Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
4 августа 2022
6570

Российский рынок противоопухолевых препаратов: основные тренды и игроки

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Российский рынок противоопухолевых препаратов: основные тренды и игроки
С течением времени меняются подходы к диагностике и лечению онкозаболеваний, а за ними меняется и потребность в онкопрепаратах. Рассказываем, как в последнее десятилетие реагирует на изменения рынок противоопухолевых препаратов: каково соотношение российских и зарубежных продуктов, кто выбивается в лидеры среди производителей и заказчиков, чем отличается ситуация в разных регионах.

Что говорят эпидемиологические данные

За 2011–2021 годы стандартизованные показатели смертности от онкозаболеваний снизились, хотя заболеваемость ими продолжает расти. Снижение стандартизованных значений смертности – глобальный тренд, обусловленный постарением населения. В свою очередь, более низкие значения в 2020 и 2021 годах связаны с пандемией COVID-19, во время которой смерти онкологических пациентов кодировались как смерти от инфекционных причин. Доступ онкопациентов к медицинской помощи в этот период был заметно ограничен, поэтому снижение смертности – скорее следствие «переброса» летальных случаев в другие рубрики.

 

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в России в 2011–2020 годах

Источник

В российский топ-3 онкозаболеваний по итогам 2020 года по абсолютным значениям входят рак молочной железы, рак кожи (без меланомы) и рак трахеи, бронхов и легкого. Есть отличия между полами: у мужчин наиболее распространены опухоли трахеи, бронхов, легкого (стандартизованные значения 40,22 случая на 100 тыс. человек), предстательной железы (35,45 случая) и кожи (кроме меланомы) (21,48 случая), а у женщин – рак молочной железы (47,39 случая), рак кожи (кроме меланомы) (20,62 случая) и рак тела матки (16,41 случая).

 

Заболеваемость и смертность от различных злокачественных новообразований (С00–С96) в России за 2020 год

Источник

Отметим, что тенденция к росту заболеваемости отражает в первую очередь увеличение доступности диагностических мероприятий и улучшение качества проводимой диагностики: если в 2011 году на I–II стадиях рак выявлялся примерно в 49,7% случаев, то в 2021 году – уже в 57,9%.

 

Распределение впервые диагностированных случаев злокачественных новообразований (С00–96) по стадиям. Российские данные за 2011–2021 годы

Источник

По данным государственной медицинской статистики, собираемой по форме №7, число впервые заболевших злокачественными новообразованиями (ЗНО) в 2021 году составило 580 415. При этом в отчете Счетной палаты число заболевших куда больше – 1 014 630 человек. Тренд 2022 года идентичен. По отчету число пациентов с впервые установленным диагнозом ЗНО только за 3 мес. 2022 года составило 333 038 человек. И это при том, что ежегодное число зарегистрированных новых случаев ЗНО много лет держится в пределах 600 тысяч. Иначе говоря, данные Минздрава в два раза ниже данных Счетной палаты, которая опиралась на данные ФФОМС о выявляемости ЗНО, а не статическую форму №7.

О повышении эффективности лечения свидетельствует другая цифра – доля пациентов, находящихся на учете на конец года 5 лет и более с момента постановки диагноза. С 2011 по 2020 год она увеличилась с 51,3 до 56,6%.

 

Динамика числа пациентов, находящихся на учете на конец года (на 100 тыс. населения), и доли пациентов, находящихся на учете на конец года 5 лет и более. Российские данные за 2011–2020 годы

Источник

Вклад лекарственной терапии в улучшение результатов лечения онкозаболеваний достаточно высок, хотя нельзя отрицать и роль хирургического и лучевого лечения. Курс лекарственной терапии проходит все большее число пациентов. Особенно заметно оно возросло с 2016 по 2020 год – с 249,18 до 394,45 тыс. человек.

 

Динамика числа пациентов, прошедших лекарственную терапию в 2011–2020 годах в России

Источник

Как реагирует рынок

Отмеченные тренды отражает рост рынка препаратов для лечения ЗНО.

С 2019 по 2021 год затраты на закупку противоопухолевых препаратов (АТС-группы L01 и L02) суммарно по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ выросли со 159,8 до 209,1 млрд руб., и в 2022 году эта тенденция сохраняется. Более того, за первые 6 мес. текущего года затрачено на 27,1% больше, чем за аналогичные периоды 2019–2021 годов – 123,9 млрд руб. (традиционно наибольший объем закупок приходится на федеральный закон №44-ФЗ; по федеральному закону №223-ФЗ закупается существенно меньше, хотя это, как правило, более дорогостоящие препараты).

 

Динамика госзакупок противоопухолевых препаратов в 2019–2021 годах и 6 мес. 2022 года и средняя цена закупки препарата (руб.)

Источник: Клифар-Госзакупки

Зарубежные vs отечественные

Увеличилась в структуре затрат (в рублях) доля препаратов иностранного производства. Если в 2019 году этот показатель составлял 72%, то в 2021 году и по итогам 6 мес. 2022 года он достиг 82%. Доля средств, затраченных на закупку отечественных препаратов, напротив, снизилась до минимальных за последние 4 года 17%. Больше всего средств среди импортных препаратов затрачивается на пембролизумаб, ниволумаб и даратумумаб, а среди отечественных – на ритуксимаб, бевацизумаб и трастузумаб.

Подчеркнем, что при анализе количества закупленных упаковок в период с 2019 по 2021 год отмечался противоположный тренд: доля отечественных препаратов выросла с 63% в 2020 году до 73% в 2021 году, а по итогам 6 мес. 2022 года сократилась до 47%. Таким образом, в первом полугодии 2022 года импортные противоопухолевые препараты доминировали в объеме закупок как в стоимостном, так и в натуральном выражении. Из российских препаратов в наибольшем количестве в 2022 году закупаются фторурацил, гемцитабин и метотрексат, а из импортных – трастузумаб, треосульфан и метотрексат.

 

Соотношение отечественных и импортных противоопухолевых препаратов (%) в объеме затраченных средств и объеме закупленных упаковок по итогам 2019–2021 годов и 6 мес. 2022 года

Источник: Клифар-Госзакупки

Страны и производители

В рейтинге стран-производителей на протяжении последних 3 лет лидирует Швейцария – на произведенные там препараты тратится больше всего средств. По итогам 5 мес. 2022 года 2-е место заняла Россия, а 3-е – США. Но, как отмечено выше, если оценивать количество закупленных препаратов в упаковках, то отечественные препараты уверенно лидируют на протяжении всего рассмотренного периода, а по итогам 6 мес. 2022 года доля России в объеме закупок, оцениваемом по количеству упаковок, составила около 47%.

 

Доля разных стран-производителей в объеме средств, затраченных на закупку противоопухолевых препаратов, и в объеме закупленных упаковок. Данные за 2019–2021 годы и 6 мес. 2022 года

Источник: Клифар-Госзакупки

Напрашивается логичный вывод: средняя цена на отечественные противоопухолевые препараты существенно ниже, чем на иностранные. По итогам 6 мес. 2022 года она составила 2,7 тыс. руб. и 11,3 тыс. руб. соответственно. Это объясняется тем, что у иностранных производителей мы закупаем в основном дорогостоящие оригинальные препараты, дженерики которых в настоящее время не зарегистрированы. К слову, на оригинальные препараты по итогам 6 мес. 2022 года затрачено 72% всех средств, а от количества закупленных упаковок это составляет всего 8%.

Импортозависимость сегмента противоопухолевых препаратов очевидна. В то же время вплоть до настоящего дня лишь одна зарубежная фармацевтическая компания, выпускающая противоопухолевые препараты, проинформировала об уходе из России. Это компания Bristol Myers Squibb – производитель ниволумаба, ипилимумаба, дазатиниба и элотузумаба. Но корпорация продолжает обеспечивать население необходимыми медикаментами и ведет переговоры о передаче бизнеса партнеру – Swixx BioPharma.

В топ-10 производителей по объему закупок по итогам 6 мес. 2022 года в стоимостном выражении входят 9 иностранных компаний. Из отечественных корпораций достойную конкуренцию им составляет «Биокад», в портфеле которой имеются биосимиляры оригинальных препаратов крупнейших иностранных компаний. Ключевые из них – бевацизумаб, ритуксимаб и трастузумаб. Всего же в портфеле компании насчитывается более 20 МНН препаратов с противоопухолевым действием. К слову, «Биокад» уже не первый год занимает уверенные позиции на этом рынке: в 2019 году он лидировал в рейтинге по объему закупок противоопухолевых препаратов (в стоимостном выражении).

Среди других крупнейших отечественных производителей можно выделить «Фармасинтез-Норд». Он не входит в топ-10 игроков по объему затрат на закупки, но по итогам 6 мес. 2022 года занял 3-е место в рейтинге по объему закупок в упаковках («Биокад» в этом рейтинге занимает 4-е место).

 

Рейтинг производителей противоопухолевых препаратов по итогам 2019–2021 годов и 6 мес. 2022 года, а также доли закупок препаратов по торговым наименованиям

Источник: Клифар-Госзакупки

В целом топ-10 производителей остается постоянным в последние годы, меняется только расстановка игроков, и то не слишком существенно.

Рейтинг МНН и АТС-групп

Относительно стабильным остается и рейтинг МНН. На протяжении 2019–2021 годов за 1-е место по затратам борются пембролизумаб и ниволумаб. Эта же тенденция сохранилась и в 2022 году. Отметим, что рост объемов продаж большинства препаратов из топ-10 продолжается. Заметнее всего за 6 мес. 2022 года по сравнению с аналогичными периодами 2019–2021 годов увеличились закупки пембролизумаба, ниволумаба, пертузумаба, энзалутамида, трастузумаба эмтанзина и атезолизумаба. Сократились закупки ритуксимаба и трастузумаба.

 

Рейтинг противоопухолевых препаратов по объему затрат на закупку. Данные за 2019–2021 годы и 6 мес. 2022 года

Источник: Клифар-Госзакупки

Около 78% затрат на закупку приходится на две группы препаратов – моноклональные антитела (около 54% по итогам 6 мес. 2022 года) и ингибиторы протеинкиназ (24%).

 

Доля препаратов разных АТС-групп в общем объеме затрат на закупку. Данные за 2019–2021 годы и 6 мес. 2022 года

Источник: Клифар-Госзакупки

Источники финансирования и заказчики

По итогам 6 мес. 2022 года противоопухолевые препараты закупались главным образом за счет средств бюджетных учреждений (57 млрд руб.). В категории внебюджетных средств на долю закупок по коду «средства бюджетных учреждений» приходится около 98%, «средства автономных учреждений» – 1,4%, «внебюджетные средства ФФОМС» – около 1%. Заметный вклад в закупки противоопухолевых препаратов по итогам 6 мес. 2022 года внесен за счет средств федерального бюджета (15,72 млрд руб.), а также за счет бюджетов Москвы, Московской области, Краснодарского края и Санкт-Петербурга.

 

Распределение затрат на закупку противоопухолевых препаратов в зависимости от статьи финансирования по федеральному закону №44-ФЗ в соответствии с кодами классификации расходов бюджетов, по которым осуществляется финансовое обеспечение контракта. Данные за 2019–2021 годы и 6 мес. 2022 года

Источник: Клифар-Госзакупки

Рейтинг заказчиков за 6 мес. 2022 года возглавляет ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Минздрава России: учреждение потратило на закупку противоопухолевых препаратов 14,6 млрд руб.

Впервые учреждение закупило препараты в 4-м квартале 2021 года. Вплоть до начала 2022 года лидирующие позиции занимали ГКУ города Москвы «Агентство по закупкам (контрактная служба) Департамента здравоохранения города Москвы» и Московская городская онкологическая больница №62 ДЗМ.

 

Рейтинг заказчиков противоопухолевых препаратов с указанием регионов. Данные за 2019–2021 годы и 6 мес. 2022 года

Источник: Клифар-Госзакупки

Региональные особенности

Из регионов традиционно на закупку больше всех тратит Центральный федеральный округ (ЦФО), доля которого ежегодно составляет 37–42% от объема затрат в рублях и 19–52% от количества закупленных упаковок.

Вероятно, наибольший объем закупок в ЦФО объясняется тем, что там ежегодно регистрируется самое большое число заболевших. Так, в 2020 году в ЦФО выявлено 144,9 тыс. больных ЗНО. При этом 121,7 тыс. пациентов в ЦФО прошли лекарственную терапию – это тоже самый высокий показатель среди всех регионов. Вторым по числу пациентов (заболевших и прошедших лекарственную терапию) и объему закупок препаратов стал Приволжский федеральный округ, третьим – Сибирский федеральный округ. Самые низкие показатели заболеваемости и затрат на препараты – в Дальневосточном и Северо-Кавказском федеральных округах. Таким образом, эпидемиологические данные и сведения о затратах отражают общие закономерности.

 

Сопоставление ключевых эпидемиологических показателей и объемов закупок противоопухолевых препаратов в федеральных округах в 2020 году

Источники: Клифар-Госзакупки, «Злокачественные новообразования», «Состояние онкопомощи»

Во всех регионах затраты на закупку противоопухолевых препаратов за 6 мес. 2022 года возросли по сравнению с аналогичным периодом 2020–2021 годов, однако в натуральном выражении ситуация различается. В ЦФО закупки в упаковках по сравнению с прошлыми годами росли стремительнее всего, в то время как в Южном федеральном округе за 6 мес. 2022 года было закуплено существенно меньшее количество упаковок, чем за аналогичный период 2021 года. Сокращение закупок в натуральном выражении отмечено и в Северо-Кавказском федеральном округе.

 

Объемы закупок противоопухолевых препаратов по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ в разных федеральных округах по итогам 2019–2021 годов и 6 мес. 2022 года

Источник: Клифар-Госзакупки

Заключение

На сегодняшний день сегмент противоопухолевых препаратов во многом остается зависим от иностранных производителей. Наибольшие средства тратятся на оригинальные препараты, защищенные патентом и не имеющие аналогов на российском рынке. Безусловно, в последние годы сделаны важные шаги на пути к импортозамещению, и лечение онкопациентов отечественными препаратами представляется возможным. Однако обеспечение населения инновационными противоопухолевыми средствами, которые зачастую представляют собой биотехнологические препараты, – непростая задача. Даже при условии истечения патента на оригинальный препарат их выпуск потребует особых условий производства и дополнительных инвестиций. Несмотря на то что лекарственное обеспечение не попадает под санкции, задуматься об этом стоит уже сейчас (разработки в этом направлении активно ведутся). Безусловно, даже в случае внезапного прекращения поставок проблема может быть решена за счет применения механизма как параллельного импорта, так и принудительного лицензирования. Но эти меры можно рассматривать лишь как временные и крайние, так как они могут оказать негативное влияние на систему здравоохранения в целом, а также неблагоприятно сказаться на качестве и своевременности лечения онкологических больных. Приоритетной должна стать задача развития собственного производства.

В этом свете много вопросов вызывает регистрация отечественного биоаналога ленватиниба, цены на который согласованы ФАС еще до истечения срока действия патента на оригинальный биопрепарат. Каковы требования к регистрации биоаналогов? В чем особенности проведения их исследований? Есть ли законные основания для нарушения патентного права? Какие последствия будет иметь этот прецедент? В ближайшее время мы попытаемся ответить на эти и другие вопросы в специальном материале.

telegram protivrakaru

Федеральный закон от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Федеральный закон от 18.07.2011 №223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц».

Учреждение было создано в 2020 году в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 28.10.2020 №2798-р в целях организации лекарственного обеспечения граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все