Борьба с онкологическим заболеванием часто занимает все внимание врача, поэтому психические расстройства у онкопациентов часто остаются в тени, пишут авторы нового исследования. Они напомнили, что, во-первых, психические болезни могут обостряться на фоне онкозаболеваний, а во-вторых, пациенты испытывают сильный психический стресс из-за своего диагноза. Известно, что нарушения психики связаны с ростом риска смерти пациентов.
Чтобы выяснить, насколько велико бремя психических расстройств у онкопациентов, ученые из Университетского колледжа Лондона проанализировали большой массив электронных медицинских карт. Они отметили, что эти документы хорошо отражают реальную ситуацию. Карты содержали информацию о психических нарушениях у пациентов, проходивших лечение как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Эти данные связаны с онкологическим регистром и базой причин смерти.
Тип опухоли и риск психических расстройств
В исследование включили данные за 23 года. Они охватили более 450 тыс. пациентов, у которых была диагностирована одна из 26 онкологических патологий. Исследователи фокусировались на пяти психических проблемах: депрессивном, тревожном, биполярном расстройстве, шизофрении и расстройствах личности.
Чаще всего у онкопациентов встречалась депрессия. Первая десятка злокачественных опухолей, при которых наблюдается ее максимальное кумулятивное бремя, представлена на рисунке.
При раке яичка максимальным оказалось и бремя других психических проблем: тревожного расстройства (83,54), шизофрении (8,24), расстройств личности (5,42) и биполярного расстройства (2,5) (в скобках указано число случаев на 100 пациентов).
Давая комментарий The New York Times, Алан Валентине (Alan D. Valentine) из Онкологического центра им. М.Д. Андерсона в Хьюстоне сказал, что такая связь рака яичка с психическими нарушениями контринтуитивна, поскольку это рак со сравнительно хорошим прогнозом.
Лечение опухолей и риск психических расстройств
Наибольшим оказался риск психических расстройств у пациентов, которые перенесли все три основных вида лечения злокачественных опухолей: химиотерапию, лучевую терапию и операцию. К 60 годам бремя депрессии в этой субпопуляции составило 28,23, тревожного расстройства – 19,66, шизофрении – 2,53, расстройств личности – 0,05, биполярного расстройства – 1,94.
Самым низким был риск у пациентов, которые прошли только лучевую терапию.
Ученые отдельно оценили риск развития психических расстройств, связанных с определенными химиотерапевтическими агентами. Самыми большими они оказались при приеме алкилирующих противоопухолевых препаратов, самыми низкими – у тех, кому назначают ингибиторы киназ.
Риск самоповреждения при раке
В когорте участников исследования было почти 6 тыс. человек, у которых были эпизоды селфхарма. У людей с предшествующими психическими расстройствами их фиксировали примерно в 2 раза чаще, чем у тех, кому психиатрический диагноз поставили после. Чаще всего самоповреждение наблюдалось у пациентов с опухолями мозга и раком предстательной железы. Максимальным был риск в течение 12 месяцев после постановки психиатрического диагноза. Чаще всего случаи самоповреждения ассоциировались со злоупотреблением психоактивными веществами, депрессией и тревожным расстройством.
Онкологические патологии и суицид
Авторы второй работы сообщили, что, несмотря на огромные успехи в лечении онкопатологий, риск самоубийств у пациентов остается высоким. Но, по мнению ученых, проведенные ранее метаанализы по этой теме были неполными и имели ряд ограничений. В новый метаанализ ученые включили 28 исследований, которые охватили более 22 млн человек.
Риск смерти от самоубийства был относительно низким (1,50; 95% ДИ 1,12–2,00) у пациентов со злокачественными опухолями, прогноз которых считают сравнительно благоприятным. Это рак щитовидной железы, рак предстательной железы, рак яичек. Высоким (3,53; 95% ДИ 2,75–4,53) он оказался при раке печени и желчевыводящих путей, раке головы и шеи, раке желудка, злокачественных опухолях центральной нервной системы, раке поджелудочной железы, раке пищевода и мезотелиоме. Этот риск был также тесно связан с длительностью течения онкологического заболевания и его стадией.
Метаанализ показал, что риск смерти от самоубийства в США выше, чем в Европе и Азии. Однако его авторы не обнаружили качественных исследований, включающих данные из России.
«Вероятно, мы можем предупреждать самоубийства, если будем говорить о них, и мы должны начинать делать это на ранних стадиях», – сказала доктор Коринна Зелигер (Corinna Seliger-Behme) из Гейдельбергского университета, один из авторов исследования.
Поддержать некому?
Все, что мы сообщили выше, и многое другое, о чем не написали (но знает каждый опытный онколог), свидетельствует об одном: вопрос о психологической поддержке онкопациентов нуждается в пристальном внимании государства. Но на деле никакой централизованной организации психологической помощи нет.
Конечно, в российских клинических рекомендациях имеются указания по поводу психологической поддержки пациентов. «Онкологические» клинические рекомендации составляются специалистами, ориентированными на мировые стандарты, а в мире считается правильным заботиться не только о выживании пациентов, но и об их благополучии.
Эти указания разбиваются о стену нового онкопорядка – никаких положений о психологической поддержке он не содержит, и в штатных нормативах подразделений, оказывающих онкопомощь, должность психолога не предусмотрена.
Получается, что эта важная часть онкопомощи не гарантирована государством. Отметим, что старый порядок онкопомощи в этом смысле был получше: в штатных нормативах отделения реабилитации онкодиспансера была должность медицинского психолога. Спасибо, что хотя бы в аналогичном документе по детской онкологии и гематологии, который вступит в силу с 1 сентября, в штатных нормативах отделения и дневного стационара предусмотрена должность медицинского психолога, а в функциях дневного стационара прописано «оказание социально-педагогической и психологической помощи».
Сами медицинские организации стараются кто как может: в некоторых клиниках (и государственных, и частных) есть психологи в штате; в Москве обратиться к онкопсихологу можно в трех ЦАОП. Большой вклад вносят благотворители: например, бесплатная горячая линия для психологической помощи онкобольным организована службой «Ясное утро».
Однако системно вопрос не решен. И во многом, как и в других областях, все упирается в финансирование. Психологическая помощь не относится к медицинской, поэтому не может оплачиваться в системе ОМС. Вероятно, если бы в клинических рекомендациях указывалась работа не с психологом, а с психотерапевтом или психиатром, такая помощь могла бы быть оплачена в системе ОМС. Кстати, это было бы правильнее и с клинической точки зрения, так как только врач может назначить нуждающимся пациентам антидепрессанты. И в случае, когда мы говорим именно о депрессии и суицидальной активности, помощь действительно должен оказывать в первую очередь психиатр.
Вторая причина – отсутствие преемственности при оказании помощи онкопациентам. Предполагается, что любой пациент по своей инициативе может записаться на прием к психиатру и/или психотерапевту, получив психиатрическую помощь в рамках ОМС. Однако мы знаем, что психические расстройства до сих пор стигматизированы и многие онкопациенты никогда не обратятся за так необходимой им психиатрической помощью, поскольку боятся «клейма» и не верят, что это им поможет. Да и человеку в депрессии действительно сложно адекватно судить о своем состоянии и «собраться», чтобы пойти к врачу решать проблему. Именно поэтому помощь онкопациентам должна быть комплексной: онколог уже на этапе постановки диагноза должен подключать к процессу психиатра. А для этого психиатр должен быть «на расстоянии протянутой руки».
Мы поддерживаем мнение известного детского онколога-гематолога академика РАН Александра Румянцева о том, что служба психологической помощи пациентам с онкологией и другими тяжелыми заболеваниями должна быть создана во всех профильных медучреждениях.
Хочется, чтобы неравнодушные к этой проблеме люди нашлись не только на местах, но и на государственном уровне.
Например, в клинических рекомендациях «Рак поджелудочной железы» указано, что «во время предреабилитации пациентам… рекомендуется проведение психологической и нутритивной поддержки, информирование пациентов. Программа комплексной преабилитации, которая включает в себя в том числе работу с психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 недель после), значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде». В клинических рекомендациях «Рак пищевода и кардии» написано, что «необходим мультидисциплинарный подход с привлечением урологов, химиотерапевтов, радиационных онкологов, медсестер, психологов и социальных работников». Пациентам с раком предстательной железы в клинических рекомендациях тоже предлагается проводить психологическое консультирование.
Приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
