Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
18 марта 2024
508

Как будут лечить детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями

Автор: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник

Как будут лечить детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями

1 сентября 2024 года начнет действовать Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология». Время на то, чтобы устранить пробелы, еще есть. Рассмотрим плюсы и минусы ключевого для системы документа.

Новый профиль — шире компетенции

Порядок № 55н вводит новый профиль и, соответственно, новую специальность — детская онкология и гематология, через союз «и». При этом в новых квалификационных требованиях к медицинским работникам (приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 206н) существует специальность «детская онкология-гематология», т.е. через дефис. В Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология» (приказ Минздрава России от 28.10.2020 № 1170н) также упоминается профиль «детская онкология-гематология» —  через дефис. Расхождение незначительное, но оно должно быть исправлено.

Действующий Порядок № 560н регулирует оказание медицинской помощи детям со злокачественными опухолями: коды МКБ-10 С00–С97. Сфера действия Порядка № 55н шире: С00–С97, D00–D89. Таким образом, новый порядок регулирует оказание медицинской помощи детям в следующих случаях:

  • при злокачественных новообразованиях (С00–С97);
  • при новообразованиях in situ (D00–D09);
  • при доброкачественных новообразованиях (D10–D36);
  • при новообразованиях неопределенного или неизвестного характера (D37–D48);
  • при болезни крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм (D50–D89).

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гематология» (приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 930н) заболевания с кодами D45–D47, D50–D89 относит к компетенции врача-гематолога. Но по новому детскому онкопорядку заболеваниями D45–D47 и D50–D89 занимается врач — детский онколог-гематолог. Выходит, за одно и то же заболевание «отвечают» разные врачи. Следовательно, в «гематологический» порядок нужно включить оговорку о том, что оказание медицинской помощи детям в части заболеваний по кодам D45–D47 и D50–D89 выполняется по правилам Порядка № 55н.

В рамках нового онкопорядка оказывается медицинская помощь при отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм (D80–D89). По некоторым из таких заболеваний приняты клинические рекомендации. Но, например, в клинических рекомендациях 2020 года «Наследственный ангиоотек» (D84.1) не указано, что в лечении этого заболевания принимает участие онколог, гематолог или детский онколог-гематолог. Таким образом, клинические рекомендации необходимо дополнить упоминанием данных специалистов.

Допуск к профессии

В Порядке № 55н лидирующая роль отведена врачу — детскому онкологу-гематологу. Он ставит диагнозы, лечит, а также заведует врачебным кабинетом, отделением детской онкологии и гематологии, дневным стационаром.

Пока не были приняты новые квалификационные требования (приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 206н), детским онкологом-гематологом мог стать специалист из очень узкого круга (гематологи, детские хирурги, онкологи, педиатры), прошедший профессиональную переподготовку. Остальным необходимо было окончить ординатуру.

Теперь же, с 1 сентября 2023 года и до 1 сентября 2025 года, действующие квалификационные требования расширили возможность стать детским онкологом-гематологом. Для этого нужна:

  • ординатура по детской онкологии (до 31 декабря 2025 года) или ординатура по гематологии и детской онкологии;
  • профпереподготовка по детской онкологии (до 31 декабря 2025 года) при наличии интернатуры/ординатуры по гематологии;
  • профпереподготовка по гематологии при наличии интернатуры/ординатуры по детской онкологии;
  • профпереподготовка по детской онкологии и гематологии при наличии стажа работы в должности детского онколога или гематолога больше 10 лет.

При любом из вариантов профпереподготовка или ординатура по детской онкологии-гематологии не требуется. Таким образом, детские онкологи и гематологи смогут спокойно занять должности детских онкологов-гематологов без дополнительного обучения по специальности «детская онкология-гематология».

Следует отметить, что функции детского онколога-гематолога нельзя передать детскому онкологу, поскольку последний специализируется на хирургии. Он не вправе ставить диагнозы и назначать лечение.

Это отражено и в Порядке № 55н. Согласно п. 8 детский онколог занимает должность заведующего в отделении хирургических методов лечения. Во врачебном кабинете, дневном стационаре, отделении детской онкологии-гематологии такие специалисты не предусмотрены.

В сравнении с детским онкологом и гематологом у детского онколога-гематолога шире диапазон диагнозов, которыми он занимается. По новому порядку детский онколог-гематолог, в отличие от детского онколога, может лечить не только злокачественные новообразования (С00–С97), но и доброкачественные (D00–D89).

Это неизбежно повысит пациентопоток, что не учтено в новом документе. В рекомендуемых штатных нормативах кабинета детской онкологии и гематологии предусматривается одна должность врача на 100 тыс. детского населения.

Вопрос о штатных нормативах кабинета детской онкологии и гематологии обсуждался на заседании Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере 27 октября 2021 года. Фонд «Подари жизнь» предлагал учесть малонаселенные регионы России и установить штатную единицу врача на 30 тыс. детского населения. Но Минздрав России отверг это предложение, сославшись на примечание в порядках оказания медицинской помощи, которое позволяет уменьшить штатный знаменатель для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций. Однако регулятор не учел, что в Порядке № 55н такой нормы нет. В итоге проблема нагрузки детского онколога-гематолога остается нерешенной. Подробнее об изъянах в части нормативов — ниже.

От амбулаторий до федеральных клиник

Порядок № 55н разделил организации, оказывающие помощь по профилю «детская онкология и гематология», на три группы. В основе классификации — виды медицинской помощи: от первичной до высокотехнологичной (см. таблицу Группы медицинских организаций, оказывающих помощь по профилю «детская онкология и гематология»).

Современная детская онкология и гематология ввиду агрессивного течения ряда болезней требуют быстрой маршрутизации пациентов в медицинские организации второй и третьей групп и быстрой, точной диагностики. На упомянутом выше заседании Совета при Правительстве РФ профсообщество отметило, что требования к медицинским организациям второй группы недостаточны. В этих клиниках должны быть отделение трансфузиологии, клиническая лаборатория, отделение инструментальных методов диагностики, дистанционный центр с отделением телемедицины.

Заметим, что по экономическим причинам и из-за дефицита специалистов не все регионы могут себе позволить качественную диагностику. По сути, сегодня она доступна только в федеральных центрах. Решить проблему можно было бы путем создания крупных лабораторных хабов и настройки маршрутизации в такие учреждения.

Напротив, чересчур жесткие требования установлены к медицинским организациям третьей А группы — регионы к ним фактически не готовы по многим причинам: отсутствие материально-технической базы и специалистов, экономическая нецелесообразность. Сегодня полноценные отделения трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток есть только в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Казани, готовится к открытию отделение в Красноярске. Следует обсудить эту тему с регионами, разработать клинически и экономически обоснованный план развития онкослужбы, после чего внести правки в Порядок № 55н, включая требования к оснащению медицинских организаций третьей А группы.

Оснащение и штаты

На заседании Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере профсообщество также обратило внимание на один момент.

Предложенные штатные нормативы и оснащение некоторых структурных единиц не учитывают требования порядков оказания медицинской помощи по смежным профилям.

Например, в палату реанимации и интенсивной терапии отделения детской онкологии и гематологии полагается один монитор на три койки — этого мало. Для обеспечения круглосуточной работы палаты реанимации и интенсивной терапии недостаточно по 4,75 ставки на шесть коек анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры палатной. Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» (приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 909н) для обеспечения работы палаты реанимации и интенсивной терапии требует, чтобы ставки врача анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры-анестезиста и медицинской сестры палатной составляли по 5,14 на три койки.

Для клиник из третьей А и Б групп нужно установить правила организации и оснащения отделений анестезиологии и реанимации. Во второй группе — аналогичные правила для палаты реанимации и интенсивной терапии. Это необходимо, поскольку при некоторых заболеваниях оказание реанимационной и анестезиологической помощи имеет свои особенности ввиду тяжести заболевания, инфекционных осложнений, длительных периодов глубокой депрессии кроветворения и иммунокомпетентных органов и тканей. По уровню оснащенности эти структурные единицы должны превосходить стандартные реанимации. Все эти важные моменты новый порядок не учитывает.

Исследования в беспорядке

Порядок № 55н не учитывает особенности проведения эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических, патоморфологических, иммуногистохимических, бактериологических, иммунологических, а также молекулярно-генетических исследований.

В частности, в документе не прописан порядок забора биологического материала, не указан специалист, который этим занимается. Не исключено, что забор будет осуществлять детский онколог-гематолог. Не прописан порядок организации исследований.

В принципе эти положения должны быть отражены в клинических рекомендациях. Но сегодня клинреки для детей утверждены далеко не по всем нозологиям. Поэтому до принятия всех необходимых клинических рекомендаций порядок забора биологического материала и организации исследований должен быть зафиксирован в Порядке № 55н. А о функционале детского онколога-гематолога, в частности его участии в заборе биоматериала, можно будет судить по профессиональному стандарту, который должен быть принят к 1 сентября 2024 года.

В новом детском онкопорядке отсутствуют положения о референс-центрах, которые способны интерпретировать результаты различных исследований в сложных клинических случаях. Де-факто референс-центры существуют (например, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева), но их правовое положение до конца не отрегулировано.

Референс-центры упоминаются в Правилах проведения патолого-анатомических исследований (приказ Минздрава России от 24.03.2016 № 179н) и Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях (приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н). При этом общего акта, который определял бы статус и функции референс-центров, пока нет. Положения о референс-центрах необходимо включить в Порядок № 55н, где надо отразить их участие в интерпретации результатов исследований в рамках оказания медицинской помощи по профилю «онкология и гематология».

Нужен ли регистр?

Профсообщество давно призывает создать гематологический регистр по типу онкологического. Не так давно, 12 июля 2023 года, тему обсуждали на заседании рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья.

В Порядке № 55н ничего не сказано о сборе сведений (о заболевании, режиме лечения, течении заболевания и т. д.). Он лишь предписывает уведомлять организационно-методический отдел онкодиспансера о выявлении у пациента онкозаболевания и постановке его на учет. Также необходимо вносить сведения об оказанной помощи пациентам с подозрением или установленным диагнозом онкологического заболевания в:

  • Медицинскую информационную систему медицинской организации (МИС МО);
  • Государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ГИС);
  • Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

Данное требование вызывает вопросы. Во-первых, Порядок № 55н говорит о передаче сведений о детях, страдающих онкологическими заболеваниями, — о гематологических ничего не сказано. Во-вторых, непонятно, о каком организационно-методическом отделе онкодиспансера идет речь: Порядок № 55н такой структурной единицы не предусматривает, других актов по детскому онкологическому диспансеру нет.

В-третьих, не совсем корректно сформулирована норма о передаче сведений: создается впечатление, что передавать данные следует одновременно в МИС МО, ГИС и ЕГИСЗ. Однако на практике (согласно постановлению Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения») медицинские организации напрямую не передают сведения в ЕГИСЗ: они вносят данные в МИС МО, а если не подключены к этой системе, то в ГИС, откуда информация автоматически передается в ЕГИСЗ.

Консилиум врачей

В Порядке № 55н есть нормы о консилиуме врачей (в действующем Порядке № 60н консилиум не упоминается). Так, согласно п. 13 в медицинских организациях второй и третьей А и Б групп тактика обследования, лечения и реабилитации, включая профилактику нарушений репродуктивного здоровья, определяется консилиумом врачей.

В медицинских организациях первой группы тактика лечения определяется не консилиумом врачей, а врачом — детским онкологом-гематологом единолично. Это очевидно, исходя из функции кабинета детской онкологии и гематологии: оказание лечебной помощи пациентам и назначение лекарственных препаратов. Что не отменяет возможности инициировать созыв консилиума врачей для пациента медучреждения первой группы — в соответствии со ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Порядок № 55н не называет специализации врачей, включенных в состав консилиума. Данный аспект имеет смысл отразить в клинических рекомендациях по конкретным нозологиям. Например, в клинических рекомендациях 2020 года «Гепатобластома» окончательное решение о хирургической тактике лечения при трансплантации печени принимается при совместном взаимодействии трансплантолога, хирурга, лучевого диагноста и детского онколога. Представляется, что под совместным взаимодействием в данном случае подразумевается именно формат консилиума. Аналогичные нормы о составе консилиума могли бы войти во все клинические рекомендации.

Принятие порядка по детской онкологии-гематологии — прогрессивный шаг. Часть проблем он устранил: например, открыл доступ к должности детского онколога-гематолога специалистам без дополнительной подготовки — гематологам, детским онкологам. Есть задачи, которые могут быть решены в ходе совместной работы с регионами, — создание крупных лабораторных хабов и установление маршрутизации в эти учреждения, пересмотр требований к медицинским организациям третьей А группы. Требуется поправить ряд клинических рекомендаций и продолжить работу над гематологическим регистром, аналогичным онкологическому.

ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023)

telegram protivrakaru

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология» утвержден приказом Минздрава России от 05.02.2021 № 55н (далее — Порядок № 55н). В настоящее время действует Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» (приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 560н) (далее — Порядок № 560н). В Порядке № 55н не содержится указаний об отмене Порядка № 560н — регулятор должен принять решение о его отмене с 1 сентября 2024 года. Порядок № 55н должен был вступить в силу 1 сентября 2022 года, но приказом Минздрава России от 19.08.2022 № 566 дату перенесли на 1 сентября 2024 года.

Группа

Виды медицинской помощи

Структурные подразделения

Область деятельности

Первая группа

Первичная медико-санитарная, первичная специализированная

Кабинет детской онкологии
и гематологии

— Профилактика, диагностика
и амбулаторное лечение пациентов,
не нуждающихся
в круглосуточном медицинском наблюдении;

— диспансерное наблюдение пациентов с установленным диагнозом

Вторая группа

Специализированная, за исключением высокотехнологичной

— Отделение детской онкологии
и гематологии;

— дневной стационар;

— палаты реанимации и интенсивной терапии

— Диагностика, включая лабораторные исследования,
медико-генетическое обследование
и молекулярно-генетические исследования,
а также исследование
с целью гистологической верификации диагноза,
в том числе открытым способом;

— хирургическое
и химиотерапевтическое лечение;

— диспансерное наблюдение

Третья А группа

Специализированная, в том числе высокотехнологичная

— Отделения детской онкологии
и гематологии;

— онкологическое отделение хирургических методов лечения;

— дневной стационар;

— отделение анестезиологии
и реанимации;

— палаты реанимации и интенсивной терапии;

— отделение трансплантации костного мозга
и гемопоэтических стволовых клеток (ТКМиГСК);

— отделение лучевой диагностики;

— отделение радионуклидной диагностики
и радиотерапии
(при наличии оборудования);

— отделение трансфузиологии;

— клиническая лаборатория;

— патолого-анатомическое отделение;

— дистанционный консультативный центр с отделением телемедицины

Диагностика онкологических
и гематологических заболеваний
и состояний, в том числе требующих использования высокотехнологичных методов лечения

Третья Б группа

Только медорганизации федерального подчинения

Специализированная, в том числе высокотехнологичная

— Отделения детской онкологии
и гематологии;

— онкологическое отделение хирургических методов лечения;

— дневной стационар;

— отделение анестезиологии
и реанимации;

— палаты реанимации и интенсивной терапии;

— отделение ТКМиГСК;

— отделения лучевой терапии;

— отделение радионуклидной диагностики
и терапии, радиотерапии

(при наличии оборудования);

— отделение трансфузиологии;

— клиническая
и молекулярно-генетическая лаборатории;

— патолого-анатомическое отделение;

— дистанционный консультативный центр с отделением телемедицины;

— иные структурные подразделения

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю «детская онкология
и гематология», включая применение новых сложных
и (или) уникальных методов лечения,
а также ресурсоемких методов лечения
с научно доказанной эффективностью

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все