Происки решения проблемы
Решить проблемы дефицита кадров и заработной платы в здравоохранении пытались разными способами: писали программы федерального масштаба, создавали пилотные проекты, меняли министров, заимствовали заморский опыт. Главным методом борьбы с пустыми кабинетами в поликлиниках и такими же пустыми кошельками медиков были два майских указа 2012 года №597 и №598. Первый указ обещал повысить врачу зарплату до 200% от средней в регионе. Второй – создать систему, которая избавит здравоохранение от дефицита кадров.
В целях исполнения указа №597 распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 №2599-р был утвержден План мероприятий («дорожная карта»), в рамках которого были представлены показатели структурных преобразований системы оказания медпомощи. На уровне регионов принимались собственные «дорожные карты», в которых целевые показатели ежегодного повышения средней заработной платы могли отличаться от федерального Плана мероприятий.
Целевые показатели повышения средней заработной платы по основным категориям медицинских работников в период 2013–2018 годов, %
2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
Соотношение средней заработной платы врачей и специалистов с высшим образованием и средней заработной платы в субъектах РФ | 129,7 | 130,7 | 137 | 159,6 | 200 | 200 |
Соотношение средней заработной платы среднего медицинского персонала и средней заработной платы в субъектах РФ | 75,6 | 76,2 | 79,3 | 86,3 | 100 | 100 |
Соотношение средней заработной платы младшего медицинского персонала и средней заработной платы в субъектах РФ | 50,1 | 51 | 52,4 | 70,5 | 100 | 100 |
Региональные системы оплаты труда не позволяли зарплатам медиков приблизиться к целевым показателям. То есть по факту зарплаты медработников кардинально отставали от целевых показателей, хотя на бумаге все было «отлично».
Затем появилось распоряжение №2190-р, направленное на совершенствование системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения. Формулировки внушали оптимизм. Программа предусматривала сохранение кадрового потенциала и создание прозрачного механизма оплаты труда. Однако ничего из этого не было реализовано. Причина в том, как именно предполагалось проводить реформу.
Когда финансы поют романсы
Реформа оплаты труда медработников начиналась в сложных финансовых условиях, что являлось банальным, но реальным препятствием для повышения уровня заработка медикам. Об этом на пресс-конференции в ноябре 2013 года пришлось признаться бывшему министру здравоохранения Веронике Скворцовой, уверявшей, что в наступающем 2014 году дефицита финансирования российского здравоохранения не будет.
В октябре 2015 года глава горздрава Екатеринбурга, не самого бедного города-миллионника, заявил о предстоящих сокращениях медицинских работников. По его словам, больницы недополучали средств, а объем финансирования был сокращен с 4,2 млрд рублей до 4,03 млрд рублей. Дефицит финансирования составил 170 млн рублей. А на следующий 2016 год объем финансирования здравоохранения сократился на 230 млн рублей и составил 3,8 млрд рублей.
Дефицитом финансирования дело не ограничилось, и в январе 2016 года Олег Аверьянов, главный врач Областной детской клинической больницы Екатеринбурга, справедливо заметил: «Любая реформа должна иметь очевидный практический смысл, которого я сейчас не вижу. Не очень понятно, зачем решено увеличивать долю гарантированного минимума, если сотрудников больницы интересует не оклад, а общий размер дохода. И поскольку изменения в оплате труда медицинских работников происходят на фоне снижающегося финансирования отрасли, есть опасения, что заработки сократятся».
Реформа заработной платы столкнулась с критикой и сопротивлением. Это признавали даже чиновники. Минздрав Свердловской области деликатно заметил, что в ходе реформы возможны ситуации, связанные с «неприятием работниками новых условий расчета заработной платы».
Впрочем, эти и другие факты не помешали Минздраву рапортовать, что в 58 регионах из 85 показатели средней заработной платы приближены к рекомендованным значениям. Однако данные социологического исследования АТиСО показывают, что в 2016 году с учетом всех переработок в организации, где у медработника было основное место работы:
- средняя зарплата врачей радикально отставала от целевого показателя федеральной «дорожной карты» на этот год;
- средняя зарплата среднего медперсонала – существенно отставала;
- средняя зарплата младшего медперсонала была несколько меньше целевого показателя.
По мере приближения к 2018 году проблемы с врачами и зарплатами увеличивались. Вместе с этим росли протесты за их реальное увеличение. Вот два примера, как обстояли дела:
«Глава Счетной палаты сообщил о невыполнении цели по зарплате младшего медперсонала – публикация от 28 июня 2018 года»;
«Регионы просят денег у Москвы на повышение зарплат медиков».
Рейтинг социально-трудовых проблем по итогам мониторинга обращений работников здравоохранения на «горячую линию» правовой поддержки (1 ноября 2017 – 11 ноября 2018 года)
Проблемы | Количество наблюдений | Доля в общем количестве наблюдений |
Проблемы в сфере оплаты труда | 373 | 57% |
Трудовая нагрузка и рабочее время | 169 | 26% |
Иные вопросы | 150 | 23% |
Предвзятое отношение к работнику со стороны работодателя | 63 | 9,7% |
Оптимизация | 47 | 7,2% |
Вынесение дисциплинарных взысканий | 41 | 6,3% |
Незаконный перевод на другую должность или рабочее место | 35 | 5,3% |
Проблемы в сфере права на отпуск (права на дополнительный отпуск) | 31 | 4,7% |
Нарушение профсоюзных прав | 21 | 3,2% |
Проблемы в сфере охраны труда | 19 | 2,9% |
Забытые овраги
Как же получилось, что вместо гладкой дороги и повышения зарплат медиков российское здравоохранение оказалось в глубоком и забытом овраге? Методика составления отчетности по выполнению показателей «дорожных карт» стимулировала к сокращению штатов и повышению переработок. Поскольку средняя зарплата для контроля за выполнением «дорожных карт» рассчитывается не на 1 ставку, а на 1 лицо, принимать новых работников стало невыгодно. Это позволило Правительству ограничить бюджетное финансирование для повышения средней зарплаты и подтолкнуло руководителей медорганизаций к опасному шагу под названием «оптимизация». По данным профсоюза «Действие», руководили медицинских учреждений отказывались заполнять вакансии и перераспределяли обязанности между медиками, увеличивая таким образом нагрузку.
В итоге к 2020 году было всего 557,3 тыс. практикующих врачей. С 2012 года их численность снизилась на 37 тыс. Численность среднего медперсонала с 2012 года к 2020-му снизилась на 4% и составила 1251,2 тыс. А по данным Росстата, общая численность всех медработников в период 2013–2019 годов сократилась на 14,5%. Больше всего «досталось» младшему медперсоналу, который просто заменили на клининговый аутсорсинг. В итоге их количество сократилось к 2019 году на 61,3%. В преддверии COVID-19 Минздрав заявил о нехватке 50 тыс. врачей и 120 тыс. среднего медперсонала.
По всей России шли протесты медиков, которые требовали не только повышения зарплаты, но и разработки новой системы оплаты труда. Вот несколько примеров акций протеста, в организации и проведении которых участвовал профсоюз «Действие»:
- Забастовка водителей автомобилей скорой помощи в Башкортостане, Сипайловский район. Транспортная компания ООО «Автотранском», с которой заключен договор на обслуживание автомобилей скорой помощи, систематически не выплачивала заработную плату водителям.
- Забастовка медиков скорой помощи в Воронеже из-за неполного комплекта бригад и давления администрации.
- Забастовка на подстанции скорой помощи в Можайске и медиков в Новгороде. Протестующие требовали повышения заработной платы, укомплектования персоналом подстанции в Можайске и прекращения «оптимизации» в Новгороде.
- Забастовки в Орле и Перми, продолжение протестов в Новгороде и Пензе.
- Протесты врачей, недовольных заработной платой в Москве (НМИЦ им. Н. Блохина), в Челябинской и Волгоградской областях.
Перехват инициативы
Пандемия COVID-19 сделала протесты невозможными, да еще и трагически сократила количество медработников. К тому же появились новые проблемы, связанные с работой в ковидных отделениях. Протесты на время утихли. Этим воспользовалось начальство и перешло в наступление. Но не для того, чтобы исполнить майские указы. Задача была – решить проблему заработной платы удобным для себя способом.
Таким способом оказалась разработка Новой системы оплаты труда (НСОТ). Правительство приняло в 2021 году постановление №847. Планировалась молниеносная атака в ряде регионов на устаревшие подходы к механизму определения заработной платы медиков. График реализации пилотного проекта НСОТ был впечатляющим, и могло показаться, что команда разработчиков проекта состоит из спринтеров мирового уровня.
100-метровка до 2025 года
Вдохновленный регулятор в лице Правительства и Минздрава наметил буквально стометровку, дав надежду на скорые перемены:
- анализ действующих систем оплаты труда работников и расчетную апробацию (срок реализации – июнь/август 2021 года);
- подготовка предложений по параметрам систем оплаты труда работников (до 30 сентября 2021 года);
- внедрение НСОТ (ноябрь 2021 года – март 2022 года).
Но вот только на этапе внедрения НСОТ забег был приостановлен, появилось постановление Правительства РФ от 30.11.2021 №2144 о переносе сроков до ноября 2022 года. Закономерным следствием стало, пусть и глухое, но раздражение среди медработников и профсоюзов.
НСОТ так и не заработала. Причина простая – проект приостановили до 1 января 2025 года. Решение Правительства отложить внедрение НСОТ привело к достаточно резкой общественной реакции.
«Мы принципиально отстаивали позицию, что никакого снижения ни у кого не должно быть. Отстающим требовалось прибавить оклады на 50–60% и более. Для этого нужно было выделять дополнительные субвенции из федерального центра, потому что регионы не могли потянуть дополнительные расходы на повышение заработной платы», – пояснил Анатолий Домников, председатель Профсоюза работников здравоохранения России.
«…деньги есть с учетом социальной значимости здравоохранения. Нет понимания, что эти деньги надо выделить. Плюс в отрасли есть очевидные серьезные управленческие проблемы, которыми неизбежно сопровождается разработка и реализация такого рода решений. Это подтвердил опыт “ковидных” выплат, вокруг которых было много конфликтов», – уверен Андрей Коновал, сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие».
«Это значит, что кадровая проблема в государственной системе здравоохранения в большинстве регионов будет усугубляться, процесс перетока грамотных спецов в частную систему продолжится, а личные затраты граждан на медицину вырастут. Абсолютно ошибочное и вредное решение Правительства РФ», – написал в своем телеграм-канале Алексей Куринный, заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья.
Не конец истории
Как оказалось, перенос сроков внедрения НСОТ и проблемы с финансированием – не конец истории. Было принято решение окончательно переложить ответственность в том, что касается оплаты труда медиков, на регионы.
Минздрав в своем письме, отправленном 25 августа 2022 года в региональные депздравы, рекомендовал самостоятельно отрегулировать соотношение постоянной и переменной частей оплаты труда медработников. Сделать это регионы должны за счет имеющихся в их распоряжении ресурсов, то есть самостоятельно найти источники финансирования и отрегулировать взаимоотношения с медперсоналом. Все это – на фоне сокращения окладов медработников. В некоторых регионах оклад едва дотягивает до 40% от общей суммы выплат. А еще через 2 месяца Минздрав представил проект постановления, которым запланировано направить в регионы для достижения показателей майских указов 58,6 млрд рублей. Цель, как пояснило само министерство, – сохранение в текущем году установленных майским указом целевых значений соотношения средней заработной платы отдельных категорий медработников. Пока проект только рассматривается.
Чем кончится история с переносом ответственности на регионы и дополнительными 58,6 млрд рублей – сказать сложно. Возможно, ничего нового не будет и все пойдет традиционным путем. Регионы, у которых есть деньги, решат проблему, не прибегая к просьбам бюджетных денег. А основная часть будет вынуждена обратиться за дополнительным финансированием либо продолжать «оптимизацию» кнутом и пряником.
Перенос проблемы на далекий 2025 год, а до этого – на плечи регионов, представляется стратегически неверным решением, особенно в новых мобилизационных реалиях. Медицинские работники составляют главный ресурс здравоохранения, и вопрос оплаты их труда один из первостепенных. Кроме того, не менее остро стоит вопрос их юридической безопасности в условиях ежегодного роста гражданских и уголовных дел, о чем неоднократно говорила адвокат Полина Габай.
Указом Президента РФ от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» планировалось повысить среднюю заработную плату врачей – до 200% от средней зарплаты в регионе, а младшего и среднего медперсонала – до 100% от средней зарплаты в регионе.
Указом Президента РФ от 07.05.2012 №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» планировалось разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами.
Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 №2190-р утверждена программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях на 2012–2018 годы, в которой предусмотрены мероприятия по созданию организационных и правовых условий для достижения целевых показателей уровня средней заработной платы медицинских работников.
Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.
Отчет по научно-исследовательской работе на тему «Оценка системы оплаты труда, условий труда и кадрового потенциала медицинских работников в условиях реформирования сферы здравоохранения». Проектно-аналитический центр Образовательного учреждения профсоюзов высшего образования «Академия труда и социальных отношений». Москва, 2016.
Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.
Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.
Сборники ЦНИИОИЗ Минздрава России «Ресурсы системы здравоохранения РФ».
Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 №847 предусматривало реализацию пилотного проекта, чтобы по его результатам установить требования к системам оплаты труда медработников учреждений. Проект НСОТ запускали в Якутии, Севастополе, Белгородской, Курганской, Омской, Оренбургской, Тамбовской областях.
Предусматривалось, что на федеральном уровне будут устанавливаться:
- должностные оклады по группам должностей работников;
- единый базовый перечень выплат компенсационного характера, размер и условия их осуществления;
- единый базовый перечень выплат стимулирующего характера, размер и условия их осуществления.
Предполагалось, что размер окладов по одним и тем же должностям в регионах не будет одинаковым, а будет зависеть от региональных коэффициентов.
Действие постановления №847 приостановлено до 1 января 2025 года постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 №1205.
Действие постановления №847 приостановлено до 1 января 2025 года постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 №1205.
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Когда наконец-то решатся заплатить медикам адекватную зарплату и найдутся на это деньги, вдруг выяснится, что медиков в гос.медицине нет.
Здравствуйте, да не когда наверно ,фельдшер ССМП ,Зп 25т ,это все знают что такая зп ,берёшь подработки через сутки ,тогда до 30 ,Воруют наверно .
Уберите ГМО к чертовой матери и туда же ФОМСы, зарплаты оклад для санитарок = 5 МРОТ, мс 10 МРОТ, врачей 20 МРОТ, начмедов 22 МРОТ, главнокомандующего 25 МРОТ. И по всей России одинаковые зарплаты без всяких москвичей тк в регионах тоже не легче жить.
Как процветала показуха и коррупция в нашей стране, так и будет процветать дальше….
Физиотерапия – получаю ровно Мрот – на ставку. До средней по краю далеко. Санитарки получают 2 мрот, но они и территорию моют за 3их, а то и за 4х..