Отношения между медицинскими организациями и территориальными органами ФОМС часто бывают непростыми. Это наглядно подтверждает судебная практика, в которой споры о нецелевом использовании средств ОМС – явление нередкое, а финансовые санкции к клиникам немалые и суды зачастую поддерживают ТФОМС. Об этом мы писали, например, здесь и здесь. Расширенный аналитический обзор этой категории споров можно будет увидеть в новом номере журнала «ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник», который скоро выйдет в свет. А сегодня мы расскажем о том, как клиники смогли убедить суды в своей правоте и избежать миллионных убытков.
В ноябре 2022 года ТФОМС проверил использование средств ОМС одной из больниц Челябинска. В акте проверки фигурировало, что больница необоснованно списала лекарственные препараты на 12,7 млн. руб., поскольку списание не подтверждено первичной медицинской документацией.
Больница решила оспорить акт в суде и подала соответствующее заявление, в котором утверждала:
- проверяющие анализировали не все истории болезни пациентов, а выборочно по отдельным видам КСГ;
- при проверке не учтено, что в декабре 2021 года препараты выдавались под отчет старшим медсестрам в ходе подготовки к дежурному графику работы в новогодние праздники;
- в оборотно-сальдовой ведомости препараты учтены в 2021 году, а фактически были использованы в январе – феврале 2022 года, на что повлияли праздничные дни;
- приказ регионального минздрава, которым утверждены методические рекомендации по организации учета лекарственных препаратов в подведомственных медицинских организациях, не обязывает отражать внутреннее перемещение лекарств между подразделениями и в медицинских картах стационарных больных для последующего списания в бухгалтерском учете.
Кроме того, больница представила суду истории болезни, из которых следовало, что препараты использовались для лечения пациентов.
ТФОМС настаивал, что лекарства списали необоснованно, в том числе и потому, что не соблюдалась дозировка введения. При этом фонд заявил, что акт проверки не может оспариваться в судебном порядке: права и законные интересы больницы он не нарушает, обязанности на медучреждение не возлагает, а только рекомендует организовать учет неиспользованных лекарственных средств и их остатков в отделениях и на посту.
С приобщенными историями болезни представитель ТФОМС ознакомилась и подтвердила, что предметом проверки они не были и в акт не включены, поскольку больница их в тот момент не предоставила.
Первая инстанция все аргументы рассмотрела и заявление удовлетворила.
В решении суд указал следующее:
- акт проверки может быть оспорен в судебном порядке, поскольку подтверждает нецелевое использование бюджетных средств, содержит властно-распорядительные предписания и является основанием для возврата средств в бюджет фонда;
- назначение лекарств отражено в медицинских картах;
- несоблюдение дозировки введения лекарств значения не имеет;
- при проверке анализировались договоры поставки, товарные накладные, счет-фактуры, извещение регионального минздрава и данные оборотной ведомости и расхождений фактического наличия препаратов в подразделениях с данными бухгалтерского учета не выявлено;
- ТФОМС не доказал обоснованность своего вывода о нецелевом использовании лекарственных средств.
ТФОМС с судебным постановлением не согласился и обжаловал его в апелляционном порядке. Апелляционная инстанция решение поддержала и заключила, что в акте проверки нет требования вернуть денежные средства в бюджет фонда, но есть рекомендация принять меры в связи с нарушением учета лекарственных средств. Больница нарушение отрицает – соответственно, акт может быть оспорен в судебном порядке.
Кассационная инстанция утвердила судебные постановления и обратила внимание на то, что больница представляла в ТФОМС возражения на акт проверки, в которых был поименный список стационарных больных и сведения о лечении, в том числе, о дозировке введения лекарственных средств. Говорилось там и о выдаче лекарственных препаратов в декабре 2021 года и их использовании в январе 2022 года в связи с длительными новогодними и рождественскими праздниками.
Верховный суд РФ оснований для пересмотра дела по жалобе ТФОМС не усмотрел.
Примечательно, что в другом деле Верховный суд РФ также согласился с нижестоящими инстанциями, вставшими на сторону клиники в споре с ТФОМС о неэффективном использовании средств ОМС в сумме 11,5 млн руб., которые были потрачены на лекарственные препараты с ограниченным сроком годности, и их неиспользованные остатки были списаны, а также на доплату за медикаменты на сумму 18 тыс. руб. для пациентов, находившихся, как посчитал фонд, на амбулаторном лечении.
И в этом деле определяющими стали как первичная медицинская и бухгалтерская документация, так и отсутствие доказательств обоснованности претензий ТФОМС.
Суды трех инстанций решили:
- не подтверждено, что достичь целей, для которых закупались медикаменты, меньшими средствами было возможно;
- пациенты лечились в дневном стационаре, поэтому получали лекарства у старшей медсестры для приема в вечернее время, о чем есть записи в журнале.
При этом кассационная инстанция отметила, что в ходе проверки не проведен анализ документов, по которым приобретены лекарственные средства с ограниченным сроком годности, и ТФОМС не доказал использование препаратов не для целей оказания медицинской помощи пациентам в соответствии с назначением врача.
Выводы:
- при оформлении первичной медицинской документации следует уделять внимание полноте записей о назначениях, которые сделаны лечащим врачом;
- в случае несогласия с актом проверки ТФОМС подача возражений не лишняя формальность, и судом этот факт учитывается;
- даже если судебный спор инициировала медицинская организация, ТФОМС обязан доказать обоснованность своих выводов о наличии нарушений при расходовании средств ОМС.
Согласно ч.5 ст. 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ доказать, что ненормативный правовой акт, который оспаривается, соответствует закону, вынесен надлежащим органом или должностным лицом и имеются обстоятельства, послужившие основанием для его принятия, должны орган или лицо, принявшие акт.