Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
7 февраля 2023
1427

Рак, клиника, рецепт, аптека: все будет так, исхода нет?

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»
Рак, клиника, рецепт, аптека: все будет так, исхода нет?
Невозможно представить себе современную онкологию без лекарственной терапии. Для многих онкопациентов это вопрос жизни и смерти. А для государства – это вопрос регулирования и регламентации – которые, к сожалению, не упрощают доступ онкопациентов к препаратам. Мы решили выяснить, что мешает решить три главные проблемы в этой области: проблему доступности препаратов, проблему преемственности лекарственного лечения и проблему его финансирования.

Разобраться в хитросплетениях российских законов, регулирующих обеспечение лекарствами, довольно сложно даже правоприменителю, не говоря уже о врачах и пациентах. Слишком уж этих законов много, и к тому же они разной отраслевой принадлежности: об охране здоровья граждан, о государственной социальной помощи, об обращении лекарственных средств, о закупках для государственных и муниципальных нужд… А подзаконных актов и того больше – и они порой не детализируют закон, а наоборот, запутывают и провоцируют разъяснения со стороны профильных органов: Минздрав, например, в своих письмах зачастую выступает в роли комментатора нормативных актов. Но есть и законодательные «лакуны», т. е. это обилие нормативных актов все-таки не решает некоторых проблем. Обо всем этом и пойдет речь ниже.

Если вы хотите сначала досконально разобраться в иерархии законодательства в сфере лекобеспечения, читайте наш ликбез. В нем мы во всех подробностях рассказываем, какие виды лекобеспечения существуют в России, какими законами и подзаконными актами регулируются, как они взаимосвязаны друг с другом и т. д.

Препарат если есть, то его сразу нет

Проблема доступности препаратов – это прямое следствие целого ряда факторов. Какие из них ключевые?

Не регламентировано в должной мере формирование региональных перечней препаратов для льготного обеспечения онкобольных в амбулаторных условиях.

Эти перечни содержатся в территориальных программах госгарантий, но каким образом они должны составляться – большой вопрос. Обязательных «правил» нет, а есть только указание на то, что региональные перечни не должны быть ýже перечня ЖНВЛП.

Казалось бы, перечень ЖНВЛП – это тот минимум, который регионы должны расширять, т. е. к нему должны быть добавлены другие препараты исходя из приоритетных задач в сфере здравоохранения и структуры заболеваемости в конкретном регионе (с учетом клинических рекомендаций и стандартов медпомощи). На практике же дыра в законодательстве позволяет регионам «экономить», урезая территориальные перечни до объема перечня ЖНВЛП. Или еще хуже – ставя изощренные барьеры на пути к получению даже тех препаратов, которые включены в перечень ЖНВЛП.

Субъекты РФ, которые все же решаются расширить перечень, настолько выбиваются из общего ряда, что создают новую проблему: уровень лекобеспечения в разных регионах страны начинает слишком сильно различаться.

А еще, раз законодательных требований к формированию регсписков нет, при их составлении иногда не учитываются клинические рекомендации. Из-за этого онкопациенты на амбулаторном лечении не всегда получают именно те препараты, которые им показаны в соответствии с клиническими рекомендациями, так как врачи при назначении ориентируются не на этот документ (как в идеале и должно быть), а на льготные перечни препаратов.

Для решения проблемы планируется провести мероприятия по «снижению межрегиональной дифференциации в лекобеспечении отдельных категорий граждан на основе установления единообразных подходов», в том числе к формированию перечней. Это предусмотрено Сценарием развития лекарственного обеспечения населения в России. Однако пока мероприятия не проводились.

Не решен вопрос об отсроченном обслуживании в аптеках.

Противоопухолевая терапия не будет эффективной, если пациент не получит свои препараты вовремя. Раньше при отсутствии препарата в аптеке действовала система отсроченного обслуживания рецептов. Такой порядок регламентировался п. 12 Правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения.

С 1 сентября 2022 года этот пункт утратил силу и в полный рост встал вопрос о том, как же теперь будет регулироваться выдача препаратов в случае отсутствия их в аптеке. Все это крайне беспокоит пациентское сообщество – проблему отсутствия препаратов в аптеке, в отличие от пункта приказа, не отменишь. И каким образом будет фиксироваться необходимость обеспечения пациента препаратом, если он отсутствовал в аптеке на момент обращения, теперь непонятно.

Минздрав ситуацию, увы, не прояснил. Он сообщил, что обязанность аптек принять рецепт на отсроченное обслуживание все еще закреплена законодательно – правда, уже в другом нормативном акте, Порядке предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан. Рецепты обслуживаются аптеками в течение срока их действия, говорит Минздрав, если рецепт действителен 30 дней, то пациент и должен получить препарат в течение этих 30 дней. А значит, все в порядке.

Однако не все так просто. Минздрав почему-то не учитывает, что порядок распространяет свое действие только на онкопациентов-инвалидов («федеральных льготников»). А регулирование отсроченного обслуживания рецептов, которые выданы другим категориям онкопациентов, все еще под вопросом.

Никто не несет ответственность за нарушения законодательства в сфере лекобеспечения онкопациентов.

Чтобы пациент получил онкопрепарат, эффективно работать должны многие лица, органы и организации – от врачей и фармацевтов до сотрудников Минздрава. Однако до сих пор добросовестное выполнение обязанностей для этих лиц – только вопрос чести и совести. В большинстве случаев никакие нормы об ответственности за неисполнение обязанностей для них не установлены. О том, какие находятся «причины» для необеспечения пациентов препаратами, мы рассказывали в этом материале.

В 2018 году была предпринята попытка установить административную ответственность за нарушение региональными органами власти порядка обеспечения льготными препаратами – несвоевременное и (или) не в полном объеме. Но законопроект был отклонен.

Выдача таблеток онкопациентам в дневном стационаре организована нерационально.

Онкопациенты, которые лечатся в дневном стационаре, должны получать таблетированные препараты непосредственно в медицинском учреждении. Из-за этого некоторые пациенты вынуждены приходить в клинику каждый день – чтобы получить всего одну таблетку!

Перевести таких пациентов на амбулаторное лечение, чтобы они могли получить обычный рецепт на таблетированные препараты, мешает финансовый вопрос. Лечение в дневном стационаре оплачивается по системе ОМС, которая более-менее финансово обеспечена, а амбулаторное лекобеспечение – из бюджета региона, где обычно денег на это не хватает.

Эксперты предлагают два решения проблемы:

  • «разделить» источники финансирования лекарственной терапии: выдавать таблетки не в дневном стационаре, а амбулаторно – по «региональной льготе» за счет бюджетных средств (при этом инъекционными препаратами продолжать обеспечивать в условиях дневного стационара за счет средств ОМС);
  • «объединить» источники финансирования лекарственной терапии: и таблетированные, и инъекционные формы препаратов оплачивать за счет средств ОМС. С учетом дефицита региональных бюджетов этот путь решения проблемы представляется более эффективным.

Преемственность? Нет, не слышали

Мы сейчас о том, что после стационарного лечения пациент часто должен продолжать назначенную лекарственную терапию. Но после выписки онкопациенты порой не имеют возможности получать препараты тех же торговых наименований, которые назначены в стационаре. В амбулаторном звене их заменяют на более дешевые аналоги (с тем же МНН). Особенно остро стоит проблема с заменой оригинальных препаратов на дженерики.

Проблема частично решена в 2020 году. Правительство установило, что если в стационаре пациент получал препарат с конкретным торговым названием, то его же должны выдать и в амбулаторных условиях (и в стационаре другой клиники). Но это касается только тех лекарств, которые были назначены по решению врачебной комиссии, поэтому ко многим другим ситуациям это решение неприменимо.

Финансировали-финансировали, да недофинансировали

Почему-то с финансированием в медицине всегда непросто. И если в случае амбулаторного лечения все банально – на препараты «в бюджете нет средств», то в случае стационарного лекарственного лечения все немного (или намного) сложнее. Ключевые проблемы вызваны необходимостью оплаты по КСГ.

Лекарства, не перечисленные в группировщике КСГ, оплачиваются по минимальному тарифу.

Схемы, которых нет в группировщике, в том числе схемы с препаратами не из перечня ЖНВЛП, оплачиваются как «прочие схемы лекарственной терапии» (код sh9003). Данный код соответствует КСГ с наименьшим коэффициентом относительной затратоемкости (из возможных для оплаты лекарственной терапии).

На практике это означает, что применение наиболее дорогих препаратов (из не предусмотренных перечнем ЖНВЛП) не покрывается тарифом.

О проблемах с дефицитными схемами читайте подробнее в нашем материале.

Лечение одними и теми же препаратами оплачивается по-разному в разных регионах.

Как так получается? Стационарное лечение оплачивается по тарифам, при формировании которых в том числе учитываются поправочные коэффициенты. Есть мнение, что нужно более строго регулировать формирование этих коэффициентов, так как в регионах они часто устанавливаются произвольно – ради «экономии», хотя по замыслу составителей методрекомендаций должны устанавливаться исходя из региональных особенностей оказания медпомощи и структуры госпитализаций. Из-за этого, в свою очередь, различается и «набор» препаратов в стационарах разных регионов.

Не регулируется законом применение онкопрепаратов, купленных не за счет средств ОМС.

Реалии современного лекобеспечения таковы: лекарства, закупленные за счет средств ОМС, однозначно нельзя применять амбулаторно. Но на протяжении уже долгого времени остается актуальным вопрос, можно ли применять в стационаре лекарства, полученные пациентом по льготе, купленные им самостоятельно или предоставленные ему благотворительным фондом.

С 2021 года применение лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или благотворительной организацией, больше не является нарушением в рамках медико-экономической экспертизы и основанием для отказа в оплате услуг страховыми организациями. Однако это не говорит о том, что применение таких лекарств стало абсолютно правомерным: законный механизм их применения все еще отсутствует.

Не решен вопрос об оплате сопроводительной терапии.

Напомним, что сопроводительная терапия остается головной болью клиник, так как отсутствие отдельных тарифов для сопроводительной терапии вынуждает клиники проводить ее себе в убыток или подталкивает пациентов к тому, чтобы самостоятельно покупать препараты от нейтропении или тошноты.

Фонд много писал о проблемах сопроводительной терапии, обсуждал их с экспертами, в том числе на круглом столе.

Программа госгарантий на 2023 год дает некоторую надежду на то, что эта проблема перестанет быть настолько острой: введен новый коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП). Он предназначен для оплаты сопроводительной лекарственной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями при злокачественных новообразованиях у взрослых. В круглосуточном стационаре новый КСЛП составляет 0,63, в дневном стационаре – 1,20. Благодаря этому случай лечения станет «дороже», а тариф увеличится.

Замысел неплохой, только вот эту полумеру «четвертовали» авторы методических рекомендаций по оплате на 2023 год. В документе предусмотрен перечень схем сопроводительной лекарственной терапии, для которых можно применять КСЛП. Только вот, увы, не все. И коррекция иных осложнений все еще ложится на плечи то ли клиник, то ли пациентов. Подробнее о нововведениях расскажем в отдельном материале.

Очевидно одно: на полноценное разрешение проблемы можно будет рассчитывать только в том случае, если на онкопомощь начнет выделяться достаточное финансирование. Ведь именно недостаток денег заставил отказаться от выделения семи КСГ для оплаты сопроводительной терапии, как первоначально планировалось в проектах КСГ на 2023 год.

 Онкобольным в попытке реализовать свое право на бесплатные лекарства зачастую приходится сталкиваться с несовершенством системы. Крайняя мера по защите нарушенного права – обращение в суд. О правоприменительной практике в сфере лекарственного обеспечения онкопациентов читайте здесь.

telegram protivrakaru

П. 5 ч. 2 ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Утвержден Стратегией лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года (приказ Минздрава России от 13.02.2013 №66).

Отсроченное обслуживание – это принятие аптечной организацией на обслуживание рецепта на препарат, отсутствующий в ее товарных запасах на момент обращения пациента. Срок такого обслуживания зависит от пометки на рецепте (немедленно, срочно), категории получателя препарата и вида лекарства.

Утверждены приказом Минздрава от 24.11.2021 №1093н.

В случае временного отсутствия препарата в аптечной организации рецепт принимается на отсроченное обслуживание с даты обращения пациента в аптечную организацию в сроки, установленные правилами отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения.

Приказ Минтруда России, Минздрава России от 21.12.2020 №929н/1345н «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан».

С поправкой на то, что при выписке из стационара пациенту при необходимости могут быть выданы препараты, которые он принимал на госпитальном этапе лечения, но только на срок до 5 дней. Но обычно терапия должна быть более длительной, поэтому 5 дней мало что решают.

Постановление Правительства РФ от 30.06.2020 №965 «О внесении изменений в Правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, и о применении лекарственных препаратов с конкретными торговыми наименованиями».

Является приложением к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденным Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 26.01.2023 №31-2/И/2-1075/00-10-26-2-06/749.

Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ) – коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к базовой ставке. Таким образом, чем выше КЗ, тем выше тариф на оплату. КЗ устанавливается программой госгарантий и не может быть изменен регионом.

Поправочные коэффициенты: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов – устанавливаются на территориальном уровне каждым регионом самостоятельно в тарифном соглашении.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все