Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
3 октября 2023
1181

Анализ взаимосвязи между психотерапией на основе осознанности и выживаемостью онкобольных

Автор: A Cancer Journal for Clinicians
Анализ взаимосвязи между психотерапией на основе осознанности и выживаемостью онкобольных
Депрессия широко распространена среди онкопациентов как один из факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, в том числе повышенной смертностью. Возможным механизмом подобного влияния депрессии является ее взаимосвязь с воспалением и нарушением функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. Показано, что вмешательства, основанные на концепции осознанности (mindfulness), эффективно уменьшают симптомы депрессии и улучшают качество жизни онкологических пациентов. Их изучение с точки зрения влияния на уровни цитокинов и кортизола дало обнадеживающие результаты: подобные вмешательства могут значимо снизить воспаление и, следовательно, положительно повлиять на продолжительность жизни онкологических больных. Данные относительно длительности влияния такой терапии на симптомы депрессии и уровни воспалительных маркеров в категории онкобольных ограниченны; кроме того, существуют потенциальные барьеры для включения подобной терапии в общую структуру онкологической помощи, поэтому необходимо дальнейшее изучение вопроса в лонгитудинальных исследованиях.

Введение

По оценкам Американского противоракового общества (The American Cancer Society) [1], к 2030 году в США будет свыше 22,1 млн лиц, перенесших онкологические заболевания. Несмотря на успехи современной медицины, в 2020 году рак оставался второй ведущей причиной смертности в США, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям [2]. Наряду с физическими симптомами, вызванными болезнью, и токсическими эффектами терапии у онкологических больных также отмечают сопутствующие психологические проблемы, причем в большей степени, чем у населения в целом. Распространенность депрессии среди онкологических больных, по оценкам, в 4 раза выше, чем в общей популяции: до 50% пациентов страдают клинической депрессией [3, 4]. Тем не менее официальный диагноз имеют только 25% [5]. Следует отметить, что депрессия связана с ростом показателей смертности и ухудшением прогноза для этой категории больных [3, 6, 7]. Терапия на основе осознанности (ТОО) (Mindfulness-Based Interventions) является перспективным направлением в лечении дистресса и аффективных расстройств у онкологических больных. Несмотря на многочисленные публикации, подтверждающие эффективность ТОО в снижении симптомов депрессии, утомляемости и улучшении качества жизни, исследования, изучающие непосредственную связь ТОО с выживаемостью онкологических пациентов, отсутствуют. Можно предположить, что, поскольку депрессия снижает выживаемость в этой популяции, ее эффективное лечение способно улучшить ситуацию (см. рисунок).

Анализ взаимосвязи между психотерапией на основе осознанности и выживаемостью онкобольных

«Осознанность», воспаление и прогноз онкологического заболевания. Данная концептуальная схема иллюстрирует сложные взаимоотношения между этими факторами, указывая на потенциальную положительную связь между терапией на основе осознанности и онкологической выживаемостью Сокращения: ИЛ-6 – интерлейкин-6; ФНО-α – фактор некроза опухолей α; ТОО – терапия на основе осознанности; КТОО – когнитивная терапия на основе осознанности; ССОО – снижение стресса на основе осознанности.

История и обзор концепции и метода осознанности

Происходящее из древней буддистской традиции понятие «mindfulness» означает беспристрастное осознание текущего момента с фокусировкой внимания на теле и дыхании, что позволяет разуму (mind) освободиться от навязчивых мыслей и тревог [8]. Человек, использующий эту методику, воспринимает печальные мысли и негативные эмоции не так остро, что ведет к их большему приятию и общему ощущению благополучия [9]. В литературе можно найти множество публикаций об эффективности медитации на основе осознанности в лечении депрессии, тревоги, боли и посттравматического стрессового расстройства [8, 9]. Есть также данные о ее эффективности в уменьшении тяжести симптомов, повышении качества жизни и улучшении клинических исходов некоторых хронических заболеваний, таких как гипертензия, диабет, ревматоидный артрит, болезнь Паркинсона, недержание мочи, а также в снижении болевого синдрома [9].

Молекулярный биолог Джон Кабат-Зинн (Jon Kabat-Zinn) впервые стал рассматривать осознанность в научном контексте, когда открыл Клинику лечения стресса при Мемориальном медицинском центре Массачусетского университета в 1979 году [8, 10]. Его программа впоследствии трансформировалась в 8-недельный курс, который прошли уже более 25 тыс. человек [10]. Эта программа, известная как Снижение стресса на основе осознанности (ССОО) (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR), состоит из еженедельных групповых занятий и самостоятельных упражнений с использованием различных практик медитации, таких как медитация сидя, сканирование тела, йога и медитация во время прогулки [8]. Эта программа интегрирована во многие больничные и внебольничные системы здравоохранения [10].

Позже были разработаны аналогичные программы, например, когнитивная терапия на основе осознанности (КТОО) (Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT), адаптация для пациентов с высоким риском рецидива депрессии [11]. Эти программы (ССОО и КТОО) аналогичны по структуре и формату, однако последняя включает принципы когнитивной психотерапии, в рамках которой пациенты учатся разрушать навязчивые и негативные мысли [12]. Эти 2 программы являются методами ТОО с наиболее сильной доказательной базой, представленной публикациями в рецензируемых журналах [13]. Официальные программы ТОО имеют важные общие характеристики, следуют определенным протоколам, что способствует единообразию в подготовке специалистов, реализации программ и проведении исследований [11]. Все большую популярность приобретают электронные адаптации этих программ, онлайн-курсы и приложения, однако они варьируются по длительности, в основном предназначены для самостоятельного использования и не имеют единой структуры [12]. «Медитация любящей доброты» (МЛД) (Loving-Kindness Meditation, LKM) представляет собой стратегию, направленную на выработку сострадания к самому себе, окружающим и миру в целом [13]. Как и осознанность, она помогает усилить концентрацию и сосредоточенность; эти методики часто объединяют как в терапевтической практике, так и в исследованиях [13].

Эффект терапии на основе осознанности в общей популяции

В опубликованной литературе достаточно данных, подтверждающих пользу ТОО в достижении психологического благополучия (табл. 1) [13, 14, 15, 16]. В недавнем метаанализе D. Querstret и соавт. [15] сравнивали ССОО и КТОО с пассивным контролем и установили, что ТОО способствовала значительному снижению навязчивых мыслей, стресса, депрессии и тревожности, а также существенному повышению качества жизни и психологического благополучия. E.E. Burgess и соавт. [16] провели рандомизированное исследование эффективности 5-недельного курса КТОО на обычной популяционной выборке и также обнаружили значительное снижение тревожности, депрессии и беспокойства, причем наибольший эффект был отмечен для беспокойства и депрессии [16]. S.J. Eisendrath и соавт. [14]. оценивали эффект 8-недельной программы КТОО по сравнению с локальной программой укрепления здоровья в сочетании с фармакотерапией у пациентов со стойкой депрессией. В группе КТОО отмечалось выраженное снижение тяжести депрессии и большее число ответивших на терапию, чем среди участников локальной программы. Еще в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), проведенном Y. Wang и соавт. [13], сравнивались КТОО и МЛД с обычной психотерапией. Состояние участников оценивалось через 2, 4, 6 и 8 нед. после завершения курса терапии. В каждой временной точке результаты в группе КТОО/МЛД были лучше, чем в контрольной, и продемонстрировали значительное снижение степени депрессии и руминации по сравнению с исходным уровнем [13]. Во всех временных точках также отмечалось улучшение показателей самооценки и качества жизни [13].

Депрессия и метод осознанности в онкологии

Связь между депрессией и прогнозом онкологического заболевания хорошо задокументирована. Клиническая депрессия увеличивает онкологическую смертность примерно на 39% [7]; при этом даже незначительные депрессивные проявления могут повысить риск на 25% [7]. J. Giese-Davis и соавт. [17] провели рандомизированное исследование женщин с метастатическим раком молочной железы, проходивших групповую терапию, и установили, что те, у кого симптомы депрессии уменьшились через год после лечения, имели существенно более длительную выживаемость (53,6 мес.) по сравнению с теми, у кого депрессия усилилась (25,1 мес.) [17].

Депрессия у онкологических больных обусловлена как психосоциальными, так и биологическими факторами. Психосоциальные факторы включают негативные эмоции и стресс, связанные с неопределенным или неблагоприятным прогнозом, а также влияние болезни на работу, семейные отношения, внешность, материальное положение и независимость [6]. Биологические факторы могут включать нарушение регуляции кортизола и активацию воспалительных цитокинов, что вызывает снижение уровня серотонина [3, 7, 17, 18]. Именно эти механизмы способствуют росту опухоли, ее прогрессированию и метастазированию [3, 7]. Следовательно, вмешательства, направленные на лечение депрессии у таких больных, могут замедлить прогрессирование болезни и повысить выживаемость.

Научный интерес к ТОО как к методу лечения депрессии у онкологических больных в последние годы значительно вырос (табл. 2) [19, 20, 21, 22, 23]. Метаанализ, выполненный N. Xunlin и соавт. [23], показал, что у пациентов, участвовавших в сеансах ТОО, значительно снижались тревожность, депрессия, усталость и ощущение стресса; авторы также отмечали повышение качества жизни у всех больных независимо от типа рака [9]. Еще один метаанализ, проведенный L. Cillessen и соавт. [21], продемонстрировал выраженный эффект ТОО в снижении психологического дистресса, тревожности, депрессии, боли и усталости. Хотя в среднем эффект в этом анализе был небольшой, более значительным он отмечен у молодых пациентов, в опытах с более коротким периодом наблюдения, а также в исследованиях с пассивным контролем [21]. В своем анализе E. Kenne Sarenmalm и соавт. [20] рандомизировали женщин в группу ССОО под руководством инструктора, группу самостоятельных занятий ССОО (активный контроль) и группу, в которой вмешательства не проводились. В 2 первых группах отмечалось значительное снижение депрессии по сравнению с группой пассивного контроля [20].

Несколько исследований продемонстрировали смешанные результаты эффективности ТОО. E.R. Nissen и соавт. [22] рандомизировали пациентов с диагнозами «рак молочной железы» и «рак предстательной железы» в 2 группы: группу интернет-программы ССОО и группу ожидания, которая одновременно служила контрольной. Состояние участников оценивалось в исходной точке, через 5 нед., 10 нед. и 6 мес. после начала терапии. Хотя в группе ССОО отмечалось значительное снижение депрессии и тревожности, этот результат не сохранялся через 6 мес. [22]. Эти данные показывают, что для достижения долговременного эффекта необходимо продолжение терапии. РКИ с участием женщин младше 50 лет с диагнозом «рак молочной железы», проведенное J.E. Bower и соавт. [19], показало, что пациентки, прошедшие 6-недельный курс ТОО, отмечали значительное снижение воспринимаемого стресса, астении и нарушений сна, а также более положительное восприятие жизни (положительный аффект) и ощущение умиротворения. Однако существенного снижения симптомов депрессии не наблюдалось. Как и в предыдущем исследовании, эффект терапии не сохранялся спустя 3 мес. наблюдения [17].

Депрессия, нейровоспаление и биомаркеры

В исследованиях по оценке тяжести симптомов депрессии обычно используются стандартные опросники, такие как шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Hamilton Depression Rating Scale, CES-D) [17, 22], шкала тревоги Бека (Beck Depression Inventory, BDI) [15, 22], Больничная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD) [14, 20, 21], шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D) [16, 24], которые по своей сути являются субъективными. Такая вариабельность создает трудности при сравнении результатов различных исследований. Кроме того, субъективность оценок и невозможность слепой рандомизации при проведении психотерапии создают почву для искажения результатов. Участники могут отмечать снижение симптомов депрессии, поскольку они прошли курс лечения с явной психотерапевтической целью. Однако известно, что уровни некоторых биомаркеров, которые повышаются при воспалительных или хронических заболеваниях, также возрастают и при депрессивных расстройствах. Хотя эти биомаркеры не являются специфическими, их показатели могут сыграть свою роль в качестве дополнения к опросникам при оценке эффективности психотерапевтических вмешательств. Уровни интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α) и кортизола повышаются при депрессии [4, 18, 24, 25] и коррелируют с тяжестью симптомов.

ИЛ-6 является гликопротеином, который модулирует иммунную систему в качестве регулятора дифференцировки В-клеток [26]. Постоянное воздействие психологического стресса повышает экспрессию ИЛ-6 иммунными клетками [4]. Этот и другие провоспалительные цитокины пересекают гематоэнцефалический барьер и вызывают нейровоспаление, что влияет на поведение людей [25, 27]. ИЛ-6 связан с вегетативными симптомами и может служить биомаркером депрессии с чувствительностью 79% и специфичностью 87% [4]. Уровень ФНО-α, еще одного воспалительного цитокина, продуцируемого иммунными клетками, также повышается в сыворотке пациентов с большим депрессивным расстройством [3]. Согласно цитокиновой гипотезе депрессии, описанной S.W. Jeon и Y.K. Kim [28], стресс и активация симпатической нервной системы стимулируют высвобождение этих и других цитокинов, которые затем активируют пути, ведущие к деплеции серотонина и других нейромедиаторов, играющих важную роль в стабильности настроения [3, 27, 28].

Помимо активации цитокинов дополнительным механизмом, вовлеченным в нейробиологию депрессии, является нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГА) оси. Хронический психологический стресс активирует ГГА-ось и симпатическую нервную систему, что приводит к высвобождению глюкокортикоидов, таких как кортизол [4, 25]. Он также уменьшает содержание серотонина, стимулируя его обратный захват [4]. Постоянный стресс и длительное повышение уровня кортизола вызывают неадекватный иммунный ответ, снижая чувствительность иммунных клеток к противовоспалительным механизмам [4, 25]. Таким образом, цитокины и кортизол действуют синергически, способствуя развитию эмоциональной нестабильности.

В нескольких исследованиях подтверждается связь между воспалением и депрессией. В кросс-секционном исследовании мужчин с различными уровнями депрессии (Y. Jia и соавт. [24]) оценивали связь между сывороточным уровнем кортизола, воспалительными цитокинами и депрессией [4]. Было установлено, что участники, страдавшие депрессией, имели гораздо более высокие уровни кортизола и ФНО-α по сравнению с теми, у кого депрессии не было [24]. Эти же исследователи установили, что сывороточные уровни кортизола коррелировали с тяжестью депрессии, что позволило им классифицировать депрессию как легкую, умеренную и тяжелую [24]. S. Heinze и соавт. [29], а также L. Capuron и соавт. [30] продемонстрировали, что пациенты с почечно-клеточным раком или меланомой, получавшие цитокиновую терапию ИЛ-2 или интерфероном-α, имели повышенный риск развития тяжелых симптомов депрессии во время лечения. В других исследованиях отмечено снижение симптомов депрессии у пациентов, прошедших противовоспалительное лечение. R.S. McIntyre и соавт. [31] оценивали эффективность инфликсимаба (анти-ФНО-α моноклонального антитела) в лечении депрессии. По их данным, пациенты, перенесшие детскую травму, сообщили о снижении симптомов депрессии более чем на 50% после 12-недельного курса терапии. Результаты метаанализа O. Kohler-Forsberg и соавт. [32] показали, что противовоспалительные средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, статины и ингибиторы цитокинов, снижают симптомы депрессии как в качестве дополнения к стандартным антидепрессантам, так и в качестве монотерапии. Дополнительная терапия противовоспалительными препаратами также улучшала показатели ответа на лечение и ремиссии по сравнению с плацебо [32].

Воспалительные механизмы при онкологических заболеваниях

Важность значения описанных нейровоспалительных механизмов при депрессии нельзя недооценивать, если учесть роль этих же механизмов в прогрессировании злокачественных опухолей и прогнозе онкологических заболеваний. Существуют убедительные доказательства того, что цитокины и глюкокортикоиды ассоциируются с менее благоприятным прогнозом у больных раком [3, 17, 26, 33, 34, 35, 36, 37]. ИЛ-6 и ФНО-α вовлечены во все стадии развития опухоли, от начала формирования до прогрессирования и метастазирования [35]. Это обусловлено их ролью в проницаемости сосудов, клеточной адгезии и ангиогенезе – процессах, необходимых для роста и распространения опухоли [3, 26, 35, 37, 38].

Нарушение регуляции кортизола может блокировать пути, участвующие в репарации ДНК, и стимулировать рост опухолевых клеток [3]. Кроме того, хроническое повышение уровня глюкокортикоидов и активность симпатической нервной системы, вызванные стрессом, стимулируют сдвиг в сторону выработки миелоидных клеток в костном мозге [4]. Это может объяснить, почему повышенные уровни ИЛ-6, ФНО-α и других цитокинов увеличивают агрессивность острого миелоидного лейкоза [33]. Эти общие для рака и депрессии воспалительные механизмы навели исследователей на мысль о том, что симптомы депрессии часто предшествуют постановке онкологического диагноза [27]. Это явление чаще отмечалось при раке поджелудочной железы и легкого, а также при типах рака, вызывающих злокачественную гиперкальциемию [6].

В нескольких исследованиях продемонстрирована связь между этими биомаркерами и прогнозом онкологического заболевания. G. Tripsianis и соавт. [35] провели лонгитудинальное исследование, в котором оценивались прогноз и характеристики пациентов с диагнозом «рак молочной железы» в связи с уровнями ИЛ-6 и ФНО-α. Высокие уровни ИЛ-6 ассоциировались с лимфоваскулярной инвазией, поздними стадиями и более чем 3 положительными лимфоузлами [35]. Повышенные уровни ФНО-α ассоциировались с теми же характеристиками, а также с низкой дифференцировкой опухоли [35]. И наконец, у пациенток с высокими уровнями ИЛ-6 показатели выживаемости были существенно ниже, чем у пациенток с низким уровнем или отсутствием экспрессии ИЛ-6 (39 мес. vs 62 мес.); аналогичные данные получены для ФНО-α (45 мес. vs 61 мес.) [35].

В другом исследовании, демонстрирующем роль нарушения регуляции ГГА-оси в исходах овариального рака, участники предоставляли образцы слюны для определения содержания кортизола в течение 3 дней до начала терапии и далее находились под наблюдением [36]. Образцы асцитической жидкости для определения ИЛ-6 брали у пациенток с поздними стадиями рака. Повышение уровня ночного кортизола на одно стандартное отклонение ассоциировалось с увеличением риска смерти на 46%, а уровни ИЛ-6 коррелировали с изменениями уровня кортизола [36].

Учитывая, что для депрессии и рака характерны одни и те же воспалительные механизмы, неудивительно, что депрессия у онкологических больных усиливается, поскольку психологический стресс в сочетании с воспалительными процессами, обусловленными онкологическим заболеванием, могут оказывать синергическое действие на когнитивные симптомы [27]. К сожалению, некоторые виды терапии усиливают продукцию цитокинов неопухолевыми клетками, что способствует распространению воспаления.

Разрушение тканей вследствие хирургического вмешательства, химиотерапии или облучения приводит к патологическим молекулярным изменениям в поврежденных тканях, стимулируя выработку цитокинов [4, 7]. Ранее обсуждавшиеся виды терапии почечно-клеточного рака и меланомы включают непосредственную инфузию цитокинов для стимуляции разрушения опухоли через воспалительный ответ. [29, 30]. Если противоопухолевая терапия связана с усилением воспалительного ответа, важно рассмотреть дополнительные виды лечения, которые противодействуют этому процессу, не нарушая при этом онколитические механизмы.

Два дополнительных фактора заслуживают включения в любое обсуждение процессов воспаления, депрессии и клинических исходов рака: болевой синдром и социальная изоляция (см. рисунок).

Боль, опиаты и воспаление

По оценкам, до 50% онкологических пациентов испытывают боль в диапазоне от умеренной до сильной [39]. Боль, связанная с онкологическим заболеванием, может быть различной формы, в том числе: острой, которая ассоциируется непосредственно с лечением (хирургическая операция, химиотерапия, облучение); хронической, связанной с прогрессированием опухоли, продолжением терапии или ранее существовавшим болевым синдромом; обусловленной наличием наркозависимости в анамнезе; сопровождающей терминальную стадию болезни [40].

Как сама боль, так и обычные методы ее лечения способствуют провоспалительному состоянию. Боль запускает стрессовый ответ через дисфункцию ГГА-оси и избыточную секрецию глюкокортикоидов, стимулируя иммуносупрессию и прогрессирование опухоли [41]. Опиаты давно стали основным видом лечения всех видов боли, связанной с онкологическими заболеваниями [39, 41]. Одной из проблем, возникающих при длительном применении опиатов, является привыкание, или снижение эффективности, что требует постоянного повышения дозы для поддержания терапевтического эффекта [42].

Воспалительные механизмы толерантности к опиатам хорошо описаны в литературе [42, 43, 44]. Опиаты связываются с гликопротеинами на толл-подобном рецепторе 4, иммунном рецепторе, находящемся на микроглии [42, 43, 44]. Этот сигнальный путь активирует воспалительный ответ, который приводит к высвобождению цитокинов, включая ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6 [42, 43, 44]. Роль этих цитокинов в нейровоспалении и применении опиатов очень сложна, но их высвобождение экспоненциально возрастает при длительном приеме опиатов и приводит к повышению активности болевых рецепторов, способствуя развитию толерантности [42].

Помимо негативных эффектов воспаления, описанных выше, существуют и другие опасения, связанные с постоянным приемом опиатов и развитием толерантности к ним у онкологических больных. Доклинические и ретроспективные исследования указывают на возможную связь между использованием опиатов и метастазированием или прогрессированием опухоли [41, 45]. Возможные механизмы включают активацию μ-опиатных рецепторов на злокачественных клетках, стимуляцию клеточной пролиферации и ангиогенеза [41]. Было показано, что некоторые опиаты ингибируют активность и цитотоксичность иммунных клеток [41]. Примечательно, что в нескольких ретроспективных исследованиях было показано, что прием опиатов связан со снижением продолжительности жизни при нескольких видах рака [46, 47, 48, 49], но эта связь не нашла подтверждения в проспективных клинических исследованиях, поэтому опиаты остаются основным компонентом лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях [41, 45, 50, 51]. Тем не менее воспалительный характер боли и использование опиатов для ее купирования требуют дальнейшего изучения их потенциальной роли в развитии депрессии и неблагоприятных клинических исходах. Кроме того, существуют опасения относительно побочных эффектов опиатов у онкологических пациентов, в том числе осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, риска развития зависимости, незаконной передачи/продажи препаратов другим людям или их передозировки [40].

Таким образом, медицинские вмешательства, направленные на снижение боли и воспаления и не связанные с использованием опиатов, могут стать важным дополнением к программам лечения рака.

Социальная изоляция

Хорошо известно, что социальная изоляция ассоциируется с депрессией и высоким уровнем психологического дистресса [52, 53]. В данном обзоре мы уже рассмотрели влияние психологического дистресса на механизмы воспаления и прогноз онкологического заболевания. Исследования на животных и людях дают дополнительную информацию о влиянии социальной изоляции на прогрессирование рака и онкологическую выживаемость через воспалительные механизмы. В многочисленных исследованиях у подвергнутых социальной изоляции мышей отмечены клеточные изменения, способствующие прогрессии опухоли, включая ангиогенез, генную экспрессию, а также нейроэндокринный и иммунный ответы [54, 55]. В крупном кросс-секционном исследовании, проведенном S. Hafner и соавт. [56], обнаружено синергическое влияние депрессии и социальной изоляции на уровни ИЛ-6 и С-реактивного белка у мужчин. Результаты проспективных групповых исследований демонстрируют связь между ограниченными социальными связями или слабой социальной поддержкой и онкологической выживаемостью. В литературе социальная поддержка определяется как наличие друзей, детей, близких родственников [57] или кого-то, с кем можно поговорить о своем заболевании и личных проблемах [58]. По данным C. Kroenke и соавт. [57], среди женщин с диагнозом «рак молочной железы» смертность от любых причин была выше на 66%, а от рака выше вдвое, если они имели низкую социальную поддержку. В метаанализе M. Pinquart и P. Duberstein [59] высокий уровень воспринимаемой социальной поддержки, обширные социальные связи и наличие семьи у онкологических больных ассоциировались с более низкой смертностью. Другие исследования показали аналогичные результаты [58, 60]. Вполне вероятно, что эта взаимосвязь обусловлена недостатком помощи в тех случаях, когда она необходима (обеспечение лекарствами, сопровождение на прием к врачу и т. д.). Риск смерти может усугубляться реактивностью ГГА-оси и нейровоспалением, связанными с психосоциальным стрессом. Эти механизмы остаются умозрительными, а известные ассоциации между социальной изоляцией, стрессом и смертностью от рака заслуживают более пристального внимания.

Концепция осознанности, воспаление, боль и социальное функционирование

Недавние публикации демонстрируют интерес к терапии на основе осознанности (табл. 3) [19, 20, 38, 61, 62, 63]. C.A. Lengacher и соавт. [38] изучали влияние 6-недельной программы ССОО на уровни кортизола и ИЛ-6 в слюне пациенток, перенесших рак молочной железы. Результаты этого РКИ показали положительный кратковременный эффект с существенным снижением обоих маркеров сразу же после терапии, через 1 нед. и 6 нед. (по сравнению с уровнями непосредственно перед началом лечения) [38]. Однако они не продемонстрировали значительной разницы между уровнями исходными и на 6-й нед. после терапии [38]. Авторы отмечают, что более ранние исследования показали противоречивые результаты; в некоторых снижение маркеров с течением времени было значительным, в других оно отсутствовало [38]. Еще одно РКИ, проведенное E.A. Hoge и его соавт. [62], оценивало уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, ИЛ-6 и ФНО-α до и после 8-недельного курса ССОО у взрослых пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Уровни АКТГ, ИЛ-6 и ФНО-α снизились в группе ССОО после 8 нед. терапии, в то время как в контрольной группе все эти показатели возросли [62]. Не было отмечено изменений уровня кортизола по сравнению с контрольной группой; это свидетельствует о том, что АКТГ, по-видимому, является более чувствительным показателем дисфункции ГГА-оси, чем кортизол [62]. Одно раннее РКИ, проведенное E. Walsh и совт. [61], продемонстрировало значительное снижение ИЛ-6 и ФНО-α у женщин с депрессией, прошедших 5-недельный курс ТОО, по сравнению с контрольной группой. Сниженные уровни ИЛ-6 сохранялись на протяжении 3 мес., причем более выраженный эффект был отмечен у пациенток с более сильной исходной депрессией [61]. И, наконец, в результате недавнего метаанализа 10 исследований применения ТОО у пациентов с психическими расстройствами, выполненного K. Sanada и соавт. [63], установлено, что методы ТОО привели к значительному снижению уровней кортизола, ИЛ-6 и ФНО-α.

ТОО также продемонстрировала умеренный потенциал в качестве опции для лечения боли и повышения уровня воспринимаемой социальной поддержки 2 факторов, ассоциирующихся с воспалением и вероятной выживаемостью (табл. 4) [39, 64, 65, 66, 67]. S. Ngamkham и соавт. [39] в систематическом обзоре отметили, что ТОО привела к статистически значимому снижению интенсивности боли в 4 из 6 включенных в обзор исследованиях. Авторы предполагают, что ТОО помогает отвлекать внимание от неприятных симптомов, повышая тем самым толерантность к боли [39]. Другие данные, представленные в этом обзоре, свидетельствуют о том, что некоторую роль также может играть снижение воспаления; следовательно, дополнительным положительным эффектом может быть снижение привыкания к опиатам.

Данные метаанализа 30 РКИ, выполненного L. Hilton и соавт. [64], продемонстрировали небольшое преимущество ТОО в лечении хронической боли по сравнению с обычными методами, группами пассивного контроля и образовательными группами / группами поддержки. Только в 4 исследованиях, включенных в этот метаанализ, сообщалось об употреблении пациентами анальгетиков после лечения, но результаты были неоднозначными, поскольку в 2 из этих исследований было отмечено уменьшение дозы обезболивающих после ТОО [64].

Еще один недавний метаанализ (B. Feng и соавт. [66]) показал, что ТОО ассоциировалась со значительным снижением интенсивности боли у онкологических больных как в краткосрочной, так и в более длительной перспективе, хотя эффект был достаточно невысоким. Улучшение было более выраженным у пациентов, посещавших очные сеансы, по сравнению с пациентами, занимавшимися онлайн [66]. Однако нельзя полностью отрицать эффект ТОО посредством интернет-приложений. J. Mascaro и соавт. [65] провели РКИ для оценки эффективности самостоятельного использования пациентами интернет-приложения в течение 6 недель в плане снижения интенсивности и катастрофизации боли. Участники исследования, использовавшие приложение, сообщили о снижении ощущения беспомощности по шкале катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale, PCS) [65]. В то же время участники группы ТОО не отметили существенных изменений интенсивности боли, что могло быть результатом недостаточной приверженности рекомендациям приложения относительно длительности и частоты занятий. Интересно, что участники группы ТОО сообщили об ухудшении физических функций и одновременно об улучшении социального функционирования [65].

Авторы полагают, что терапия на основе осознанности позволяет людям более активно включиться в социальную жизнь, несмотря на боль [65].

Хотя социальная изоляция ассоциируется с повышенной онкологической смертностью, ТОО как социальное вмешательство анализировалась мало. В обзоре исследований, изучавших роль вмешательств в снижении чувства одиночества, N. Veronese и соавт. [67] охарактеризовали ТОО и медитацию как положительные факторы, однако их выводы были основаны только на результатах 2 исследований и имели низкое качество доказательств. ТОО может снижать синдром навязчивых мыслей, вызывающий ощущения одиночества и изоляции [68]. Групповая ТОО может способствовать формированию чувства общности у людей, страдающих от социальной изоляции. Исследования этой проблемы ограничены и должны быть продолжены для достижения лучшего понимания социальных преимуществ ТОО, особенно для онкологических пациентов, в значительной степени зависящих от их социального окружения.

Обсуждение

В этом обзоре мы анализируем связь между депрессией, воспалением и прогнозом онкологических заболеваний, а также пользу ТОО в лечении депрессии у онкологических больных (см. рисунок). Данные свидетельствуют о том, что когнитивная терапия на основе осознанности помогает в лечении депрессии, поскольку направлена на те же воспалительные механизмы, которые коррелируют с ухудшением онкологического прогноза. Также может иметься непрямой противовоспалительный эффект, связанный с уменьшением боли и улучшением социального функционирования. Кроме того, если и депрессия, и воспаление обратно коррелируют с выживаемостью, ТОО может способствовать продлению жизни и повышению ее качества.

Несмотря на полученные данные, текущие исследования имеют ряд недостатков. Например, в обзоре, посвященном достоверности данных по ТОО с использованием рекомендаций Консорциума по изменению поведения (National Institutes of Health Behavior Change Consortium), A. Kechter и соавт. [69] установили, что только 12% исследований эффективности ТОО среди взрослых участников подтвердили достоверность лечения. Кроме того, существуют различия в качестве программ ТОО в зависимости от уровня подготовленности и опыта инструкторов и содержания сеансов. A. Lutz и соавт. [70] описали различия в содержании в зависимости от того, обучала ли программа фокусировке внимания (концентрация на определенном ощущении, звуке или образе) или открытому мониторингу (расширение поля внимания без фокусировки, затем плавное отключение внимания, не сопровождающееся оценкой). И наконец, поскольку многие программы ТОО относительно краткосрочные и отсутствует длительный последующий мониторинг, есть данные о том, что первоначально практики ТОО могут способствовать дисфорическому аффекту из-за повышенного внимания к внутренним мыслям и эмоциям, что может привести к неоднозначным результатам в оценке симптомов депрессии [71].

Тем не менее научные знания о преимуществах ТОО продолжают накапливаться и распространяться, и все больше онкологических центров включают ТОО в интегративные психосоциальные программы. Растущий интерес к ТОО, как мы надеемся, будет стимулировать дальнейшие исследования, поскольку пока нет окончательных достоверных данных о влиянии ТОО на выживаемость. Кроме того, в большинстве исследований не проводилась отдаленная оценка клинических симптомов и воспалительных маркеров после терапии; самый длительный период прослеживания составил 6 мес., причем в этом случае пациентов просили самостоятельно продолжать занятия, что является проблематичным. Неясно также, дают ли самостоятельные и менее интенсивные занятия тот же самый эффект, что и кратковременные курсы интенсивной терапии, результат которых оценивался в проведенных исследованиях.

Помимо этого, существуют также некоторые барьеры, которые следует принимать во внимание при включении ТОО в схемы лечения онкологических заболеваний. Пациенты могут испытывать некоторые сомнения по поводу участия в таких программах, поскольку не видят прямой связи этих занятий и упражнений со своим заболеванием или лечением. Режим лечения рака и так является интенсивным, и пациенты могут не желать усложнять его еще больше. В некоторых случаях регулярным занятиям может препятствовать длительная госпитализация, хотя сегодня использование телемедицины помогает решить эту проблему. Подобные программы требуют участия квалифицированных специалистов, которые не всегда есть в штате крупных академических центров; эта задача может быть решена на уровне местных медицинских учреждений. Кроме того, хотя некоторые страховые компании рассматривают такие вмешательства как групповую психотерапию и включают в страховое покрытие, эти программы могут быть слишком дорогостоящими для лиц, не имеющих страховки. И наконец, следует устранить пробелы в использовании программ с учетом пола, образовательного уровня и культурной среды пользователей. Это положение основано на данных о том, что мужчины вдвое реже прибегают к ТОО, чем женщины [72]. Лица с более низким уровнем образования также менее склонны использовать такие практики, и в первую очередь это касается афро- и латиноамериканцев в основном из-за стигматизации и ограниченной доступности, а также тенденции американских программ ТОО игнорировать культурные особенности пользователей [72, 73].

Несмотря на эти ограничения, душевное опустошение, связанное с онкологическим диагнозом, в сочетании с последствиями сопутствующей депрессии и его влияние на продолжительность и качество жизни дают основания для того, чтобы уделять этой сфере больше внимания.

Имеющиеся публикации демонстрируют потенциал ТОО в качестве медицинского вмешательства, направленного на продление жизни онкологических больных. Исследования в этой области быстро развиваются, и в перспективе усилия должны быть сфокусированы на лонгитудинальных РКИ, чтобы как можно более объективно оценить влияние ТОО на выживаемость онкологических больных, а также на уровень депрессии, боли, воспаления и социального функционирования как промежуточных переменных.

telegram protivrakaru

Таблица 1. Общие исследования терапии на основе осознанности (краткая информация об исследованиях, в которых оценивались мероприятия по осознанности среди населения в целом)

Сокращения: BAI (Beck Anxiety Inventory) – шкала тревоги Бека; BDI I/II (Beck Depression Inventory I and II) – шкала депрессии Бека I и II; FFMQ (Five-Faceted Mindfulness Questionnaire) – пятифакторный опросник осознанности; GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) – шкала генерализованного тревожного расстройства 7; HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) – шкала Гамильтона для оценки депрессии; PSS (Perceived Stress Scale) – шкала воспринимаемого стресса; RSS (Ruminative Responses Scale) – шкала-вопросник по руминации; SAQ (Self-Acceptance Questionnaire) – опросник самооценки; WHOQOL–BREF (World Health Organization Quality of Life Brief Form) –опросник ВОЗ для оценки качества жизни (краткий); ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения; КЖ – качество жизни; КТОО – когнитивная терапия на основе осознанности; МЛД – медитация любящей доброты; РИ – рандомизированное исследование; РКИ –  рандомизированное контролируемое исследование; ССОО – снижение стресса на основе осознанности; ТОО – терапия на основе осознанности.
Выходные данные исследований представлены в первоисточнике.

Таблица 2. Исследования терапии на основе осознанности у онкологических больных: депрессия и благополучие (краткая информация об исследованиях, оценивающих мероприятия по осознанности у пациентов с раком и первичные результаты, связанные с депрессией и благополучием)

а Первичные результаты включены для всех исследований, вторичные результаты перечислены не все.
б См. также табл. 3.
Сокращения: ACT (Acceptance and Pledge Therapy) – терапия принятия и ответственности; BDI I/II (Beck Depression Inventory I and II) – шкала депрессии Бека I и II; CES-D (Hamilton Depression Rating Scale) – шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований; FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) – функциональная оценка терапии хронических болезней; FFMQ (Five-Faceted Mindfulness Questionnaire) – пятифакторный опросник осознанности; HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) – Больничная шкала тревоги и депрессии; ISI (Insonia Severity Index) – индекс тяжести бессонницы; MAPs (Mindful Awareness Practices) – практики осознанного внимания; MBAT (Mindfulness-Based Art Therapy) – арт-терапия на основе осознанности; MBCR (Mindfulness-Based Care And Recovery) – лечение и восстановление на основе осознанности; PANAS (Positive and Negative Affect Scale) – шкала позитивного и негативного аффекта; PSS (Perceived Stress Scale) – шкала воспринимаемого стресса; STAI-Y (State-Trait Anxiety Inventory form Y) – шкала тревоги Спилбергера; WHO-5 – индекс благополучия ВОЗ 5; ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения; ИЛ – интерлейкин; КТОО – когнитивная терапия на основе осознанности; НК – натуральные киллеры; РКИ – рандомизированное контролируемое исследование; РМЖ – рак молочной железы; РПЖ – рак предстательной железы; рФНО-Р2 – растворимый фактор некроза опухолей, рецептор 2; СРБ – С-реактивный белок; ССОО – снижение стресса на основе осознанности; ТОО – терапия на основе осознанности; ЦЭИ – Центр эпидемиологических исследований.
Выходные данные исследований представлены в первоисточнике.

Таблица 3. Исследования терапии на основе осознанности и маркеров воспаления (краткая информация об исследованиях, оценивающих основанные на осознанности вмешательства и воспаление в качестве основного результата)ª

а См. Также: табл. 2, J.E. Bower, A.D. Crosswell, A.L. Stanton и соавт., и E. Kenne Sarenmalm, L.B. Martensson, B.A. Andersson и соавт.
Сокращения: MAPs (Mindful Awareness Practices) – практики осознанного внимания; АКТГ – адренокортикотропный гормон; вчСРБ – высокочувствительный С реактивный белок; ИЛ – интерлейкин; КТОО – когнитивная терапия на основе осознанности; РКИ – рандомизированное контролируемое исследование; РМЖ – рак молочной железы; ССОО – снижение стресса на основе осознанности; ТОО – терапия на основе осознанности; ФНО-α – фактор некроза опухолей альфа.
Выходные данные исследований представлены в первоисточнике.

Таблица 4. Исследования терапии на основе осознанности и показателей боли и социального функционирования (краткая информация об исследованиях, в которых оцениваются направленные на осознанность вмешательства для улучшения боли и социального функционирования)

a Только 2 исследования в этом обзоре использовали ТОО в качестве медицинского вмешательства, следовательно, здесь представлена только 1 выборка.
Сокращения: ACT (Acceptance and Pledge Therapy) – терапия принятия и ответственности; BPI (Brief Pain Inventory) – краткий опросник боли; MAPs (Mindful Awareness Practices) – практики осознанного внимания; NRS (Numeric Rating Scale for Pain) – числовая шкала для оценки боли; PCS (Pain Catastrophizing Scale) – шкала катастрофизации боли; PROMIS (Patient Reported Outcomes Measurement Information System) – информационная система самооценки пациентами результатов медицинских вмешательств; UCLA (University of California-Los Angeles) Loneliness Scale – шкала оценки одиночества Калифорнийского университета; КЖ – качество жизни; КТОО – когнитивная терапия на основе осознанности; РКИ – рандомизированное контролируемое исследование; ССОО – снижение стресса на основе осознанности; ТОО – терапия на основе осознанности.
Выходные данные исследований представлены в первоисточнике.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все