Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
17 февраля 2023
6666

Анализ на ПСА: между рекомендациями и реальной практикой

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Анализ на ПСА: между рекомендациями и реальной практикой
Необходимость оценки риска рака предстательной железы (РПЖ) с помощью регулярного измерения уровня простатспецифического антигена остается предметом научных дискуссий. Эксперты и профессиональные сообщества не могут прийти к общему мнению и ответить на вопрос, как сбалансировать преимущества скрининга (снижение уровня смертности) и его потенциальный вред (гипердиагностику). Это сложный путь, рекомендации разнородны и запутанны – по большей части из-за того, что заболевание характеризуется длительным течением и медленным прогрессированием. Скрининг, проведенный ранее рекомендованного возраста или показавший результат ниже условного порога нормального значения простатоспецифического антигена (ПСА), увеличивает шансы гипердиагностики. В то же время скрининг, проведенный несвоевременно или определивший уровень ПСА выше условного порога, может не показать потенциально излечимые случаи РПЖ. Риски и преимущества скрининга также могут варьироваться в зависимости от возраста, расы и этнической принадлежности.

РПЖ – второй наиболее распространенный вид рака у мужчин – занимает четвертое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и является пятой по значимости причиной смерти у мужчин во всем мире. Одним из методов скрининга болезни является определение уровня ПСА в крови. Этот метод обследования был внедрен в США еще в 90-х годах, но уже в 1995 году (в связи с экспоненциальным ростом проводимых ПСА-тестов) здесь обсуждались неопределенность и разногласия по поводу его значения в борьбе за снижение смертности от рака простаты, особое внимание уделялось гипердиагностике.

Как менялись рекомендации

Доказательства в пользу скрининга на основе ПСА были получены в основном из (оспариваемых) результатов двух крупных рандомизированных исследований 2012 и 2014 годов: PLCO, которое спустя 13 лет наблюдения не показало снижения смертности в группе скрининга, и Европейского исследования скрининга РПЖ (ERSPC), которое за тот же период показало значительное относительное снижение смертности от РПЖ в группах скрининга и контроля (на 21 и 27% соответственно).

В 2012 году Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) рекомендовала не проводить скрининг РПЖ на основе ПСА независимо от возраста мужчин, оговорившись, что рекомендация не включает использование теста для наблюдения после диагностики или лечения РПЖ. Хотя имевшиеся к тому времени данные показывали, что скрининг спасает жизни, эксперты USPSTF пришли к такому мнению, поскольку число спасенных жизней было невелико, а доказанный вред скрининга (гипердиагностика, ложноположительные результаты) и следующего за ним ненужного лечения перевешивал любую потенциальную пользу.

Закономерно, что после ввода этих ограничений в последующие годы число диагностированных случаев РПЖ снизилось. Так, исследование, проведенное в 9 американских специализированных медицинских центрах (n = 19 602, наблюдение проводилось с октября 2008 года по сентябрь 2016 года), показало, что доля рака низкой степени злокачественности (сумма баллов по шкале Глисона 3+3) значительно снизилась – с 30,2 до 17,1%. В то же время доля РПЖ высокой степени злокачественности (по шкале Глисона 8+) выросла с 8,4 до 13,5%, а абсолютное число случаев рака GS 8+ увеличилось на 24%.

В 2018 году USPSTF пересмотрела свои рекомендации и способствовала введению нового алгоритма процесса принятия решений по скринингу РПЖ – врачам рекомендовалось делать это совместно с пациентами.

О чем же спор?

Научные дискуссии, посвященные эффективности скрининга РПЖ, сосредоточены на критической интерпретации результатов PLCO и на высоком проценте контаминации тестов, проведенных вне исследования. Известно, что 44% участников прошли тест на ПСА до рандомизации, а в двух группах (скрининга и контроля) около 85% участников прошли скрининг по крайней мере 1 раз. В 2016 году в издании The New England Journal of Medicine был опубликован дополнительный анализ данных, полученных в ходе PLCO. В обзоре указано, что после корректировки доля участников контрольной группы, сообщивших о том, что прошли не менее 1 теста на ПСА, приблизилась к 90%. Эти данные вновь подняли вопрос о неточной интерпретации результатов исследования и еще раз подтвердили его ограничения и проблемы.

Что же до результатов исследования ERSPC, эта работа показала, что с помощью тестов на ПСА можно предотвратить одну смерть от РПЖ на 781 мужчину, прошедшего скрининг. И этот показатель намного лучше, если сравнивать его с результатами по скринингу рака молочной железы, на основании которых USPSTF принимала решение его рекомендовать.

Подтверждают необходимость проведения ПСА-тестов и статистические исследования, во всяком случае в части заболеваемости метастатическим РПЖ. Если после рекомендаций USPSTF 2012 года заболеваемость неметастатическим РПЖ существенно снизилась, число случаев метастатического РПЖ у мужчин старше 50 лет значительно выросло.

Чтобы определить, было ли снижение показателей скрининга на основе ПСА связано с последующим увеличением частоты случаев метастатического РПЖ, группа ученых провела когортное исследование с участием 4 678 412 мужчин (в 2005 году) и 5 371 701 мужчины (в 2019 году). Участники были пациентами 128 медицинских учреждений Управления здравоохранения ветеранов США (VHA). Ученые проанализировали все данные, включая показатели биопсии предстательной железы и частоту случаев неметастатического и метастатического РПЖ с 2005 по 2019 год. В период выпуска руководств USPSTF (в 2008 и 2012 годах) число проводимых скринингов среди ветеранов уменьшилось на 10–15%. Количество биопсий предстательной железы и случаев заболеваемости неметастатическим РПЖ также умеренно снизилось. Но была выявлена связь между снижением объема скринингов и более высокими показателями заболеваемости метастатическим РПЖ. Полученные данные согласуются с результатами исследования ERSPC, в котором было продемонстрировано снижение частоты метастатического РПЖ в группе скрининга на ПСА (по сравнению с контрольной группой).

Как относятся российские специалисты к проведению скрининга на ПСА? Этот вопрос мы задали д.м.н., профессору кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Александру Говорову.

«В период с 2012 по 2017 год после публикации рекомендаций USPSTF и их обсуждения на конгрессах у российских врачей были разные точки зрения в отношении скрининга. Я считаю, что в 2023 году большинство российских врачей уверены, что скрининг рака простаты с использованием ПСА проводить необходимо. При этом, конечно, есть определенные различия во мнениях специалистов: какое значение ПСА считать нормальным, с какого возраста начинать и до какого возраста проводить скрининг. Но необходимость его проведения, в общем-то, больших вопросов не вызывает. Примечательно, что, в отличие от других онкологических заболеваний, именно у больных раком простаты такие понятия, как скрининг и ранняя диагностика, находятся очень близко друг с другом».

Рекомендации и практика

В последние годы эксперты (в том числе при разработке руководств) придерживаются стратегии персонализированного скрининга РПЖ на основе базового измерения ПСА, т. е. все больше говорят об индивидуализации такого исследования. Американская урологическая ассоциация (AUA) рекомендует проводить анализ на ПСА мужчинам в возрасте от 55 до 69 лет. Принимать решение о скрининге индивидуально (с интервалом ≥2 года) предлагается мужчинам в возрасте 40–55 лет.

Американское онкологическое общество рекомендует мужчинам принимать «информированное» решение со своим лечащим врачом после обсуждения «неопределенностей, рисков и потенциальных преимуществ скрининга». Особо отмечается: если мужчина не получил такую информацию, он не должен проходить скрининг. Тест на основе ПСА рекомендуется проходить мужчинам со средним риском РПЖ, начиная с 50 лет; с 45 лет – мужчинам с высоким риском заболевания (с семейным анамнезом РПЖ и афроамериканцам); с 40 лет – мужчинам с очень высоким риском (более 1 родственника первой степени родства, у которого РПЖ диагностирован в молодом возрасте). Если в результате скрининга РПЖ не выявлен, повторное тестирование проводится каждые 2 года (уровень ПСА менее 2,5 нг/мл) или 1 раз в год (уровень ПСА 2,5 нг/мл или выше).

Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN) и Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендуют проводить базовое ПСА-тестирование в возрасте 40 лет и использовать выявленный уровень ПСА как маркер частоты проведения скрининга в дальнейшем. Например, по версии NCCN, у мужчин в возрасте 45–75 лет последующая оценка должна основываться на таких показателях: ПСА <1 нг/мл – тестирование с интервалом 2–4 года (пальцевое ректальное исследование (DRE), если оно проводилось – норма), ПСА 1–3 нг/мл – тестирование с интервалом 1–2 года (DRE – норма), ПСА >3 нг/мл или подозрительные результаты DRE – оценка для проведения биопсии.

«В России также существуют клинические рекомендации, утвержденные Минздравом России, где говорится об определении ПСА в аспекте скрининга. Там указано, что необходимо определять ПСА мужчинам после 50 лет или мужчинам после 45 лет, если у них есть семейный анамнез», – комментирует Александр Говоров.

Несмотря на неоднородность рекомендаций по скринингу РПЖ, сегодня существует общее ощущение, что обсуждение его пользы несколько продвинулось. Особенно в части индивидуализации подхода при ранней диагностике заболевания. Текущая цель по-прежнему состоит в том, чтобы найти здоровый баланс между рисками, возникающими в результате гипердиагностики, и явным преимуществом – улучшением выживаемости пациентов с метастатическим РПЖ, которое достигается в результате рутинного скрининга на основе ПСА. В этой связи результаты исследования ERSPC и более глобального исследования эффективности скрининга информируют врачей о принятии совместного с пациентом решения о его потенциальных преимуществах и рисках.

Однако часто ли применяется практика совместного принятия решения в российских реалиях?

«Такая тактика в России мало распространена. Этот подход действительно рекомендован Европейской ассоциацией урологов и многими другими ассоциациями, но с практической точки зрения он далек от реальной жизни. Мало пациентов, которые могут взвешенно оценить объяснения врача – в чем заключаются преимущества и недостатки скрининга и что будет, если мы найдем рак. Даже самые образованные люди, если с ними провести подробную беседу, в подавляющем большинстве случаев спросят: “Доктор, как вы сами считаете, именно мне сдавать ПСА нужно или не нужно?”. Поэтому в аспекте академического приема, неспешного разговора в редких случаях это может быть сделано. Но если мы говорим про специалиста первичного звена, который имеет крайне ограниченное время на прием пациента, подобная беседа в реальной жизни в принципе невозможна. Поэтому в России эта практика не распространена», – говорит Александр Говоров.

telegram protivrakaru

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в России РПЖ также занимает второе место.

Гипердиагностика и ложноположительные результаты, полученные при скрининге РПЖ, приводят к ненужной и агрессивной терапии, стрессу у пациента и ухудшению качества его жизни, связанному с осложнениями лечения, включая недержание мочи и эректильную дисфункцию. Исследования, в которых применялись модели компьютерного моделирования, показали, что число случаев гипердиагностики достигает 23–50%, причем риск гипердиагностики увеличивается с возрастом. Систематический обзор 63 исследований показал, что скрининг ПСА может снизить риск смерти от РПЖ, но связан с ложноположительными результатами, осложнениями биопсии и гипердиагностикой. Активное наблюдение при выявленном заболевании – часто предпочтительный алгоритм действий.

В рамках рандомизированного исследования эффективности скрининга РПЖ, рака легких, толстой кишки и яичников (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian – PLCO) определяли снижение уровня смертности при использовании сывороточного теста на ПСА и пальцевого ректального исследования. В нем приняли участие 76 685 мужчин в возрасте 55–74 лет, которые проходили скрининг в период с ноября 1993 года по июль 2001 года. Они были случайным образом распределены в группу скрининга (ежегодный ПСА-тест в течение 6 лет и ежегодное пальцевое ректальное исследование в течение 4 лет) и группу контроля, в которой проводились оппортунистические скрининги (38 340 и 38 345 мужчин соответственно).

The European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) – многоцентровое рандомизированное исследование с заранее определенной централизованной базой данных, планом анализа и основной возрастной группой участников 55–69 лет. В нем оценивалась эффективность тестирования на ПСА в 8 европейских странах. Подходящие под запросы исследования мужчины были выбраны из реестров населения и при помощи компьютерной программы случайным образом распределены в группу скрининга и группу контроля. Первичным результатом исследования была смертность от РПЖ в основной возрастной группе.

В США, после публикации рекомендаций USPSTF, начиная с 2013 года отмечалось существенное снижение заболеваемости неметастатическим РПЖ, что продемонстрировали многочисленные исследования (1, 2, 3). Данный факт, безусловно, связан с уменьшением объема тестирования. При этом произошло значительное увеличение заболеваемости метастатическим РПЖ (1, 2). Причина роста этого показателя обсуждается, но чаще рассматривается следующая гипотеза: ограничение тестирования привело к росту числа недиагностированных случаев неметастатического РПЖ, некоторые из них впоследствии приобрели статус метастатического.

USPSTF: для мужчин в возрасте 55–69 лет решение о периодическом скрининге РПЖ на основе ПСА должно быть индивидуальным и включать обсуждение его потенциальных преимуществ и вреда с лечащим врачом. Скрининг обеспечивает небольшое потенциальное преимущество в снижении вероятности смерти от РПЖ у некоторых мужчин. Тем не менее многим мужчинам скрининг может потенциально навредить (ложноположительные результаты, которые потребуют дополнительного тестирования и возможного проведения биопсии простаты, гипердиагностика, чрезмерное лечение и его осложнения – недержание мочи, эректильная дисфункция). Пациенты и врачи должны учитывать соотношение пользы и вреда на основе семейного анамнеза, расы / этнической принадлежности, сопутствующих заболеваний, ценностей пациента в отношении пользы и вреда скрининга и конкретных результатов лечения. Клиницистам не следует проводить скрининг у мужчин, которые не отдают ему предпочтение (уровень убедительности рекомендаций C). USPSTF не рекомендует скрининг РПЖ на основе ПСА у мужчин 70 лет и старше (уровень убедительности рекомендаций D). Пальцевое ректальное исследование в качестве метода скрининга не рекомендуется из-за отсутствия доказательств его преимуществ.

Говоров Александр Викторович
Говоров Александр Викторович
профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
  • профессор РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
Говоров Александр Викторович
Говоров Александр Викторович
профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
  • профессор РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
Говоров Александр Викторович
Говоров Александр Викторович
профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
  • профессор РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
4 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Константин
Константин
1 год назад

Специфичность и сенситивность PSA – чуть больше 60%, это пальцем в небо. Вы пишите устаревшие статьи, которые вводят в заблуждение врачей. Изучите проблему

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  Константин

Добрый день, Константин! Были бы Вам благодарны, если бы Вы подтвердили свои слова ссылкой на авторитетный источник.

Константин
Константин
1 год назад

Здравствуйте,спасибо, что коммент опубликовали.
https://www.jyi.org/2007-april/2009/1/11/sensitivity-and-specificity-in-prostate-cancer-screening-methods-and-strategies (специфичность 63,1% и сенситивность 34,9%),
https://journals.lww.com/jcma/fulltext/2019/10000/prostate_health_index_outperforms_other_psa.10.aspx – здесь присутствует обзор 14 исследований (специфичность 3-74%, мода – 20% и сенситивность 61-100%, мода – 93%) – данные для PSA выше 4 нг/мл, чем ниже пороговый уровень, тем хуже сенситивность и специфичность.
https://emedicine.medscape.com/article/457394-overview – для порогового значения 4,11 нг/мл – сенситивность 80% и специфичность 35,6%
Более худшие значения для альфа-фетопротеина в скрининге гепатоцеллюлярной карциномы.

Комментарий написан не ради комментария. Подобная малая эффективность протеиновых маркеров заставляет искать другие маркеры, в первую очередь среди малых некодирующих РНК, где специфичность и сенситивность может достигать 100%

Константин
Константин
1 год назад

Несколько дней назад я пообщался с большой группой онкологов и пришел в ужас от их знаний. Они твердо усвоили, что канцер вызывается мутацией(ями). Этому их учат, этому посвящена группа Григория Чижа из СБ-школы онкологии, где он разбирает клинические рекомендации. Клинические рекомендации – нефундаментальная онкология. Последняя – молекулярная биология. Знания у Чижа плачевные, если они вообще есть. Я попробую объяснить теорию рака в несколько предложнений. Основную массу опухоли формируют неиммортализованные раковые клетки, дериваты ранних прогениторов. Прогениторы происходят от раковой стволовой клетки, медленно делящейся, находящейся в нише в состоянии перманентной гипоксии. Она может происходить от мутировавшей нормальной стволовой клетки или дедифференцироваться минуя стадию прогениторов. Убить ее очень тяжело, во-первых редко делится, во-вторых, препараты до нее не “доходят”. Переходя к распространенной стадии опухоль поддерживает опухолевая микросреда, если опухоль лишить микросреды, раковые клетки перестанут делиться, кроме того блокировать внеклеточные сигналы проще, чем внутриклеточные. Среда формируется канцер-ассоциированными фибробластами, матриксом и характерной сигнатурой иммунных клеток с преобладанием М2 поляризованных макрофагов, опухоль-ассоциированных нейтрофилов, регуляторных Т клеток и миелоид-дериватных супрессорных клеток. Опухолевая среда пермиссивна для рака. Иммунная среда иммуносупрессивна. Опухоль промотируется эпигенетическими изменениями – длинными некодирующими РНК, microRNA и прочими некодирующими нуклеиновыми кислотами, измениями гистонов и модификациями хроматина, а также метилированием промотеров генов, которое действует, как мутации. Это в целом, дальше детали. Поэтому я написал ранее, нужны маркеры, копайте в сторону некодирующих нуклеиновых кислот. Никто вам в России подобное не напишет, если интересно, можем посотрудничать, если нет – удалите коммент

Актуальное
все