Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
24 октября 2022
22580

Провал майских указов и системы оплаты труда: как врачи остались без денег, а здравоохранение – без врачей

Автор: «Факультет медицинского права»
Провал майских указов и системы оплаты труда: как врачи остались без денег, а здравоохранение – без врачей
Заработная плата, как и дефицит медработников, являются ключевыми проблемами российского здравоохранения. 10 лет – столько уже потрачено времени на попытки поменять систему оплаты труда медиков. Майские указы, которые были призваны поднять зарплаты, провалились. Проект новой системы оплаты труда заморожен до 2025 года. В августе 2022-го Минздрав рекомендовал самостоятельно отрегулировать соотношение постоянной и переменной частей оплаты труда медработников, а в октябре представил проект, которым запланировано направить в регионы для достижения показателей майских указов дополнительно 58,6 млрд рублей. Как все начиналось, почему планы по увеличению зарплат привели к уменьшению количества медработников и какие намерения на дальнейшие годы – рассказываем далее.

Происки решения проблемы

Решить проблемы дефицита кадров и заработной платы в здравоохранении пытались разными способами: писали программы федерального масштаба, создавали пилотные проекты, меняли министров, заимствовали заморский опыт. Главным методом борьбы с пустыми кабинетами в поликлиниках и такими же пустыми кошельками медиков были два майских указа 2012 года №597 и №598. Первый указ обещал повысить врачу зарплату до 200% от средней в регионе. Второй – создать систему, которая избавит здравоохранение от дефицита кадров.

В целях исполнения указа №597 распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 №2599-р был утвержден План мероприятий («дорожная карта»), в рамках которого были представлены показатели структурных преобразований системы оказания медпомощи. На уровне регионов принимались собственные «дорожные карты», в которых целевые показатели ежегодного повышения средней заработной платы могли отличаться от федерального Плана мероприятий.

 

Целевые показатели повышения средней заработной платы по основным категориям медицинских работников в период 2013–2018 годов, %

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Соотношение средней заработной платы врачей и специалистов с высшим образованием и средней заработной платы в субъектах РФ

129,7

130,7

137

159,6

200

200

Соотношение средней заработной платы среднего медицинского персонала и средней заработной платы в субъектах РФ

75,6

76,2

79,3

86,3

100

100

Соотношение средней заработной платы младшего медицинского персонала и средней заработной платы в субъектах РФ

50,1

51

52,4

70,5

100

100

Региональные системы оплаты труда не позволяли зарплатам медиков приблизиться к целевым показателям. То есть по факту зарплаты медработников кардинально отставали от целевых показателей, хотя на бумаге все было «отлично».

Затем появилось распоряжение №2190-р, направленное на совершенствование системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения. Формулировки внушали оптимизм. Программа предусматривала сохранение кадрового потенциала и создание прозрачного механизма оплаты труда. Однако ничего из этого не было реализовано. Причина в том, как именно предполагалось проводить реформу.

Когда финансы поют романсы

Реформа оплаты труда медработников начиналась в сложных финансовых условиях, что являлось банальным, но реальным препятствием для повышения уровня заработка медикам. Об этом на пресс-конференции в ноябре 2013 года пришлось признаться бывшему министру здравоохранения Веронике Скворцовой, уверявшей, что в наступающем 2014 году дефицита финансирования российского здравоохранения не будет.

В октябре 2015 года глава горздрава Екатеринбурга, не самого бедного города-миллионника, заявил о предстоящих сокращениях медицинских работников. По его словам, больницы недополучали средств, а объем финансирования был сокращен с 4,2 млрд рублей до 4,03 млрд рублей. Дефицит финансирования составил 170 млн рублей. А на следующий 2016 год объем финансирования здравоохранения сократился на 230 млн рублей и составил 3,8 млрд рублей.

Дефицитом финансирования дело не ограничилось, и в январе 2016 года Олег Аверьянов, главный врач Областной детской клинической больницы Екатеринбурга, справедливо заметил: «Любая реформа должна иметь очевидный практический смысл, которого я сейчас не вижу. Не очень понятно, зачем решено увеличивать долю гарантированного минимума, если сотрудников больницы интересует не оклад, а общий размер дохода. И поскольку изменения в оплате труда медицинских работников происходят на фоне снижающегося финансирования отрасли, есть опасения, что заработки сократятся».

Реформа заработной платы столкнулась с критикой и сопротивлением. Это признавали даже чиновники. Минздрав Свердловской области деликатно заметил, что в ходе реформы возможны ситуации, связанные с «неприятием работниками новых условий расчета заработной платы».

Впрочем, эти и другие факты не помешали Минздраву рапортовать, что в 58 регионах из 85 показатели средней заработной платы приближены к рекомендованным значениям. Однако данные социологического исследования АТиСО показывают, что в 2016 году с учетом всех переработок в организации, где у медработника было основное место работы:

  • средняя зарплата врачей радикально отставала от целевого показателя федеральной «дорожной карты» на этот год;
  • средняя зарплата среднего медперсонала – существенно отставала;
  • средняя зарплата младшего медперсонала была несколько меньше целевого показателя.

По мере приближения к 2018 году проблемы с врачами и зарплатами увеличивались. Вместе с этим росли протесты за их реальное увеличение. Вот два примера, как обстояли дела:

«Глава Счетной палаты сообщил о невыполнении цели по зарплате младшего медперсонала – публикация от 28 июня 2018 года»;

«Регионы просят денег у Москвы на повышение зарплат медиков».

 

Рейтинг социально-трудовых проблем по итогам мониторинга обращений работников здравоохранения на «горячую линию» правовой поддержки (1 ноября 2017 – 11 ноября 2018 года)

Проблемы


Количество наблюдений

Доля в общем количестве наблюдений

Проблемы в сфере оплаты труда

373

57%

Трудовая нагрузка и рабочее время

169

26%

Иные вопросы

150

23%

Предвзятое отношение к работнику со стороны работодателя

63

9,7%

Оптимизация

47

7,2%

Вынесение дисциплинарных взысканий

41

6,3%

Незаконный перевод на другую должность или рабочее место

35

5,3%

Проблемы в сфере права на отпуск (права на дополнительный отпуск)

31

4,7%

Нарушение профсоюзных прав

21

3,2%

Проблемы в сфере охраны труда

19

2,9%

Забытые овраги

Как же получилось, что вместо гладкой дороги и повышения зарплат медиков российское здравоохранение оказалось в глубоком и забытом овраге? Методика составления отчетности по выполнению показателей «дорожных карт» стимулировала к сокращению штатов и повышению переработок. Поскольку средняя зарплата для контроля за выполнением «дорожных карт» рассчитывается не на 1 ставку, а на 1 лицо, принимать новых работников стало невыгодно. Это позволило Правительству ограничить бюджетное финансирование для повышения средней зарплаты и подтолкнуло руководителей медорганизаций к опасному шагу под названием «оптимизация». По данным профсоюза «Действие», руководили медицинских учреждений отказывались заполнять вакансии и перераспределяли обязанности между медиками, увеличивая таким образом нагрузку.

В итоге к 2020 году было всего 557,3 тыс. практикующих врачей. С 2012 года их численность снизилась на 37 тыс. Численность среднего медперсонала с 2012 года к 2020-му снизилась на 4% и составила 1251,2 тыс. А по данным Росстата, общая численность всех медработников в период 2013–2019 годов сократилась на 14,5%. Больше всего «досталось» младшему медперсоналу, который просто заменили на клининговый аутсорсинг. В итоге их количество сократилось к 2019 году на 61,3%. В преддверии COVID-19 Минздрав заявил о нехватке 50 тыс. врачей и 120 тыс. среднего медперсонала.

По всей России шли протесты медиков, которые требовали не только повышения зарплаты, но и разработки новой системы оплаты труда. Вот несколько примеров акций протеста, в организации и проведении которых участвовал профсоюз «Действие»:

  • Забастовка водителей автомобилей скорой помощи в Башкортостане, Сипайловский район. Транспортная компания ООО «Автотранском», с которой заключен договор на обслуживание автомобилей скорой помощи, систематически не выплачивала заработную плату водителям.
  • Забастовка медиков скорой помощи в Воронеже из-за неполного комплекта бригад и давления администрации.
  • Забастовка на подстанции скорой помощи в Можайске и медиков в Новгороде. Протестующие требовали повышения заработной платы, укомплектования персоналом подстанции в Можайске и прекращения «оптимизации» в Новгороде.
  • Забастовки в Орле и Перми, продолжение протестов в Новгороде и Пензе.
  • Протесты врачей, недовольных заработной платой в Москве (НМИЦ им. Н. Блохина), в Челябинской и Волгоградской областях.

Перехват инициативы

Пандемия COVID-19 сделала протесты невозможными, да еще и трагически сократила количество медработников. К тому же появились новые проблемы, связанные с работой в ковидных отделениях. Протесты на время утихли. Этим воспользовалось начальство и перешло в наступление. Но не для того, чтобы исполнить майские указы. Задача была – решить проблему заработной платы удобным для себя способом.

Таким способом оказалась разработка Новой системы оплаты труда (НСОТ). Правительство приняло в 2021 году постановление №847. Планировалась молниеносная атака в ряде регионов на устаревшие подходы к механизму определения заработной платы медиков. График реализации пилотного проекта НСОТ был впечатляющим, и могло показаться, что команда разработчиков проекта состоит из спринтеров мирового уровня.

100-метровка до 2025 года

Вдохновленный регулятор в лице Правительства и Минздрава наметил буквально стометровку, дав надежду на скорые перемены:

  • анализ действующих систем оплаты труда работников и расчетную апробацию (срок реализации – июнь/август 2021 года);
  • подготовка предложений по параметрам систем оплаты труда работников (до 30 сентября 2021 года);
  • внедрение НСОТ (ноябрь 2021 года – март 2022 года).

Но вот только на этапе внедрения НСОТ забег был приостановлен, появилось постановление Правительства РФ от 30.11.2021 №2144 о переносе сроков до ноября 2022 года. Закономерным следствием стало, пусть и глухое, но раздражение среди медработников и профсоюзов.

НСОТ так и не заработала. Причина простая – проект приостановили до 1 января 2025 года. Решение Правительства отложить внедрение НСОТ привело к достаточно резкой общественной реакции.

«Мы принципиально отстаивали позицию, что никакого снижения ни у кого не должно быть. Отстающим требовалось прибавить оклады на 50–60% и более. Для этого нужно было выделять дополнительные субвенции из федерального центра, потому что регионы не могли потянуть дополнительные расходы на повышение заработной платы», – пояснил Анатолий Домников, председатель Профсоюза работников здравоохранения России.

«…деньги есть с учетом социальной значимости здравоохранения. Нет понимания, что эти деньги надо выделить. Плюс в отрасли есть очевидные серьезные управленческие проблемы, которыми неизбежно сопровождается разработка и реализация такого рода решений. Это подтвердил опыт “ковидных” выплат, вокруг которых было много конфликтов», – уверен Андрей Коновал, сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие».

«Это значит, что кадровая проблема в государственной системе здравоохранения в большинстве регионов будет усугубляться, процесс перетока грамотных спецов в частную систему продолжится, а личные затраты граждан на медицину вырастут. Абсолютно ошибочное и вредное решение Правительства РФ», – написал в своем телеграм-канале Алексей Куринный, заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья.

Не конец истории

Как оказалось, перенос сроков внедрения НСОТ и проблемы с финансированием – не конец истории. Было принято решение окончательно переложить ответственность в том, что касается оплаты труда медиков, на регионы.

Минздрав в своем письме, отправленном 25 августа 2022 года в региональные депздравы, рекомендовал самостоятельно отрегулировать соотношение постоянной и переменной частей оплаты труда медработников. Сделать это регионы должны за счет имеющихся в их распоряжении ресурсов, то есть самостоятельно найти источники финансирования и отрегулировать взаимоотношения с медперсоналом. Все это – на фоне сокращения окладов медработников. В некоторых регионах оклад едва дотягивает до 40% от общей суммы выплат. А еще через 2 месяца Минздрав представил проект постановления, которым запланировано направить в регионы для достижения показателей майских указов 58,6 млрд рублей. Цель, как пояснило само министерство, – сохранение в текущем году установленных майским указом целевых значений соотношения средней заработной платы отдельных категорий медработников. Пока проект только рассматривается.

Чем кончится история с переносом ответственности на регионы и дополнительными 58,6 млрд рублей – сказать сложно. Возможно, ничего нового не будет и все пойдет традиционным путем. Регионы, у которых есть деньги, решат проблему, не прибегая к просьбам бюджетных денег. А основная часть будет вынуждена обратиться за дополнительным финансированием либо продолжать «оптимизацию» кнутом и пряником.

Перенос проблемы на далекий 2025 год, а до этого – на плечи регионов, представляется стратегически неверным решением, особенно в новых мобилизационных реалиях. Медицинские работники составляют главный ресурс здравоохранения, и вопрос оплаты их труда один из первостепенных. Кроме того, не менее остро стоит вопрос их юридической безопасности в условиях ежегодного роста гражданских и уголовных дел, о чем неоднократно говорила адвокат Полина Габай.

telegram protivrakaru

Указом Президента РФ от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» планировалось повысить среднюю заработную плату врачей – до 200% от средней зарплаты в регионе, а младшего и среднего медперсонала – до 100% от средней зарплаты в регионе.

Указом Президента РФ от 07.05.2012 №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» планировалось разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами.

Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 №2190-р утверждена программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях на 2012–2018 годы, в которой предусмотрены мероприятия по созданию организационных и правовых условий для достижения целевых показателей уровня средней заработной платы медицинских работников.

Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.

Отчет по научно-исследовательской работе на тему «Оценка системы оплаты труда, условий труда и кадрового потенциала медицинских работников в условиях реформирования сферы здравоохранения». Проектно-аналитический центр Образовательного учреждения профсоюзов высшего образования «Академия труда и социальных отношений». Москва, 2016.

Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.

Актуальные вопросы социально-трудовых отношений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Исследование Экспертного центра Конфедерации труда России и Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие». Москва, 2021 год.

Сборники ЦНИИОИЗ Минздрава России «Ресурсы системы здравоохранения РФ».

Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 №847 предусматривало реализацию пилотного проекта, чтобы по его результатам установить требования к системам оплаты труда медработников учреждений. Проект НСОТ запускали в Якутии, Севастополе, Белгородской, Курганской, Омской, Оренбургской, Тамбовской областях.

Предусматривалось, что на федеральном уровне будут устанавливаться:

  • должностные оклады по группам должностей работников;
  • единый базовый перечень выплат компенсационного характера, размер и условия их осуществления;
  • единый базовый перечень выплат стимулирующего характера, размер и условия их осуществления.

Предполагалось, что размер окладов по одним и тем же должностям в регионах не будет одинаковым, а будет зависеть от региональных коэффициентов.

Действие постановления №847 приостановлено до 1 января 2025 года постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 №1205.

Действие постановления №847 приостановлено до 1 января 2025 года постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 №1205.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
5 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
1 год назад

Когда наконец-то решатся заплатить медикам адекватную зарплату и найдутся на это деньги, вдруг выяснится, что медиков в гос.медицине нет.

Екатерина
Екатерина
1 год назад
Ответить на  Гость

Здравствуйте, да не когда наверно ,фельдшер ССМП ,Зп 25т ,это все знают что такая зп ,берёшь подработки через сутки ,тогда до 30 ,Воруют наверно .

Сергей
Сергей
1 год назад

Уберите ГМО к чертовой матери и туда же ФОМСы, зарплаты оклад для санитарок = 5 МРОТ, мс 10 МРОТ, врачей 20 МРОТ, начмедов 22 МРОТ, главнокомандующего 25 МРОТ. И по всей России одинаковые зарплаты без всяких москвичей тк в регионах тоже не легче жить.

Татьяна
Татьяна
1 год назад

Как процветала показуха и коррупция в нашей стране, так и будет процветать дальше….

Краснодарский край
Краснодарский край
1 год назад

Физиотерапия – получаю ровно Мрот – на ставку. До средней по краю далеко. Санитарки получают 2 мрот, но они и территорию моют за 3их, а то и за 4х..

Актуальное
все