Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
25.01.2023
4114

Вопрос о порядке получения таблетированных препаратов в амбулаторных условиях

Автор: «Факультет медицинского права»
Существуют ли нормативно-правовые акты, регламенты, приказы, устанавливающие единый на территории Российской Федерации порядок лекарственного обеспечения пациентов таблетированными препаратами?
Вопрос о порядке получения таблетированных препаратов в амбулаторных условиях
Просим обращать внимание на дату подготовки ответа, материал может быть неактуален частично или полностью на сегодняшний день.

В редакцию поступил вопрос о порядке обеспечения онкопациентов препаратом «Энзалутамид». Этот препарат применяется при раке предстательной железы. В одних регионах онкобольному на протяжении всего курса лечения ежемесячно выписывают рецепт, по которому пациент получает энзалутамид в аптеке. В других ежедневно выдают по одной таблетке в дневном стационаре. Это существенно снижает доступность лекарства для маломобильных пациентов и создает сложности для тех, кто проживает далеко от стационара.

Как должно быть

Нормативные правовые акты не регулируют вопрос условий оказания медицинской помощи в виде получения таблетированных препаратов.

Согласно клиническим рекомендациям «Рак предстательной железы» показанием для плановой госпитализации в медорганизацию является наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (в том числе к химиотерапии), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Лекарственная форма энзалутамида – капсулы, в инструкции к препарату нет специальных указаний по его применению в стационарных условиях. Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что данный препарат не требует применения исключительно в стационарных условиях.

Сегодня действительно сложилась ситуация, когда пациенты могут обеспечиваться одним и тем же таблетированным препаратом как в амбулаторных условиях (если этот препарат включен в территориальный перечень для бесплатного отпуска или если пациенту установлена инвалидность и препарат включен в стандарт медпомощи), так и в дневном стационаре (если этот препарат включен в группировщик КСГ).

Энзалутамид находится в перечне ЖНВЛП, а значит, должен оказаться в территориальных перечнях всех субъектов РФ согласно требованиям Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Энзалутамид также включен в группировщик КСГ на 2022 год. В перечень схем лекарственных препаратов, применение которых может быть оплачено в дневном стационаре, включено 12 схем терапии: 11 схем комбинированной терапии энзалутамидом и аналогами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) и 1 схема с энзалутамидом в монотерапии.

Как происходит на самом деле

Анализ территориальных программ 25 субъектов РФ показал, что во всех регионах энзалутамид входит в территориальный перечень препаратов, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно. Только вот органы власти некоторых субъектов установили в своих территориальных программах разнообразные условия-препоны для получения препарата.

Так, в Сахалинской области, Красноярском крае и Республике Адыгее энзалутамид входит в число препаратов, которые могут быть назначены решением врачебной комиссии медицинской организации.

Решение врачебной комиссии требуется в случаях, если лекарственный препарат, необходимый при наличии медпоказаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям), не входит в перечень ЖНВЛП или в соответствующий стандарт медпомощи, а также для назначения препаратов по торговым наименованиям.

Энзалутамид входит в перечень ЖНВЛП и стандарт медпомощи при раке предстательной железы. Препарат с международным непатентованным наименованием «Энзалутамид» зарегистрирован в 2016 году, и на настоящий момент это единственный препарат, поэтому никаких альтернативных вариантов торговых наименований у него быть не может.

Следовательно, для его назначения не требуется решение врачебной комиссии и условие, имеющееся в территориальной программе, не соответствует нормативным правовым актам.

В Томской области возможность бесплатного получения препаратов зависит от того, в какой медицинской организации они назначены. Так, пациент может быть обеспечен энзалутамидом, если препарат назначили в ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер». При этом для получения других антиандрогенов (апалутамида, бикалутамида, флутамида) такого условия нет. А вот для бесплатного получения некоторых других таблетированных препаратов, в частности венетоклакса, нужна рекомендация главного внештатного специалиста-гематолога Департамента здравоохранения Томской области.

Оценивая эти требования, отметим, что, согласно онкопорядку, оформление рецептов на лекарственные препараты относится к функционалу первичного онкологического кабинета медорганизации и центра амбулаторной онкологической помощи.

По-видимому, оформление рецептов на лекарственные препараты пациентам с онкологическими заболеваниями осуществляется в амбулаторно-поликлиническом отделении Томского областного онкологического диспансера, поскольку другое медучреждение региона, оказывающее медпомощь пациентам с онкодиагнозами, – клиника НИИ онкологии Томского НИМЦ – амбулаторную медпомощь всем пациентам (в том числе с диагнозом злокачественного новообразования) оказывает на платной основе.

Однако, по какой причине нужно подобное ограничение в территориальной программе, все же не очень понятно.

Необходимость рекомендации главного внештатного специалиста-гематолога для назначения венетоклакса также ничем не обоснована. Препарат применяется при лечении хронического лимфоцитарного лейкоза / лимфомы из малых лимфоцитов и острого миелоидного лейкоза, он включен в перечень ЖНВЛП. Препарат зарегистрирован в 2018 году – позже, чем были приняты последние стандарты по данным заболеваниям. Это объясняет причину, по которой венетоклакс в них не включен. Следовательно, сомнительны были бы даже требования для назначения данного препарата врачебной комиссией, не говоря уже об участии главного внештатного специалиста, статус которого вообще крайне размыт.

В территориальной программе Ямало-Ненецкого автономного округа содержится прямой намек на проблемы с финансированием: к отдельным препаратам, в том числе к энзалутамиду, есть примечание, что это «дорогостоящий лекарственный препарат, назначение которого оформляется решением врачебных комиссий медицинских организаций».

Почему для назначения дорогостоящих препаратов нужно организовывать врачебную комиссию, непонятно: в нормативных правовых актах об этом нет ни слова.

Несмотря на имеющиеся в некоторых территориальных программах ограничения, получить энзалутамид бесплатно для амбулаторного приема возможно. Подчеркнем, что эта возможность должна быть у каждого пациента, имеющего показания к назначению данного препарата, исходя из требований нормативных правовых актов.

Но, к сожалению, известные финансовые проблемы региональных бюджетов вступают в противоречие с требованиями закона. А ведь именно из средств регионов пациенты обеспечиваются бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях.

О чем говорит судебная практика

Судебная практика по описанному вопросу, как часто бывает, противоречива. В целом очевидна тенденция к удовлетворению исковых требований, касающихся лекобеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Но при разрешении вопросов об условиях лекобеспечения – амбулаторных или стационарных – суды не спешат вставать на сторону пациентов.

С одной стороны, имеется судебное решение, в котором было признано право пациента на обеспечение препаратом амбулаторно вместо получения его в условиях дневного стационара. Решение вынесено по обстоятельствам дела, которые несколько отличались от описанной с энзалутамидом ситуации, однако совпадал основной вопрос.

При рассмотрении дела суд анализировал положения постановления Правительства РФ от 30.06.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и Программы государственных гарантий. В соответствии с этими актами лекарственные средства, в том числе назначенные по решению врачебной комиссии, при амбулаторном лечении отпускаются по рецептам врачей бесплатно за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ.

Кроме того, было обращено внимание на содержание инструкции к препарату, по которой не требуется исключительно стационарное введение препарата, и на клинические рекомендации, где терапия препаратом рекомендована амбулаторно, длительно/пожизненно.

Согласно обстоятельствам дела врачебная комиссия рекомендовала именно амбулаторное введение (препарат был инъекционным). Истец также указал, что установленный график введения препарата в условиях дневного стационара выполняется нерегулярно и не в полном объеме.

Суд пришел к выводу, что пациент имеет право на бесплатное обеспечение препаратом по жизненным показаниям амбулаторно – именно такой порядок отвечал состоянию его здоровья.

В связи с этим региональный минздрав обязали обеспечить пациента лекарственным препаратом бесплатно по жизненным показаниям за счет средств областного бюджета. Бездействие регионального минздрава, выраженное в непринятии мер по обеспечению пациента препаратом, было признано незаконным.

Приведем другой пример. Суд пришел к выводу, что пациент имеет право на получение препарата бесплатно при амбулаторном лечении. Однако, как следует из материалов дела, пациенту назначалось лечение не амбулаторное, а в условиях стационара. Как обоснованно указано в решении суда, определение формы лечения (амбулаторное или стационарное) не входит в его компетенцию. При назначенном пациенту лечении в условиях дневного стационара он обеспечивается препаратом «в необходимой дозе». Таким образом, исковые требования пациента к региональному депздраву об обязании обеспечить препаратом удовлетворены не были.

Аналогичную логику можно проследить еще в одном решении, где указывается, что «вопрос о лечении, назначении того или иного лекарственного препарата, а также вопрос назначения тактики лечения в силу норм закона отнесен к исключительной компетенции лечащего врача и консилиумов врачей при оказании медицинской помощи». Суд пришел к выводу, что оказание медпомощи пациенту в условиях дневного стационара и обеспечение лекарственным препаратом свидетельствует о соблюдении прав пациента.

Таким образом, в спорах, касающихся требований пациентов о том, в какой форме они должны быть обеспечены лекарственными препаратами – амбулаторной или стационарной, – суды ориентируются на назначения медорганизаций.

Для того чтобы избавить пациентов от региональных препон к доступу к препаратам в амбулаторных условиях, необходимы новые подходы: увеличить финансирование этих целей в региональных бюджетах или вовсе изменить источник финансирования амбулаторного лекобеспечения вплоть до финансирования за счет средств ОМС.

telegram protivrakaru

При амбулаторном лечении пациентам с онкологическими заболеваниями должны отпускаться по рецептам врачей бесплатно все лекарственные средства (постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»). Список лекарственных препаратов, отпускаемых населению бесплатно, содержится в территориальной программе госгарантий каждого субъекта РФ. Объем «регионального» перечня должен быть не меньше, чем перечня ЖНВЛП.

Инвалиды имеют право на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами по рецептам в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП (ст. 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»).

Исключение – Москва, которая по системе КСГ не работает. Несколько наименований таблетированных препаратов включены в перечень лекарственных препаратов, установленный постановлением Правительства Москвы от 12.03.2019 №177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями». Согласно данному постановлению пациенты получают таблетированные препараты исключительно в амбулаторных условиях, соответственно, возможность получения энзалутамида в дневном стационаре отсутствует.

Москва, Московская область, Липецкая область, Санкт-Петербург, Республика Карелия, Мурманская область, Ростовская область, Севастополь, Республика Калмыкия, Сахалинская область, Республика Дагестан, Республика Адыгея, Нижегородская область, Республика Башкортостан, Пензенская область, Самарская область, Свердловская область, ХМАО – Югра, Томская область, Новосибирская область, Алтайский край, Красноярский край, Камчатский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Амурская область.

Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.02.2022 №63н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Постановление Правительства РФ от 30.06.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Решение Ленинского районного суда г. Екатеринбурга от 07.05.2020 №2-2589/2020 2-2589/2020~М-1558/2020 М-1558/2020.

Определение Ивановского областного суда от 10.12.2014 по делу №33-2656.

Определение Санкт-Петербургского городского суда от 15.09.2021 №33-18506/2021 по делу №2-363/2021.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все