Жить лучше или лучше жить
Еще в 1994 г. специалисты отделения клинической онкологии Медицинского центра Лейденского университета (Нидерланды) под руководством психолога Гвендолины М. Киберт одними из первых попытались количественно оценить, каким образом люди, страдающие злокачественными новообразованиями (ЗНО), делают выбор между количественными и качественными показателями жизненного периода. Оказалось, что даже в таких ситуациях не все ставят во главу угла исключительно продолжительность жизни. В опубликованной в журнале Quality of Life Research статье эти же исследователи отметили важность дальнейшего изучения влияния противоопухолевой терапии на различные аспекты качества жизни (КЖ). Эти сведения должны учитываться при оценке и разработке лекарственных средств (ЛС) и медицинских технологий. Спустя четверть с лишним века приходится с сожалением констатировать, что заявленная проблема далека от своего решения.
Исследовательская команда из Университета Торонто (Канада) во главе с д-ром Кельвином Чаном обнаружила, что лишь 14% из 214 показаний, одобренных для противоопухолевых препаратов Управлением по контролю качества ЛС и пищевых продуктов США (FDA) с января 2006 по декабрь 2017 г., сопровождались информацией о потенциальном влиянии на КЖ пациента, связанном с их приемом. Среди показаний, получивших одобрение Европейского агентства по ЛС (EMA) за аналогичный период, эта доля составила 26% из 170. Авторы ориентировались на регистрационные исследования, опубликованные после утверждения препаратов; при этом временнойточкой отсечения был октябрь 2019 г. К моменту ее достижения указанные показатели возросли до 40 и 58% соответственно.
Ученые оценили также минимальные клинически значимые различия в изменении КЖ. На момент одобрения FDA соответствующих показаний только 3% (7 / 214) из них были подтверждены его улучшением; с достижением точки отсечения это значение увеличилось до 6% (13 / 214). Очень важно, что все показания касались некурабельных онкологических больных — тем весомее были доказательства улучшения КЖ.
Несколько ранее, в 2017 г., британские исследователи изучили характеристики 48 новых онкопрепаратов, одобренных EMAв 2009–2013 гг. Среди 68 показаний к применению как в лечебных, так и в иных (паллиативных) целях только 10% указывали на возможность повышения показателей КЖ. «Пугающе мало», — так прокомментировали результаты сами авторы.
О ценности времени
«Мы часто слышали от пациентов, что они ценят не только время, получаемое благодаря лечению, но и качество этого времени», — говорит д-р Чан. С ним соглашается д-р Эндрю Боттомли, помощник директора Европейской организации по изучению методов лечения рака (EORTC) и глава ее отдела в Бельгии: «Конечно, пациенты хотят жить не просто дольше, но и с хорошим качеством жизни». Крайнюю ограниченность сведений о КЖ на фоне приема ЛС, применяемых в онкологии, неоднократно подчеркивали и многие другие специалисты, в том числе д-р Винай Прасад, онкогематолог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско (США).
Таким образом, существует несоответствие между ожидаемым результатом лечения — именно в плане КЖ — и сложившейся системой разработки, оценки и одобрения онкологических препаратов. Одна из проблем заключается в том, что суррогатные конечные точки многих исследований — в частности, выживаемость без прогрессирования (ВБП) — не оптимизированы в отношении такого аспекта, как потенциальное улучшение КЖ. Кроме того, разрабатывающие новые ЛС компании не испытывают юридического давления, связанного с необходимостью включать данные о КЖ в регуляторные заявки для FDA или EMA. У производителей же отсутствуют весомые стимулы и мотивация, чтобы задаться вопросами: «Улучшается ли качество жизни на фоне терапии конкретным препаратом?» — и тем более «Если да, то насколько?»
Безусловно, нельзя считать нормальным положение, при котором ЛС даже с доказанным противоопухолевым действием продвигаются на фармацевтический рынок без учета особенностей влияния установленных и / или гипотетических побочных действий на разнообразные аспекты КЖ.
Недостаточная информация
Д-р Э. Боттомли полагает, что в сложившейся ситуации есть доля вины не только регуляторных органов. Ведь предоставляемые сведения относительно качества жизни нередко сами оказываются ненадлежащего качества. Между тем всегда необходимо четко описывать пациентам возможные ощущения и реакции при назначении им тех или иных медикаментов.
Около 10 лет назад FDA запустило проект изменения системы создания новых ЛС, получивший название «пациентоориентированная разработка лекарств». Приобретению им реальных очертаний во многом способствовало принятие в 2016 г. «Закона о лечении XXI века» — 21st Century Cures Act. План изначально предусматривал подготовку к 2021 г. 8 руководств об использовании агентством результатов, оцениваемых пациентами (PRO); 4 документа (один из которых уже вышел в свет) должны были касаться непосредственно разработки ЛС, ориентированных на пациента.
В клинических испытаниях уже наметились положительные тенденции. По сравнению с охарактеризованным ранее 2019 годом сегодня до 90% рандомизированных клинических исследований противоопухолевых средств включают оценку КЖ, а 10% из них позиционируют данный параметр в качестве основной конечной точки.
Наконец, еще один шаг в этом направлении сделала Европейская академия пациентов (EUPATI), разработавшая и активно внедряющая в жизнь руководство по участию пациентов в отраслевых исследованиях и разработке медицинских препаратов.
Однако, даже когда проект FDA завершится, разработчики лекарств не будут обязаны в строгом порядке предоставлять сведения о возможном КЖ при их применении. Чтобы содержание пациентского опыта закономерно включалось в информационное сопровождение фармацевтической продукции, потребуется изменение законодательства, считают большинство экспертов.
Конечной целью, по словам Боттомли, должна стать «полная программа международного руководства по гармонизации и стандартизации всей работы в области КЖ», которая будет официально одобрена регуляторами. Это позволит предоставлять уже готовые высококачественные данные относительно КЖ в соответствии с новыми правилами.
А что в России?
Практика использования опыта пациентов, в том числе для оптимизации эффекта противоопухолевых препаратов, давно уже стала рутинной во многих странах. КЖ при медикаментозном лечении во многих случаях рассматривается как отдельный самостоятельный показатель. В России остро стоит сам вопрос мониторинга КЖ у получающих специфическую терапию, а проблема передачи пациентами соответствующих сведений лечащим врачам отодвинута на задний план. Это объясняется недостаточной разработкой коммуникативной составляющей и отсутствием соответствующей обратной связи в тандеме «врач — пациент». Конечно, во многом развитию такой связи воспрепятствовала пандемия новой коронавирусной инфекции.
Кроме того, в отечественной онкологической традиции само понятие «качество жизни» воспринимается несколько абстрактно, в большей степени в связи с непосредственно имеющимся ЗНО и со здоровьем в целом, нежели с действием препаратов. Российские онкологи значительно больше внимания уделяют динамике самого опухолевого процесса в сравнении с отслеживанием изменений КЖ. Это можно объяснить не всегда рациональной организацией лечебно-профилактической работы, в частности перегруженностью первичного онкологического звена, что не в последнюю очередь является одним из последствий печально известной «оптимизации» здравоохранения.
Где же может быть выход? Думается, основные надежды сегодня — на совершенствование цифровизации, дальнейший прогресс телемедицинских технологий при неизбежном возврате к доковидному состоянию. Необходимо большее количество исследований IV фазы, изучающих постмаркетинговую судьбу уже вышедших в свет лекарственных препаратов.
Нужно помнить, что приписываемое выдающемуся русскому клиницисту М.Я. Мудрову высказывание о необходимости «лечить не болезнь, а больного» в сегодняшних реалиях означает упор на пациентоориентированную (человекоориентированную) медицину, максимально отзывчивую к больному. Представители смежных с онкологией врачебных специальностей должны быть как можно лучше осведомлены в вопросах, относящихся к КЖ тех, кому проводится противоопухолевая терапия. И, конечно, нельзя обойти вниманием повышение — в той степени, в какой это возможно — уровня клинической культуры онкологических пациентов.
