Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
19 апреля 2023
1249

Мимолетный стационар во благо: онкодиспансер выписывал пациентов, чтобы они принимали лекарства дома

Автор: «Факультет медицинского права»
Мимолетный стационар во благо: онкодиспансер выписывал пациентов, чтобы они принимали лекарства дома
Давнюю проблему с дефицитом региональной льготы и невозможностью получения пациентами противоопухолевых препаратов для лечения на дому онкодиспансер решил по-своему. Пациентам, которые приходили на лечение в дневной стационар, через пару дней выдавали необходимые лекарства и отправляли принимать их дома. Страховая компания и ТФОМС расценили это как преждевременную выписку и некачественное лечение. В итоге онкодиспансер получил еще одну головную боль, которая лечится судом.

Мимолетный стационар

Страховая компания провела экспертизу 88 случаев оказания медпомощи в Красноярском краевом онкодиспансере. Во всех случаях страховая нашла нарушение: пациентов преждевременно выписывали из дневного стационара.

В наказание онкодиспансеру начислили штраф и не полностью оплатили затраты на оказание медпомощи. Онкодиспансер с этим не согласился и обратился с претензией в ТФОМС, но безрезультатно. В итоге пришлось идти в суд.

Корень проблемы

Перед рассказом о том, чем же закончился спор, рассмотрим саму причину, породившую данный спор, – проблему обеспечения онкопациентов лекарствами в амбулаторных условиях.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 №890 обеспечение онкопациентов лекарствами при амбулаторном лечении производится за счет средств региональных бюджетов. Но традиционная нехватка средств в бюджетах большинства регионов фактически свела на нет выдачу лекарств таким путем. А в тарифах на оплату медпомощи по ОМС амбулаторное лечение с применением противоопухолевых химиотерапевтических препаратов не предусмотрено. Такая ситуация вынуждает медорганизации придумывать «лазейки», чтобы онкопациенты могли спокойно лечиться дома необходимыми препаратами и не тратить силы на поездки в дневной стационар.

О данной проблеме также читайте в статье «Рак, клиника, рецепт, аптека: все будет так, исхода нет?».

Так, пациенту назначается лечение в условиях дневного стационара, а затем буквально через несколько дней его выписывают, выдавая на руки противоопухолевые препараты в объеме на оставшийся курс лечения. Эти препараты пациент спокойно может принимать дома без мучительных поездок в больницу. Иногда вместо выписки каждодневную явку пациента продолжают отмечать в меддокументации, хотя тот уже получил лекарства и принимает их дома.

Собственно, так поступил онкодиспансер в рассматриваемом деле, что возмутило ТФОМС.

День введения лекарств = день пребывания в стационаре

Позиция ТФОМС сводилась к тому, что лечение в дневном стационаре не было закончено, при том что пациенты от оказания медпомощи не отказывались. Также ТФОМС отметил, что динамическое наблюдение за пациентами в целях контроля за их состоянием и эффективностью лечения возможно лишь при непосредственном их нахождении в стационаре, а не амбулаторно.

При рассмотрении дела суд первой инстанции обратил внимание на количество дней введения лекарственных препаратов, включенных региональным тарифом на оплату медпомощи по ОМС в один законченный случай лечения. Количество таких дней в Красноярском крае составляло от 14 до 30. Однако пациенты проводили в дневном стационаре в основном не более 1 дня, и лишь некоторым довелось посещать онкодиспансер на протяжении 5–6 дней.

В этом-то страховая и ТФОМС усмотрели преждевременное прекращение лечения, приравняв день пребывания в дневном стационаре ко дню введения противоопухолевых препаратов. Такой подход поддержал суд первой инстанции, отказав онкодиспансеру в иске.

В стационаре хорошо, а дома лучше

Онкодиспансер отправился искать правду в вышестоящие суды и там нашел единомышленников.

Апелляция указала: пациенты, выписываемые из дневного стационара, получали на руки необходимые лекарства для приема дома, а также рекомендации по разовой дозе, кратности, продолжительности приема и дате следующей госпитализации. При этом прохождение курса противоопухолевой терапии в дневном стационаре никакого иного лечения, помимо приема лекарств, не предполагало. Это суд расценил как возможность принимать лекарства дома без каждодневного посещения онкодиспансера.

Кроме этого, с учетом накопительного эффекта такой терапии оценка ее эффективности должна производиться лишь по прошествии нескольких недель (в зависимости от характера онкозаболевания – от 6 до 18 недель). Но ТФОМС не представил доказательств, свидетельствующих о нарушении онкодиспансером требований в части такой оценки.

Отсутствие наблюдения не означает отсутствие лечения

Апелляция отметила, что наличие показаний к лекарственной терапии, требующей наблюдения в условиях дневного стационара, является показанием для госпитализации в плановой форме. На основании данного вывода суд парировал аргументы ТФОМС об отсутствии наблюдения за пациентами при приеме лекарств дома. Суд мотивировал свой подход тем, что наблюдение и лечение не являются равнозначными понятиями по смыслу Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Вывод был такой: выписка из дневного стационара с выдачей лекарств для приема дома без ежедневного наблюдения за пациентами не свидетельствует о том, что медпомощь была прекращена. Лечение включает в себя целый комплекс медицинских вмешательств и не может сводиться к одному лишь наблюдению за состоянием здоровья пациента.

Учел суд и предоставленные онкодиспансером ответы от центра социально-психологической реабилитации онкологических больных, ассоциации онкологических пациентов и прокуратуры. Из них следовало, что пациенты из-за своего состояния не могут ежедневно ездить в онкодиспансер для получения лекарств.

В итоге вышестоящий суд отменил решение суда первой инстанции и признал решение ТФОМС незаконным. Кассационная инстанция полностью согласилась с выводами коллег из апелляции, подтвердив законность и обоснованность действий онкодиспансера.

Фиктивный дневной стационар во благо

Выходит, что подход онкодиспансера к обеспечению пациентов противоопухолевыми препаратами на дому через «фиктивный» дневной стационар в сложившихся условиях является правомерным. По крайней мере, с точки зрения качества оказываемой медпомощи.

К сожалению, подход судов в данном деле не решает проблему в комплексе. В бюджетах регионов по-прежнему нет средств на бесплатную выдачу онкобольным необходимых лекарств при их амбулаторном лечении. А в тарифы на оплату медпомощи по ОМС по-прежнему не включено амбулаторное лечение с использованием химиотерапевтических препаратов.

С разбором данной темы на примере препарата «Энзалутамид» можно ознакомиться в материале «Вопрос о порядке получения таблетированных препаратов в амбулаторных условиях».

Обеспечение пациентов необходимыми лекарствами для лечения дома через эквилибристику с дневным стационаром все равно остается рискованным для медорганизаций, хоть они и стараются во благо пациентов.

Тем не менее позиция вышестоящих судов в рассмотренном деле кажется правильной и дает надежду, что подобных судебных решений будет больше. Ведь в первую очередь такой подход соответствует интересам пациентов. Однако пока судебная практика и позиции региональных минздравов по данной проблеме остаются противоречивыми.

telegram protivrakaru

Лечение – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п. 8 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
5 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
1 год назад

Тоже самое в онкоцентрах Москвы. По документам много раз находилась в стационаре одного из них неделю или даже больше. На самом же деле провела лишь одну ночь. Давали лекарства и отправляли домой. Не принуждали. Нет. Однако внушали, что дома будет лучше. Весь ад от абсцедирующих ран пришлось вынести в домашних словиях и лечиться самой. На контрольную консультацию и осмотр не всегда приглашали. Никакую помощь не оказывали. Участковые врачи разводили руками.

Алексей
Алексей
1 год назад
Ответить на  Гость

А Вы жаловались в страховую компанию?
Готовы идти в суд за компенсацией морального вреда? В московском райсуде и мосгорсуде Вам откажут, но кассация обязательно назначит компенсацию
Но, увы онкобольные никогда не жалуются на онкологов(((
Страх и стиматизация в онкологии правят бал.
И хотя в холле 12 съезда онкологов России выставлены стенды с радостными лицами онкобольных – опыт обзвона онкопациентов с информированием их о неправильном лечении не дал никакой реакции: страх, Страх, СТРАХ!

Гость
Гость
1 год назад

разумная инициатива наказуема! долой все эти омсы и тфомсы как паразитические организации от медицины, потому что это чистый бизнес, и ничего хорошего для человека болеющего с одной стороны и ЛПУ с другой.

Алексей
Алексей
1 год назад
Ответить на  Гость

Оставьте чистый бизнес онкологам))))! Руки прочь от кошельков онкологов!)))

Алексей
Алексей
1 год назад

Ну и отменят КСГ на химиотерапии на таблетированные препараты вообще, тк это предусмотрено другим НПА.

Актуальное
все