome in older age groups (literature review). Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki = Modern Problems of Health Care and Medical Statistics 2020;(2):45–68. (In Russ.). DOI: 10.24411/2312-2935-2020-00031

24. Филатов Л.Б. Дефицит меди как гематологическая проблема. Клиническая онкогематология 2010;(1):17–23. Filatov L.B. Copper deficiency as a hematological problem. Klinicheskaya onkogematologiya = Clinical Oncohematology 2010;(1):17–23. (In Russ.).

14. Идельсон Л.И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12. Руководство по гематологии. Т. 3. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. С. 197–213. Idel’son L.I. Anemia associated with vitamin B12 deficiency. Guide to Hematology. Vol. 3. Ed.: A.I. Vorob’ev. Moscow: N’yudiamed, 2005. Pp. 197–213. (In Russ.).

24. Филатов Л.Б. Дефицит меди как гематологическая проблема. Клиническая онкогематология 2010;(1):17–23. Filatov L.B. Copper deficiency as a hematological problem. Klinicheskaya onkogematologiya = Clinical Oncohematology 2010;(1):17–23. (In Russ.).

Всем пациентам с установленным диагнозом В12­ДА необходимо проведение терапии цианокобаламином в дозе 100–200 мкг/сут через день, в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400–500 мкг/сут в 1­ю неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5–7 дней.

1. Клинические рекомендации. Витамин В12-дефицитная анемия. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. Clinical recommendations. Vitamin B12-deficiency anemia. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/536_2. (In Russ.).

Высокодозный пероральный цианокобаламин в дозе 1000 мкг сопоставим по эффективности с инъекционными средствами при терапии дефицита витамина В12, но в то же время более безопасен, что существенно повышает комплаентность пациентов к данной терапии и позволяет широко применять соответствующий лекарственный препарат в клинической практике.

[Источник: Butler C.C., Vidal-Alaball J., Cannings-John R. et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006;23(3):279–85. DOI: 10.1093/fampra/cml008].

25. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Затолочина К.Э. Новые подходы к диагностике и лечению B12-дефицитных состояний. Профилактическая медицина 2021;24(3):59–66. DOI: 10.17116/profmed20212403159 Ushkalova E.A., Zyryanov S.K., Zatolochina K.E. New approaches to the diagnosis and treatment of B12-deficiency conditions. Profilakticheskaya meditsina = The Russian Journal of Preventive Medicine 2021;24(3):59–66. (In Russ.). DOI: 10.17116/profmed20212403159

26. Butler C.C., Vidal-Alaball J., Cannings-John R. et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006;23(3):279–85. DOI: 10.1093/fampra/cml008

27. Sanz-Cuesta T., Escortell-Mayor E., Cura-Gonzalez I. et al. Oral versus intramuscular administration of vitamin B12 for vitamin B12 deficiency in primary care: A pragmatic, randomised, noninferiority clinical trial (OB12). BMJ Open 2020;10(8):e033687. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-033687

25. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Затолочина К.Э. Новые подходы к диагностике и лечению B12-дефицитных состояний. Профилактическая медицина 2021;24(3):59–66. DOI: 10.17116/profmed20212403159 Ushkalova E.A., Zyryanov S.K., Zatolochina K.E. New approaches to the diagnosis and treatment of B12-deficiency conditions. Profilakticheskaya meditsina = The Russian Journal of Preventive Medicine 2021;24(3):59–66. (In Russ.). DOI: 10.17116/profmed20212403159

27. Sanz-Cuesta T., Escortell-Mayor E., Cura-Gonzalez I. et al. Oral versus intramuscular administration of vitamin B12 for vitamin B12 deficiency in primary care: A pragmatic, randomised, noninferiority clinical trial (OB12). BMJ Open 2020;10(8):e033687. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-033687

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все