Гармонизация норм при лечении рака простаты: клинические рекомендации – стандарты – госгарантии

I. Эпидемиология

Главное

Рак предстательной железы (РПЖ) – одна из самых распространенных злокачественных патологий. В 2020 году во всем мире зарегистрировано более 1,4 млн случаев РПЖ, что составляет 7,3% всех случаев злокачественных новообразований (у лиц обоего пола) и 14,1% случаев онкозаболеваний у мужчин. Число умерших достигло 375,3 тыс. – это 3,8% умерших обоего пола от всех видов рака и 6,8% умерших от рака мужчин.

Как во всем мире, так и в России заболеваемость РПЖ занимает 2-е место в структуре онкологической заболеваемости мужчин. Стандартизованная по возрасту заболеваемость РПЖ сопоставима с мировыми значениями, а «грубый» показатель превышает их в 1,6 раза.

За 2011–2020 годы заболеваемость РПЖ и, соответственно, смертность от него в России имеют тенденцию к росту.

Но летальность от РПЖ на 1-м году с момента постановки диагноза снижается, а доля пациентов, находящихся на учете на конец года в течение 5 лет и более, растет. Это происходит в том числе благодаря более частому выявлению заболевания на ранних стадиях (I–II стадии – 60,7% в 2020 году) и свидетельствует об оптимизации подходов к терапии.

Примерно половина пациентов (52,1% в 2020 году) нуждается исключительно в хирургическом вмешательстве, а 30,8% больных необходимо комбинированное или комплексное лечение (операция + лекарственная терапия). Оставшиеся пациенты проходят лучевую (13,5%) или химиолучевую (3,6%) терапию.

По прогнозам, распространенность РПЖ и смертность от этой патологии будут расти. К 2040 году число больных во всем мире увеличится в 1,7 раза, а смертность – в 2 раза. В нашей стране ожидается увеличение заболеваемости и смертности от РПЖ примерно в 1,5 раза.

Тщательный учет случаев рака крайне важен. Собирая данные о диагнозе и патоморфологических характеристиках опухоли, видах лечения и изменениях в опухолевом процессе в течение всей жизни пациента, можно получить более точные результаты в популяционных исследованиях. Это станет основой для решения практических задач противораковой борьбы, организации профилактических мер и планирования деятельности ЛПУ.

Очень важный показатель, отражающий качество онкологической помощи, – выживаемость. Она, однако, не входит в официальные статистические отчеты онкологических учреждений наряду с заболеваемостью, смертностью, индексом одногодичной летальности и др. Это можно рассматривать как упущение, потому что выживаемость онкологических пациентов является результатом всей диагностической, лечебной и организационной работы онкослужбы.

В мире

РПЖ входит в число наиболее распространенных онкозаболеваний во всем мире, уступая только раку молочной железы, раку легкого и прямой кишки. При этом у мужчин РПЖ уверенно занимает 2-е место по числу новых случаев, практически разделяя пальму первенства с раком легкого.

По данным Global Cancer Observatory, в 2020 году абсолютное число зарегистрированных случаев РПЖ на нашей планете превысило 1,4 млн. Число умерших от этой болезни достигло 375,3 тыс. человек (3,8% умерших обоего пола от всех видов рака, 6,8% умерших от рака мужчин).

Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости РПЖ в мире чрезвычайно высок – 30,7 случая на 100 тыс. человек в 2020 году. «Грубый» показатель заболеваемости РПЖ у мужчин – 36,0 случая на 100 тыс. человек – сопоставим с показателем рака легкого (36,5 в 2020 году).

Высоки стандартизованный и «грубый» показатели смертности: 7,7 и 9,5 случая на 100 тыс. человек. У мужчин РПЖ на 6-м месте по этим показателям смертности.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в мире среди мужчин в 2020 году

Источник

Российские данные о заболеваемости

В России РПЖ вошел в пятерку лидеров в структуре онкологической заболеваемости, уступив раку молочной железы, кожи (кроме меланомы), трахеи, бронхов и легкого, а также ободочной кишки. В 2020 году его доля составила 6,9%.

У российских мужчин РПЖ по итогам 2020 года, как и в мире, оказался второй по уровню заболеваемости онкопатологией (после злокачественных новообразований бронхолегочной системы) с долей 14,9%, что сопоставимо с мировыми показателями (14,1% в 2020 году).

В 2020 году в России зарегистрировано 38 223 новых случая РПЖ, что существенно меньше, чем в 2019 году (45 763 случая). Данное снижение, по-видимому, объясняется пандемией COVID-19, из-за которой многие медицинские организации были перепрофилированы под прием пациентов с этой инфекцией, а диспансеризация была прекращена. Как следствие, доступ к медицинской помощи для некоторых пациентов мог быть ограничен, а процесс выявления заболеваний затруднен. Практически все показатели заболеваемости уменьшились в 2020 году по сравнению с 2019 годом как в целом по стране, так и в регионах.

Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в России за рассматриваемый период (35,45 случая на 100 тыс. человек) сопоставим с мировыми значениями (30,7 случая), а «грубый» – существенно выше: если в мире он составляет 36,0 случая на 100 тыс. человек, то в России – 56,22 случая.

Заболеванию наиболее подвержены мужчины старшей возрастной группы. Средний возраст заболевших РПЖ в России составляет 69,5 года.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертности от них в России среди мужчин в 2020 году

Источник

Вплоть до 2019 года в России наблюдалась устойчивая тенденция к росту как абсолютных значений заболеваемости РПЖ, так и «грубого» и стандартизованного показателей. Если в 2011 году стандартизованный показатель составлял 32,26 случая на 100 тыс. мужчин, то к 2019 году – уже 43,48. С 2011 по 2019 год произошел рост «грубого» показателя с 43,19 до 67,19 на 100 тыс. человек. Только в 2020 году эта тенденция сменилась падением показателей, что, как отмечено выше, по-видимому, связано с пандемией коронавирусной инфекции. Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в 2020 году снизился чуть ли не до значений 2011–2013 годов – 35,45 на 100 тыс. человек. Аналогичное снижение в 2020 году было характерно для «грубого» показателя (с 67,19 до 56,22 на 100 тыс.) и абсолютных цифр (с 45,76 до 38,22 тыс. случаев).

Динамика заболеваемости раком предстательной железы в России в 2011–2020 годах: абсолютное значение, а также «грубый» и стандартизованный показатели на 100 тыс. населения

Источник

На ранних стадиях

Как и многие другие злокачественные новообразования, РПЖ в нашей стране все чаще выявляют на ранних стадиях. За последние 10 лет доля больных, у которых РПЖ диагностирован на I и II стадии, увеличилась с 47,7 до 60,7%. При этом сокращается число больных, у которых РПЖ диагностирован на III стадии (с 32,8% в 2011 году до 18,0% в 2020 году). К сожалению, число больных с РПЖ, который выявлен на IV стадии, остается стабильным на протяжении 10 лет и даже имеет тенденцию к росту: если в 2011 году оно составляло 17,4%, то в 2020 году – 20,6%. Все это требует повышенного внимания и совершенствования подходов к ранней диагностике.

Распределение впервые диагностированных случаев рака предстательной железы по стадиям. Данные по России за 2011–2020 годы

Источник

Смертность и одногодичная летальность в России

Смертность от РПЖ в нашей стране достаточно высока. Абсолютное число умерших от РПЖ в 2020 году составило 13 456 человек. По стандартизованному и «грубому» показателям данная патология входит в тройку злокачественных образований с наибольшей летальностью. Эти показатели в России почти в 2 раза превышают мировые значения: в прошедшем году стандартизованный показатель смертности составил 12,08 случая на 100 тыс. человек (в мире – 7,7 случая), а грубый – 19,79 случая (в мире 9,5).

При существенном росте заболеваемости отмечается тенденция к росту смертности. В абсолютных цифрах прирост в 2020 году по сравнению с 2011 годом составил 2901 человек (в 2011 году умерло 10 555 человек). Стандартизованный показатель смертности от РПЖ с 2011 по 2020 год вырос с 11,63 до 12,08 на 100 тыс. мужчин, а «грубый» еще больше – с 15,97 до 19,79 на 100 тыс.

Динамика смертности от рака предстательной железы в России в 2011–2020 годах: абсолютное значение, а также «грубый» и стандартизованный показатели на 100 тыс. населения

Источник

Нельзя не отметить, однако, в качестве положительного тренда сокращение летальности от РПЖ на 1-м году с момента постановки диагноза. С 2011 до 2020 года он снизился с 11,2 до 6,8%. К слову, у РПЖ одно из самых низких значений этого показателя в сравнении с другими онкозаболеваниями. Прослеживается и устойчивый тренд к увеличению доли пациентов, находящихся на учете на конец года в течение 5 лет и более, что свидетельствует об оптимизации подходов к терапии. Доля этих больных увеличилась с 31,2% в 2011 году до 46,0% к 2020 году.

Динамика летальности от рака предстательной железы на 1-м году с момента установления диагноза (%) и доли пациентов, находящихся на учете на конец года в течение 5 лет и более (% от состоящих на учете). Данные по России за 2011–2020 годы

Источник

Ситуация в регионах

Среди регионов стандартизованный показатель заболеваемости наиболее высок в 2020 году в Томской (57,57 случая на 100 тыс. человек), Костромской областях (56,91 случая) и Красноярском крае (55,85 случая). Велики эти цифры также в Челябинской (53,66 случая) и Самарской областях (52,57 случая). По «грубому» показателю на первых строчках в рейтинге уже упомянутые Костромская (96,86 случая) и Самарская (89,40 случая) области. Следуют за ними Кировская (86,57 случая), Челябинская (85,01 случая) и Томская (83,89 случая) области.

Самые низкие значения как стандартизованного, так и «грубого» показателей заболеваемости РПЖ – в Чечне, Республике Саха (Якутия) и Дагестане.

Оценивая тенденции за последние 10 лет по среднегодовому темпу роста (CAGR) стандартизованного показателя, следует констатировать рост заболеваемости. Наиболее существенный рост наблюдается в Кировской области, Красноярском крае, Костромской области и Хакасии. Снижение заболеваемости выявлено лишь в 16 регионах нашей страны. Значительно снизился показатель в Тюменской области, Республике Чечня, Пензенской, Омской и Сахалинской областях. Практически на том же уровне по прошествии 10 лет остается заболеваемость в Ярославской области, Башкортостане, Мурманской, Брянской и Оренбургской областях.

Таблица приведена без учета регионов, в которых регистрируют менее 1 тыс. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований в год из-за низкой плотности населения (Чукотский а.окр., Ненецкий а окр., Республика Алтай, Магаданская область, Еврейская а.обл., Республика Тыва, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия). Источник

В ряде регионов сложной остается ситуация со смертностью. По стандартизованному показателю в 2020 году возглавляют рейтинг антилидеров Тульская область (18,88 случая на 100 тыс.), Новосибирская область (18,48 случая) и г. Севастополь (18,28 случая), где смертность существенно превышает уровень по России в целом. По «грубому» показателю лидируют все те же регионы – Тульская область (37,05 случая), г. Севастополь (30,46 случая) и Новосибирская область (28,79 случая). Самый низкий стандартизованный (6,04 случая) и «грубый» показатель смертности в 2020 году – в Чечне.

Наибольший рост стандартизованного показателя смертности в 2011–2020 годах отмечен в Ямало-Ненецком а.окр., Республике Крым, Амурской области, Башкортостане и Тульской области. Снижалась смертность лишь в 20 регионах нашей страны, наиболее заметно – в Ханты-Мансийском а.окр., Московской области, Камчатском крае и Северной Осетии. В 11 регионах показатели смертности по прошествии 10 лет остаются на том же уровне: в Хабаровском крае, Удмуртии, Республике Саха (Якутия), Карелии, Челябинской, Свердловской, Самарской, Рязанской областях, а также в Ставропольском крае, Курской и Курганской областях.

Смертность от рака предстательной железы в различных регионах России в 2011–2020 годах: абсолютное значение, а также «грубый» и стандартизованный показатели на 100 тыс. населения

Таблица приведена без учета регионов, в которых регистрируют менее 1 тыс. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований в год из-за низкой плотности населения (Чукотский а.окр., Ненецкий а.окр., Республика Алтай, Магаданская область, Еврейская а.обл., Республика Тыва, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия). Источник

Несмотря на то что в Чечне зарегистрирован один из самых низких показателей смертности от РПЖ, этот регион лидирует по уровню летальности на 1-м году с момента установления диагноза (19,1% в 2020 году). Высок данный показатель и в Камчатском крае (15,9%), Астраханской (15,8%), Амурской (14,6%) и Белгородской областях (14,6%).

Больше всего доля пациентов, находящихся на учете 5 и более лет, в Ямало-Ненецком а.окр., Чечне, Тамбовской, Оренбургской, Московской областях, г. Москве, Ставропольском крае, Волгоградской, Свердловской и Пензенской областях, где этот показатель составляет 50% и выше. Хуже всего обстоят дела в Республике Саха (Якутия), Амурской области и Хакасии, где он не добирается даже до отметки 30%.

В большинстве регионов летальность на 1-м году с момента установления диагноза за 10 лет снизилась, а доля пациентов, находящихся на учете 5 и более лет, увеличилась. Исключениями стали Чечня, Камчатский край, Республика Коми, Ямало-Ненецкий а.окр., Республика Марий Эл и Белгородская область, в которых наблюдается тенденция к росту летальности на 1-м году с момента установления диагноза, а в Ульяновской, Свердловской и Ярославской областях этот показатель стагнирует. Сокращение доли пациентов, находящихся на учете 5 и более лет, отмечается в г. Севастополь, Амурской, Саратовской, Томской и Липецкой областях.

Летальность от рака предстательной железы на 1-м году с момента установления диагноза (%) и доля пациентов, находящихся на учете на конец года в течение 5 лет и более (% от состоящих на учете). Данные по различным регионам России за 2020 год

Таблица приведена без учета регионов, в которых регистрируют менее 1 тыс. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований в год из-за низкой плотности населения (Чукотский а.окр., Ненецкий а.окр., Республика Алтай, Магаданская область, Еврейская а.обл., Республика Тыва, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия). Источник

Прогноз на 2040 год

По прогнозам, распространенность РПЖ будет стремительно расти. К 2040 году число больных во всем мире может вырасти до 2,43 млн, т. е. в 1,7 раза (с 1,41 млн в 2020 году). Ожидается к 2040 году и рост смертности в 2 раза: с 375 до 740 тыс.

В нашей стране ожидается существенный рост как заболеваемости (примерно на 53%), так и смертности от РПЖ (примерно на 51%). Так, если в 2020 году от РПЖ в нашей стране умерли 13,5 тыс. человек, то к 2040 году смертность может вырасти до 20,5 тыс. человек. Заболеваемость может увеличиться с 38,2 тыс. случаев в 2020 году до 58,5 тыс. случаев в 2040 году.

Гипердиагностика

Повышение заболеваемости РПЖ и смертности от него потребовало эффективных методов скрининга. Простатический специфический антиген (ПСА) – простой и доступный биомаркер, который активно исследуется. В России ПСА как маркер для ранней диагностики РПЖ был внедрен в 2012 году.

Чувствительность маркера варьирует от 67 до 86% при специфичности 90%, но данные значения зависят от метода подтверждения диагноза. Например, если исследователи использовали с этой целью биопсию предстательной железы, чувствительность снижалась до 30%.

Частота гипердиагностики при скрининге РПЖ высока и достигает 75,9%. Это нередко приводит к калечащему лечению и значительному ухудшению качества жизни, что ограничивает популяционное внедрение ПСА как маркера для скрининга. Дальнейшего изучения требуют способы отбора пациентов группы высокого риска. Необходимо составить протоколы наблюдения за пациентами с ранними формами РПЖ с целью устранения гипердиагностики и ненужного лечения.

Статистика лечения

Примерно половина больных при своевременном обращении нуждается исключительно в хирургическом вмешательстве: в 2020 году эта цифра составила 52,1%. За последние 10 лет показатель несколько вырос (с 42,4% в 2011 году).

Соответственно, за последнее десятилетие сократилось и число больных, нуждающихся в комбинированном или комплексном лечении, которое включает, помимо операции, лекарственную терапию. С 2011 по 2020 год доля таких пациентов уменьшилась с 43,6 до 30,8%. Только лучевую терапию прошли в 2020 году 13,5% пациентов, только химиолучевую – 3,6%.

Динамика доли больных раком предстательной железы, прошедших только хирургическое лечение, и доли больных, прошедших комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого). Данные по России за 2011–2020 годы

Источник

В 2020 году лечение РПЖ теми или иными методами прошли 13 415 пациентов, в том числе комбинированную или комплексную терапию – 4 132 человека. Большинство пациентов, нуждающихся в комбинированном или комплексном лечении, проживают в Камчатском крае, Чечне, Курской области и Мордовии.

Число больных раком предстательной железы, прошедших лечение (абс. значение), и доля пациентов, прошедших комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого). Данные по разным регионам России за 2020 год

Источник

Таким образом, лекарственная терапия играет важную роль в лечении пациентов, страдающих от распространенных форм РПЖ. Особенно это актуально для регионов с недостаточным уровнем диагностики этого заболевания.

Проблемы сбора статистики

При сборе данных о случаях возникновения рака крайне важно собрать подробные данные о диагнозе и результатах патоморфологического исследования опухоли, видах лечения и протекании опухолевого процесса в течение всей жизни пациента. При регистрации нужно указывать точный код диагноза и гистологического типа опухоли – в будущем это станет залогом более надежных результатов популяционных исследований, которые просто необходимы для решения практических задач противораковой борьбы, для организации профилактических мер и планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Очень важный показатель, определяющий качество онкологической помощи, – выживаемость. Она, однако, не входит в официальные статистические отчеты онкологических учреждений наряду с заболеваемостью, смертностью, индексом одногодичной летальности и др. Это можно рассматривать как упущение, потому что выживаемость онкологических пациентов является результатом всей диагностической, лечебной и организационной работы онкослужбы. Эффективность всех противораковых мероприятий этот показатель определяет более точно, чем другие показатели (смертность и индекс одногодичной летальности). Именно поэтому выживаемость широко используется как конечная точка в клинических исследованиях эффективности методов лечения, роли различных прогностических факторов. Популяционная оценка выживаемости в России просто необходима! Но она возможна только на основе данных популяционного канцер-регистра, располагающего сведениями о всех зарегистрированных на его территории пациентах и получающего своевременные и полные сведения об их жизненном статусе.

В 2015 году в рамках второго цикла программы CONCORD был установлен глобальный надзор за выживаемостью при онкологических заболеваниях с целью оценки эффективности систем здравоохранения и с целью информирования глобальной политики по борьбе с раком. Проект CONCORD-3 включает индивидуальные записи о 37,5 млн пациентов с диагнозом «рак», установленным в 2000–2014 годах, т. е. за 15 лет. Данные были предоставлены 322 популяционными онкологическими регистрами 71 страны и территории. Россия представлена 5 территориальными регистрами: Архангельская область, Республика Карелия, Омская, Самарская, Томская области.

Международный проект «Рак на пяти континентах», организованный Международным агентством по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и Международной ассоциацией раковых регистров (International Association of Cancer Registries), собирает высококачественные статистические данные из раковых регистров по всему миру. Это позволяет сопоставлять заболеваемость раком в разных регионах и группах населения. В XI том, изданный в 2021 году, вошли только 4 региона нашей страны: Республика Карелия, Архангельская, Самарская и Челябинская области. Данные были предоставлены из 483 раковых регистров мира, однако приняты только 343.

Участие в международных проектах способствует повышению качества данных популяционных раковых регистров, а также накоплению знаний о причинах болезни и способах борьбы с ней.

Сведения о заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями и смертности от них, распределении злокачественных новообразований по стадиям, о методах, применявшихся при лечении онкологических заболеваний, а также основные показатели, характеризующие состояние онкологической помощи, публикуются в двух справочниках МНИОИ им. П.А. Герцена: «Злокачественные новообразования России» и «Состояние онкологической помощи в России». Справочники расположены на сайте oncology.ru в разделе «Медицинская статистика», но доступ к ним имеют только медицинские работники, зарегистрировавшиеся на портале. При этом открытый доступ к достоверным источникам информации об онкостатистике крайне важен как для пациентов, которые должны быть полностью информированы о своем заболевании, так и для тех специалистов, которые ведут исследования в области онкологии, но не являются медицинскими работниками.

В России нет полноценного федерального ракового регистра, вероятно, по причине отсутствия у него надлежащего правового статуса. Его функции частично выполняет регистр, курируемый МНИОИ им. П.А. Герцена. Для адекватной оценки качества медицинской помощи и участия в мировых эпидемиологических проектах необходимо наделить федеральный канцер-регистр и его региональные сегменты правовым статусом, установить порядок его ведения, определить оператора и включить канцер-регистр в единую государственную информационную систему здравоохранения.

II. Оценка согласованности клинических рекомендаций, стандартов медпомощи и КСГ

Диагностика и лечение РПЖ у взрослых регулируют:

• клинические рекомендации (КР) «Рак предстательной железы», одобренные на заседании Научно-практического совета Минздрава России в 2021 году и размещенные в рубрикаторе КР 28.01.2021;
• стандарты медицинской помощи (приказ от 24.11.2020 №1244н).

Стоимость лечения определяется с учетом перечня клинико-статистических групп (КСГ), размещенного на сайте ФФОМС.

Сопоставление режимов терапии рака предстательной железы в стандартах медпомощи, действующих клинических рекомендациях и их новом проекте с оценкой примерных затрат на 1 случай госпитализации

Источники: клинические рекомендации, стандарты медпомощи

1. В КР показано назначение апалутамида при стадиях TxNxM0 и TxNxM1. В стандарте медпомощи применение апалутамида при стадии TxNxM0 не предусмотрено. В классификаторе КСГ на 2022 год использование апалутамида предусмотрено только в дневном стационаре. В классификаторе КСГ на 2022 год также имеются различные схемы с апалутамидом в комбинации с андрогендепривационной терапией (АДТ) (агонистами ЛГРГ и антагонистами ЛГРГ) в дневном стационаре.
2. В КР применение энзалутамида показано при стадиях TxNxM0 и TxNxM1. В стандарте медпомощи энзалутамид фигурирует только как препарат для лечения РПЖ стадий TxNxM1. В классификаторе КСГ на 2022 год применение энзалутамида предусмотрено в дневном стационаре. В классификаторе КСГ на 2022 год имеются также различные схемы энзалутамида в комбинации с АДТ (агонистами ЛГРГ и антагонистами ЛГРГ) в дневном стационаре.
3. В проекте КР предлагается использовать даролутамид при лечении РПЖ стадий TxNxM0. В действующих КР данного препарата нет. В классификаторе КСГ на 2022 год схемы с данным препаратом отсутствуют. Можно предположить, что отсутствие данного препарата в классификаторе КСГ, КР, стандарте медпомощи связано с тем, что он был внесен в государственный реестр лекарственных средств только в 2021 году.
4. В стандарте медпомощи при стадиях TxNxM1 предусмотрено применение дексаметазона. В КР он не показан для лечения РПЖ. В классификаторе КСГ на 2022 год схемы с указанным препаратом также отсутствуют.
5. В КР и стандарте медпомощи предусмотрено применение преднизолона. В классификаторе КСГ на 2022 год схемы с данным препаратом отсутствуют.
6. В КР и стандарте медпомощи при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ показано применение доцетаксела. В КР установлена доза 75 мг/м² 1 раз в 3 недели в комбинации с преднизолоном в дозе 5 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза за 1 курс составляет 150 000 мкг. Стандартом медпомощи установлена меньшая доза в сравнении с КР (134 250 мкг). Комбинация доцетаксела с преднизоном отсутствует в классификаторе КСГ на 2022 год. В классификаторе КСГ на 2022 год имеется схема с доцетакселом в дозе 75 мг/м² 1 раз в 3 недели. Действующими КР и проектом КР также предусмотрено применение доцетаксела в дозе 50 мг/м² 1 раз в 2 недели при невозможности проведения стандартной дозы и терапии. Указанная схема отсутствует и в классификаторе КСГ на 2022 год.
7. В КР и стандарте медпомощи при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ предусмотрено применение кабазитаксела. В КР установлена доза 25 мг/м² каждые 3 недели, в стандарте медпомощи – 44 750 мкг. Им соответствует схема для дневного и круглосуточного стационаров в классификаторе КСГ на 2022 год. Но там не предусмотрена дополнительная схема, установленная КР (проектом КР): кабазитаксел в дозе 20 мг/м² (более низкая доза предпочтительна для пациентов с высоким риском развития нейтропении).
8. В КР и стандарте медпомощи при метастатическом гормоночувствительном РПЖ предусмотрено применение бикалутамида в дозе 50 мг 1 раз в сутки в комбинации с АДТ. Режим соответствует схемам КСГ на 2022 год в дневном стационаре. В клинической практике бикалутамид также используется в монорежиме в дозе 150 мг в сутки. В КР, проекте КР, стандарте медпомощи бикалутамид в данной дозе не предусмотрен. Данный режим соответствует схеме КСГ на 2022 год в дневном стационаре. Применение бикалутамида в монорежиме в дозе 150 мг при местно-распространенном РПЖ предусмотрено инструкцией к препарату.
9. Стандартом медпомощи предусмотрено назначение флутамида. В действующих КР и проекте КР флутамида нет. В классификаторе КСГ на 2022 год флутамид входит в схемы в дневном стационаре в комбинации с АДТ.
10. КР и стандартом медпомощи предусмотрено для лечения метастатического кастрационно-резистентного РРПЖ проведение АДТ с абиратероном в дозе 1 г в сутки в сочетании с преднизолоном. В действующих КР и проекте КР возможно назначение данной схемы для лечения метастатического гормоночувствительного РПЖ, однако абиратерон назначается офф-лейбл, поскольку согласно инструкции показанием к применению абиратерона является метастатический кастрационно-резистентный РПЖ. В классификаторе КСГ на 2022 год для ДС предусмотрены схемы с абиратероном в монорежиме (доза 1 г) и в комбинации с АДТ. Схемы с абиратероном в комбинации с АДТ и преднизолоном в классификаторе КСГ на 2022 год нет.
11. КР и стандартом медпомощи предусмотрено применение филграстима и золедроновой кислоты. Классификатор КСГ на 2022 год схем с данными препаратами не содержит.
12. КР и стандарт медпомощи предусматривают применение деносумаба в дозе 120 мг. Данный режим соответствует схеме в классификаторе КСГ на 2022 год в дневном и круглосуточном стационарах. В действующих КР и проекте КР предусматривается доза препарата в 60 мг. Стандарт медпомощи, классификатор КСГ на 2022 год такую схему не содержат.
13. В КР предусмотрено назначение олапариба в дозе 600 мг ежедневно. Режим соответствует схеме КСГ в дневном стационаре. В стандарте медпомощи данного препарата нет.
14. В КР указан пембролизумаб. В классификаторе КСГ на 2022 год имеется схема с данным препаратом в дневном и круглосуточном стационарах. В стандарте медпомощи препарат отсутствует.

В новом классификаторе КСГ на 2022 год присутствуют 23 схемы терапии как в круглосуточном, так и в дневном стационарах. Для 19 из них в дневном стационаре и для 14 в круглосуточном имеются соответствующие КСГ. Отсутствуют КСГ для схем терапии в дневном стационаре препаратами деносумаб, октреотид и бикалутамид, а в круглосуточном – – октреотидом, деносумабом, олапарибом, абиратероном, а также антиандрогенами – энзалутамидом, бикалутамидом и апалутамидом.

С учетом применения общего тарифа среди представленных 19 КСГ в дневном стационаре предоставляется терапия на основе пембролизумаба (КСГ ds19.092, пембролизумаб в дозе 200 мг в 1-й день; цикл 21 день) и олапариба (КСГ ds19.092, олапариб в дозе 600 мг ежедневно). Затраты на 1 случай госпитализации в дневном стационаре при этом составляют около 644 тыс. руб. За ними следуют энзалутамид (КСГ ds19.090, энзалутамид в дозе 160 мг ежедневно) с затратами примерно 379 тыс. руб., а также кабазитаксел (КСГ ds19.089, кабазитаксел в дозе 25 мг/м² в 1-й день; цикл 21 день) и апалутамид (КСГ ds19.089, апалутамид в дозе 240 мг ежедневно) – по 319 тыс. руб. Самой доступной представляется терапия в дневном стационаре на основе бусерелина, гозерелина, дегареликса, лейпрорелина и трипторелина (КСГ ds19.080), оценивающаяся примерно в 11,5 тыс. руб. за 1 случай госпитализации.

В круглосуточном стационаре для имеющихся 14 КСГ наиболее высоки затраты на 1 случай госпитализации при лечении пембролизумабом (КСГ st19.117, пембролизумаб в дозе 200 мг в 1-й день; цикл 21 день) и кабазитакселом (КСГ st19.115, кабазитаксел в дозе 25 мг/м² в 1-й день; цикл 21 день), но в целом они ниже, чем в дневном стационаре и составляют 540 и 314 тыс. руб. соответственно. Как и в дневном стационаре, наиболее доступным представляется лечение бусерелином, гозерелином, дегареликсом и лейпрорелином (КСГ st19.105), стоящее примерно 15,6 тыс. руб., что несколько дороже, чем в дневном стационаре.

В целом новый перечень КСГ на 2022 год по сравнению с предыдущей версией остался практически без изменений. Из КСГ для дневного стационара была исключена схема на основе бикалутамида (схема sh0761, бикалутамид в дозе 50 мг ежедневно) и октреотида (схемы sh0488, sh0489), и из схем КС – октреотид (схемы sh0488, sh0489).

Сопоставление режимов терапии рака предстательной железы и конкретных схем в стандартах медпомощи, действующих клинических рекомендациях и их новом проекте с оценкой примерных затрат на 1 случай госпитализации

Источники: клинические рекомендации, стандарты медпомощи

III. Российский рынок препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы

Главное

Закупка лекарственных препаратов в России осуществляется по двум федеральным законам – «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» от 05.04.2013 №44-ФЗ (далее – федеральный закон №44-ФЗ) и «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» от 18.07.2011 №223 (далее – федеральный закон №223-ФЗ).

Среди препаратов, назначаемых для лечения РПЖ, наибольший объем бюджетных средств за 11 мес. 2021 года затрачен на закупку энзалутамида, олапариба и доцетаксела. Затраты на энзалутамид и олапариб демонстрируют тенденцию к росту по сравнению с 2019 и 2020 годами, а на доцетаксел – планомерно сокращаются. Снижаются и затраты на лейпрорелин, бикалутамид, флутамид и ципротерон. Примерно на том же уровне остаются затраты на абиратерон, кабазитаксел и дегареликс. Необходимо учитывать, что ряд препаратов, назначаемых при РПЖ, имеют и другие показания к применению, что влияет на объемы закупок и рыночные тренды.

Около 47% закупленных упаковок препаратов составляют дженерики, произведенные преимущественно в России. По количеству затраченных на закупку средств преобладают оригинальные импортные препараты энзалутамид и олапариб, и доля оригинальных препаратов в целом превышает 75%.

Наибольший объем денежных средств на закупку препаратов выделен в Центральном федеральном округе, так как в нем приобретается больше дорогостоящих оригинальных препаратов.

Средняя по России цена закупки 1 упаковки препаратов для лечения РПЖ за 11 мес. 2021 года составила 58,4 тыс. руб. Она снизилась по сравнению с прошлым годом: в 2020 году она находилась на уровне 72,8 тыс. руб.

Лидирующие препараты

В настоящее время для лечения РПЖ применяется целый ряд препаратов. Полный перечень включенных в КР, стандарты медпомощи, а также в практические рекомендации препаратов насчитывает 17 МНН (абиратерон, апалутамид, бикалутамид, бусерелин, гозерелин, даролутамид, дегареликс, доцетаксел, кабазитаксел, лейпрорелин, олапариб, пемброзилумаб, радия хлорид [223Ra], трипторелин, флутамид, ципротерона ацетат, энзалутамид).

При этом для абиратерона, апалутамида, бикалутамида, даролутамида, дегареликса, кабазитаксела, радия хлорида [223Ra], флутамида и энзалутамида РПЖ является единственным показанием согласно действующим инструкциям по медицинскому применению. Для бусерелина, гозерелина, лейпрорелина, трипторелина и ципротерона ацетата РПЖ – первое показание в инструкции. Доцетаксел и олапариб применяются при целом ряде других онкологических заболеваний, но их роль в лечении РПЖ велика. Наконец, упомянутый выше пембролизумаб назначается при РПЖ в единичных случаях и в связи с этим не учитывался при дальнейшем анализе объемов закупок.

Таким образом, с практической точки зрения ключевую группу препаратов, назначаемых при РПЖ, составляют энзалутамид, апалутамид, доцетаксел, кабазитаксел, абиратерон, олапариб, радия хлорид [223Ra], а также имеющие РПЖ как единственное показание дегареликс, даролутамид, бикалутамид и флутамид.

Закупка препаратов в России осуществляется по двум федеральным законам: федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ.

Традиционно основной объем закупок осуществляется по федеральному закону №44-ФЗ. По данным базы «Клифар-Госзакупки», в сегменте препаратов, применяемых для лечения РПЖ, на долю закупок по федеральному закону №44-ФЗ по итогам 11 мес. 2021 года пришлось около 89% всего объема затраченных средств и около 88% объема закупленных упаковок. Данное соотношение различается в федеральных округах России. Так, в Приволжском (38%) и Уральском (30%) федеральных округах доля средств, затраченных на закупку по федеральному закону №223-ФЗ, в общем объеме средств, затраченных на препараты для лечения РПЖ, значительно выше среднего по стране значения. В Северо-Западном и Центральном федеральных округах, напротив, эта доля минимальна и составляет менее 4%.

Соотношение объема закупок препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы, по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ: количество закупленных упаковок и величина затрат (руб.). Данные за 2019 и 2020 годы, а также 11 мес. 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

По итогам 11 мес. 2021 года наибольшее количество средств затрачено (суммарно по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ) на закупку энзалутамида, олапариба и доцетаксела. В пятерку лидеров по затратам вошли абиратерон и гозерелин.

Интересно, что за последние 3 года (сравнение показателей за 11 мес. 2019, 2020 и 2021 года) существенно выросли затраты на закупку энзалутамида и олапариба. Постепенно растут затраты на бусерелин, трипторелин и апалутамид. Стремительно увеличиваются затраты на хлорид радия [223Ra]. В то же время, затраты на препарат, который лидирует по количеству закупленных упаковок, – доцетаксел – постепенно сокращаются. Снижаются и затраты на лейпрорелин, бикалутамид, флутамид и ципротерон. Примерно на том же уровне остаются затраты на абиратерон, кабазитаксел и дегареликс. В феврале 2021 года в России зарегистрирован новый препарат для лечения пациентов с неметастатическим кастрационно-резистентным РПЖ – даролутамид, представляющий собой пероральный ингибитор андрогеновых рецепторов. Даролутамид по своей химической структуре отличается от других препаратов своего класса, благодаря чему он способен ингибировать рост клеток РПЖ, при этом обладая меньшим бременем количества побочных эффектов. Препарат уже представлен на рынке, но затраты на его закупку пока невысоки – приблизительно 2,9 млн руб. за 11 мес. 2021 года.

Динамика объема закупок препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы: количество закупленных упаковок и величина затрат (руб.) по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ. Данные за 11 мес. 2019, 2020 и 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

Около 47% от всего количества закупленных упаковок препаратов приходится на дженерики. В основном это дженерики доцетаксела, но массово закупаются также дженерики бикалутамида и флутамида. Из оригинальных препаратов в наибольшем количестве закуплен энзалутамид. Гозерелин закупается практически поровну в виде оригинальных препаратов и дженериков. Часть препаратов, назначаемых при РПЖ, относятся к категории неклассифицируемых средств (по своим характеристикам), они не могут быть отнесены к категории оригинальных или дженериков (это бусерелин и трипторелин).

Максимум денежных средств (75%) затрачивается на дорогостоящие оригинальные препараты энзалутамид и олапариб. Из дженериков больше всего средств было затрачено на доцетаксел.

Рейтинг оригинальных препаратов и дженериков, применяемых для лечения рака предстательной железы, по количеству закупленных упаковок и величине затрат (руб.). Данные за 2019, 2020 годы, а также 11 мес. 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

Основные производители и финансирование

Большинство препаратов, закупаемых для лечения РПЖ, произведены в России, Великобритании и Франции. Набольший объем средств затрачивается на препараты из Нидерландов, а по количеству закупленных упаковок уверенно преобладают отечественные медикаменты.

Доцетаксел, представленный на рынке, – преимущественно российского производства. Его поставляют сразу несколько компаний: «Фармасинтез-Норд», «Биокад», «Лэнс-Фарм», «Фармэра», «Манас Мед», «Джодас Экспоим». В нашей стране также произведены бусерелин («Фарм-Синтез», «Натива»), абиратерон («Фармасинтез-Норд», «Биокад», «Технология Лекарств», «Нью Вак», «Нанофарм Девелопмент», «Джодас Экспоим»), гозерелин («Натива»), бикалутамид («Фармасинтез-Норд», «Натива», «Канонфарма Продакшн», «Атолл»), флутамид («Фарм-Синтез», «Атолл»), трипторелин («Натива») и ципротерон («Фармасинтез-Тюмень»).

Из Нидерландов завозятся препараты энзалутамид и лейпрорелин от компании Astellas Pharma, а также пембролизумаб (Merck Sharp and Dohme), который применяется при РПЖ, как уже отмечалось выше, в единичных случаях. Из Великобритании поставляются гозерелин, олапариб и бикалутамид производства Astra Zeneca. В пятерку стран-лидеров по количеству закупленных упаковок входят Франция (трипторелин от Ipsen, кабазитаксел и доцетаксел от Aventis) и США (гозерелин от Alvogen и лейпрорелин от AbbVie). В сегменте представлены препараты из Германии (радия хлорид, ципротерон и новинка – даролутамид от Bayer, дегареликс и трипторелтин от Ferring), Казахстана (доцетаксел, «Келун-Казфарм»), Беларуси (доцетаксел, «БелМедПрепараты»), Словении (доцетаксел, Sandoz), Индии (бикалутамид и абиратерон от Chetero, кабазитаксел от Dr. Reddy’s) и Израиля (ципротерон, кабазитаксел и бикалутамид, Teva).

Рейтинг стран – производителей препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы, по количеству закупленных упаковок и величине затрат (руб.) за 2019 и 2020 годы, а также 11 мес. 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

Препараты для лечения РПЖ закупаются главным образом за счет внебюджетных средств получателей средств бюджета субъекта РФ. Без учета неустановленного распределения средств на долю внебюджетных средств получателей средств субъекта РФ приходится около 58%. Около 41,5% занимают закупки за счет средств бюджетных учреждений. Небольшой вклад (0,7%) вносят средства юридических лиц, не являющихся государственными или муниципальными учреждениями, государственными или муниципальными унитарными предприятиями. Еще 0,1% составляют средства автономных учреждений.

Рейтинг препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы, по количеству закупленных упаковок и величине затрат (руб.) в зависимости от статьи финансирования. Данные за 2019 и 2020 годы, а также 11 мес. 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

Наибольшее количество денег на закупку препаратов тратит Центральный федеральный округ, так как в нем приобретают больше дорогостоящих препаратов, в первую очередь энзалутамида и олапариба. Отметим, что энзалутамид и олапариб лидируют по объему затрат во всех федеральных округах нашей страны.

По количеству закупленных упаковок во всех регионах лидируют доцетаксел, гозерелин или бусерелин. По итогам 11 мес. 2021 года доцетаксел лидирует в Приволжском, Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах, гозерелин – в Центральном и Северо-Кавказском федерльных округах и г. Байконуре, а бусерелин – в Сибирском, Южном и Уральском федеральных округах.

Рейтинг федеральных округов по количеству закупленных упаковок и величине затрат (руб.). на препараты, применяемые для лечения рака предстательной железы. Данные за 2019 и 2020 годы, а также 11 мес. 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

Поставщики и заказчики

Среди ключевых поставщиков препаратов рассматриваемого сегмента можно выделить ОАО «Фармстандарт», объем поставок которого за 11 мес. 2021 года достиг 1,1 млрд руб. На 2-м месте по объему поставок – ООО «Ирвин» (0,9 млрд руб.) и ООО «Медицинские инновации и технологии». В топ-10 лидеров по объему поставок препаратов рассматриваемого сегмента также входят ЗАО «Ланцет», ЗАО «Р-Фарм», ООО «Интелтрейд», «Новгородфармация», ООО «Оптовая Медицинская компания», ООО «Нависфарм» и ООО «Медипал-Онко».

Наиболее обширный ассортимент препаратов, применяемых для лечения РПЖ (11–12 МНН), поставляют ООО «Ирвин», ЗАО «Ланцет» и «Р-Фарм». При этом основными препаратами, получаемыми от ООО «Ирвин», являются энзалутамид и хлорид радия, от ЗАО «Ланцет» – энзалутамид и олапариб, а от «Р-Фарм» – гозерелин и энзалутамид.

Рейтинг поставщиков препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы, по  величине затрат (руб.) по федеральному закону №44-ФЗ. Данные за 2019 и 2020 годы, а также 11 мес. 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

В качестве заказчиков выступают преимущественно лечебные учреждения. Наибольший объем закупок за 11 мес. 2021 года приходится на лечебные учреждения г. Москвы и Московской области – это ГКУ МО «ДЕЗ» Московской области и ГКУ АЗ (КС) ДЗМ г. Москвы. В пятерке лидеров – ГП НО «НОФ» Нижегородской области, ГБУЗ ООД Иркутской области, а также ГКБ №40 ДЗМ г. Москвы.

При этом ассортимент закупок ГКУ АЗ (КС) и ГП НО «НОФ» оказался наиболее широким. Среди лидеров по объему средств, затраченных на закупку данными ЛПУ, – олапариб и энзалутамид.

В ГКУ МО «ДЕЗ» Московской области и ГБУЗ ООД Иркутской области наибольший объем средств тратится также на приобретение энзалутамида и олапариба, а в ГКБ №40 ДЗМ г. Москвы – на гозерелин и доцетаксел.

Рейтинг заказчиков препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы, по величине затрат (руб.). Данные за 2019 и 2020 годы, а также 11 мес. 2021 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

Цена закупки

Средняя по России цена 1 упаковки препаратов для лечения РПЖ за 11 мес. 2021 года составила 58,4 тыс. руб. Она снизилась по сравнению с 2020 годом (72,8 тыс. руб.).

Наиболее высока цена 1 упаковки препаратов для лечения РПЖ в г. Байконуре (121 тыс. руб.), Северо-Кавказском (88 тыс. руб.) и Дальневосточном федеральных округах (78 тыс. руб.). За ними следуют Сибирский (78 тыс. руб.), Центральный (61 тыс. руб.), Уральский (59 тыс. руб.) и Северо-Западный (44 тыс. руб.) округа. Замыкают рейтинг Южный (36 тыс. руб.) и Приволжский (40 тыс. руб.) округа с самой низкой средней ценой за 1 упаковку препарата для лечения РПЖ. По сравнению с 2020 годом в 2021 году средняя цена 1 упаковки препаратов для лечения РПЖ снизилась в большинстве федеральных округов, а возросла в г. Байконуре и Сибирском федеральном округе.

Средняя цена 1 упаковки препаратов, применяемых для лечения рака предстательной железы, в разных федеральных округах. Данные за 2020 и 2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. *Помимо рака предстательной железы, препарат имеет другие показания к применению

IV. Мировой рынок препаратов

По данным Globe Newswire, мировой рынок препаратов для лечения РПЖ продолжит расти. Среднегодовой темп роста (CAGR) останется умеренным – 3,3%. Это даст увеличение с оценочных 9,3 млрд долл. в 2018 году до 12,8 млрд долл. в 2028 году на восьми основных рынках.

Ключевым стимулом роста этого сегмента фармрынка, по-видимому, станет более широкое применение гормональных препаратов второго поколения при метастатическом гормонально-наивном РПЖ и неметастатическом кастрационно-резистентном РПЖ, что позволит использовать эти препараты в более ранних линиях терапии. Данная смена парадигмы может внести существенный вклад в дальнейший рост рынка.

Производители гормональных препаратов второго поколения, таких как абиратерона ацетат, апалутамид, энзалутамид и даролутамид, в последние несколько лет вели активную работу по изучению их свойств и расширению показаний к применению при разных стадиях РПЖ.