Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Закон
24 октября 2022
15155

Провал майских указов и системы оплаты труда: как врачи остались без денег, а здравоохранение – без врачей

Автор: «Факультет медицинского права»
Провал майских указов и системы оплаты труда: как врачи остались без денег, а здравоохранение – без врачей
Заработная плата, как и дефицит медработников, являются ключевыми проблемами российского здравоохранения. 10 лет – столько уже потрачено времени на попытки поменять систему оплаты труда медиков. Майские указы, которые были призваны поднять зарплаты, провалились. Проект новой системы оплаты труда заморожен до 2025 года. В августе 2022-го Минздрав рекомендовал самостоятельно отрегулировать соотношение постоянной и переменной частей оплаты труда медработников, а в октябре представил проект, которым запланировано направить в регионы для достижения показателей майских указов дополнительно 58,6 млрд рублей. Как все начиналось, почему планы по увеличению зарплат привели к уменьшению количества медработников и какие намерения на дальнейшие годы – рассказываем далее.

Происки решения проблемы

Решить проблемы дефицита кадров и заработной платы в здравоохранении пытались разными способами: писали программы федерального масштаба, создавали пилотные проекты, меняли министров, заимствовали заморский опыт. Главным методом борьбы с пустыми кабинетами в поликлиниках и такими же пустыми кошельками медиков были два майских указа 2012 года №597 и №598. Первый указ обещал повысить врачу зарплату до 200% от средней в регионе. Второй – создать систему, которая избавит здравоохранение от дефицита кадров.

В целях исполнения указа №597 распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 №2599-р был утвержден План мероприятий («дорожная карта»), в рамках которого были представлены показатели структурных преобразований системы оказания медпомощи. На уровне регионов принимались собственные «дорожные карты», в которых целевые показатели ежегодного повышения средней заработной платы могли отличаться от федерального Плана мероприятий.

 

Целевые показатели повышения средней заработной платы по основным категориям медицинских работников в период 2013–2018 годов, %

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Соотношение средней заработной платы врачей и специалистов с высшим образованием и средней заработной платы в субъектах РФ

129,7

130,7

137

159,6

200

200

Соотношение средней заработной платы среднего медицинского персонала и средней заработной платы в субъектах РФ

75,6

76,2

79,3

86,3

100

100

Соотношение средней заработной платы младшего медицинского персонала и средней заработной платы в субъектах РФ

50,1

51

52,4

70,5

100

100

Региональные системы оплаты труда не позволяли зарплатам медиков приблизиться к целевым показателям. То есть по факту зарплаты медработников кардинально отставали от целевых показателей, хотя на бумаге все было «отлично».

Затем появилось распоряжение №2190-р, направленное на совершенствование системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения. Формулировки внушали оптимизм. Программа предусматривала сохранение кадрового потенциала и создание прозрачного механизма оплаты труда. Однако ничего из этого не было реализовано. Причина в том, как именно предполагалось проводить реформу.

Когда финансы поют романсы

Реформа оплаты труда медработников начиналась в сложных финансовых условиях, что являлось банальным, но реальным препятствием для повышения уровня заработка медикам. Об этом на пресс-конференции в ноябре 2013 года пришлось признаться бывшему министру здравоохранения Веронике Скворцовой, уверявшей, что в наступающем 2014 году дефицита финансирования российского здравоохранения не будет.

В октябре 2015 года глава горздрава Екатеринбурга, не самого бедного города-миллионника, заявил о предстоящих сокращениях медицинских работников. По его словам, больницы недополучали средств, а объем финансирования был сокращен с 4,2 млрд рублей до 4,03 млрд рублей. Дефицит финансирования составил 170 млн рублей. А на следующий 2016 год объем финансирования здравоохранения сократился на 230 млн рублей и составил 3,8 млрд рублей.

Дефицитом финансирования дело не ограничилось, и в январе 2016 года Олег Аверьянов, главный врач Областной детской клинической больницы Екатеринбурга, справедливо заметил: «Любая реформа должна иметь очевидный практический смысл, которого я сейчас не вижу. Не очень понятно, зачем решено увеличивать долю гарантированного минимума, если сотрудников больницы интересует не оклад, а общий размер дохода. И поскольку изменения в оплате труда медицинских работников происходят на фоне снижающегося финансирования отрасли, есть опасения, что заработки сократятся».

Реформа заработной платы столкнулась с критикой и сопротивлением. Это признавали даже чиновники. Минздрав Свердловской области деликатно заметил, что в ходе реформы возможны ситуации, связанные с «неприятием работниками новых условий расчета заработной платы».

Впрочем, эти и другие факты не помешали Минздраву рапортовать, что в 58 регионах из 85 показатели средней заработной платы приближены к рекомендованным значениям. Однако данные социологического исследования АТиСО показывают, что в 2016 году с учетом всех переработок в организации, где у медработника было основное место работы:

  • средняя зарплата врачей радикально отставала от целевого показателя федеральной «дорожной карты» на этот год;
  • средняя зарплата среднего медперсонала – существенно отставала;
  • средняя зарплата младшего медперсонала была несколько меньше целевого показателя.

По мере приближения к 2018 году проблемы с врачами и зарплатами увеличивались. Вместе с этим росли протесты за их реальное увеличение. Вот два примера, как обстояли дела:

«Глава Счетной палаты сообщил о невыполнении цели по зарплате младшего медперсонала – публикация от 28 июня 2018 года»;

«Регионы просят денег у Москвы на повышение зарплат медиков».

 

Рейтинг социально-трудовых проблем по итогам мониторинга обращений работников здравоохранения на «горячую линию» правовой поддержки (1 ноября 2017 – 11 ноября 2018 года)

Проблемы


Количество наблюдений

Доля в общем количестве наблюдений

Проблемы в сфере оплаты труда

373

57%

Трудовая нагрузка и рабочее время

169

26%

Иные вопросы

150

23%

Предвзятое отношение к работнику со стороны работодателя

63

9,7%

Оптимизация

47

7,2%

Вынесение дисциплинарных взысканий

41

6,3%

Незаконный перевод на другую должность или рабочее место

35

5,3%

Проблемы в сфере права на отпуск (права на дополнительный отпуск)

31

4,7%

Нарушение профсоюзных прав

21

3,2%

Проблемы в сфере охраны труда

19

2,9%

Забытые овраги

Как же получилось, что вместо гладкой дороги и повышения зарплат медиков российское здравоохранение оказалось в глубоком и забытом овраге? Методика составления отчетности по выполнению показателей «дорожных карт» стимулировала к сокращению штатов и повышению переработок. Поскольку средняя зарплата для контроля за выполнением «дорожных карт» рассчитывается не на 1 ставку, а на 1 лицо, принимать новых работников стало невыгодно. Это позволило Правительству ограничить бюджетное финансирование для повышения средней зарплаты и подтолкнуло руководителей медорганизаций к опасному шагу под названием «оптимизация». По данным профсоюза «Действие», руководили медицинских учреждений отказывались заполнять вакансии и перераспределяли обязанности между медиками, увеличивая таким образом нагрузку.

В итоге к 2020 году было всего 557,3 тыс. практикующих врачей. С 2012 года их численность снизилась на 37 тыс. Численность среднего медперсонала с 2012 года к 2020-му снизилась на 4% и составила 1251,2 тыс. А по данным Росстата, общая численность всех медработников в период 2013–2019 годов сократилась на 14,5%. Больше всего «досталось» младшему медперсоналу, который просто заменили на клининговый аутсорсинг. В итоге их количество сократилось к 2019 году на 61,3%. В преддверии COVID-19 Минздрав заявил о нехватке 50 тыс. врачей и 120 тыс. среднего медперсонала.

По всей России шли протесты медиков, которые требовали не только повышения зарплаты, но и разработки новой системы оплаты труда. Вот несколько примеров акций протеста, в организации и проведении которых участвовал профсоюз «Действие»:

  • Забастовка водителей автомобилей скорой помощи в Башкортостане, Сипайловский район. Транспортная компания ООО «Автотранском», с которой заключен договор на обслуживание автомобилей скорой помощи, систематически не выплачивала заработную плату водителям.
  • Забастовка медиков скорой помощи в Воронеже из-за неполного комплекта бригад и давления администрации.
  • Забастовка на подстанции скорой помощи в Можайске и медиков в Новгороде. Протестующие требовали повышения заработной платы, укомплектования персоналом подстанции в Можайске и прекращения «оптимизации» в Новгороде.
  • Забастовки в Орле и Перми, продолжение протестов в Новгороде и Пензе.
  • Протесты врачей, недовольных заработной платой в Москве (НМИЦ им. Н. Блохина), в Челябинской и Волгоградской областях.

Перехват инициативы

Пандемия COVID-19 сделала протесты невозможными, да еще и трагически сократила количество медработников. К тому же появились новые проблемы, связанные с работой в ковидных отделениях. Протесты на время утихли. Этим воспользовалось начальство и перешло в наступление. Но не для того, чтобы исполнить майские указы. Задача была – решить проблему заработной платы удобным для себя способом.

Таким способом оказалась разработка Новой системы оплаты труда (НСОТ). Правительство приняло в 2021 году постановление №847. Планировалась молниеносная атака в ряде регионов на устаревшие подходы к механизму определения заработной платы медиков. График реализации пилотного проекта НСОТ был впечатляющим, и могло показаться, что команда разработчиков проекта состоит из спринтеров мирового уровня.

100-метровка до 2025 года

Вдохновленный регулятор в лице Правительства и Минздрава наметил буквально стометровку, дав надежду на скорые перемены:

  • анализ действующих систем оплаты труда работников и расчетную апробацию (срок реализации – июнь/август 2021 года);
  • подготовка предложений по параметрам систем оплаты труда работников (до 30 сентября 2021 года);
  • внедрение НСОТ (ноябрь 2021 года – март 2022 года).

Но вот только на этапе внедрения НСОТ забег был приостановлен, появилось постановление Правительства РФ от 30.11.2021 №2144 о переносе сроков до ноября 2022 года. Закономерным следствием стало, пусть и глухое, но раздражение среди медработников и профсоюзов.

НСОТ так и не заработала. Причина простая – проект приостановили до 1 января 2025 года. Решение Правительства отложить внедрение НСОТ привело к достаточно резкой общественной реакции.

«Мы принципиально отстаивали позицию, что никакого снижения ни у кого не должно быть. Отстающим требовалось прибавить оклады на 50–60% и более. Для этого нужно было выделять дополнительные субвенции из федерального центра, потому что регионы не могли потянуть дополнительные расходы на повышение заработной платы», – пояснил Анатолий Домников, председатель Профсоюза работников здравоохранения России.

«…деньги есть с учетом социальной значимости здравоохранения. Нет понимания, что эти деньги надо выделить. Плюс в отрасли есть очевидные серьезные управленческие проблемы, которыми неизбежно сопровождается разработка и реализация такого рода решений. Это подтвердил опыт “ковидных” выплат, вокруг которых было много конфликтов», – уверен Андрей Коновал, сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие».

«Это значит, что кадровая проблема в государственной системе здравоохранения в большинстве регионов будет усугубляться, процесс перетока грамотных спецов в частную систему продолжится, а личные затраты граждан на медицину вырастут. Абсолютно ошибочное и вредное решение Правительства РФ», – написал в своем телеграм-канале Алексей Куринный, заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья.

Не конец истории

Как оказалось, перенос сроков внедрения НСОТ и проблемы с финансированием – не конец истории. Было принято решение окончательно переложить ответственность в том, что касается оплаты труда медиков, на регионы.

Минздрав в своем письме, отправленном 25 августа 2022 года в региональные депздравы, рекомендовал самостоятельно отрегулировать соотношение постоянной и переменной частей оплаты труда медработников. Сделать это регионы должны за счет имеющихся в их распоряжении ресурсов, то есть самостоятельно найти источники финансирования и отрегулировать взаимоотношения с медперсоналом. Все это – на фоне сокращения окладов медработников. В некоторых регионах оклад едва дотягивает до 40% от общей суммы выплат. А еще через 2 месяца Минздрав представил проект постановления, которым запланировано направить в регионы для достижения показателей майских указов 58,6 млрд рублей. Цель, как пояснило само министерство, – сохранение в текущем году установленных майским указом целевых значений соотношения средней заработной платы отдельных категорий медработников. Пока проект только рассматривается.

Чем кончится история с переносом ответственности на регионы и дополнительными 58,6 млрд рублей – сказать сложно. Возможно, ничего нового не будет и все пойдет традиционным путем. Регионы, у которых есть деньги, решат проблему, не прибегая к просьбам бюджетных денег. А основная часть будет вынуждена обратиться за дополнительным финансированием либо продолжать «оптимизацию» кнутом и пряником.

Перенос проблемы на далекий 2025 год, а до этого – на плечи регионов, представляется стратегически неверным решением, особенно в новых мобилизационных реалиях. Медицинские работники составляют главный ресурс здравоохранения, и вопрос оплаты их труда один из первостепенных. Кроме того, не менее остро стоит вопрос их юридической безопасности в условиях ежегодного роста гражданских и уголовных дел, о чем неоднократно говорила адвокат Полина Габай.

Указом Президента РФ от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» планировалось повысить среднюю заработную плату врачей – до 200% от средней зарплаты в регионе, а младшего и среднего медперсонала – до 100% от средней зарплаты в регионе.

Указом Президента РФ от 07.05.2012 №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» планировалось разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами.

Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 №2190-р утверждена программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях на 2012–2018 годы, в которой предусмотрены мероприятия по созданию организационных и правовых условий для достижения целевых показателей уровня средней заработной платы медицинских работников.

Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.

Отчет по научно-исследовательской работе на тему «Оценка системы оплаты труда, условий труда и кадрового потенциала медицинских работников в условиях реформирования сферы здравоохранения». Проектно-аналитический центр Образовательного учреждения профсоюзов высшего образования «Академия труда и социальных отношений». Москва, 2016.

Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.

Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.

Сборники ЦНИИОИЗ Минздрава России «Ресурсы системы здравоохранения РФ».

Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 №847 предусматривало реализацию пилотного проекта, чтобы по его результатам установить требования к системам оплаты труда медработников учреждений. Проект НСОТ запускали в Якутии, Севастополе, Белгородской, Курганской, Омской, Оренбургской, Тамбовской областях.

Предусматривалось, что на федеральном уровне будут устанавливаться:

  • должностные оклады по группам должностей работников;
  • единый базовый перечень выплат компенсационного характера, размер и условия их осуществления;
  • единый базовый перечень выплат стимулирующего характера, размер и условия их осуществления.

Предполагалось, что размер окладов по одним и тем же должностям в регионах не будет одинаковым, а будет зависеть от региональных коэффициентов.

Действие постановления №847 приостановлено до 1 января 2025 года постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 №1205.

Действие постановления №847 приостановлено до 1 января 2025 года постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 №1205.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
5 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
5 месяцев назад

Когда наконец-то решатся заплатить медикам адекватную зарплату и найдутся на это деньги, вдруг выяснится, что медиков в гос.медицине нет.

Екатерина
Екатерина
5 месяцев назад
Ответить на  Гость

Здравствуйте, да не когда наверно ,фельдшер ССМП ,Зп 25т ,это все знают что такая зп ,берёшь подработки через сутки ,тогда до 30 ,Воруют наверно .

Сергей
Сергей
5 месяцев назад

Уберите ГМО к чертовой матери и туда же ФОМСы, зарплаты оклад для санитарок = 5 МРОТ, мс 10 МРОТ, врачей 20 МРОТ, начмедов 22 МРОТ, главнокомандующего 25 МРОТ. И по всей России одинаковые зарплаты без всяких москвичей тк в регионах тоже не легче жить.

Татьяна
Татьяна
5 месяцев назад

Как процветала показуха и коррупция в нашей стране, так и будет процветать дальше….

Краснодарский край
Краснодарский край
3 месяцев назад

Физиотерапия – получаю ровно Мрот – на ставку. До средней по краю далеко. Санитарки получают 2 мрот, но они и территорию моют за 3их, а то и за 4х..

Актуальное
все