Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/

Взрослые остались вне инструкции. Правительство утвердило список заболеваний для применения препаратов off-label

/

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/
25.01.2023
305

Вопрос о порядке получения таблетированных препаратов в амбулаторных условиях

Автор: «Факультет медицинского права»
Существуют ли нормативно-правовые акты, регламенты, приказы, устанавливающие единый на территории Российской Федерации порядок лекарственного обеспечения пациентов таблетированными препаратами?
Вопрос о порядке получения таблетированных препаратов в амбулаторных условиях
Просим обращать внимание на дату подготовки ответа, материал может быть неактуален частично или полностью на сегодняшний день.

В редакцию поступил вопрос о порядке обеспечения онкопациентов препаратом «Энзалутамид». Этот препарат применяется при раке предстательной железы. В одних регионах онкобольному на протяжении всего курса лечения ежемесячно выписывают рецепт, по которому пациент получает энзалутамид в аптеке. В других ежедневно выдают по одной таблетке в дневном стационаре. Это существенно снижает доступность лекарства для маломобильных пациентов и создает сложности для тех, кто проживает далеко от стационара.

Как должно быть

Нормативные правовые акты не регулируют вопрос условий оказания медицинской помощи в виде получения таблетированных препаратов.

Согласно клиническим рекомендациям «Рак предстательной железы» показанием для плановой госпитализации в медорганизацию является наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (в том числе к химиотерапии), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Лекарственная форма энзалутамида – капсулы, в инструкции к препарату нет специальных указаний по его применению в стационарных условиях. Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что данный препарат не требует применения исключительно в стационарных условиях.

Сегодня действительно сложилась ситуация, когда пациенты могут обеспечиваться одним и тем же таблетированным препаратом как в амбулаторных условиях (если этот препарат включен в территориальный перечень для бесплатного отпуска или если пациенту установлена инвалидность и препарат включен в стандарт медпомощи), так и в дневном стационаре (если этот препарат включен в группировщик КСГ).

Энзалутамид находится в перечне ЖНВЛП, а значит, должен оказаться в территориальных перечнях всех субъектов РФ согласно требованиям Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Энзалутамид также включен в группировщик КСГ на 2022 год. В перечень схем лекарственных препаратов, применение которых может быть оплачено в дневном стационаре, включено 12 схем терапии: 11 схем комбинированной терапии энзалутамидом и аналогами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) и 1 схема с энзалутамидом в монотерапии.

Как происходит на самом деле

Анализ территориальных программ 25 субъектов РФ показал, что во всех регионах энзалутамид входит в территориальный перечень препаратов, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно. Только вот органы власти некоторых субъектов установили в своих территориальных программах разнообразные условия-препоны для получения препарата.

Так, в Сахалинской области, Красноярском крае и Республике Адыгее энзалутамид входит в число препаратов, которые могут быть назначены решением врачебной комиссии медицинской организации.

Решение врачебной комиссии требуется в случаях, если лекарственный препарат, необходимый при наличии медпоказаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям), не входит в перечень ЖНВЛП или в соответствующий стандарт медпомощи, а также для назначения препаратов по торговым наименованиям.

Энзалутамид входит в перечень ЖНВЛП и стандарт медпомощи при раке предстательной железы. Препарат с международным непатентованным наименованием «Энзалутамид» зарегистрирован в 2016 году, и на настоящий момент это единственный препарат, поэтому никаких альтернативных вариантов торговых наименований у него быть не может.

Следовательно, для его назначения не требуется решение врачебной комиссии и условие, имеющееся в территориальной программе, не соответствует нормативным правовым актам.

В Томской области возможность бесплатного получения препаратов зависит от того, в какой медицинской организации они назначены. Так, пациент может быть обеспечен энзалутамидом, если препарат назначили в ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер». При этом для получения других антиандрогенов (апалутамида, бикалутамида, флутамида) такого условия нет. А вот для бесплатного получения некоторых других таблетированных препаратов, в частности венетоклакса, нужна рекомендация главного внештатного специалиста-гематолога Департамента здравоохранения Томской области.

Оценивая эти требования, отметим, что, согласно онкопорядку, оформление рецептов на лекарственные препараты относится к функционалу первичного онкологического кабинета медорганизации и центра амбулаторной онкологической помощи.

По-видимому, оформление рецептов на лекарственные препараты пациентам с онкологическими заболеваниями осуществляется в амбулаторно-поликлиническом отделении Томского областного онкологического диспансера, поскольку другое медучреждение региона, оказывающее медпомощь пациентам с онкодиагнозами, – клиника НИИ онкологии Томского НИМЦ – амбулаторную медпомощь всем пациентам (в том числе с диагнозом злокачественного новообразования) оказывает на платной основе.

Однако, по какой причине нужно подобное ограничение в территориальной программе, все же не очень понятно.

Необходимость рекомендации главного внештатного специалиста-гематолога для назначения венетоклакса также ничем не обоснована. Препарат применяется при лечении хронического лимфоцитарного лейкоза / лимфомы из малых лимфоцитов и острого миелоидного лейкоза, он включен в перечень ЖНВЛП. Препарат зарегистрирован в 2018 году – позже, чем были приняты последние стандарты по данным заболеваниям. Это объясняет причину, по которой венетоклакс в них не включен. Следовательно, сомнительны были бы даже требования для назначения данного препарата врачебной комиссией, не говоря уже об участии главного внештатного специалиста, статус которого вообще крайне размыт.

В территориальной программе Ямало-Ненецкого автономного округа содержится прямой намек на проблемы с финансированием: к отдельным препаратам, в том числе к энзалутамиду, есть примечание, что это «дорогостоящий лекарственный препарат, назначение которого оформляется решением врачебных комиссий медицинских организаций».

Почему для назначения дорогостоящих препаратов нужно организовывать врачебную комиссию, непонятно: в нормативных правовых актах об этом нет ни слова.

Несмотря на имеющиеся в некоторых территориальных программах ограничения, получить энзалутамид бесплатно для амбулаторного приема возможно. Подчеркнем, что эта возможность должна быть у каждого пациента, имеющего показания к назначению данного препарата, исходя из требований нормативных правовых актов.

Но, к сожалению, известные финансовые проблемы региональных бюджетов вступают в противоречие с требованиями закона. А ведь именно из средств регионов пациенты обеспечиваются бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях.

О чем говорит судебная практика

Судебная практика по описанному вопросу, как часто бывает, противоречива. В целом очевидна тенденция к удовлетворению исковых требований, касающихся лекобеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Но при разрешении вопросов об условиях лекобеспечения – амбулаторных или стационарных – суды не спешат вставать на сторону пациентов.

С одной стороны, имеется судебное решение, в котором было признано право пациента на обеспечение препаратом амбулаторно вместо получения его в условиях дневного стационара. Решение вынесено по обстоятельствам дела, которые несколько отличались от описанной с энзалутамидом ситуации, однако совпадал основной вопрос.

При рассмотрении дела суд анализировал положения постановления Правительства РФ от 30.06.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и Программы государственных гарантий. В соответствии с этими актами лекарственные средства, в том числе назначенные по решению врачебной комиссии, при амбулаторном лечении отпускаются по рецептам врачей бесплатно за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ.

Кроме того, было обращено внимание на содержание инструкции к препарату, по которой не требуется исключительно стационарное введение препарата, и на клинические рекомендации, где терапия препаратом рекомендована амбулаторно, длительно/пожизненно.

Согласно обстоятельствам дела врачебная комиссия рекомендовала именно амбулаторное введение (препарат был инъекционным). Истец также указал, что установленный график введения препарата в условиях дневного стационара выполняется нерегулярно и не в полном объеме.

Суд пришел к выводу, что пациент имеет право на бесплатное обеспечение препаратом по жизненным показаниям амбулаторно – именно такой порядок отвечал состоянию его здоровья.

В связи с этим региональный минздрав обязали обеспечить пациента лекарственным препаратом бесплатно по жизненным показаниям за счет средств областного бюджета. Бездействие регионального минздрава, выраженное в непринятии мер по обеспечению пациента препаратом, было признано незаконным.

Приведем другой пример. Суд пришел к выводу, что пациент имеет право на получение препарата бесплатно при амбулаторном лечении. Однако, как следует из материалов дела, пациенту назначалось лечение не амбулаторное, а в условиях стационара. Как обоснованно указано в решении суда, определение формы лечения (амбулаторное или стационарное) не входит в его компетенцию. При назначенном пациенту лечении в условиях дневного стационара он обеспечивается препаратом «в необходимой дозе». Таким образом, исковые требования пациента к региональному депздраву об обязании обеспечить препаратом удовлетворены не были.

Аналогичную логику можно проследить еще в одном решении, где указывается, что «вопрос о лечении, назначении того или иного лекарственного препарата, а также вопрос назначения тактики лечения в силу норм закона отнесен к исключительной компетенции лечащего врача и консилиумов врачей при оказании медицинской помощи». Суд пришел к выводу, что оказание медпомощи пациенту в условиях дневного стационара и обеспечение лекарственным препаратом свидетельствует о соблюдении прав пациента.

Таким образом, в спорах, касающихся требований пациентов о том, в какой форме они должны быть обеспечены лекарственными препаратами – амбулаторной или стационарной, – суды ориентируются на назначения медорганизаций.

Для того чтобы избавить пациентов от региональных препон к доступу к препаратам в амбулаторных условиях, необходимы новые подходы: увеличить финансирование этих целей в региональных бюджетах или вовсе изменить источник финансирования амбулаторного лекобеспечения вплоть до финансирования за счет средств ОМС.

При амбулаторном лечении пациентам с онкологическими заболеваниями должны отпускаться по рецептам врачей бесплатно все лекарственные средства (постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»). Список лекарственных препаратов, отпускаемых населению бесплатно, содержится в территориальной программе госгарантий каждого субъекта РФ. Объем «регионального» перечня должен быть не меньше, чем перечня ЖНВЛП.

Инвалиды имеют право на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами по рецептам в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП (ст. 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»).

Исключение – Москва, которая по системе КСГ не работает. Несколько наименований таблетированных препаратов включены в перечень лекарственных препаратов, установленный постановлением Правительства Москвы от 12.03.2019 №177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями». Согласно данному постановлению пациенты получают таблетированные препараты исключительно в амбулаторных условиях, соответственно, возможность получения энзалутамида в дневном стационаре отсутствует.

Москва, Московская область, Липецкая область, Санкт-Петербург, Республика Карелия, Мурманская область, Ростовская область, Севастополь, Республика Калмыкия, Сахалинская область, Республика Дагестан, Республика Адыгея, Нижегородская область, Республика Башкортостан, Пензенская область, Самарская область, Свердловская область, ХМАО – Югра, Томская область, Новосибирская область, Алтайский край, Красноярский край, Камчатский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Амурская область.

Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.02.2022 №63н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Постановление Правительства РФ от 30.06.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Решение Ленинского районного суда г. Екатеринбурга от 07.05.2020 №2-2589/2020 2-2589/2020~М-1558/2020 М-1558/2020.

Определение Ивановского областного суда от 10.12.2014 по делу №33-2656.

Определение Санкт-Петербургского городского суда от 15.09.2021 №33-18506/2021 по делу №2-363/2021.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
На днях появилась информация о расследовании дела по «финансированию» иностранными фармкомпаниями ряда руководителей российских медучреждений и медработников. Точнее, речь о «проталкивании» лекарственных средств «за большие деньги». Об этом доложил президенту директор Росфинмониторинга, упомянув о выявлении таких случаев в 30 субъектах и передаче только по одной схеме 500 миллионов. Дело ведут ФСБ и Росфинмониторинг. Правда, конкретные регионы и компании не обозначены.

В конце директор ведомства дословно изрек следующее: «Надо сейчас, особенно в этих условиях, когда санкционное [давление], появление лекарств, и когда нас вынуждают жить по этим правилам, надо пресекать. Мы сейчас с ФСБ разбираемся, постараемся». Сократив все лишнее в путанной речи докладчика, получим: «в условиях санкционного давления надо пресекать появление лекарств, и мы с ФСБ постараемся».

Вероятно, идет процесс не столько «проталкивания» препаратов иностранной фармой, сколько ее выталкивание с российского рынка. Очевидно, в наше смутное время все структуры стараются внести лепту в развитие отечественной промышленности и импортозамещение буквально любой ценой. Однако цена здоровья людей высоковата для подобного пути. Возможно, вскружил голову опыт производства российских бигмаков.

Неужели в самом деле?

Для начала сложно представить описанное в реальном воплощении. Требования современного комплаенса (внутреннего контроля) в фармотрасли куда строже российских законов, в том числе о конфликте интересов. Это сужает деятельность фармы до коридора образовательных мероприятий, аналитики, исследований, благотворительной помощи и подобных активностей.

В 2016 году до России добрались так называемые «солнечные» нормы, согласно которым компании – члены Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) обязаны ежегодно раскрывать информацию о платежах в пользу специалистов и организаций здравоохранения. Из года в год фарма исправно публикует отчеты, обозначая по пунктам кому, что, за что и когда. Кроме того, информация о поддержке мероприятий подается в Росздравнадзор, что дает возможность мониторить и контент.

Возможно, именно эти суммы возбудили интерес Росфинмониторинга и ФСБ. А может, пожертвования в виде лекарственных средств лечебным учреждениям. Чем, собственно, не «проталкивавание»? А может, и вовсе простое назначение препаратов пациентам. Остается только гадать, так как фактология в докладе отсутствует; даже неясно, что передано на 500 миллионов – лекарств или денег. А посыл «надо пресекать появление лекарств» свидетельствует о большей близости к Кремлю, чем к здравоохранению и здравомыслию.

За что аборигены съели Кука?

На данном этапе российская медицина едва ли состоятельна без иностранных лекарств. Конечно, российские компании развились за последние годы и сумели, кроме дистрибуции и производства дженериков, наладить выпуск и некоторых оригиналов, однако плевать в иностранный колодец определенно рановато. В онкологии на долю иностранных лекарств уже в 2019 году приходилось порядка 72% от всего объема затрат на закупку, а в 2021 году и по итогам 4 месяцев 2022 года показатель достиг рекордных 83%. Конечно, если считать в упаковках, заметен обратный тренд, однако до полноценного импортозамещения нам еще далеко, особенно учитывая тот факт, что большинство отечественных препаратов зависимо от импортных фармсубстанций. Вливание миллиардов в «Газпром нефть» порождает только фантазии о способности нефтянки производить сырье для фармсубстанций.

Помимо этого, образование врачей все годы стоит на плечах фармкомпаний. Профессиональные конференции, мероприятия и конгрессы проходят при их поддержке, что является мировой нормой и не нарушает требований антикоррупционного законодательства. Последние 20–25 лет российские ученые благодаря фарме получили выход на международные профессиональные площадки: участие в мировых конгрессах и клинических исследованиях, доступ к подпискам на научные журналы, порталы и многое другое, что дало мощнейший толчок к развитию не только отечественной медицины, но и отечественной фармпромышленности. Образовательные программы и издательская деятельность внутри России также все годы щедро спонсируются иностранной фармой, притом в основном производителями оригинальных препаратов. Большинство дженериковых компаний ориентированы больше на бизнес, нежели на развитие профсообщества.

Фарма выполняет огромную работу по аналитике и совершенствованию отрасли, вкладывает колоссальные средства в клинические, молекулярно-генетические исследования и др. Все это позволяет нашим пациентам получить ранний доступ к современной терапии и, соответственно, повышает качество медицинской помощи.

Уход западной фармы приведет к деградации медицинского образования и сузит возможности пациентов. Поэтому информация о расследовании ФСБ, конечно, вызывает интерес – но больше тревогу, как любая первая серия плохого детектива.

Все не так, ребята

Ну и наконец, механизмы работы и продвижения препаратов иностранными и отечественными фармкомпаниями в целом идентичны, поэтому не совсем ясно, чем «проталкивание» одних отличается от «проталкивания» других. Разве что отечественному производителю дано в этом больше преимуществ и возможностей.

К примеру, введено правило «второй лишний» (победа в тендерах достается поставщику препарата, производство которого организовано в одной из стран ЕАЭС), которое с 2024 года планируется распространить на все стратегически значимые препараты. В пилот уже попали 4 онкопрепарата: бевацизумаб, иматиниб, ритуксимаб и трастузумаб.

Кроме того, в марте принят закон о расширении границ допустимого снятия патентной защиты, отменена выплата компенсаций правообладателям из «недружественных» стран, т. е. всем, а в мае Правительство РФ даже допустило экспорт лекарств, произведенных без согласия патентообладателя.

Глава Минпромторга Денис Мантуров на удивление доступно прокомментировал новые нормы: «В случае отказа поставлять в РФ иностранные лекарства может быть применена процедура принудительного лицензирования, и Россия будет производить их собственными силами».

Иначе говоря, теперь уход с рынка грозит потерей патента, притом даже без права получения роялти. Все это принято рассматривать как механизм импортозамещения. Но ряд мер выходит за рамки международного соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), носит избыточный характер и может привести к увеличению доли контрафактных и некачественных товаров.

Будет ли когда-нибудь у мартышки дом?

Бесспорно, отечественному производителю нужно дать зеленый свет, однако для этого совершенно не обязательно ломать чужой светофор. В наше время это может на раз перекрыть все дорожное движение, что лишит пациентов достойного лекобеспечения, а врачей – возможности учиться и развиваться.

И без того иностранные фармкомпании еще весной прекратили клинические исследования препаратов и заморозили большую часть активностей. Однако жесткие санкции не коснулись медицины, и поставки большинства оригинальных препаратов сохранены, несмотря на сложности логистики и фиксацию старых цен на ЖНВЛП. Поэтому неясно, о каких условиях санкционного давления доложено президенту, и уж тем более неясно – кто кого вынуждает «жить по этим правилам».

Хочется верить, что уважаемые знатоки отличат market access (доступ на рынок) от «проталкивания», а импортозамещение от зачищения, ведь дезинформация первого лица, как известно, может привести к плачевным последствиям. Никто не мешает нашей фарме органично, спокойно и без «хакерских атак» встраиваться в современную фарминдустрию, хотя, как ни крути, это займет годы, несмотря на придворные клятвы о «достигнуть, перестигнуть, первыми в мире и без раскачки».

5/07/2022, 16:21
Комментарий к публикации:
Медвестник
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Off-label или off-use?

Недавно газета «Коммерсантъ» со ссылкой на экспертов нашего фонда сообщила, что премьер-министр Михаил Мишустин своим постановлением разрешил применение препаратов офф-лейбл только у пациентов до 18 лет, в то время как у взрослых оно по-прежнему за рамками правового поля, что влечет для врачей и клиник серьезные риски юридической ответственности.

Недолго думая, Минздрав России тотчас опроверг это, сообщив ТАСС, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл у пациентов старше 18 лет возможно на основании решения врачебной комиссии (ВК).

Недоумевающее профессиональное сообщество обратилось к нам за прояснением ситуации: так можно или нельзя назначать препараты офф-лейбл взрослым пациентам?

Отвечаю коротко: нет, нельзя, однако далее комментирую подробно и по существу.

Детская регуляторика

Регуляторика офф-лейбл инициирована в прошлом году вице-спикером парламента Ириной Яровой и экспертами НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Поводом стало выпадение до 80–90% лекарственной терапии из проектов стандартов медпомощи по детской онкогематологии. Причиной – давнее нахождение офф-лейбл за рамками правового поля.

С юридической точки зрения такое применение препаратов незаконно и нарушает критерии качества и безопасности медицинской помощи, что чревато юридической ответственностью вплоть до уголовной (ст. 238 УК РФ). При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Подробный разбор данного вопроса есть в одном из наших материалов.

Итак, 17 мая премьер-министр РФ Михаил Мишустин утвердил перечень заболеваний, при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (офф-лейбл). Распоряжение правительства является подзаконным актом к закону от 30.12.2021 №482-ФЗ, который разрешил использование режимов офф-лейбл у несовершеннолетних пациентов и допустил их включение в стандарты медпомощи и клинические рекомендации (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ).

В перечень вошло 21 заболевание, не только онкогематологические, но и ряд других (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, донорство костного мозга, COVID-19 и др.). В распоряжении прямо не указано, что оно относится исключительно к детскому контингенту, однако об этом говорит ссылка на п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ во вводной части документа.

Помимо перечня, правительство должно определить требования к лекарственным препаратам, применение которых допускается в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). Пока что такой акт не принят, проект в открытых источниках не представлен. Сложно предположить специфику и объем этих требований. Очевидно, что это наличие схемы офф-лейбл в клинреках со ссылками на научные источники. Скорее всего, будут и какие-то дополнительные требования, иначе не нужен отдельный акт правительства.

Закон и подзаконные акты вступят в силу с 1 июля 2022 года и урегулируют применение офф-лейбл у несовершеннолетних, что обнажит незаконность подобных назначений у взрослых, которая была не менее бесспорна, но все-таки не столь очевидна. Принятие закона подтвердило нелегальный статус офф-лейбл, который изменен только в отношении детской категории пациентов.

Синхронный поворот

Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.

Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:

  • Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
  • Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
  • Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
  • Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
  • Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.

Опасные заблуждения

За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.

Заблуждение

Правовая реальность

Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации

Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.


Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл.

У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи

Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности

Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов

Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК

ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК.

Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ)

Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо

Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др.

Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл

Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением.

Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи

Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо

Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года

Примечания.

Взгляд в будущее

Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.

При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.

30/05/2022, 19:36
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все