Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкослужба
27 марта 2024
599

Для чего нужен институт ГВС и как он работает

Автор: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник
Для чего нужен институт ГВС и как он работает
В чем заключаются задачи и формы существования института главных внештатных специалистов (ГВС)? Как эффективный в исторических условиях столетней давности инструмент трансформировался в сложный многоступенчатый механизм? Какова его правовая база и соотношение с другими элементами системы здравоохранения? Смотрим на примере онкологического направления.

Тени прошлого

Российская система здравоохранения выросла из советской централизованной иерархии госучреждений, объединенных в единую структуру. Она финансируется из национального бюджета и охватывает все население. В 1920-е годы такая модель стала настоящей мировой инновацией, и в последующем ее опыт широко использовался другими странами.

На начальном этапе советским чиновникам, во многом с нуля создававшим государственное здравоохранение, требовались профессиональные медицинские кадры, способные координировать и сопровождать становление системы. Связующим звеном между медицинским сообществом и высшей бюрократией в здравоохранении стал институт внештатных или главных специалистов. Высококвалифицированные врачи, обладавшие управленческим опытом, продолжали выполнять свои прямые обязанности и параллельно консультировали наркомов, зачастую они наделялись дополнительными полномочиями.

Численность таких врачей первоначально была невелика, каждый из них обладал весомым статусом как в профессиональной, так и номенклатурной среде. Но с течением времени и по мере расширения госаппарата росло количество главных специалистов — они стали появляться в руководстве союзных республик, а потом на уровне автономий, краев, областей и городов. На сегодняшний день в Российской Федерации насчитывается порядка 10 тыс. ГВС.

Сверху вниз

Иерархия ГВС сегодня выглядит так.

На федеральном уровне

При Минздраве России предусматривается 96 ГВС по соответствующим направлениям деятельности. Они подчиняются непосредственно Министру здравоохранения РФ. Положение, определяющее статус ГВС этого уровня, номенклатурный и персональный состав устанавливаются приказом Минздрава России от 25.10.2012 № 444 (далее — приказ № 444).

В федеральных округах

В каждом из восьми федеральных округов назначено по 91 ГВС. Административно они подчиняются ГВС Минздрава России соответствующего профиля, по его представлению они назначаются приказом Минздрава России. Регулирование осуществляется на основании приказа Минздрава России от 19.04.2021 № 374 (далее — приказ № 374).

В субъектах Федерации

Минздравы субъектов самостоятельно определяют количество, систему и статус ГВС, осуществляя собственное нормативное регулирование. Соответственно, круг обязанностей ГВС формирует минздрав конкретного субъекта, а подчиняются такие специалисты министру.

Количество ГВС в каждом субъекте разное: где-то дополнительно вводятся должности, например, заместителя ГВС (г. Москва) или даже целый подуровень — ГВС городских округов, которые административно подчинены вышестоящим ГВС (Самарская область). Общее количество ГВС по всем субъектам РФ составляет около 9 тыс. человек.

Цели и задачи

Для чего нужна эта армия в белых халатах — поищем ответ в нормативной документации.

Декларируемая цель приказа № 444 — проработка вопросов, отнесенных к сфере деятельности Минздрава России. Приказ № 374 детализирует эту цель: совершенствование оказания медицинской помощи, развитие медицинской науки и здравоохранения, а также совершенствование организационной и методической помощи специалистам по соответствующим специальностям в субъектах РФ.

Приказы на уровне субъектов РФ в качестве целей называют, как правило, исполнение приказа № 444, в некоторых случаях — плюс совершенствование оказания медпомощи, методическое руководство деятельностью или рационализация использования ресурсов здравоохранения.

Следовательно, цели института можно сформулировать так: непрерывное самосовершенствование отрасли, развитие науки и здравоохранения в целом. Иными словами — сохранение и улучшение существующей модели.

На достижение заявленных целей направлены поставленные перед ГВС задачи. Минздрав России формулирует их как участие в определении стратегии развития соответствующего медицинского профиля и поиске тактических решений по реализации данной стратегии.

Таким образом, мы видим максимально широко сформулированные цели по сохранению лучшего существующего опыта и дальнейшему его развитию. Но при этом задачи федеральных ГВС ограничиваются лишь «участием» в этой деятельности.

Границы и объем участия, по всей видимости, определяются правами и специфическими обязанностями, что в совокупности формирует статус этого института.

В некоторых субъектах (например, в Астраханской области) задачи ГВС сформулированы более подробно: этим специалистам предписано участвовать в подготовке проектов целевых программ или проводить определенные мероприятия.

Компетенции и полномочия

В Положении о ГВС Минздрава России, утвержденном приказом № 444, можно выделить семь направлений деятельности специалистов федерального уровня. Для удобства анализа соотнесем их с полномочиями ГВС федеральных округов из приказа № 374. Результаты представлены в таблице «Функции главного внештатного специалиста».

Приказ № 444 предусматривает набор прав, которые призваны помогать ГВС реализовывать имеющийся у них функционал. Так, у ГВС есть возможность запрашивать и получать необходимую для работы информацию и вносить предложения по совершенствованию системы аккредитации специалистов, системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования. А также вносить предложения по совершенствованию системы аттестации специалистов на присвоение квалификационных категорий.

Соответственно, в приказе № 374 зафиксировано право на получение информации, необходимой для выполнения функций ГВС в федеральном округе, от ГВС субъектов РФ.

Дополнительная нагрузка?

Не все полномочия ГВС сформулированы в базовых нормативно-правовых актах. Некоторые виды деятельности этих специалистов вытекают из положений актов, регулирующих смежные области.

Так, ГВС Минздрава уполномочен предоставлять научно обоснованную рекомендацию для исключения препарата из перечня важнейших лекарственных препаратов и перечня дорогостоящих лекарственных препаратов (постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871). Также ГВС участвует в подготовке экспертного мнения о наличии или отсутствии оснований для включения либо исключения препарата из перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями (постановление Правительства РФ от 28.11.2013 № 1086).

ГВС Минздрава подготавливает научно обоснованные рекомендации о включении (исключении, отказе во включении) специализированного продукта в соответствующий перечень лечебного питания (постановление Правительства РФ от 09.04.2015 № 333).

Эти специалисты могут принимать участие в заседаниях межведомственной комиссии, определяющей дефектуру лекарственных препаратов для медицинского применения (приказ Минздрава России от 19.05.2022 № 339н).

Наконец, указом Президента РФ от 05.01.2021 № 16 «О создании Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, “Круг добра”» за ГВС закреплена еще одна обязанность. «Круг добра» помогает детям с заболеваниями, включенными в перечень заболеваний фонда. Этот перечень утверждается экспертным советом фонда, куда наряду с другими представителями научных и медицинских организаций входят ГВС Минздрава.

Пробелы и проблемы

Сделаем промежуточные выводы. Прежде всего, обратим внимание на неоднозначный правовой статус феномена ГВС.

Законодательно это явление не институализировано и существует лишь на основании ненормативных документов Минздрава, не проходивших экспертизу Минюста.

В иных министерствах и ведомствах позиции «главных специалистов» не предусмотрены и не существуют. Минздрав, скорее, сохраняет верность исторической традиции.

Задачи, поставленные перед институтом ГВС, сформулированы чересчур широко и расплывчато, а кроме того, отчасти дублируют задачи государственных органов здравоохранения, вся деятельность которых также направлена на развитие медицинской отрасли и ее совершенствование.

Система ГВС, которая должна эти задачи решать, имеет четкие вертикальные связи только на двух высших уровнях федерального масштаба. Существующая архитектура не предполагает строгой иерархии. Так, ГВС субъектов РФ могут (но не обязаны) по запросу предоставлять информацию вышестоящим специалистам, но отчитываться они должны только перед назначившим их региональным минздравом.

Даже внутри иерархически выстроенной связки федеральных главных специалистов функционал не до конца выверен и сбалансирован. Обширные аналитические функции «окружных» ГВС не соответствуют отчетной функции и полномочиям по генерации инициатив.

Полномочия ГВС даже одного уровня рассыпаны по разным нормативным актам, а не агрегированы в одном. Для реализации инициатив, предлагаемых ГВС, не предусмотрено четких путей, нет механизмов, которые позволили бы ГВС инициировать рассмотрение их предложений.

ГВС даже высшего уровня не наделены контрольно-ревизионными функциями, направленными на оценку, проверку, аудит, а тем более выдачу предписаний или рекомендаций в отношении конкретных лиц и учреждений.

Что за комиссия?

Особенностью приказа № 444 являются положения о профильной комиссии, которую возглавляет ГВС. В состав профильных комиссий включаются ГВС всех субъектов РФ и федеральных округов по соответствующей специальности, а также руководители (ведущие специалисты) профильных научных организаций, ведущие ученые и специалисты, представители профессиональных медицинских обществ и ассоциаций.

Состав и план работы комиссии определяет ГВС по согласованию с Минздравом.

В отношении функционала снова нужно сказать, что конкретных обязанностей у комиссии не зафиксировано: полномочия ограничены участием в подготовке предложений по совершенствованию соответствующей специальности, медтехнологий и кадрового состава.

Ключевым полномочием следует считать возможность участия комиссии в разработке нормативных актов, в том числе госгарантий оказания медпомощи, клинических рекомендаций, порядков, стандартов и пр. Но вместе с тем конкретный механизм «участия» не проработан. Какую силу имеют предложения, разрабатываемые комиссией, из приказа № 444 не видно.

Если взять, например, профильную комиссию по онкологии, то на сайте Минздрава России в разделах, посвященных этой комиссии, лежит одинокий файл с ее списочным составом на 2021 год. Несмотря на то, что заседания комиссии должны проводиться не реже 2 раз в год.

Таким образом, определить объем проводимой этим органом работы, а тем более установить степень ее эффективности затруднительно.

НМИЦ всемогущий

Согласно приложениям № 3 к приказам № 444 и № 374 большинство ГВС федерального уровня одновременно являются руководителями профильных национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ). Деятельность центров также направлена на повышение качества медицинской помощи, развитие инноваций в сфере здравоохранения, укрепление кадрового и научного потенциала. Многие из этих центров имеют более чем вековую историю. На сегодняшний день организационно они являются бюджетными учреждениями Минздрава.

Согласно Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года была разработана нормативная база по формированию сети НМИЦ. Положение о деятельности НМИЦ начиная с 2017 года неоднократно модернизировалось. Сегодня действует редакция, утвержденная приказом Минздрава России от 07.04.2021 № 309. В таблице перечислены основные направления деятельности НМИЦ.

НМИЦ могут формировать предложения по совершенствованию оказания медпомощи по своим направлениям, по актуализации перечней лекарственных препаратов и медицинских изделий, по совершенствованию профессиональных стандартов в сфере здравоохранения и программ медицинского и фармацевтического образования. Также они ежегодно представляют в Минздрав России итоговые публичные отчеты о выполнении функций по основным направлениям своей деятельности.

Более подробно цели и задачи прорабатываются в уставных документах НМИЦ.

Очевидно некоторое дублирование задач и функционала ГВС и НМИЦ. Существуют документы общего пользования, например, методические рекомендации, которые подготавливаются и утверждаются специалистом, обладающим одновременно статусом ГВС и директора НМИЦ. При обжаловании такого акта в суде отдельно рассматривался вопрос о полномочиях ГВС и ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России на выдачу подобной документации. Верховный Суд в рамках этого дела установил, что ни ГВС, ни ФБГУ не обладают полномочиями по изданию обязательных к применению нормативных актов, а разрабатываемая центром документация, несмотря на обилие ссылок на нормативно-правовые акты, все же носит методический характер. НМИЦ Минздрава также являются ФБГУ, и им не предоставлены полномочия даже на издание предписаний отдельным медучреждениям. То есть, как и ГВС, контрольно-ревизионной функцией НМИЦ не наделены.

Главные онкологи

Возможно, на практике деятельность обоих институтов рационализирована, и они работают сплоченно? Рассмотрим на примере онкологического профиля.

В соответствии с приказом № 444 в России сразу два главных внештатных онколога — Андрей Дмитриевич Каприн и Иван Сократович Стилиди. Они делят между собой федеральные округа и опекают примерно равное по численности население.

Приказом № 374 утвержден персональный состав ГВС онкологов в округах. Распределение федеральных округов между ГВС онкологами Минздрава России представлено в таблице.

Изменения в приказ № 444, внесенные в марте 2023 года, помимо округов, делят между ГВС-онкологами и новые субъекты РФ: ДНР и ЛНР — в зоне ответственности Андрея Каприна, Запорожская и Херсонская области — Ивана Стилиди.

Судить о практической деятельности ГВС и НМИЦ можно из представляемых ими отчетов. Проблема только в том, что нормативно-правовые акты предписывают им готовить отчеты (в случае с НМИЦ даже публичные), но не возлагают обязанность их публиковать. На сайте Минздрава России в соответствующих разделах главных онкологов () на сегодняшний день можно обнаружить отчеты за 2019 и 2020 годы и планы работы на 2020 и 2021 годы. Более свежих отчетов и планов на сайте нет.

Из опубликованных отчетов можно сделать вывод об объемах проведенной за соответствующий период работы. Например, Андрей Каприн в 2020 году выезжал в 39 «своих» регионов, составил перечень интерактивных образовательных модулей, предложения по улучшению кадровой ситуации и повышению качества подготовки специалистов по профилю «онкология». Развивал международное сотрудничество в области здравоохранения. Занимался актуализацией клинических рекомендаций по профилям «онкология» и «урология». Организовывал сбор и анализ чек-листов по оценке системы контроля качества медпомощи на основе клинреков и порядков оказания медпомощи. Разрабатывал предложения по повышению эффективности реализации федеральных проектов, а также подготовил информацию об эффективности деятельности НМИЦ.

Анализ отчета показывает, что не все запланированные мероприятия осуществились, но причины неуспеха не объясняются. С другой стороны, в последнем отчете Андрея Каприна перечислены мероприятия, не предусмотренные в плане работы на соответствующий период. Например, участие в международных конференциях или вопросы обучения профессорско-преподавательского состава.

Наконец, из девяти пунктов отчета восемь прочно связаны с реализацией общего для НМИЦ и ГВС функционала. В некоторых пунктах отчета главного онколога напрямую ведется речь о деятельности НМИЦ радиологии, в то время как формально это самостоятельный институт с собственными задачами и формами отчетности.

В единственном специфическом для ГВС пункте — об организационно-методической поддержке медорганизаций курируемых регионов — говорится о выявленных недостатках и выданных рекомендациях для их решения. Однако такие полномочия не предусмотрены ни приказом № 444, ни Положением о деятельности НМИЦ.

Как мы писали выше, у ГВС отсутствуют функции по осуществлению контроля и выдаче каких-либо предписаний. Кроме того, правовые акты не предусматривают прямое взаимодействие или подчинение медучреждений ГВС. Разрабатываемые предложения, как и отчеты, согласно содержащимся в приказах полномочиям (а вернее, их отсутствию в данной сфере) ГВС, скорее, должны направлять в соответствующий минздрав, имеющий необходимый механизм их реализации.

Как видим, система контроля деятельности ГВС федерального уровня, возможность независимой оценки результата не проработаны и требуют детализации. На практике происходит смешение функционала ГВС и НМИЦ, что дает возможность выдать результат работы одного института за достижения другого.

Судя по формулировке задач, а также в силу полного отсутствия механизмов воздействия и показателей эффективности деятельности ГВС федерального уровня сложно говорить о целесообразности этого института в целом. Его сохранение можно объяснить лишь исторической традицией. Если в регионах видны попытки наполнить его смыслом, чтобы получать от деятельности ГВС конкретный результат, то на федеральном и окружном уровнях полномочия ГВС растворяются в облаке смежного, но совершенно иного функционала, связанного с работой НМИЦ или других лечебных учреждений.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023)

telegram protivrakaru

Таблица. Функции главного внештатного специалиста

Направления

ГВС Минздрава России

ГВС федерального округа

Аналитика

1.  Анализ информации о состоянии дел медицинского направления, изучение отечественного и зарубеж­ного опыта, новых технологий и методов профилак­тики, диагностики, лечения и реабилитации.

2. Участие в мониторинге обеспечения лекарственны­ми препаратами и медицинскими изделиями, имплантируемыми в организм человека, в субъектах РФ.

3. Подготовка обзоров по состоянию и развитию медицинской помощи.

4. Подготовка ежегодного аналитического материала о состоянии здоровья населения, об оказании медицинской помощи и кадровом обеспечении

1.  Анализ и оценка:

• основных отраслевых статистических показа­телей;

• программ медицинского и фармацевтического образования;

• кадрового обеспечения медорганизаций субъектов РФ, входящих в состав федерально­го округа, и потребности в области подготовки (переподготовки) медработников;

• клинических рекомендаций, включая крите­рии оценки качества медпомощи, порядков оказания медпомощи, стандартов медпомощи;

• клинических апробаций новых методов профилактики, диагностики, лечения, реаби­литации, профилактики и внедрения их в медицинскую практику и образовательный процесс;

• зарубежного опыта организации деятельности по соответствующей специальности;

• перечня ЖНВЛП, перечней лекарственных препаратов и медицинских изделий, формиру­емых в целях предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан.

2. Предоставление информации по запросам профильных департаментов Минздрава России.

3. Подготовка аналитических обзоров по состоя­нию и развитию соответствующей специально­сти в федеральном округе

Экспертная деятельность

Участие в экспертной оценке и анализе материалов Всероссийского конкурса врачей

Методологическое обеспечение

1. Подготовка методических рекомендаций по порядку кодирования и выбору первоначальной причины смерти.

2. Разработка паспорта специальности.

3. Разработка проектов профстандартов.

4. Участие в разработке и экспертизе оценочных средств для проведения аккредитации специалистов.

5. Участие в разработке федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования и дополнительных профессиональных программ

Предоставление методических рекомендаций органам исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья

Рационализация

1. Подготовка предложений по разработке норматив­ных правовых и иных актов, в том числе:

• программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;

• клинических рекомендаций (протоколов лечения);

• критериев оценки качества медпомощи;

• порядков оказания и стандартов медпомощи;

• квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам;

• номенклатуры специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование;

• номенклатуры медицинских услуг;

• форм учетной и отчетной медицинской документации.

2. Подготовка предложений по совершенствованию соответствующей специальности.

3. Подготовка предложений по обеспечению системы здравоохранения специалистами и по объемам их целевой подготовки.

4. Подготовка предложений по совершенствованию методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

1. Внесение предложений по приоритетным направлениям научных исследований.

2. Подготовка предложений по внесению измене­ний и дополнений в нормативные правовые и иные акты, в том числе:

• в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;

• в порядки оказания медпомощи;

• в квалификационные требования к медицин­ским и фармацевтическим работникам;

• в профстандарты;

• в номенклатуру специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование;

• в номенклатуру медицинских услуг;

• в формы государственной и отраслевой отчетности и статистики

Организация отрасли

1. Организация деятельности профильной комиссии.

2. Оценка эффективности деятельности ГВС субъектов РФ и федеральных округов.

3. Участие в анализе показателей отчетов по формам федерального и отраслевого статистического наблюдения от субъектов РФ.

4. Методическая помощь ГВС субъектов РФ и феде­ральных округов, медицинским организациям по соответствующей специальности.

5. Участие в заседаниях коллегии Минздрава России по вопросам организации оказания медпомощи по соответствующей специальности

Участие в заседаниях коллегии Минздрава России

Практическая помощь

Участие в телемедицинских консультациях по вопросам тактики ведения сложных пациентов в медорганизациях субъектов РФ со временем реагирования до 60 минут

Отчетность

Ежегодное, до 20 декабря текущего года, предоставление отчетов
о проделанной работе
в Минздрав России

Ежегодное, до 20 декабря текущего года, предоставление отчетов
о проделанной работе ГВС Минздрава России по форме, разработан­ной соответствующим ГВС Минздрава России

Таблица. Основные направления деятельности НМИЦ

Организационно-методическое руководство

Аналитическая деятельность

• Внедрение и развитие медицинских информационных систем, обеспечива­ющих информационное сопровожде­ние процессов организации и оказания медицинской помощи.

• Анализ и оценка организации оказания медицинской помощи в субъектах.

• Определение возможности примене­ния современных методов профилакти­ки, диагностики, лечения и медицин­ской реабилитации, используемых в мировой медицинской практике.

• Проведение консультаций (консилиумов).

• Проведение иных мероприятий с применением информационно-коммуникационных технологий и участием медицинских организаций субъектов РФ.

• Разработка интерактивных электрон­ных образовательных модулей для медицинских работников.

• Развитие экспорта платных медицин­ских услуг для иностранных граждан

• Анализ внедрения клинических рекомендаций в медицинских органи­зациях субъектов РФ.

• Сбор и анализ информации об органи­зации медицинской помощи в субъектах РФ.

• Оценка уникальности лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, в рамках сложившейся клинической практики их применения и оценка возможности их замены.

• Анализ наличия в субъектах РФ наиболее востребованных лекарствен­ных препаратов, анализ дефектуры и ее причин.

• Анализ и оценка потребности субъек­тов РФ в лекарственных препаратах, включенных в перечень ЖНВЛП.

• Формирование и актуализация перечня приоритетных направлений исследова­ний
в сфере охраны здоровья, в том числе разработок персонифицирован­ных подходов в медицине.

• Разработка методических рекоменда­ций по созданию условий для оказания платных медицинских услуг иностран­ным гражданам.

• Анализ кадрового обеспечения
медицинских организаций субъектов РФ
и потребности в области подготовки (переподготовки) медработников.

• Анализ профстандартов и программ медицинского и фармацевтического образования

Таблица 3. Распределение федеральных округов между ГВС онкологами Минздрава России.

Федеральный округ

ГВС онколог
Федерального округа

Основная должность
ГВС онколога
федерального округа

Андрей Дмитриевич Каприн

Центральный
федеральный округ

Иванов
Сергей Анатольевич

Директор Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Приволжский
федеральный округ

Хасанов
Рустем Шамильевич

Директор Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Северо-Кавказский федеральный округ

Хурцев
Константин Владимирович

Главный врач ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер»

Иван Сократович Стилиди

Северо-Западный федеральный округ

Беляев
Алексей Михайлович

Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России

Южный федеральный

округ

Кит
Олег Иванович

Генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии»
Минздрава России

Уральский

федеральный округ

Важенин

Андрей Владимирович

Главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»

Сибирский
федеральный округ

Чойнзонов

Евгений Лхамацыренович

Директор, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ онкологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН»

Дальневосточный федеральный округ

Старцев

Сергей Станиславович

Главный врач ГБУЗ «Сахалинский областной онкологический диспансер»

Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все