Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкодиагностика
21 марта 2024
231

Скрининговая колоноскопия – эффективный способ профилактики колоректального рака

Автор: Журнал «Хирургия и онкология»
Скрининговая колоноскопия – эффективный способ профилактики колоректального рака
Колоректальный рак (КРР) является единственным видом рака, для которого разработана действенная программа скрининга. Она позволяет снизить смертность от данной патологии у лиц со средней степенью риска. Увеличение охвата населения программой скрининга КРР, а также своевременное выполнение полипэктомии позволяют предотвратить развитие этого заболевания. Проведено ретроспективное исследование для оценки результатов скрининговой колоноскопии с одномоментным удалением доброкачественных эпителиальных образований в амбулаторных условиях с помощью «холодных» методов, а также ее эффективности в профилактике КРР.

Введение

Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований в популяции (2-е место по распространенности у женщин и 3-е – у мужчин) [1], что обусловливает необходимость скрининга данной патологии. Под скринингом понимают использование тестов или процедур для раннего выявления заболевания у асимптомных пациентов [2].

В настоящее время наиболее часто в качестве скрининга КРР используют тестирование кала на скрытую кровь и эндоскопические методы (такие как сигмоскопия и колоноскопия). Согласно данным M. Bretthauer и соавт. [3], относительный риск смерти от КРР на 15 % ниже у пациентов, прошедших тестирование кала на скрытую кровь, однако данный метод скрининга не может влиять на риск возникновения этого заболевания. Поскольку в большинстве случаев КРР регистрируется при малигнизации доброкачественных полипов, которые могут быть обнаружены и удалены при эндоскопическом исследовании, этот метод исследования способствует предотвращению его развития. Также важным преимуществом эндоскопических методов является возможность проведения биопсии с последующей гистологической верификацией.

На данный момент в Российской Федерации в рамках первого этапа диспансеризации взрослого населения (от 49 до 75 лет) 1 раз в 2 года проводится исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (ИГХ). При положительном результате пациенту выполняется колоноскопия или ирригография с двойным контрастированием [4].

Колоректальный рак является единственным видом рака, для которого разработан скрининг, позволяющий снизить смертность от данной патологии среди мужчин и женщин со средней степенью риска [5]. Таким образом, увеличение охвата населения программой скрининга КРР, а также своевременное выполнение полипэктомии позволяют предотвратить развитие этого заболевания [2, 6].

Цель исследования – оценка результатов скрининговой колоноскопии с одномоментным удалением доброкачественных эпителиальных образований в амбулаторных условиях при помощи «холодных» методов, а также ее эффективности в профилактике КРР.

Материалы и методы

Данная работа представляет собой ретроспективное исследование, основанное на анализе результатов колоноскопии, выполненной в амбулаторных условиях – в ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» (Оренбург) за 2018–2021 гг. В программу скрининга КРР включены пациенты, проживающие на прикрепленной к учреждению территории. К скринингу привлекались асимптомные пациенты от 50 до 75 лет без отягощенного семейного анамнеза, факторов риска, с положительными результатами ИГХ исследования кала на скрытую кровь, назначенного по программе диспансеризации.

Критерии исключения из программы скрининга:

  • возраст менее 50 или более 75 лет;
  • наличие клинических симптомов заболевания кишечника;
  • наличие семейных или индивидуальных факторов риска.

В качестве стандартной двухэтапной схемы подготовки к колоноскопии пациенты принимали препараты Фортранс® или Эзиклен®. Качество подготовки к исследованию оценивалось по Бостонской шкале. Видеоколоноскопия выполнялась в амбулаторных условиях 2960 (64,5 %) пациентам без седации, 1628 (35,5 %) – с внутривенной седацией. Исследования проводились видеоколоноскопами Olympus CF-Q150L с использованием видеосистемы CV-150.

Выявленные во время колоноскопии образования классифицировались на:

  • мельчайшие (<5 мм) – удалялись биопсийными щипцами с дальнейшим гистологическим исследованием,
  • мелкие (<10 мм) – удалялись методом эндоскопической резекции слизистой (endoscopic mucosal resection, EMR) при помощи «холодной» петли также с последующим гистологическим исследованием.
  • Пациентам со средними (25 мм) образованиями во время скрининговой колоноскопии выполняли щипцовую биопсию. В случае подтверждения доброкачественности образования вследствие гистологической верификации проводилась последующая эндоскопическая полипэктомия с применением электрохирургии в условиях стационара.

Во время исследования все образования типов 0–Is и 0–IIa по Парижской классификации, не имеющие изменений рельефа слизистой и капиллярного рисунка, диаметром <10 мм удаляли во время скрининговой колоноскопии «холодными» методами.

При проведении исследования оценивались частота выявления аденом (adenoma detection rate, ADR) и частота выявления полипов (polyp detection rate, PDR). Также проведен анализ других показателей качества выполненной колоноскопии (качество подготовки к процедуре по Бостонской шкале, время выведения колоноскопа).

Статистическая обработка полученных данных заключалась в проведении статистического наблюдения с формированием репрезентативной выборки пациентов, прошедших скрининговую колоноскопию в амбулаторных условиях с последующей обработкой в программе Excel. Была сформирована целевая группа, а также осуществлены сводка и группировка больных по полу, возрасту, качеству подготовки к процедуре по Бостонской шкале, локализации новообразования, типу полипов по Парижской классификации, их размеру и гистологическому заключению. Выявлены основные зависимости и корреляции, которые были в дальнейшем проанализированы. Результаты считались статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

За период 2018–2021 гг. выполнены 4588 скрининговых колоноскопий (рис. 1). Доля пациентов, принявших участие в скрининге, относительно общего числа приглашенных составила 67,6 %.

Скрининговая колоноскопия – эффективный способ профилактики колоректального рака

Рис. 1. Число выполненных скрининговых колоноскопий за время проведения исследования (2018–2021 гг.)

Среди обследованных пациентов были 2378 (51,8 %) женщин и 2210 (48,2 %) мужчин. Возраст больных составил 50–75 лет, средний возраст – 57,6 года. В 82 % случаев колоноскопия выполнялась пациентам с положительным результатом ИГХ-анализа кала на скрытую кровь.

Подготовка к проведению колоноскопии оценивалась по Бостонской шкале; доля пациентов с адекватной подготовкой составила 92 %. Частота достижения купола слепой кишки оказалась равной 96 %. Основной причиной неадекватной интубации кишечника явилась спаечная болезнь брюшной полости, развившаяся в результате неоднократных полостных операций.

Среднее время выведения колоноскопа составило 9,8 ± 1,3 мин без учета времени, которое было затрачено на биопсии и полипэктомии. Значения ADR и PDR представлены на рис. 2.

Скрининговая колоноскопия – эффективный способ профилактики колоректального рака

Рис. 2. Значения частоты выявления аденом (adenoma detection rate, ADR) и частоты выявления полипов (polyp detection rate, PDR), полученные в результате исследования

За 2018–2021 гг. было удалено 1041 образование, из них 456 (44 %) – биопсийными щипцами, 585 (56 %) – холодной петлей единым блоком. В 622 (59,7 %) случаях макроскопическая форма образований была плосковозвышенной (тип 0–IIа), в 326 (31,3 %) – полиповидной (тип 0–Is). При этом в 93 (9 %) образованиях определялся участок депрессии (тип Iia + IIc).

По результатам гистологического исследования зубчатый тип строения диагностирован в 158 (15,2 %) случаях, незубчатый – в 883 (84,8 %). У276 (26,5 %) пациентов выявлены и удалены аденомы с микроочагами аденокарциномы (tumor in situ). В результате гистологического исследования уровень их инвазии по классификации Haggitt ограничивался I–II степенью, что свидетельствовало о радикальности удаления.

За период исследования (2018–2021 гг.) наблюдалось 1 (0,09 %) осложнение амбулаторной полипэктомии, выполненной методом EMR холодной петлей, которое проявилось незначительным кровотечением, купированным самостоятельно, но потребовавшим госпитализации пациентки для динамического наблюдения. С целью плановой полипэктомии госпитализированы больные, у которых обнаружены полипы типа 0–Is размером >10 мм в диаметре, а также типа 0–Ip и стелющиеся образования (laterally spreading tumor, LST): 111 (12 %) случаев из них – в 2018 г., 165 (13 %) – в 2019 г., 89 (8,9 %) – в 2020 г., 116 (7,6 %) – в 2021 г. Этой группе пациентов в стационаре выполнена полипэктомия методом EMR горячей петлей (с применением электрокоагуляции).

За 2018–2021 гг. при проведении скрининговой колоноскопии выявлены 227 (4,9 %) случаев КРР (рис. 3). Гистологически были обнаружены аденокарциномы различной степени дифференцировки (93,3 % случаев) и плоскоклеточный неороговевающий рак (6,7 % случаев). Пациенты с гистологически выявленным КРР для последующего лечения были направлены к онкологу.

Скрининговая колоноскопия – эффективный способ профилактики колоректального рака

Рис. 3. Число случаев колоректального рака, выявленных в процессе исследования за 2018–2021 гг.

В результате анализа локализации выявленных случаев КРР, аденом и полипов (табл. 1) мы пришли к выводу, что чаще они обнаруживаются в толстой кишке, чем в прямой (р = 0,037).

Для оценки целесообразности проведения скрининга КРР асимптомным пациентам без факторов риска с 50 лет мы провели анализ всех обнаруженных во время исследования случаев КРР, аденом и полипов в зависимости от возраста больных (табл. 2). Полученные данные (p = 0,046) подтверждают более частую выявляемость КРР у пациентов старше 50 лет и обусловливают необходимость начала выполнения скрининговых исследований с 50 лет.

Обсуждение

Полученные нами результаты подтверждаются исследованиями других авторов [7–9]. Выявлено, что колоноскопия, в ходе которой обнаруживают и удаляют как минимум одну аденому размером >5 мм, приводит к снижению заболеваемости КРР на 80 % после 10-летнего периода наблюдения [9–11]. Многочисленные данные подтверждают необходимость применения колоноскопии как скринингового метода выявления КРР у асимптомных пациентов [12, 13]. Также техника проведения данного исследования позволяет достичь радикального удаления аденом с микроочагами аденокарциномы и предупредить дальнейшее прогрессирование КРР.

В результате оценки основных показателей эффективности выполнения колоноскопии были определены показатели ADR и PDR. Частота выявления аденом за все время исследования была выше 25 %, что доказывает высокое качество осмотра слизистой кишки. Частота выявления полипов более 40 % также указывает на высокое качество выполнения исследования. Полученные данные подтверждают частую встречаемость аденом и полипов среди населения старше 50 лет, доказывают значительную эффективность колоноскопии как скринингового метода, а также высокое качество ее выполнения при проведении исследования в лечебном учреждении. Среднее время выведения колоноскопа 9,8 ± 1,3 мин соответствует принятым стандартам (6–10 мин). Частота достижения купола слепой кишки в исследовании (96 %) также соответствует стандартам (не ниже 95 %) [14].

Обеспокоенность более частым развитием осложнений (повреждение сосудистых структур и стенки кишки) в результате полипэктомии с применением электрокоагуляции вызвала большой интерес к «холодным» методам полипэктомии [15]. По данным R. Ortigão, J. Weigt и соавт., полная резекция полиповидных образований холодной петлей была достигнута в 99,3 % случаев; в последующих колоноскопиях частота развития рецидивов составила 4,1 % [15]. Исследования этих авторов [15] показали низкий процент осложнений при проведении полипэктомии «холодным» методом. Перфораций при удалении образований толстой кишки данным способом не наблюдалось, поскольку отсутствовало термическое повреждение стенки кишки. Высокая безопасность этой методики подтверждается результатами нашего исследования: число осложнений составило 0,09 % (р = 0,25).

В связи с тем, что полипэктомия методом холодной петли характеризуется низкой вероятностью развития осложнений, данную манипуляцию можно считать методом выбора для проведения в амбулаторных условиях. Также она не требует госпитализации и позволяет осуществить одномоментное проведение диагностической и лечебной процедуры, вследствие чего легче переносится пациентами. Полипэктомия с одновременным удалением эпителиальных образований является экономически более выгодной, так как нет дополнительной нагрузки на оборудование и необходимости в проведении повторного наркоза. Однако полипэктомия методом холодной петли имеет и недостатки: из-за отсутствия необходимости госпитализации невозможно проводить динамическое наблюдение за больными. Также с помощью этой техники нельзя удалить полипы больших размеров, а врач не всегда может провести одномоментное удаление образования, поскольку периодически возникает необходимость гистологической верификации.

Риск развития КРР повышается с увеличением возраста пациента и при наличии данной патологии в семейном анамнезе. Частота выявления рака увеличивается после 50 лет и удваивается каждое десятилетие. В связи с этим рекомендуемый возраст начала скрининговой колоноскопии составляет 50 лет. Кроме того, это исследование нужно проводить каждые 10 лет при отсутствии в семейном анамнезе КРР. Лица, у которых в семейном анамнезе есть КРР или аденоматозные полипы, должны подвергаться скрининговой колоноскопии с 40 лет; частота повторения скрининга – не реже 1 раза каждые 5 лет. Пациентам с синдромом Линча необходимо проводить колоноскопию каждые 1–2 года [12, 13].

Для более эффективной профилактики КРР в России на основании данных, полученных в результате нашего исследования, с целью индивидуального определения возраста начала скрининга и наиболее верной тактики диагностики в зависимости от факторов риска необходимо разработать программы для расчета индивидуальных рисков развития КРР, которые должны быть доступны широкому кругу населения (особенно группам риска).

Заключение

Колоноскопия – основной метод исследования толстого кишечника, который характеризуется высокой эффективностью и возможностью исследования всех отделов толстой кишки. Выявление и удаление эпителиальных образований толстого кишечника «холодными» методами – безопасная и эффективная техника с минимальным риском осложнений (менее 1 %), которую рекомендуется проводить во время скрининговой колоноскопии в амбулаторных условиях при выявлении образований с последующей их гистологической верификацией.

telegram protivrakaru

1. Mármol I., Sánchez-de-Diego C., Pradilla Dieste A., Cerrada E. et al. Colorectal carcinoma: a general overview and future perspectives in colorectal cancer. Int J Mol Sci 2017;18(1):197. DOI: 10.3390/ijms18010197

2. Chan P.W., Ngu J.H., Poh Z., Soetikno R. Colorectal cancer screening. Singapore Med J 2017;58(1):24–8. DOI: 10.11622/smedj.2017004

3. Bretthauer M., Løberg M., Wieszczy P. et al. Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related death. N Engl J Med 2022;387(17):1547–56. DOI: 10.1056/NEJMoa2208375

4. Кашин С.В., Нехайкова Н.В., Завьялов Д.В. и др. Скрининг колоректального рака: общая ситуация в мире и рекомендованные стандарты качества колоноскопии. Доказательная гастроэнтерология 2017;6(4):32–52. DOI: 10.17116/dokgastro20176432-52 Kashin S.V., Nekhaykova N.V., Zav’yalov D.V. et al. The colorectal cancer screening: the current global situation and the main standards for the quality of screening colonoscopy recommended by the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Dokazatel’naya gastroenterologiya = Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology 2017;6(4):32–52. (In Russ.). DOI: 10.17116/dokgastro20176432-52

5. Ladabaum U., Dominitz J.A., Kahi C., Schoen R.E. Strategies for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2020;158(2):418–32. DOI:10.1053/j.gastro.2019.06.043

2. Chan P.W., Ngu J.H., Poh Z., Soetikno R. Colorectal cancer screening. Singapore Med J 2017;58(1):24–8. DOI: 10.11622/smedj.2017004

6. Hofseth L.J., Hebert J.R., Chanda A. et al. Early-onset colorectal cancer: initial clues and current views. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2020;17(6):352–64. DOI: 10.1038/s41575- 019-0253-4

Эндоскопическая резекция слизистой методом «холодной» петли заключалась в захвате образования петлей диаметром 10–15 мм с небольшим участком визуально неизмененных окружающих тканей. Затем выполняли механическое срезание образования, его извлечение с помощью аспирации через канал эндоскопа и оценивали рану при ее орошении физиологическим раствором через канал эндоскопа. Отсутствие остаточной ткани образования по краю дефекта слизистой оболочки толстой кишки являлось критерием радикальности полипэктомии.

Частота выявления аденом – это отношение числа колоноскопий, в ходе которых выявлена хотя бы одна аденома у пациентов 50 лет и старше, к общему числу колоноскопий у пациентов 50 лет и старше.

Частота выявления полипов – это отношение числа колоноскопий, при которых визуализирован хотя бы один полип у больных старше 50 лет, к общему числу скрининговых колоноскопий у больных 50 лет и старше.

Таблица 1. Число выявленных случаев колоректального рака, полипов и аденом в зависимости от их локализации, n (%)

Таблица 2. Число выявленных случаев колоректального рака, полипов и аденом у пациентов в зависимости от возраста, n (%)

7. Baidoun F., Elshiwy K., Elkeraie Y. et al. Colorectal cancer epidemiology: recent trends and impact on outcomes. Current Drug Targets 2021;22(9):998–1009. DOI: 10.2174/1389450121999201117115717

8. Simon K. Colorectal cancer development and advances in screening. Clin Interv Aging 2016;11:967–76. DOI: 10.2147/CIA.S109285

9. Агапов М.Ю., Халин К.Д., Барсуков А.С. и др. Эффективность и безопасность холодной петлевой полипэктомии при полипах толстой кишки размером ≤8 мм. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016;4(128):56–60. Agapov M.Yu., Khalin K.D., Barsukov A.S. et al. Efficacy and safety of cold loop polypectomy for colon polyps ≤8 mm in size. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology 2016;4(128):56–60. (In Russ.).

9. Агапов М.Ю., Халин К.Д., Барсуков А.С. и др. Эффективность и безопасность холодной петлевой полипэктомии при полипах толстой кишки размером ≤8 мм. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016;4(128):56–60. Agapov M.Yu., Khalin K.D., Barsukov A.S. et al. Efficacy and safety of cold loop polypectomy for colon polyps ≤8 mm in size. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology 2016;4(128):56–60. (In Russ.).

10. Старостина Р.А., Гатауллин Б.И., Валитов Б.Р. и др. Колоректальный рак: эпидемиология и факторы риска. Поволжский онкологический вестник 2021;4(48):2–12. Starostina R.A., Gataullin B.I., Valitov B.R. et al. Colorectal cancer: epidemiology and risk factors. Povolzhskij onkologicheskij vestnik = Volga Oncological Bulletin 2021;4(48):2–12. (In Russ.).

11. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации. М., 2020. 50 с. Malignant neoplasms of the colon and rectosigmoid. Clinical guidelines. Moscow, 2020. 50 p. (In Russ).

12. Гиберт Б.К., Матвеев И.А., Махнев А.В. Аудит качества протоколов диагностических колоноскопий в программе скрининга колоректального рака. Колопроктология 2022;3(21):20–6. DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-3-20-26 Gibert B.K., Matveev I.A., Makhnev A.V. Quality audit of diagnostic colonoscopy protocols in the colorectal cancer screening program. Koloproktologiya = Coloproctology 2022;3(21):20–6. (In Russ.). DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-3-20-26

13. Bray C., Bell L.N., Liang H. et al. Colorectal cancer screening. WMJ 2017;116(1):27–33.

14. Десятов Е.Н., Алиев Ф.Ш., Зуев В.Ю. и др. Колоректальный скрининг. Первые результаты. Онкологическая колопроктология 2017;4:31–7. DOI: 10.17650/2220-3478-2017-7-4-31-37 Desyatov E.N., Aliev F.Sh., Zuev V.Yu. et al. Colorectal screening. The first results. Onkologicheskaya koloproktologiya = Oncological coloproctology 2017;4:31–7. (In Russ.). DOI: 10.17650/2220-3478-2017-7-4-31-37

15. Ortigão R., Weigt J., Afifi A., Libânio D. Cold versus hot polypectomy/endoscopic mucosal resection – a review of current evidence. United European Gastroenterol J 2021;9(8):938–46. DOI: 10.1002/ueg2.12130

15. Ortigão R., Weigt J., Afifi A., Libânio D. Cold versus hot polypectomy/endoscopic mucosal resection – a review of current evidence. United European Gastroenterol J 2021;9(8):938–46. DOI: 10.1002/ueg2.12130

15. Ortigão R., Weigt J., Afifi A., Libânio D. Cold versus hot polypectomy/endoscopic mucosal resection – a review of current evidence. United European Gastroenterol J 2021;9(8):938–46. DOI: 10.1002/ueg2.12130

12. Гиберт Б.К., Матвеев И.А., Махнев А.В. Аудит качества протоколов диагностических колоноскопий в программе скрининга колоректального рака. Колопроктология 2022;3(21):20–6. DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-3-20-26 Gibert B.K., Matveev I.A., Makhnev A.V. Quality audit of diagnostic colonoscopy protocols in the colorectal cancer screening program. Koloproktologiya = Coloproctology 2022;3(21):20–6. (In Russ.). DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-3-20-26

13. Bray C., Bell L.N., Liang H. et al. Colorectal cancer screening. WMJ 2017;116(1):27–33.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все