Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкослужба
27 марта 2024
360

Для чего нужен институт ГВС и как он работает

Автор: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник
Для чего нужен институт ГВС и как он работает
В чем заключаются задачи и формы существования института главных внештатных специалистов (ГВС)? Как эффективный в исторических условиях столетней давности инструмент трансформировался в сложный многоступенчатый механизм? Какова его правовая база и соотношение с другими элементами системы здравоохранения? Смотрим на примере онкологического направления.

Тени прошлого

Российская система здравоохранения выросла из советской централизованной иерархии госучреждений, объединенных в единую структуру. Она финансируется из национального бюджета и охватывает все население. В 1920-е годы такая модель стала настоящей мировой инновацией, и в последующем ее опыт широко использовался другими странами.

На начальном этапе советским чиновникам, во многом с нуля создававшим государственное здравоохранение, требовались профессиональные медицинские кадры, способные координировать и сопровождать становление системы. Связующим звеном между медицинским сообществом и высшей бюрократией в здравоохранении стал институт внештатных или главных специалистов. Высококвалифицированные врачи, обладавшие управленческим опытом, продолжали выполнять свои прямые обязанности и параллельно консультировали наркомов, зачастую они наделялись дополнительными полномочиями.

Численность таких врачей первоначально была невелика, каждый из них обладал весомым статусом как в профессиональной, так и номенклатурной среде. Но с течением времени и по мере расширения госаппарата росло количество главных специалистов — они стали появляться в руководстве союзных республик, а потом на уровне автономий, краев, областей и городов. На сегодняшний день в Российской Федерации насчитывается порядка 10 тыс. ГВС.

Сверху вниз

Иерархия ГВС сегодня выглядит так.

На федеральном уровне

При Минздраве России предусматривается 96 ГВС по соответствующим направлениям деятельности. Они подчиняются непосредственно Министру здравоохранения РФ. Положение, определяющее статус ГВС этого уровня, номенклатурный и персональный состав устанавливаются приказом Минздрава России от 25.10.2012 № 444 (далее — приказ № 444).

В федеральных округах

В каждом из восьми федеральных округов назначено по 91 ГВС. Административно они подчиняются ГВС Минздрава России соответствующего профиля, по его представлению они назначаются приказом Минздрава России. Регулирование осуществляется на основании приказа Минздрава России от 19.04.2021 № 374 (далее — приказ № 374).

В субъектах Федерации

Минздравы субъектов самостоятельно определяют количество, систему и статус ГВС, осуществляя собственное нормативное регулирование. Соответственно, круг обязанностей ГВС формирует минздрав конкретного субъекта, а подчиняются такие специалисты министру.

Количество ГВС в каждом субъекте разное: где-то дополнительно вводятся должности, например, заместителя ГВС (г. Москва) или даже целый подуровень — ГВС городских округов, которые административно подчинены вышестоящим ГВС (Самарская область). Общее количество ГВС по всем субъектам РФ составляет около 9 тыс. человек.

Цели и задачи

Для чего нужна эта армия в белых халатах — поищем ответ в нормативной документации.

Декларируемая цель приказа № 444 — проработка вопросов, отнесенных к сфере деятельности Минздрава России. Приказ № 374 детализирует эту цель: совершенствование оказания медицинской помощи, развитие медицинской науки и здравоохранения, а также совершенствование организационной и методической помощи специалистам по соответствующим специальностям в субъектах РФ.

Приказы на уровне субъектов РФ в качестве целей называют, как правило, исполнение приказа № 444, в некоторых случаях — плюс совершенствование оказания медпомощи, методическое руководство деятельностью или рационализация использования ресурсов здравоохранения.

Следовательно, цели института можно сформулировать так: непрерывное самосовершенствование отрасли, развитие науки и здравоохранения в целом. Иными словами — сохранение и улучшение существующей модели.

На достижение заявленных целей направлены поставленные перед ГВС задачи. Минздрав России формулирует их как участие в определении стратегии развития соответствующего медицинского профиля и поиске тактических решений по реализации данной стратегии.

Таким образом, мы видим максимально широко сформулированные цели по сохранению лучшего существующего опыта и дальнейшему его развитию. Но при этом задачи федеральных ГВС ограничиваются лишь «участием» в этой деятельности.

Границы и объем участия, по всей видимости, определяются правами и специфическими обязанностями, что в совокупности формирует статус этого института.

В некоторых субъектах (например, в Астраханской области) задачи ГВС сформулированы более подробно: этим специалистам предписано участвовать в подготовке проектов целевых программ или проводить определенные мероприятия.

Компетенции и полномочия

В Положении о ГВС Минздрава России, утвержденном приказом № 444, можно выделить семь направлений деятельности специалистов федерального уровня. Для удобства анализа соотнесем их с полномочиями ГВС федеральных округов из приказа № 374. Результаты представлены в таблице «Функции главного внештатного специалиста».

Приказ № 444 предусматривает набор прав, которые призваны помогать ГВС реализовывать имеющийся у них функционал. Так, у ГВС есть возможность запрашивать и получать необходимую для работы информацию и вносить предложения по совершенствованию системы аккредитации специалистов, системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования. А также вносить предложения по совершенствованию системы аттестации специалистов на присвоение квалификационных категорий.

Соответственно, в приказе № 374 зафиксировано право на получение информации, необходимой для выполнения функций ГВС в федеральном округе, от ГВС субъектов РФ.

Дополнительная нагрузка?

Не все полномочия ГВС сформулированы в базовых нормативно-правовых актах. Некоторые виды деятельности этих специалистов вытекают из положений актов, регулирующих смежные области.

Так, ГВС Минздрава уполномочен предоставлять научно обоснованную рекомендацию для исключения препарата из перечня важнейших лекарственных препаратов и перечня дорогостоящих лекарственных препаратов (постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871). Также ГВС участвует в подготовке экспертного мнения о наличии или отсутствии оснований для включения либо исключения препарата из перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями (постановление Правительства РФ от 28.11.2013 № 1086).

ГВС Минздрава подготавливает научно обоснованные рекомендации о включении (исключении, отказе во включении) специализированного продукта в соответствующий перечень лечебного питания (постановление Правительства РФ от 09.04.2015 № 333).

Эти специалисты могут принимать участие в заседаниях межведомственной комиссии, определяющей дефектуру лекарственных препаратов для медицинского применения (приказ Минздрава России от 19.05.2022 № 339н).

Наконец, указом Президента РФ от 05.01.2021 № 16 «О создании Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, “Круг добра”» за ГВС закреплена еще одна обязанность. «Круг добра» помогает детям с заболеваниями, включенными в перечень заболеваний фонда. Этот перечень утверждается экспертным советом фонда, куда наряду с другими представителями научных и медицинских организаций входят ГВС Минздрава.

Пробелы и проблемы

Сделаем промежуточные выводы. Прежде всего, обратим внимание на неоднозначный правовой статус феномена ГВС.

Законодательно это явление не институализировано и существует лишь на основании ненормативных документов Минздрава, не проходивших экспертизу Минюста.

В иных министерствах и ведомствах позиции «главных специалистов» не предусмотрены и не существуют. Минздрав, скорее, сохраняет верность исторической традиции.

Задачи, поставленные перед институтом ГВС, сформулированы чересчур широко и расплывчато, а кроме того, отчасти дублируют задачи государственных органов здравоохранения, вся деятельность которых также направлена на развитие медицинской отрасли и ее совершенствование.

Система ГВС, которая должна эти задачи решать, имеет четкие вертикальные связи только на двух высших уровнях федерального масштаба. Существующая архитектура не предполагает строгой иерархии. Так, ГВС субъектов РФ могут (но не обязаны) по запросу предоставлять информацию вышестоящим специалистам, но отчитываться они должны только перед назначившим их региональным минздравом.

Даже внутри иерархически выстроенной связки федеральных главных специалистов функционал не до конца выверен и сбалансирован. Обширные аналитические функции «окружных» ГВС не соответствуют отчетной функции и полномочиям по генерации инициатив.

Полномочия ГВС даже одного уровня рассыпаны по разным нормативным актам, а не агрегированы в одном. Для реализации инициатив, предлагаемых ГВС, не предусмотрено четких путей, нет механизмов, которые позволили бы ГВС инициировать рассмотрение их предложений.

ГВС даже высшего уровня не наделены контрольно-ревизионными функциями, направленными на оценку, проверку, аудит, а тем более выдачу предписаний или рекомендаций в отношении конкретных лиц и учреждений.

Что за комиссия?

Особенностью приказа № 444 являются положения о профильной комиссии, которую возглавляет ГВС. В состав профильных комиссий включаются ГВС всех субъектов РФ и федеральных округов по соответствующей специальности, а также руководители (ведущие специалисты) профильных научных организаций, ведущие ученые и специалисты, представители профессиональных медицинских обществ и ассоциаций.

Состав и план работы комиссии определяет ГВС по согласованию с Минздравом.

В отношении функционала снова нужно сказать, что конкретных обязанностей у комиссии не зафиксировано: полномочия ограничены участием в подготовке предложений по совершенствованию соответствующей специальности, медтехнологий и кадрового состава.

Ключевым полномочием следует считать возможность участия комиссии в разработке нормативных актов, в том числе госгарантий оказания медпомощи, клинических рекомендаций, порядков, стандартов и пр. Но вместе с тем конкретный механизм «участия» не проработан. Какую силу имеют предложения, разрабатываемые комиссией, из приказа № 444 не видно.

Если взять, например, профильную комиссию по онкологии, то на сайте Минздрава России в разделах, посвященных этой комиссии, лежит одинокий файл с ее списочным составом на 2021 год. Несмотря на то, что заседания комиссии должны проводиться не реже 2 раз в год.

Таким образом, определить объем проводимой этим органом работы, а тем более установить степень ее эффективности затруднительно.

НМИЦ всемогущий

Согласно приложениям № 3 к приказам № 444 и № 374 большинство ГВС федерального уровня одновременно являются руководителями профильных национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ). Деятельность центров также направлена на повышение качества медицинской помощи, развитие инноваций в сфере здравоохранения, укрепление кадрового и научного потенциала. Многие из этих центров имеют более чем вековую историю. На сегодняшний день организационно они являются бюджетными учреждениями Минздрава.

Согласно Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года была разработана нормативная база по формированию сети НМИЦ. Положение о деятельности НМИЦ начиная с 2017 года неоднократно модернизировалось. Сегодня действует редакция, утвержденная приказом Минздрава России от 07.04.2021 № 309. В таблице перечислены основные направления деятельности НМИЦ.

НМИЦ могут формировать предложения по совершенствованию оказания медпомощи по своим направлениям, по актуализации перечней лекарственных препаратов и медицинских изделий, по совершенствованию профессиональных стандартов в сфере здравоохранения и программ медицинского и фармацевтического образования. Также они ежегодно представляют в Минздрав России итоговые публичные отчеты о выполнении функций по основным направлениям своей деятельности.

Более подробно цели и задачи прорабатываются в уставных документах НМИЦ.

Очевидно некоторое дублирование задач и функционала ГВС и НМИЦ. Существуют документы общего пользования, например, методические рекомендации, которые подготавливаются и утверждаются специалистом, обладающим одновременно статусом ГВС и директора НМИЦ. При обжаловании такого акта в суде отдельно рассматривался вопрос о полномочиях ГВС и ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России на выдачу подобной документации. Верховный Суд в рамках этого дела установил, что ни ГВС, ни ФБГУ не обладают полномочиями по изданию обязательных к применению нормативных актов, а разрабатываемая центром документация, несмотря на обилие ссылок на нормативно-правовые акты, все же носит методический характер. НМИЦ Минздрава также являются ФБГУ, и им не предоставлены полномочия даже на издание предписаний отдельным медучреждениям. То есть, как и ГВС, контрольно-ревизионной функцией НМИЦ не наделены.

Главные онкологи

Возможно, на практике деятельность обоих институтов рационализирована, и они работают сплоченно? Рассмотрим на примере онкологического профиля.

В соответствии с приказом № 444 в России сразу два главных внештатных онколога — Андрей Дмитриевич Каприн и Иван Сократович Стилиди. Они делят между собой федеральные округа и опекают примерно равное по численности население.

Приказом № 374 утвержден персональный состав ГВС онкологов в округах. Распределение федеральных округов между ГВС онкологами Минздрава России представлено в таблице.

Изменения в приказ № 444, внесенные в марте 2023 года, помимо округов, делят между ГВС-онкологами и новые субъекты РФ: ДНР и ЛНР — в зоне ответственности Андрея Каприна, Запорожская и Херсонская области — Ивана Стилиди.

Судить о практической деятельности ГВС и НМИЦ можно из представляемых ими отчетов. Проблема только в том, что нормативно-правовые акты предписывают им готовить отчеты (в случае с НМИЦ даже публичные), но не возлагают обязанность их публиковать. На сайте Минздрава России в соответствующих разделах главных онкологов () на сегодняшний день можно обнаружить отчеты за 2019 и 2020 годы и планы работы на 2020 и 2021 годы. Более свежих отчетов и планов на сайте нет.

Из опубликованных отчетов можно сделать вывод об объемах проведенной за соответствующий период работы. Например, Андрей Каприн в 2020 году выезжал в 39 «своих» регионов, составил перечень интерактивных образовательных модулей, предложения по улучшению кадровой ситуации и повышению качества подготовки специалистов по профилю «онкология». Развивал международное сотрудничество в области здравоохранения. Занимался актуализацией клинических рекомендаций по профилям «онкология» и «урология». Организовывал сбор и анализ чек-листов по оценке системы контроля качества медпомощи на основе клинреков и порядков оказания медпомощи. Разрабатывал предложения по повышению эффективности реализации федеральных проектов, а также подготовил информацию об эффективности деятельности НМИЦ.

Анализ отчета показывает, что не все запланированные мероприятия осуществились, но причины неуспеха не объясняются. С другой стороны, в последнем отчете Андрея Каприна перечислены мероприятия, не предусмотренные в плане работы на соответствующий период. Например, участие в международных конференциях или вопросы обучения профессорско-преподавательского состава.

Наконец, из девяти пунктов отчета восемь прочно связаны с реализацией общего для НМИЦ и ГВС функционала. В некоторых пунктах отчета главного онколога напрямую ведется речь о деятельности НМИЦ радиологии, в то время как формально это самостоятельный институт с собственными задачами и формами отчетности.

В единственном специфическом для ГВС пункте — об организационно-методической поддержке медорганизаций курируемых регионов — говорится о выявленных недостатках и выданных рекомендациях для их решения. Однако такие полномочия не предусмотрены ни приказом № 444, ни Положением о деятельности НМИЦ.

Как мы писали выше, у ГВС отсутствуют функции по осуществлению контроля и выдаче каких-либо предписаний. Кроме того, правовые акты не предусматривают прямое взаимодействие или подчинение медучреждений ГВС. Разрабатываемые предложения, как и отчеты, согласно содержащимся в приказах полномочиям (а вернее, их отсутствию в данной сфере) ГВС, скорее, должны направлять в соответствующий минздрав, имеющий необходимый механизм их реализации.

Как видим, система контроля деятельности ГВС федерального уровня, возможность независимой оценки результата не проработаны и требуют детализации. На практике происходит смешение функционала ГВС и НМИЦ, что дает возможность выдать результат работы одного института за достижения другого.

Судя по формулировке задач, а также в силу полного отсутствия механизмов воздействия и показателей эффективности деятельности ГВС федерального уровня сложно говорить о целесообразности этого института в целом. Его сохранение можно объяснить лишь исторической традицией. Если в регионах видны попытки наполнить его смыслом, чтобы получать от деятельности ГВС конкретный результат, то на федеральном и окружном уровнях полномочия ГВС растворяются в облаке смежного, но совершенно иного функционала, связанного с работой НМИЦ или других лечебных учреждений.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023)

telegram protivrakaru

Таблица. Функции главного внештатного специалиста

Направления

ГВС Минздрава России

ГВС федерального округа

Аналитика

1.  Анализ информации о состоянии дел медицинского направления, изучение отечественного и зарубеж­ного опыта, новых технологий и методов профилак­тики, диагностики, лечения и реабилитации.

2. Участие в мониторинге обеспечения лекарственны­ми препаратами и медицинскими изделиями, имплантируемыми в организм человека, в субъектах РФ.

3. Подготовка обзоров по состоянию и развитию медицинской помощи.

4. Подготовка ежегодного аналитического материала о состоянии здоровья населения, об оказании медицинской помощи и кадровом обеспечении

1.  Анализ и оценка:

• основных отраслевых статистических показа­телей;

• программ медицинского и фармацевтического образования;

• кадрового обеспечения медорганизаций субъектов РФ, входящих в состав федерально­го округа, и потребности в области подготовки (переподготовки) медработников;

• клинических рекомендаций, включая крите­рии оценки качества медпомощи, порядков оказания медпомощи, стандартов медпомощи;

• клинических апробаций новых методов профилактики, диагностики, лечения, реаби­литации, профилактики и внедрения их в медицинскую практику и образовательный процесс;

• зарубежного опыта организации деятельности по соответствующей специальности;

• перечня ЖНВЛП, перечней лекарственных препаратов и медицинских изделий, формиру­емых в целях предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан.

2. Предоставление информации по запросам профильных департаментов Минздрава России.

3. Подготовка аналитических обзоров по состоя­нию и развитию соответствующей специально­сти в федеральном округе

Экспертная деятельность

Участие в экспертной оценке и анализе материалов Всероссийского конкурса врачей

Методологическое обеспечение

1. Подготовка методических рекомендаций по порядку кодирования и выбору первоначальной причины смерти.

2. Разработка паспорта специальности.

3. Разработка проектов профстандартов.

4. Участие в разработке и экспертизе оценочных средств для проведения аккредитации специалистов.

5. Участие в разработке федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования и дополнительных профессиональных программ

Предоставление методических рекомендаций органам исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья

Рационализация

1. Подготовка предложений по разработке норматив­ных правовых и иных актов, в том числе:

• программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;

• клинических рекомендаций (протоколов лечения);

• критериев оценки качества медпомощи;

• порядков оказания и стандартов медпомощи;

• квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам;

• номенклатуры специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование;

• номенклатуры медицинских услуг;

• форм учетной и отчетной медицинской документации.

2. Подготовка предложений по совершенствованию соответствующей специальности.

3. Подготовка предложений по обеспечению системы здравоохранения специалистами и по объемам их целевой подготовки.

4. Подготовка предложений по совершенствованию методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

1. Внесение предложений по приоритетным направлениям научных исследований.

2. Подготовка предложений по внесению измене­ний и дополнений в нормативные правовые и иные акты, в том числе:

• в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;

• в порядки оказания медпомощи;

• в квалификационные требования к медицин­ским и фармацевтическим работникам;

• в профстандарты;

• в номенклатуру специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование;

• в номенклатуру медицинских услуг;

• в формы государственной и отраслевой отчетности и статистики

Организация отрасли

1. Организация деятельности профильной комиссии.

2. Оценка эффективности деятельности ГВС субъектов РФ и федеральных округов.

3. Участие в анализе показателей отчетов по формам федерального и отраслевого статистического наблюдения от субъектов РФ.

4. Методическая помощь ГВС субъектов РФ и феде­ральных округов, медицинским организациям по соответствующей специальности.

5. Участие в заседаниях коллегии Минздрава России по вопросам организации оказания медпомощи по соответствующей специальности

Участие в заседаниях коллегии Минздрава России

Практическая помощь

Участие в телемедицинских консультациях по вопросам тактики ведения сложных пациентов в медорганизациях субъектов РФ со временем реагирования до 60 минут

Отчетность

Ежегодное, до 20 декабря текущего года, предоставление отчетов
о проделанной работе
в Минздрав России

Ежегодное, до 20 декабря текущего года, предоставление отчетов
о проделанной работе ГВС Минздрава России по форме, разработан­ной соответствующим ГВС Минздрава России

Таблица. Основные направления деятельности НМИЦ

Организационно-методическое руководство

Аналитическая деятельность

• Внедрение и развитие медицинских информационных систем, обеспечива­ющих информационное сопровожде­ние процессов организации и оказания медицинской помощи.

• Анализ и оценка организации оказания медицинской помощи в субъектах.

• Определение возможности примене­ния современных методов профилакти­ки, диагностики, лечения и медицин­ской реабилитации, используемых в мировой медицинской практике.

• Проведение консультаций (консилиумов).

• Проведение иных мероприятий с применением информационно-коммуникационных технологий и участием медицинских организаций субъектов РФ.

• Разработка интерактивных электрон­ных образовательных модулей для медицинских работников.

• Развитие экспорта платных медицин­ских услуг для иностранных граждан

• Анализ внедрения клинических рекомендаций в медицинских органи­зациях субъектов РФ.

• Сбор и анализ информации об органи­зации медицинской помощи в субъектах РФ.

• Оценка уникальности лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, в рамках сложившейся клинической практики их применения и оценка возможности их замены.

• Анализ наличия в субъектах РФ наиболее востребованных лекарствен­ных препаратов, анализ дефектуры и ее причин.

• Анализ и оценка потребности субъек­тов РФ в лекарственных препаратах, включенных в перечень ЖНВЛП.

• Формирование и актуализация перечня приоритетных направлений исследова­ний
в сфере охраны здоровья, в том числе разработок персонифицирован­ных подходов в медицине.

• Разработка методических рекоменда­ций по созданию условий для оказания платных медицинских услуг иностран­ным гражданам.

• Анализ кадрового обеспечения
медицинских организаций субъектов РФ
и потребности в области подготовки (переподготовки) медработников.

• Анализ профстандартов и программ медицинского и фармацевтического образования

Таблица 3. Распределение федеральных округов между ГВС онкологами Минздрава России.

Федеральный округ

ГВС онколог
Федерального округа

Основная должность
ГВС онколога
федерального округа

Андрей Дмитриевич Каприн

Центральный
федеральный округ

Иванов
Сергей Анатольевич

Директор Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Приволжский
федеральный округ

Хасанов
Рустем Шамильевич

Директор Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Северо-Кавказский федеральный округ

Хурцев
Константин Владимирович

Главный врач ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер»

Иван Сократович Стилиди

Северо-Западный федеральный округ

Беляев
Алексей Михайлович

Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России

Южный федеральный

округ

Кит
Олег Иванович

Генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии»
Минздрава России

Уральский

федеральный округ

Важенин

Андрей Владимирович

Главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»

Сибирский
федеральный округ

Чойнзонов

Евгений Лхамацыренович

Директор, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ онкологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН»

Дальневосточный федеральный округ

Старцев

Сергей Станиславович

Главный врач ГБУЗ «Сахалинский областной онкологический диспансер»

Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все