Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкостатистика
5 апреля 2024
644

Трудный путь к единой цифровой системе учета онкозаболеваемости

Автор: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник
Трудный путь к единой цифровой системе учета онкозаболеваемости
В период всеобщей цифровой революции освоение больших информационных массивов не инновационное излишество, а одно из условий развития, если не выживания, любой отрасли. Осознание этого пришло не вчера, и сфера онкологии здесь не исключение. Сбор и анализ информации в сфере борьбы с онкологическими заболеваниями в России ведется уже более 100 лет. За роль лидера в автоматизации этих процессов сражались и продолжают бороться разные научные и финансовые центры. Однако единой информационной системы в сфере онкологии на сегодняшний день все еще нет. Почему это происходит и что следует сделать?

В мире раковые регистры ведутся уже около 100 лет. Гамбургский регистр можно назвать первым, организованным по принципам, близким к современным. Он возник в 1926 году сначала как частное предприятие, а позднее перешел под эгиду Гамбургского министерства общественного здоровья. С 1942 года под покровительством Датского ракового общества начал работу первый национальный популяционный регистр рака. В 1966 году основана Международная ассоциация раковых регистров.

Госпитальный и популяционный

На территории России регистрация онкологических больных, статистика рака, учет заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований ведется с начала XX века. В 1953 году была введена обязательная регистрация онкологических больных на всей территории СССР.

С 1975 по 1990 год на базе НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова шла работа по формированию единой методологической основы для автоматизированной обработки данных об онкологических больных — здесь собирали и анализировали статистику со всей страны. Лаборатория организации противораковой борьбы под руководством профессора Вахтанга Мерабишвили разработала и внедрила в практику первую в России принципиально новую компьютерную программу «Госпитальный раковый регистр». В 1992 году госпитальный раковый регистр был принят в эксплуатацию.

В последующем результаты разработок лаборатории стали основой для первой в России информационной системы «Популяционный раковый регистр».

Эти две информационные системы реализовали на практике принципиально разные типы регистров.

Госпитальные раковые регистры ведут учет информации об онкологических пациентах, наблюдаемых в одной конкретной медицинской организации. Основная цель таких регистров — оперативно аккумулировать достоверную информацию о больных с ЗНО, способах и результатах лечения для решения задач этого медучреждения.

Популяционные раковые регистры собирают данные обо всех новых случаях ЗНО, которые выявлены в популяции на определенной территории, например, у населения области или республики. При таком подходе появляется недоступная для госпитального регистра возможность выполнить статистический анализ и оценить показатели заболеваемости, распространенности, смертности, выживаемости и т. д. на этой территории.

Популяционный метод отражает информацию по ограниченному количеству параметров, связанных с фиксацией заболевания, но на значительной территории. Госпитальный — за счет того, что работает с ограниченной базой, может аккумулировать большой объем сведений с многочисленными переменными, включая необходимую в его случае лечебную составляющую.

Даже на сегодняшнем этапе развития информационных технологий сложно обеспечить качественный сбор большого количества данных из множества источников. Однако регуляторная практика пошла по пути совмещения этих направлений учета, пытаясь объединить популяционную широту с госпитальной глубиной.

Нормативное начало и структура

Приказом Минздрава России от 23.12.1996 № 420 «О создании Государственного ракового регистра» (далее — приказ № 420) предполагалось включить в будущую сеть всю территорию Российской Федерации. Работу поручили почему-то не Санкт-Петербургскому НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с его уже готовыми программами, а МНИОИ им. П.А. Герцена — филиалу ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Согласно приказу № 420 основу системы популяционных регистров составят территориальные регистры. Источниками для территориального регистра станут формализованные специальные медицинские документы, информация из которых будет храниться и обрабатываться на базе госпитальных раковых регистров.

Первичные сведения, собираемые в медицинских информационных системах (МИС) медорганизаций, а также получаемые из первичных документов в виде выписок, медкарт, протоколов, передаются на уровень онкологических кабинетов или центров амбулаторной онкологической помощи (в регионах, где есть возможность организации автоматического учета). Это так называемый районный сегмент регистра, где информация не всегда хранится на цифровых носителях, а может существовать и на бумажных.

Затем данные обрабатываются на уровне территориальных популяционных регистров. Собранную ими информацию раз в год следует передавать в НИИ, курирующие соответствующие территории (см. таблицу «Координаторы раковых регистров»). На всю Россию предусматривалось четыре таких института-координатора. Они в свою очередь в срок до 15 февраля за отчетным годом должны представлять информацию регистров в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Что-то пошло не так

С самого начала проступили изъяны придуманной в Минздраве системы.

Приказ № 420 требует, чтобы отчетность за прошедший год прошла по всем «этажам» и попала в МНИОИ им. П.А. Герцена до 15 февраля. Чтобы соблюсти намеченные сроки, некоторые регионы начинают формировать отчеты уже в ноябре, следовательно, первичные больные, выявленные в конце года, попадают только в статистику следующего года. При этом часть случаев, выявленных в конце года, имеет только предварительный диагноз, а лечение около 20 % первичных ЗНО на конец года не закончено и будет продолжено в следующем отчетном году.

В мировой практике сбор и анализ данных в среднем занимает около 2 лет. За этот срок данные «устоятся» — диагнозы будут уточнены, дубли и списки умерших сверены. Например, интерактивная база данных GLOBOCAN обновляется 1 раз в 4 года.

Видны и другие сложности. Есть больные, состоящие на учете лечебно-профилактических учреждений разных министерств и ведомств, а также частных клиник — такие организации не всегда выполняют требования по первичному документообороту. Сбор информации по понятным причинам затруднен из-за обширности территорий, инфраструктурных проблем. Все это порой приводит к тому, что онкологические данные не попадают на федеральный уровень.

С 1996 года так и не была создана и нормативно урегулирована система ведения регистра на федеральном уровне: нет описания его функционала и порядка взаимодействия с территориальными регистрами. Обязанность регионов по предоставлению информации в базу данных регистра висит в воздухе: отсутствует встречная обязанность центра по методологической или просто информационной поддержке.

В результате разрозненные регистры так и не были объединены в национальную сеть, включающую все элементы структуры и способную обеспечить как передачу данных снизу вверх, так и возможность предоставления полноценного анализа агрегированной информации сверху вниз. Так и не была создана единая информационная оболочка, в которой происходило бы это движение.

Наконец, приказ № 420 не зарегистрирован в Минюсте и не имеет нормативной силы.

Разнобой в «цифре»

Для унификации передаваемых в регистр данных были разработаны формы документов, регламентирующих регистрацию и учет больных ЗНО. Этому посвящен приказ Минздрава России от 19.04.1999 № 135 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» (далее — приказ № 135). Он пусть и требует обновления, но продолжает существовать в неизменном виде и по сей день.

Приказ определил и унифицировал параметры данных, подлежащих сбору и анализу в рамках ракового регистра, стандарты их классификации, утвердил комплексный классификатор данных о больных ЗНО.

Для автоматизации учета этих данных разрабатывались программные комплексы. Так, в 1999 году МНИОИ им. П.А. Герцена выпустил информационно-аналитическую систему (ИАС) популяционного ракового регистра — ИАС «Канцер-регистр 6RF», отвечающую за федеральный уровень регистра, а также версию ИАС «Канцер-регистр 6FB» для регионального уровня.

Однако единым и обязательным для всей России этот комплекс не стал. Приказ № 135 так же, как приказ № 420, не имеет статуса нормативно-правового акта и дает регионам возможность использовать собственные информационные оболочки. Например, существует программный комплекс от ООО «Новел СПб», разные модули которого могут быть настроены на ведение базы как госпитального ракового регистра, так и популяционного ракового регистра. Также его можно применять для расчета показателей выживаемости, анализа заболеваемости и посещаемости по поликлинике. Модуль популяционного регистра ООО «Новел СПб» внедрен в субъектах Северо-Западного федерального округа, а госпитальный используется в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, Томска, Магадана, Челябинска и ряда других городов.

При этом, например, Санкт-Петербургский Медицинский информационно-аналитический центр отвечает за информационную систему «Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга», созданную ЗАО «Распределенные информационные системы» на базе ИАС «Онкология 6S2».

Отсутствие единого программного продукта или, скорее, типизированных требований к формированию и содержанию таких продуктов приводит к тому, что регионы используют базы, не совпадающие по методам и наполнению, — в вопросе, где важно единообразие и унификация.

Отметим, что база, заложенная приказом № 135, изначально строилась на основе международных стандартов: с тем, чтобы информация, собираемая на территории России, могла быть учтена в общемировой онкологической статистике, была сопоставима с ней; чтобы использовались понятия и параметры в общепринятых значениях.

Международное агентство по изучению рака (МАИР), созданное ВОЗ, с 1953 года издает монографию «Заболеваемость раком на пяти континентах», где аккумулируются данные всех стран, ведущих раковые регистры. В периоды 1983–1987 годов и с 1994 по 2007 год выпуски включали онкологические данные Санкт-Петербурга, в последний, одиннадцатый том вошли сведения из четырех регионов: Самарской, Архангельской и Челябинской областей и Республики Карелии. В готовящийся двенадцатый том, который должен включить данные за период 2013–2017 годов, планируется включить уже более 10 субъектов.

Несмотря на наличие системных проблем, МАИР считает Россию страной с высоким качеством регистрации. Тот факт, что в последний том монографии вошли только четыре региона, говорит не о низком качестве информации от остальных регистров, а об отсутствии мотивации сотрудников и учреждений, ответственных за их функционирование, передавать информацию на международный уровень.

Порядки на местах

Некоторые регионы, принимая программы по борьбе с онкологическими заболеваниями, активно используют статистические данные своих популяционных регистров. Например, в программе Рязанской области есть прямые ссылки на информацию канцер-регистра и указана используемая версия «Канцер-регистр 6S», действующая в области с 2013 года. Минздрав Оренбургской области не без гордости докладывает о существовании регионального регистра еще с 2000 года и включении его в следующий, двенадцатый том базы данных «Рак на пяти континентах».

Самые проработанные технологии сосредоточились в Москве. Московский городской канцер-регистр (МГКР) был создан в 1997 году. Участниками МГКР в обязательном порядке являются все медорганизации государственной системы здравоохранения столицы, федерального подчинения и частные — на основании соглашений.

Но даже в наиболее передовом московском регистре не закреплена обязанность работать с федеральным раковым регистром. МГКР определен в качестве самостоятельного регистра, а не регионального сегмента. Московский документ также не обязывает медорганизации передавать информацию в федеральный раковый регистр, вести его региональный сегмент или как-то иначе взаимодействовать с федеральным уровнем.

С какой целью интересуетесь?

Приказ № 135 определил базовый пакет переменных, необходимых для ведения регистров. Если в региональном сегменте возможен сбор дополнительных сведений (например, результатов иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований, сведений о пациентах с момента подозрения на ЗНО), то объем передаваемых данных в федеральный сегмент ограничен определенным набором сведений. В этот набор входит: идентификация пациента, описание диагноза, лечения, диспансерного наблюдения и причина смерти.

Но и в этих рамках объем регистрируемых данных весьма значителен, что можно объяснить изначально сформулированным функционалом. Минздрав определил две сферы деятельности регистра: внутреннюю деятельность и внешнюю деятельность. Первая нацелена на организацию эффективного лечения и дальнейшего наблюдения пациента, обучение врачей и другого медперсонала на локальном территориальном уровне — здесь важны подробности лечения. Вторая призвана обеспечить сопоставимость данных регистра на национальном и международном уровнях, а также дать возможность использовать данные для онкоэпидемиологических и медико-экологических исследований.

В результате произошло смешение госпитальной и популяционной функций, когда на этапе сбора информации необходимо фиксировать и агрегировать информацию по обоим направлениям.

Специфика российской системы регистров заключается в том, что сбор данных должен идти очень быстро и в максимально широком диапазоне. Но качество первичных данных сложно обеспечить при их большом объеме — повышается вероятность ошибки. По этой причине мировая практика идет по пути минимизации объема информации. Страны с развитым регистром ограничиваются сведениями о новых случаях заболевания, кодировкой и сличением с данными о смерти. Данные о лечении в этих странах не запрашивают, они остаются на госпитальном уровне. Даже такие сведения, как дата рецидива и причина смерти, в ряде стран учитывают только в клинических (госпитальных) регистрах.

В случае с российским регистром ситуация усугубляется еще и тем, что сведения о заболеваемости и лечении собирает Минздрав, а смертность является составной частью демографической базы данных Росстата. Статистические формы Росстата, связанные с онкозаболеваемостью, основываются на данных ракового регистра. На основании статистической отчетности формируются справочники о состоянии онкологической помощи населению России — официальный источник данных об онкологической ситуации в стране.

Более того, согласно постановлению Правительства РФ от 03.02.2022 № 99 с 1 марта 2022 года Минздраву России поручено вести Федеральный реестр медицинских документов о смерти. Таким образом, сложно переоценить значение ракового регистра для формирования статистической отчетности.

ЕГИСЗ и ВИМИС

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее — федеральный закон № 323-ФЗ) не упоминает регистр. Но еще в том же 2011 году Минздрав, видя проблему в недостаточной оперативности получения достоверных первичных данных об объемах и качестве медпомощи, а также необходимость справочно-информационной поддержки принятия врачебных решений, утвердил концепцию создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Она предусматривала в том числе создание управленческих и справочных систем федерального уровня и региональных транзакционных систем.

В 2017 году концепция получила законодательное закрепление в поправках, внесенных в федеральный закон № 323-ФЗ, которые содержали понятие единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) — единой цифровой платформы для взаимодействия всех медицинских структур, включая Росздравнадзор, Социальный фонд, фонды ОМС, региональные минздравы. В 2022 утвердили Положение о ЕГИСЗ, которое определило задачи, структуру и порядок ведения единой системы, участников информационного взаимодействия и другие организационные вопросы.

В качестве одной из функций системы указано ведение федеральных регистров и реестров. Однако раковый регистр там не значится.

Таким образом, некоторые регистры, которые федеральным законом № 323-ФЗ были включены в создаваемую единую информационную систему, обрели правовой статус.

Например, Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, Федеральный регистр лиц, больных туберкулезом. Для них Правительство РФ установило правила их ведения, которые, к слову, расширяют содержание этих регистров, по сравнению с федеральным законом № 323-ФЗ, практически в 2 раза. Но при этом правила четко определяют порядок сбора первичной информации, ее передачи в систему учета, объем передаваемой информации, обязанности участников регистра, порядок ведения регистров, их оператора.

Таким образом, начатая в конце 90-х годов программа автоматизации сбора, хранения и передачи данных в системе здравоохранения, не будучи завершенной, стала трансформироваться под иную концепцию цифровизации. В ней функции глобальных баз данных отводятся новому инструменту — вертикально-интегрированной медицинской информационной системе (ВИМИС).

Проект ВИМИС разрабатывается по различным медицинским профилям. Все они должны быть интегрированы в единую платформу ВИМИС. В свою очередь, платформа как облачная многокомпонентная система федерального уровня встраивается в единый цифровой контур в сфере здравоохранения.

Однако не все удалось реализовать. Глобальная цифровая трансформация неизбежно столкнулась с практическими трудностями.

До сих пор не решена задача технической интеграции локальных информационных систем и ЕГИСЗ. И речь даже не о нехватке в некоторых регионах средств автоматизации или персонала. Как показывают исследования, 88 % организаций с установленными МИС нуждаются в экспертной помощи в вопросах интеграции с ЕГИСЗ. Существует проблема «лоскутного одеяла» или «колодцев данных» — когда на уровне субъекта работают сразу несколько МИС разных ИТ-компаний. Серьезным препятствием для внедрения и развития системы является сама практика ее применения, когда вместо сокращения бумажной нагрузки на медиков происходит обратный процесс и вся «цифровизация» сводится к дополнительным лицензионным требованиям об отчетности в новые федеральные регистры.

Куда двигаться дальше

Обратим внимание на «взаимоотношения» существующих раковых регистров с ВИМИС «Онкология» и иными формами учета лиц с онкозаболеваниями. Сегодня это параллельные миры, которые иногда пересекаются замысловатым образом.

Напомним, что нормативный акт, регламентирующий федеральный уровень раковых регистров или определяющий общие подходы к сбору и анализу онкоданных, на сегодняшний день отсутствует. Но база для такого регулирования есть — введенная в 2017 году в федеральный закон № 323-ФЗ статья 91.1, которая предусматривает, что в единую информационную систему войдут уже существующие информационные системы, федеральные регистры и реестры в сфере здравоохранения, а также регистры лиц с отдельными заболеваниями. И уже в 2018 году очередное изменение вводит в федеральный закон № 323-ФЗ понятие Федерального регистра лиц с отдельными заболеваниями, в том числе больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей — всего 14 нозологий. Этот регистр входит в ЕГИСЗ, а канцер-регистр — нет.

Несмотря на отсутствие нормативного статуса, канцер-регистры ряда регионов весьма качественны. Но так и не обеспечив единообразия в функционировании системы раковых регистров, Минздрав начал создавать новые вертикальные информационные системы, рискуя при этом утратить незавершенную старую.

Информационные ресурсы в сфере онкологии разрабатываются и существуют уже более 25 лет, объединенная база данных системы регистров охватывает территорию, на которой проживает более 98 % населения России. Именно эта сфера выглядела наиболее перспективной в плане цифровизации. Но в последние годы движение значительно замедлилось, и ближе всех к реализации оказалась ВИМИС «Инфекционные заболевания». А ВИМИС «Онкология» даже не включена в проект госконтракта на выполнение работ по развитию платформы ВИМИС стоимостью свыше 97 млн руб.

Представляется разумным интегрировать накопленный системой ракового регистра опыт в разрабатываемую ВИМИС «Онкология». В обеих должны использоваться единые справочники и кодировки, единые критерии фиксации информации. Справочники следует синхронизировать с действующим законодательством. Из-за разной подведомственности, вероятно, стоит разделить правила ведения регистров для онкологии и онкогематологии.

Следует также вспомнить сохранившуюся с 1996 года в приказе № 420 задачу разработать и закрепить правила и порядок ведения регистра на федеральном уровне, которые позволят объединить разрозненные регистры в единое цифровое пространство учета онкологических пациентов.

Требуется наделить федеральный канцер-регистр и его региональные сегменты правовым статусом.

Он должен быть закреплен на федеральном уровне, вероятнее всего, правительством — как это сделано, например, в отношении регистров пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. С каждым годом продолжают появляться новые регистры, работа с которыми полностью урегулирована и встроена в единую информационную систему на базе ВИМИС. Так, например, 8 сентября 2023 года Минздрав России внес проект постановления Правительства РФ, посвященного регистру лиц с отдельными заболеваниями и (или) состояниями.

Регулятор должен нормативно определить отношения канцер-регистров с ЕГИСЗ, порядок участия в этих отношениях ВИМИС, а также закрепить на законодательном уровне единые принципы и стандарты учета пациентов с ЗНО во всех медицинских автоматизированных информационных системах.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023)

telegram protivrakaru

Таблица 1. Координаторы раковых регистров

Центр

МНИОИ им. П.А. Герцена

Координатор

МНИОИ им. П.А. Герцена, г. Москва

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,

г. Санкт-Петербург

НМИЦ онкологии,

г. Ростов-на-Дону

НИИ онкологии Томского НИМЦ РАН, г. Томск

Руководитель

Андрей Каприн,

главный онколог Минздрава России

Иван Стилиди,

главный онколог Минздрава России

Олег Кит

главный онколог Южного федерального округа

Евгений Чойнзонов,

главный онколог Сибирского федерального округа

Субъекты

Области:

· Белгородская,

· Брянская,

· Владимирская,

· Воронежская,

· Ивановская,

· Калужская,

· Кировская,

· Костромская,

· Курганская,

· Курская,

· Липецкая,

· Московская,

· Нижегородская,

· Оренбургская,

· Орловская,

· Рязанская,

· Свердловская,

· Смоленская,

· Тамбовская,

· Тверская,

· Тульская,

· Челябинская,

· Ярославская.


Республики:

· Башкортостан,

· Марий Эл,

· Мордовия,

· Чувашия,

· Удмуртия.


Пермский край.


Город Москва

Области:

· Архангельская,

· Вологодская,

· Калининградская,

· Ленинградская,

· Мурманская,

· Новгородская,

· Псковская.


Город Санкт-Петербург

Области:

· Астраханская,

· Волгоградская,

· Пензенская,

· Ростовская,

· Самарская,

· Саратовская,

· Ульяновская.


Республики:

· Адыгея,

· Дагестан,

· Ингушетия,

· Кабардино-Балкария,

· Калмыкия,

· Северная Осетия — Алания,

· Татарстан,

· Чечня.


Края:

· Краснодарский,

· Ставропольский

Области:

· Амурская,

· Иркутская,

· Камчатская,

· Кемеровская,

· Магаданская,

· Новосибирская,

· Омская,

· Сахалинская,

· Томская,

· Тюменская,

· Читинская.


Республики:

· Алтай,

· Бурятия,

· Саха — Якутия,

· Тыва,

· Хакасия.


Края:

· Алтайский,

· Красноярский,

· Приморский,

· Хабаровский.


Чукотский автономный округ.


Еврейская

автономная область

Сведения, собираемые в раковых регистрах России

Идентификация пациента:

  • ф. и. о.;
  • пол;
  • дата рождения;
  • персональный код;
  • № полиса медстрахования;
  • адрес;
  • национальность (этническая группа);
  • причина смерти;
  • № паспорта и СНИЛС.

Диагноз:

  • дата установления;
  • метод подтверждения;
  • сторона поражения;
  • морфология;
  • поведение;
  • стадия;
  • TNM, I–IV ст.;
  • сопутствующие заболевания.

Лечение:

  • вид;
  • хирургия;
  • лучевая терапия;
  • химио-, гормоно-, иммунотерапия;
  • дата начала/окончания;
  • характер;
  • дозы лекарств, препаратов;
  • дозы облучения;
  • медучреждение.

Наблюдение:

  • дата наблюдения;
  • дата смерти;
  • статус пациента;
  • жив;
  • умер;
  • выбыл;
  • состояние пациента;
  • состояние опухоли;
  • дата следующего наблюдения.

Источники:

  • дата получения;
  • учреждение;
  • подразделение;
  • тип.

Согласно федеральному проекту «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» к 2023 году предусматривалось подключение всех структурных подразделений медорганизаций к нескольким централизованным системам (подсистемам), а именно:

  • «Организации оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями»;
  • «Организации оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями»;
  • «Организации оказания медицинской помощи по профилям “акушерство и гинекология” и “неонатология” (Мониторинг беременных)»;
  • «Организации оказания профилактической медицинской помощи (диспансеризация, диспансерное наблюдение, профилактические осмотры)».
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все