Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/

Взрослые остались вне инструкции. Правительство утвердило список заболеваний для применения препаратов off-label

/

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/
Закон
7 июля 2022
401

CAR-T терапия в России: праздная химера или реальное будущее?

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»
CAR-T терапия в России: праздная химера или реальное будущее?
Терапия CAR-T – один из инновационных и перспективных методов лечения онкогематологических заболеваний. Однако в России ее развитие сильно замедляется из-за недостаточного правового регулирования обращения коммерческих препаратов и академического изготовления CAR-T. Рассказываем, какой из этих двух вариантов предпочтительнее по мнению экспертов, что следует предпринять для узаконивания терапии CAR-T и какие варианты организации ее оплаты возможны в России.

Существует два варианта изготовления CAR-T:

  • фармкомпании производят их как коммерческий продукт;
  • научные центры изготавливают их в рамках академических разработок.

Академические CAR-T по самой процедуре лечения идентичны коммерческим продуктам, но отличаются процессом изготовления, так как они подразумевают самостоятельное создание CAR-T в специальных исследовательских лабораториях, не принадлежащих какой-либо фармкомпании.

По данным «Российской газеты», в Европе в 83% случаев применяются индустриально произведенные CAR-T и всего в 17% – изготовленные в научных центрах. В Китае, по словам генерального директора НМИЦ гематологии Елены Паровичниковой, доля академических и коммерческих CAR-T почти равна, а в США наблюдается перевес в сторону препаратов, изготовленных в научных центрах.

В России ни один коммерческий препарат для терапии CAR-T пока не зарегистрирован.

Правовое (не)регулирование CAR-T в России

«И мы считаем праздною химерой все, что превыше повседневных нужд», – писал Гете, и эти слова точно описывают ситуацию с правовым регулированием терапии CAR-T: у регулятора «не доходят руки» до упорядочивания нормативной документации в этой сфере. Вероятно, это одно из препятствий на пути регистрации в России коммерческих препаратов. А академическое изготовление CAR-T, хотя и вполне практикуется в российских медицинских центрах, при этом в должной мере не учтено в российских нормативных актах.

Несмотря на всю зыбкость правового регулирования, регулятор официально признает существование терапии CAR-T в России. Например, в декабрьском письме Минздрава о вакцинации против COVID-19 устанавливаются отдельные правила для пациентов «после… CAR-T клеточной терапии». Однако это никоим образом не решает проблему отсутствия системного правового регулирования данной сферы.

Тем не менее потихоньку ситуация начинает меняться. Существует несколько путей, по которым может пойти регулятор для решения проблемы:

1. CART как биомедицинский клеточный продукт: клеточные линии, полученные из биологического материала человека.

2. CART как лекарственный препарат: высокотехнологический и одновременно орфанный препарат согласно Правилам регистрации и экспертизы лекарственных средств, принятым в Евразийском экономическом союзе.

Обе категории имеют разное правовое регулирование и процедуру регистрации, поэтому ниже мы подробнее рассмотрим основания для применения каждого из вариантов и вероятность их реализации.

3. CAR-T как технология генотерапии: высказывается мнение о применимости к терапии CAR-T федерального закона «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности». Однако закон не содержит каких-либо правил регистрации и применения новых препаратов, закрепляя лишь общие основы регулирования генно-инженерной деятельности. Поэтому отнесение процедуры CAR-T к генотерапии не имеет практического значения.

4. CAR-T как трансплантация: обсуждается такая возможность регулирования ввиду схожести терапии CAR-T с трансплантацией костного мозга. Однако мнение непопулярно.

5. CAR-T как медицинская технология: к подобному мнению склоняются в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева (интервью заместителя генерального директора – директора Института молекулярной и экспериментальной медицины центра Михаила Масчана порталу «Кровь5»).

Считать CAR-T специальной медицинской технологией предложил на IX Международной научно-практической конференции «Оценка технологий здравоохранения: совершенствование стратегии развития системы лекарственного обеспечения» и генеральный директор ЦЭККМП Минздрава России Виталий Омельяновский. По его мнению, это подходящий путь урегулирования госпитального (академического) изготовления CAR-T. В частности, предлагается внедрить понятие «медицинские технологии» в федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разработать систему регистрации технологий, аккредитации медорганизаций, а также порядок финансирования медтехнологий.

Однако, на наш взгляд, выделение отдельных регуляторных моделей для CAR-T лишь затруднит разработку необходимой нормативной базы и увеличит ее сроки. Поэтому правильнее пользоваться тем, что уже создано или создается в настоящее время – считать CAR-T лекарственным препаратом и применять к обращению таких препаратов особые правила.

«Нам предлагают вспомнить хорошо забытое старое: новые медицинские технологии уже были в истории российской регуляторики, – комментирует идею вице-президент фонда «Вместе против рака» Полина Габай, – когда-то Росздравнадзор выдавал разрешение на применение новых технологий, однако после 2012 года процедура была заменена на апробацию в соответствии со ст. 36.1 федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Механизм апробации крайне тяжеловесен, в связи с чем развитие новых технологий фактически идет по серому коридору далекому от правового поля. Полагаю, что не стоит относить терапию CAR-T к медицинским технологиям – такая позиция может «похоронить» развитие CAR-T и оставить ее без соответствующего финансирования».

Биомедицинский клеточный продукт?

В пользу этого пути решения проблемы свидетельствуют два факта.

Во-первых, описание аутологичной терапии CAR-T полностью соответствует определению аутологичного биомедицинского клеточного продукта (БКП), которое дано в федеральном законе «О биомедицинских клеточных продуктах» (далее – федеральный закон №180-ФЗ), а описание аллогенной терапии CAR-T – определению аллогенного БКП.

Во-вторых, правительство выпустило распоряжение, в котором технология терапии CAR-T злокачественных опухолей признана современной технологией в целях заключения специальных инвестиционных контрактов. И в этом распоряжении указано, что такая продукция должна соответствовать федеральному закону №180-ФЗ. А значит, регулятор в какой-то момент отнес терапию CAR-T – как минимум, косвенно – к категории БКП, т. е. первоначально делались шаги в сторону правового регулирования CAR-T как биомедицинского клеточного продукта.

Но позже траектория регулирования изменилась.

Или все же лекарственный препарат?

Сейчас большинство экспертов склоняются в сторону другого пути решения вопроса, поскольку CAR-T также соответствуют определению высокотехнологических лекарственных препаратов (ВТЛП), а именно лекарственных препаратов на основе соматических клеток и генотерапевтических лекарственных препаратов. Это определение дано в решении Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 №78 «О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения» (далее – решение Совета ЕЭК №78).

По своей сути CAR-T подпадает под два определения одновременно – и под определение лекарственного препарата на основе соматических клеток, и под определение генотерапевтического лекарственного препарата, однако полагаем, что все-таки его следует рассматривать как генотерапевтический. Дело в том, что согласно новой мартовской редакции решения Совета ЕЭК №78 ВТЛП, который может подпадать под определение лекарственного препарата на основе соматических клеток или определение препарата тканевой инженерии и генотерапевтического лекарственного препарата, должен рассматриваться именно в качестве генотерапевтического лекарственного препарата.

Есть шанс, что эти определения появятся и в Федеральном законе от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – федеральный закон №61-ФЗ) в тождественных формулировках. Оба проекта этого федерального закона, появившиеся в официальных источниках, закрепляют термин «лекарственный препарат на основе соматических клеток». Более новый проект помимо этого в самой последней редакции предполагает включение в федеральном законе №61-ФЗ понятия «высокотехнологичный лекарственный препарат», а также дает новое определение понятию «генотерапевтический лекарственный препарат».

Кроме введения новых понятий, проект федерального закона предусматривает изменение особенностей ввода в гражданский оборот отдельных групп (видов) лекарственных препаратов – орфанных, дорогостоящих, ВТЛП, лекарственных препаратов, ввозимых для конкретного пациента, а также препаратов, для проведения испытаний которых отсутствует специальное оборудование и материалы на территории РФ. Соответствующие изменения планируют внести в ст. 52.1.

В частности, в отношении таких препаратов предлагается не требовать представление протокола испытаний о соответствии первых трех серий или партий препарата, впервые произведенного или впервые ввозимого, показателям качества, предусмотренным нормативной документацией. Вместо протокола испытаний допускается представление сведений о соответствии производителя требованиям правил надлежащей производственной практики или соответствии производства правилам надлежащей производственной практики ЕАЭС. Аналогичные правила могут быть установлены в отношении ежегодного представления протокола испытаний качества.

Кроме того, планируется исключить из обязанностей производителей определенных ВТЛП нанесение средств идентификации на первичную упаковку (в отношении препаратов, для которых не предусмотрена вторичная упаковка) и вторичную (потребительскую) упаковку препаратов. Таким образом, как уточняется в пояснительной записке к законопроекту, в отношении ВТЛП, соответствующих установленным условиям, исключается обязанность внесения информации в систему мониторинга движения лекарственных препаратов.

Таким образом, если регулятор пойдет по пути регулирования CAR-T как ВТЛП, данные правила (в случае их принятия) в полной мере будут релевантны и для производителей CAR-T.

В ответ на запрос фонда «Вместе против рака» Минздрав сообщил, что в настоящее время данный законопроект проходит согласительные процедуры и будет внесен в Правительство в установленном порядке.

Более старый проект федерального закона, который появился еще в январе, предусматривает внесение изменений не только в федеральный закон №61-ФЗ, но и в федеральный закон №180-ФЗ. Предлагается вывести CAR-T из-под действия федерального закона №180-ФЗ – в новой редакции этого закона будет прямо указано, что «…к биомедицинским клеточным продуктам не относятся лекарственные препараты на основе соматических клеток». Такие сдвиги в том числе – абсолютно закономерный результат абсолютно обоснованного пристального внимания к проблеме урегулирования терапии CAR-T со стороны не только врачебного, но и пациентского сообщества.

Таким образом, сейчас можно проследить явную тенденцию к тому, чтобы считать CAR-T именно лекарственными препаратами (как и другие продукты, в основе которых лежат клетки или ткани, подвергшиеся существенным манипуляциям).

Отметим, что сам федеральный закон №180-ФЗ фактически «мертв». Согласно реестру пока получены всего три лицензии на производство БКП – фармкомпанией «Генериум», ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева (две последние – в апреле и мае 2022 года соответственно). Из реестра неясна специфика и целевое применение БКП, однако на официальном сайте «Генериума» содержится мартовская информация о том, что компания проводит исследование БКП для лечения пациентов с дефектами хряща коленного сустава.

Есть основания предполагать, что НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева получена лицензия на производство БКП для целей лечения онкогематологических заболеваний CAR-T, по крайней мере ранее анонсировалось, что центр начал движение в этом направлении.

Орфанный статус

Если CAR-T будут зарегистрированы в России как лекарственный препарат, его также можно будет признать орфанным, так как с помощью CAR-T лечат заболевания, включенные в Перечень редких (орфанных) заболеваний.

Орфанный статус в определенной степени облегчает процедуру регистрации лекарственного препарата: например, можно не проводить локальные клинические исследования, а применять сведения, полученные в зарубежных исследованиях.

Этим, например, хотела воспользоваться компания Novartis при регистрации в России своего первого препарата для терапии CAR-T – Kymriah. Janssen также планирует вывести свой препарат для терапии CAR-T на российский рынок путем регистрации одновременно как высокотехнологического и орфанного.

20 мая 2022 года фонд «Вместе против рака» направил запрос в Минздрав с просьбой разъяснить, может ли по смыслу решения Совета ЕЭК №78 лекарственный препарат классифицироваться одновременно как ВТЛП и как орфанный и может ли такой препарат пройти процедуру регистрации одновременно по правилам регистрации ВТЛП и по правилам регистрации орфанных препаратов. Кроме того, регулятору был задан общий вопрос: каким образом в условиях действующего правового регулирования следует регистрировать препарат на основе CAR-T?

Уже после публикации этой статьи Минздрав прислал ответ на запрос. Он сообщил, что решение Совета ЕЭК №78 позволяет производителям регистрировать лекарственные препараты для аутологичной клеточной терапии на территории ЕАЭС как ВТЛП. Кроме того, регулятор сослался на осуществляемую в настоящее время законопроектную деятельность в этой сфере. И, что самое важное, для ответа на запрос фонда Минздрав узнал мнение экспертного учреждения – Научного центра экспертизы средств медицинского применения. Этот центр пришел к выводу, что, согласно положениям решения Совета ЕЭК №78, ВТЛП также могут являться орфанными. «Регистрация подобных препаратов, как и препарата на основе CAR-T-клеток, должна осуществляться в соответствии с совокупностью требований к лекарственным препаратам, предъявляемых Решением № 78», – говорится в письме заместителя генерального директора по экспертизе лекарственных средств центра. 

Сложно? Еще сложнее!

Обратим внимание на еще одну законодательную инициативу. В середине июня Госдума приняла закон о внесении изменений в отдельные законодательные акты. Закон был одобрен Советом Федерации и подписан Президентом. По большей части изменения касаются передачи донорской крови и ее компонентов для производства лекарственных средств. Так как T-клетки, используемые для производства препаратов CAR-T, являются компонентами крови, нормы нового закона потенциально могут распространяться и на терапию CAR-T, что создаст определенные проблемы.

В частности, в измененной редакции федерального закона от 20.07.2012 №125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» (далее – федеральный закон №125-ФЗ) сохраняется запрет на вывоз из России донорской крови и ее компонентов (за исключением случаев оказания гуманитарной помощи). В том случае, если коммерческие препараты CAR-T будут зарегистрированы в РФ, их производство, вероятно, будет осуществляться за рубежом. Кроме того, по некоторым сообщениям, терапия CAR-T в академическом формате на базе отдельных российских центров также предполагает изготовление CAR-T за рубежом – в Китае. Новая редакция закона может создать препятствие для вывоза Т-клеток пациентов за рубеж для производства препарата.

Чтобы не сделать ситуацию с CAR-T еще более сложной, целесообразно внести уточнение в федеральный закон №125-ФЗ. Это предотвратит его расширительное толкование, которое распространяет действие закона на компоненты для производства CAR-T.

Мировой рынок коммерческих CAR-T и их российские перспективы

Kymriah от компании Novartis и Yescarta от компании Kite Pharma/Gilead на протяжении нескольких лет являлись основными препаратами для терапии CAR-T. Оба средства были одобрены FDA в 2017 году с постепенным добавлением показаний. В настоящий момент Kymriah показан для лечения:

  • пациентов в возрасте до 25 лет с острым лимфобластным лейкозом;
  • взрослых пациентов с крупноклеточной В-клеточной лимфомой;
  • взрослых пациентов с фолликулярной лимфомой.

Yescarta показан для лечения взрослых пациентов:

  • с крупноклеточной В-клеточной лимфомой;
  • с фолликулярной лимфомой.

В соответствии с зарегистрированными показаниями оба препарата применяются при рефрактерных и рецидивирующих формах заболеваний.

Kymriah также одобрен EMA в 2018 году.

Вывести Kymriah на российский рынок планировалось к концу 2022 года. Компания сообщала, что он будет зарегистрирован в качестве ВТЛП.

С 2020 года в США одобрены еще 4 лекарственных средства CAR-T:

В настоящий момент компания Janssen также имеет планы вывода своего средства на российский рынок. При этом регистрация в России планируется по правилам ЕАЭС.

Регулирование академического изготовления CAR-T: особый путь

На данный момент перспективы формирования рынка коммерческих продуктов CAR-T в России довольно туманны. Но академические CAR-T достаточно успешно применяются в крупных медицинских центрах: в докладе генерального директора НМИЦ гематологии Елены Паровичниковой прозвучали НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и НМИЦ гематологии. Также известно, что терапию CAR-T проводят взрослым пациентам в первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. И.П. Павлова. Еще ряд центров, в том числе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, ведет разработки данной технологии.

Тем не менее проблема отсутствия правового регулирования касается и академических CAR-T. Из-за санкций остро встал вопрос об импортозамещении: основной поставщик реагентов немецкая компания Miltenyi Biotec приостановила поставки расходных материалов в Россию. Как сообщает заместитель генерального директора НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, директор Института молекулярной и экспериментальной медицины этого центра Михаил Масчан, «оборудование на месте и функционирует, но поставки реагентов, необходимых для изготовления продукта, были приостановлены и до сих пор пока не возобновлены. Варианты замены этих реагентов есть, но эти варианты не очень быстрые». Заместитель генерального директора НМИЦ гематологии Татьяна Гапонова считает, что данное оборудование не является уникальным и ему можно подобрать замену. Также Минздрав заявил о том, что Россия в будущем не будет зависеть от иностранного оборудования, а будет использовать собственные клеточные технологии.

Но основное препятствие на пути развития терапии CAR-T в России – недостаточность правового регулирования. Елена Паровичникова уточнила, что для эффективной работы исследовательских лабораторий в этой области сначала необходимо дать юридическое определение применению академических СAR-T. По ее словам, академические и исследовательские центры готовы приступить к созданию и дальнейшему исследованию российских CAR-T, но только если будет создана достаточная для этого правовая база.

Полагаем, что для законного проведения терапии академическими CAR-T лучше всего определять их как незарегистрированные препараты, которые разрешено применять в индивидуальном порядке. Это так называемое «госпитальное исключение».

Описание «госпитального исключения» по сути дается в п. 7 ст. 3 Директивы 2001/83/EC Европейского парламента и Совета Европейского Союза от 06.11.2001.

В мартовской редакции решения Совета ЕЭК №78 также появились нормы, которые допускают госпитальное исключение. Была введена категория ВТЛП, изготавливаемых на нестандартизированной (нерутинной) основе и применяемых на территории того же государства-члена в стационаре в целях исполнения индивидуального медицинского назначения лекарственного препарата, специально изготовленного для отдельного пациента.

Однако следует отметить, что применять такие незарегистрированные препараты можно только в случаях и порядке, предусмотренных законодательством государств-членов. Изготовление препаратов разрешается уполномоченным органом государства. Также должна быть обеспечена эквивалентность требований, предъявляемых к прослеживаемости серий и партий лекарственных препаратов, установленных законодательством государств, и к фармаконадзору, в соответствии с актами органов ЕАЭС.

В начале мая 2022 года фонд «Вместе против рака» подал запрос в Минздрав о том, какие существуют планы по имплементации этой части законодательства ЕАЭС в национальное законодательство РФ. Ответ на запрос до сих пор не получен.

Для разработки и изготовления академических CAR-T однозначно необходимо отдельное регулирование, отличное от правил, по которым будут производиться и применяться коммерческие препараты CAR-T.

«Если для академического изготовления не будут созданы специальные правила, легальных академических препаратов CAR-T в России не будет, – говорит Михаил Масчан. – Поэтому необходимо создать правила изготовления академических CAR-T, в которых будет определено, во-первых, кто и по каким правилам дает разрешение на изготовление CAR-T-клеток, а во-вторых, кто и по каким правилам дает разрешение на применение CAR-T-клеток. Эти правила, с одной стороны, должны обеспечивать безопасность пациента, а с другой стороны, не должны инактивировать возможности развития CAR-T-технологий».

Эксперты говорят, что для России предпочтительно развитие академического изготовления CAR-T, а не разработка коммерческих препаратов. При равной эффективности для академических CAR-T, по утверждениям экспертов, характерны меньшая стоимость и более высокая скорость изготовления.

Кроме того, коммерческие продукты в настоящее время применяются во второй и последующих линиях лечениях, а в России терапия академическими CAR-T была проведена и в первой линии лечения – в НМИЦ гематологии совместно с НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Это открывает перспективы для повторения данного успешного опыта в будущем, ведь уже сейчас некоторые эксперты считают вероятным отход от практики использования CAR-T только после исчерпания возможностей всех остальных методов.

«Коммерческие CAR-T вышли из академических и ничем от них не отличаются. Утверждение о том, что коммерческие CAR-T можно использовать в первой линии, а академические CAR-T нельзя – не более чем заблуждение», – отмечает Михаил Масчан. В то же время он подчеркивает, что терапия CAR-T в первой линии вряд ли станет рутинной. «Есть только одна ситуация, – указывает он. – Допустим, мы знаем, что определенный вариант лимфомы с определенной мутацией очень плохо отвечает на стандартную терапию первой линии, практически у всех этих пациентов будет рецидив. Для таких пациентов мы, как академическое учреждение, хотим организовать исследование, чтобы проверить, могут ли CAR-T-препараты помочь этим пациентам лучше, чем стандартная терапия. Мы пишем программу этого исследования, получаем разрешение на его проведение и тогда лечим пациента CAR-T-препаратами в первой линии».

Оплата терапии CAR-T

Еще один аргумент в пользу академических CAR-T – их cтоимость. У коммерческого продукта она достигает 475 тыс. долл. (35 млн руб.). Академические CAR-T стоят примерно в 10 раз меньше.

Однако даже такую цену не все могут себе позволить заплатить. В настоящее время некоторые благотворительные фонды берут на себя часть расходов по оплате терапии, но и их средств не всегда хватает. Поэтому обсуждается несколько вариантов обеспечения пациентов препаратами CAR-T за счет государства.

Первый и, пожалуй, самый реальный из них – внесение терапии CAR-T в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. На это, заглядывая в будущее, надеются и в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой. «По-видимому, со временем появится ограниченное число квот, – предполагает Иван Моисеев, заместитель директора НИИ. – Но за счет существующего бюджета здравоохранения покрыть потребность для всех пациентов невозможно. Если будет принято решение о локальном производстве в специальных лабораториях – тогда да, эта терапия будет доступна для всех нуждающихся: лечение требуется примерно тысяче пациентов в год».

Советник руководителя ЦЭККМП Минздрава России Нурия Мусина называет еще один возможный вариант финансирования – клинико-экономическая оценка терапии CAR-T в рамках клинической апробации.

Можно также предусмотреть отдельный источник финансирования для обеспечения пациентов инновационной лекарственной терапией, в том числе CAR-T. Так, за рубежом активно применяются альтернативные методы оплаты CAR-T, в частности выплата стоимости лекарственного средства только после наступления ремиссии. Это так называемый риск-шеринг – соглашение о разделении рисков, в рамках которого производитель принимает на себя риски плательщика, в случае если эффективность препарата окажется ниже заявленной. Такой формат оплаты ориентирован на результаты лечения и в американской практике носит название outcomes-based pricing arrangement. При подписании такого соглашения о возмещении клинические центры США обязуются перечислить деньги за препарат компании-производителю только в случае, если у пациентов возникнет положительный ответ на терапию в конце первого месяца после инфузии. Схожая система существует и в Италии, где действует идентичная схема «оплаты результата». Она состоит из нескольких выплат по установленному графику в три этапа, и если в оговоренный период болезнь прогрессирует, то компания-производитель возвращает стоимость лечения.

Недавно стало известно, что депутатами разработан законопроект, предполагающий создание системы риск-шеринга в России. Планируется, что изменения будут внесены в Федеральный закон от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Реализация законопроекта позволит пересматривать одобренные условия контрактов в том случае, если заявленная эффективность препарата не будет достигнута. Инициатива пока не внесена в Госдуму.

В США процедура также покрывается страховкой в рамках программ Medicare & Medicaid. Что важно, так может оплачиваться лечение исключительно теми препаратами, которые одобрены FDA.

Патентовать или не патентовать?

Кроме проблемных вопросов вокруг правового статуса и финансирования терапии CAR-T существует и дилемма вокруг патентования методики. Как сообщает партнер, руководитель практики фармацевтики, медицины и биотехнологий компании Dentons Сергей Клименко, в России процесс патентования технологий CAR-T активно идет: «на данный момент с одним только химерным антигенным рецептором против CD19 есть свыше 30 патентов и заявок на патенты, касающихся специфических вирусных векторов, Т-клеток, содержащих векторы, способов их получения, способов лечения у млекопитающих и людей и т. п.».

Но в апреле 2019 года было опубликовано исследование патентования CAR-T по заказу Европейского патентного ведомства, авторы которого приходят к выводу, что по правовым стандартам Европы, США и других стран CAR-T и иные методы генной и клеточной терапии не подлежит патентной защите. Эта точка зрения основана на том, что CAR-T и иные методы больше похожи на медицинские процедуры, такие как диализ, чем на произведенные товары.

Однако, по мнению Сергея Клименко, в России такая позиция будет уязвимой: «В отличие от ряда других правопорядков, в том числе принятых в Европейском союзе, в нашей стране и ряде стран СНГ изобретения в отношении методов, в том числе методов лечения, в принципе не исключены из числа патентоспособных в соответствии со ст. 1350 Гражданского кодекса. Поэтому если медицинская процедура отвечает критериям изобретения (а в России практика выдачи патентов на способы лечения CAR-T клетками уже есть), то она может быть охраноспособной».

В мировой практике также очень многие из патентов и заявок на патенты претендуют не только на состав вещества, но и на способы лечения с использованием технологий CAR-T.

Дискуссионным является вопрос о том, должны ли устанавливаться исключения в части патентного регулирования для академических разработок CAR-T. «В данной ситуации речь будет идти об оказании медицинской помощи с применением метода, защищенного изобретением. В российском законодательстве есть ряд исключений, когда, например, использование изобретения для научного исследования или эксперимента, а также для нужд, не связанных с предпринимательской деятельностью, не будет считаться нарушением, – рассуждает Сергей Клименко, – однако в том случае, когда речь идет о поточном лечении пациентов в медицинских центрах, особенно в ситуации, если терапия CAR-T будет включена в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи с соответствующим выделением финансирования, и в полной мере заработает правило “госпитальных исключений”, академическое изготовление CAR-T клеток уже не должно подпадать под исключения, допускающие использование изобретения без нарушения исключительного права, и, соответственно, должно проходить процедуру патентования по общему порядку наряду с коммерческими препаратами».

Кажется, CAR-T в России все же перестает быть химерой?

Вопрос развития CAR-T в России не стоит на месте. Не так давно появилась информация, что в Совете Федерации создана рабочая группа по совершенствованию законодательства в отношении регистрации и обращения на территории Российской Федерации генно-клеточных технологий.

Необходимость урегулирования этой сферы признает не только Совет Федерации, но и другая палата парламента. В эту пятницу, 8 июля 2022 года, Экспертный совет по редким (орфанным) заболеваниям Комитета Государственной Думы по охране здоровья проведет рабочее совещание на тему «Совершенствование законодательства в области применения и развития клеточных технологий в Российской Федерации». К дискуссии приглашены и представители некоммерческих организаций – в том числе президент и вице-президент фонда «Вместе против рака». Будем обсуждать и предлагать. Следите за нами и будьте в курсе всех событий!

Терапия CAR-T (chimeric antigen receptor T cell, T-клетками с химерным антигенным рецептором) представляет собой особый вид терапии заболеваний, в рамках которого Т-клетки генетически изменяют для улучшения их способности бороться с раком.

Из-за отсутствия должного правового регулирования CAR-T в России обозначаются разными терминами: эксперты употребляют как слово «препарат», так и слово «продукт». Но если регулирование терапии CAR-T в России окончательно пойдет по пути, установленному для высокотехнологических лекарственных препаратов, о чем мы расскажем ниже, то корректным станет термин «препарат».

«О направлении актуализированных временных методических рекомендаций “Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)”».

Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 №78 «О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения».

Федеральный закон «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» от 05.07.1996 № 86-ФЗ.

Аутологичный БКП – это продукт, содержащий в своем составе клеточные линии, полученные из биологического материала определенного человека, и предназначенный для применения этому же человеку.

Аллогенный БКП – это продукт, содержащий в своем составе клеточные линии, полученные из биологического материала определенного человека, и предназначенный для применения другим людям.

В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 28.11.2020 №3143-р «Об утверждении перечня видов технологий, признаваемых современными технологиями в целях заключения специальных инвестиционных контрактов».

Согласно решению Совета ЕЭК №78 лекарственный препарат на основе соматических клеток – это биологический лекарственный препарат:

  • содержащий или состоящий из клеток или тканей, которые подвергались существенным манипуляциям таким образом, что их биологические характеристики, физиологические функции или структурные свойства, значимые для клинического использования, были изменены; или состоящий из клеток или тканей, которые не предназначены для применения с целью осуществления одних и тех же основных функций у реципиента и донора;
  • применяемый у человека с целью лечения, профилактики или диагностики заболевания посредством фармакологического, иммунологического или метаболического действия входящих в его состав клеток или тканей.

В документе также перечислены действия, которые не рассматриваются в качестве существенных манипуляций. Это, в частности, разрезание, измельчение, придание формы, центрифугирование, обработка растворами антибиотиков или антисептиков, стерилизация, облучение, разделение клеток, их концентрирование или очистка, фильтрование, лиофилизация, замораживание, криоконсервация, витрификация.

Генотерапевтический лекарственный препарат – это биологический лекарственный препарат:

  • содержащий активное вещество, содержащее рекомбинантную нуклеиновую кислоту или состоящее из нее, используемую или вводимую человеку с целью регулирования, восстановления, замены, добавления или удаления генетической последовательности;
  • терапевтический, профилактический или диагностический эффекты которого напрямую обусловлены последовательностью рекомбинантной нуклеиновой кислоты, которую он содержит, или с продуктом генетической экспрессии этой последовательности.

Проработать вопрос о внесении изменений в российское законодательство в части установления особенностей ввода ВТЛП в гражданский оборот было поручено председателем Правительства Михаилом Мишустиным Минздраву, Минэкономразвития, Минпромторгу, Росздравнадзору 18 октября 2021 года на 35-м заседании Консультативного совета по иностранным инвестициям в России.

Произведенных малыми сериями, состоящими из одной или нескольких доз ВТЛП, и (или) имеющих короткий срок годности до 90 календарных дней, и (или) температура хранения которых при транспортировке составляет минус 60°C или ниже, или предназначенных для конкретного пациента.

Согласно проекту в федеральный закон №61-ФЗ планируется дать определение понятию «лекарственный препарат на основе соматических клеток». В пояснительной записке сказано, что целью такого «переброса» соматоклеточных препаратов из федерального закона №180-ФЗ в федеральный закон №61-ФЗ является «исключение правовой неопределенности, состоящей в двойственности регулирования медицинской продукции, одновременно соответствующей определениям биомедицинского клеточного продукта и соматотерапевтического лекарственного препарата». Отмечается также, что по своему существу БКП и соматотерапевтические лекарственные препараты (относящиеся к лекарственным препаратам на основе соматических клеток) являются идентичными сущностями. При этом в соответствии с пп. «б» п. 2 решения Совета ЕЭК № 78 с 1 января 2021 года регистрация указанных лекарственных препаратов должна осуществляться исключительно как соматотерапевтических лекарственных препаратов.

Если заявление на регистрацию лекарственного препарата на основе соматических клеток было подано до 1 января 2021 года по правилам регистрации БКП, то для таких препаратов вступление в силу изменения, вносимого в федеральный закон №180-ФЗ, предусматривается только с 1 января 2026 года.

Пункт 36 решения Совета ЕЭК №78.

Как сообщил представитель компании в начале 2020 года, «в Novartis рассчитывают, что проведения локальных клинических исследований не потребуется, поскольку оба планируемых к регистрации показания являются орфанными заболеваниями. При регистрации технологий для лечения этого типа заболеваний в России допускается использование данных международных исследований в качестве подтверждения безопасности и эффективности».

Федеральный закон от 20.07.2012 №125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»;

Федеральный закон от 27.12.2019 №475-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обращении лекарственных средств” и Федеральный закон “О внесении изменений в Федеральный закон “Об обращении лекарственных средств”»;

Федеральный закон от 06.12.2021 №405-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и статью 13.2 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”».

«Госпитальное исключение» – это применение лекарственного препарата на нерутинной основе в стационаре под исключительную профессиональную ответственность медицинского работника в целях исполнения индивидуального медицинского назначения препарата, специально изготовленного для отдельного пациента.

Хотя Gilead сейчас проводит клиническое исследование эффективности своего продукта в первой линии при лимфоме высокого риска.

Страховая программа Medicare покрывает лечение пациентов старше 65 лет независимо от их дохода и молодых пациентов, имеющих определенные проблемы со здоровьем (инвалидов и пациентов, находящихся на диализе). Программа Medicaid покрывает лечение пациентов с низкими доходами всех возрастов.

В качестве изобретения охраняется техническое решение в любой области, относящееся к продукту (в частности, устройству, веществу, штамму микроорганизма, культуре клеток растений или животных) или способу (процессу осуществления действий над материальным объектом с помощью материальных средств), в том числе к применению продукта или способа по определенному назначению.

В соответствии со ст. 1359 Гражданского кодекса не являются нарушением исключительного права на изобретение, полезную модель или промышленный образец в том числе следующие действия:

  • проведение научного исследования продукта или способа, в которых использованы изобретение или полезная модель, либо научного исследования изделия, в котором использован промышленный образец, либо проведение эксперимента над такими продуктом, способом или изделием;
  • использование изобретения, полезной модели или промышленного образца для удовлетворения личных, семейных, домашних или иных не связанных с предпринимательской деятельностью нужд, если целью такого использования не является получение прибыли или дохода.
Паровичникова Елена Николаевна
Паровичникова Елена Николаевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • главный внештатный специалист-гематолог Минздрава России
Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Паровичникова Елена Николаевна
Паровичникова Елена Николаевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • главный внештатный специалист-гематолог Минздрава России
Паровичникова Елена Николаевна
Паровичникова Елена Николаевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • главный внештатный специалист-гематолог Минздрава России
Мусина Нурия Загитовна
Мусина Нурия Загитовна
начальник отдела развития и внешних коммуникаций ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • кандидат фармацевтических наук
  • доцент
  • доцент кафедры экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
На днях появилась информация о расследовании дела по «финансированию» иностранными фармкомпаниями ряда руководителей российских медучреждений и медработников. Точнее, речь о «проталкивании» лекарственных средств «за большие деньги». Об этом доложил президенту директор Росфинмониторинга, упомянув о выявлении таких случаев в 30 субъектах и передаче только по одной схеме 500 миллионов. Дело ведут ФСБ и Росфинмониторинг. Правда, конкретные регионы и компании не обозначены.

В конце директор ведомства дословно изрек следующее: «Надо сейчас, особенно в этих условиях, когда санкционное [давление], появление лекарств, и когда нас вынуждают жить по этим правилам, надо пресекать. Мы сейчас с ФСБ разбираемся, постараемся». Сократив все лишнее в путанной речи докладчика, получим: «в условиях санкционного давления надо пресекать появление лекарств, и мы с ФСБ постараемся».

Вероятно, идет процесс не столько «проталкивания» препаратов иностранной фармой, сколько ее выталкивание с российского рынка. Очевидно, в наше смутное время все структуры стараются внести лепту в развитие отечественной промышленности и импортозамещение буквально любой ценой. Однако цена здоровья людей высоковата для подобного пути. Возможно, вскружил голову опыт производства российских бигмаков.

Неужели в самом деле?

Для начала сложно представить описанное в реальном воплощении. Требования современного комплаенса (внутреннего контроля) в фармотрасли куда строже российских законов, в том числе о конфликте интересов. Это сужает деятельность фармы до коридора образовательных мероприятий, аналитики, исследований, благотворительной помощи и подобных активностей.

В 2016 году до России добрались так называемые «солнечные» нормы, согласно которым компании – члены Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) обязаны ежегодно раскрывать информацию о платежах в пользу специалистов и организаций здравоохранения. Из года в год фарма исправно публикует отчеты, обозначая по пунктам кому, что, за что и когда. Кроме того, информация о поддержке мероприятий подается в Росздравнадзор, что дает возможность мониторить и контент.

Возможно, именно эти суммы возбудили интерес Росфинмониторинга и ФСБ. А может, пожертвования в виде лекарственных средств лечебным учреждениям. Чем, собственно, не «проталкивавание»? А может, и вовсе простое назначение препаратов пациентам. Остается только гадать, так как фактология в докладе отсутствует; даже неясно, что передано на 500 миллионов – лекарств или денег. А посыл «надо пресекать появление лекарств» свидетельствует о большей близости к Кремлю, чем к здравоохранению и здравомыслию.

За что аборигены съели Кука?

На данном этапе российская медицина едва ли состоятельна без иностранных лекарств. Конечно, российские компании развились за последние годы и сумели, кроме дистрибуции и производства дженериков, наладить выпуск и некоторых оригиналов, однако плевать в иностранный колодец определенно рановато. В онкологии на долю иностранных лекарств уже в 2019 году приходилось порядка 72% от всего объема затрат на закупку, а в 2021 году и по итогам 4 месяцев 2022 года показатель достиг рекордных 83%. Конечно, если считать в упаковках, заметен обратный тренд, однако до полноценного импортозамещения нам еще далеко, особенно учитывая тот факт, что большинство отечественных препаратов зависимо от импортных фармсубстанций. Вливание миллиардов в «Газпром нефть» порождает только фантазии о способности нефтянки производить сырье для фармсубстанций.

Помимо этого, образование врачей все годы стоит на плечах фармкомпаний. Профессиональные конференции, мероприятия и конгрессы проходят при их поддержке, что является мировой нормой и не нарушает требований антикоррупционного законодательства. Последние 20–25 лет российские ученые благодаря фарме получили выход на международные профессиональные площадки: участие в мировых конгрессах и клинических исследованиях, доступ к подпискам на научные журналы, порталы и многое другое, что дало мощнейший толчок к развитию не только отечественной медицины, но и отечественной фармпромышленности. Образовательные программы и издательская деятельность внутри России также все годы щедро спонсируются иностранной фармой, притом в основном производителями оригинальных препаратов. Большинство дженериковых компаний ориентированы больше на бизнес, нежели на развитие профсообщества.

Фарма выполняет огромную работу по аналитике и совершенствованию отрасли, вкладывает колоссальные средства в клинические, молекулярно-генетические исследования и др. Все это позволяет нашим пациентам получить ранний доступ к современной терапии и, соответственно, повышает качество медицинской помощи.

Уход западной фармы приведет к деградации медицинского образования и сузит возможности пациентов. Поэтому информация о расследовании ФСБ, конечно, вызывает интерес – но больше тревогу, как любая первая серия плохого детектива.

Все не так, ребята

Ну и наконец, механизмы работы и продвижения препаратов иностранными и отечественными фармкомпаниями в целом идентичны, поэтому не совсем ясно, чем «проталкивание» одних отличается от «проталкивания» других. Разве что отечественному производителю дано в этом больше преимуществ и возможностей.

К примеру, введено правило «второй лишний» (победа в тендерах достается поставщику препарата, производство которого организовано в одной из стран ЕАЭС), которое с 2024 года планируется распространить на все стратегически значимые препараты. В пилот уже попали 4 онкопрепарата: бевацизумаб, иматиниб, ритуксимаб и трастузумаб.

Кроме того, в марте принят закон о расширении границ допустимого снятия патентной защиты, отменена выплата компенсаций правообладателям из «недружественных» стран, т. е. всем, а в мае Правительство РФ даже допустило экспорт лекарств, произведенных без согласия патентообладателя.

Глава Минпромторга Денис Мантуров на удивление доступно прокомментировал новые нормы: «В случае отказа поставлять в РФ иностранные лекарства может быть применена процедура принудительного лицензирования, и Россия будет производить их собственными силами».

Иначе говоря, теперь уход с рынка грозит потерей патента, притом даже без права получения роялти. Все это принято рассматривать как механизм импортозамещения. Но ряд мер выходит за рамки международного соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), носит избыточный характер и может привести к увеличению доли контрафактных и некачественных товаров.

Будет ли когда-нибудь у мартышки дом?

Бесспорно, отечественному производителю нужно дать зеленый свет, однако для этого совершенно не обязательно ломать чужой светофор. В наше время это может на раз перекрыть все дорожное движение, что лишит пациентов достойного лекобеспечения, а врачей – возможности учиться и развиваться.

И без того иностранные фармкомпании еще весной прекратили клинические исследования препаратов и заморозили большую часть активностей. Однако жесткие санкции не коснулись медицины, и поставки большинства оригинальных препаратов сохранены, несмотря на сложности логистики и фиксацию старых цен на ЖНВЛП. Поэтому неясно, о каких условиях санкционного давления доложено президенту, и уж тем более неясно – кто кого вынуждает «жить по этим правилам».

Хочется верить, что уважаемые знатоки отличат market access (доступ на рынок) от «проталкивания», а импортозамещение от зачищения, ведь дезинформация первого лица, как известно, может привести к плачевным последствиям. Никто не мешает нашей фарме органично, спокойно и без «хакерских атак» встраиваться в современную фарминдустрию, хотя, как ни крути, это займет годы, несмотря на придворные клятвы о «достигнуть, перестигнуть, первыми в мире и без раскачки».

5/07/2022, 16:21
Комментарий к публикации:
Медвестник
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Off-label или off-use?

Недавно газета «Коммерсантъ» со ссылкой на экспертов нашего фонда сообщила, что премьер-министр Михаил Мишустин своим постановлением разрешил применение препаратов офф-лейбл только у пациентов до 18 лет, в то время как у взрослых оно по-прежнему за рамками правового поля, что влечет для врачей и клиник серьезные риски юридической ответственности.

Недолго думая, Минздрав России тотчас опроверг это, сообщив ТАСС, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл у пациентов старше 18 лет возможно на основании решения врачебной комиссии (ВК).

Недоумевающее профессиональное сообщество обратилось к нам за прояснением ситуации: так можно или нельзя назначать препараты офф-лейбл взрослым пациентам?

Отвечаю коротко: нет, нельзя, однако далее комментирую подробно и по существу.

Детская регуляторика

Регуляторика офф-лейбл инициирована в прошлом году вице-спикером парламента Ириной Яровой и экспертами НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Поводом стало выпадение до 80–90% лекарственной терапии из проектов стандартов медпомощи по детской онкогематологии. Причиной – давнее нахождение офф-лейбл за рамками правового поля.

С юридической точки зрения такое применение препаратов незаконно и нарушает критерии качества и безопасности медицинской помощи, что чревато юридической ответственностью вплоть до уголовной (ст. 238 УК РФ). При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Подробный разбор данного вопроса есть в одном из наших материалов.

Итак, 17 мая премьер-министр РФ Михаил Мишустин утвердил перечень заболеваний, при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (офф-лейбл). Распоряжение правительства является подзаконным актом к закону от 30.12.2021 №482-ФЗ, который разрешил использование режимов офф-лейбл у несовершеннолетних пациентов и допустил их включение в стандарты медпомощи и клинические рекомендации (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ).

В перечень вошло 21 заболевание, не только онкогематологические, но и ряд других (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, донорство костного мозга, COVID-19 и др.). В распоряжении прямо не указано, что оно относится исключительно к детскому контингенту, однако об этом говорит ссылка на п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ во вводной части документа.

Помимо перечня, правительство должно определить требования к лекарственным препаратам, применение которых допускается в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). Пока что такой акт не принят, проект в открытых источниках не представлен. Сложно предположить специфику и объем этих требований. Очевидно, что это наличие схемы офф-лейбл в клинреках со ссылками на научные источники. Скорее всего, будут и какие-то дополнительные требования, иначе не нужен отдельный акт правительства.

Закон и подзаконные акты вступят в силу с 1 июля 2022 года и урегулируют применение офф-лейбл у несовершеннолетних, что обнажит незаконность подобных назначений у взрослых, которая была не менее бесспорна, но все-таки не столь очевидна. Принятие закона подтвердило нелегальный статус офф-лейбл, который изменен только в отношении детской категории пациентов.

Синхронный поворот

Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.

Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:

  • Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
  • Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
  • Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
  • Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
  • Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.

Опасные заблуждения

За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.

Заблуждение

Правовая реальность

Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации

Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.


Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл.

У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи

Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности

Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов

Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК

ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК.

Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ)

Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо

Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др.

Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл

Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением.

Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи

Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо

Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года

Примечания.

Взгляд в будущее

Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.

При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.

30/05/2022, 19:36
Комментарий к публикации:
ТАСС
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Легализация офф-лейбл: эффективность терапии и экономия бюджета

Я возглавлял проект по разработке общественными противораковыми организациями клинических рекомендаций нового поколения. За два года нами было сдано 84 документа.

Экспертами были включены схемы лекарственной терапии офф-лейбл, т. е. не в соответствии с инструкцией по применению, но в соответствии с мировой практикой.

Нормативная база позволила ввести такие схемы в клинические рекомендации под значком # с обязательным указанием доказательных источников. Однако такая терапия не перешла в стандарты медицинской помощи, т. е. юридической и экономической поддержки режим офф-лейбл не получил. В итоге – полная неразбериха и неясность, что можно, а что нельзя. Я изначально сообщал главному внештатному онкологу, что одно дело – сделать клинреки, и совсем другое – создать условия для их реализации. Должна быть адекватно проработана вся цепочка норм от клинических рекомендаций до тарифов ОМС, а здесь без независимых юристов и экономистов не обойтись. Однако в ответ мне было сказано, что эти вопросы – в компетенции регулятора, а не общественных организаций. Это вызвало у меня недоумение, так как профсообщество потратило кучу сил на подготовку клинических рекомендаций не для того, чтобы они легли в стол или применялись серединка на половинку, притом по неясным для врачей и клиник правилам игры.

Сейчас фонд «Вместе против рака» взял на себя фактически реэкспертизу всех документов, проводит полный разбор норм от клинреков до тарифов, выявляет ошибки и неточности в правопреемственности положений, ведет большую работу по их гармонизации.

Я с восхищением смотрю на коллег из центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева, которые целеустремленно и активно работают над системностью своих норм, добиваются изменений, не боятся вступать в диалог и даже прения с регулятором. Для них важно не только благополучие пациентов, но и адекватные, прозрачные условия работы детских онкологов. Поэтому я нисколько не удивлен, что именно они смогли пробить закон, позволяющий применять препараты офф-лейбл у детей. Надо отдать должное и вице-спикеру Госдумы Ирине Яровой – она сыграла в этом большую, возможно даже ключевую роль. Я знаю, какими невероятными усилиями получилось это реализовать, притом вся медицинская общественность «дипломатично» боялась озвучить проблему и поддержать коллег. Когда стало ясно, что в детской онкологии вопрос офф-лейбл решен, «проснулись» и остальные педиатрические специальности. В итоге в список правительства вошли не только онкологические, но и другие заболевания. А «взрослые» специальности ждут у моря погоды.

Во взрослой онкогематологии тема офф-лейбл такая же острая, как в детской (где чуть ли не 90% препаратов используются не по инструкции). Во взрослой онкологии количество схем офф-лейбл доходит до 50–60%. Во-первых, инструкции к препаратам для классической химиотерапии не обновлялись давным-давно. Фармкомпании, потеряв патенты, потеряли и интерес к регистрации новых показаний препаратов. Им невыгодно вкладываться в регистрацию изменений, так как на рынке появилось множество дженериков. Но тем не менее эти препараты активно применяются, являясь золотым стандартом лекарственной терапии. Плюс к тому старые препараты исследуются в новых комбинациях. Новые препараты тоже не всегда используются четко по инструкции: она просто не поспевает за мировой клинической практикой, появляются новые режимы дозирования, новые показания. Внесение изменений в инструкцию — это фактически новая регистрация препарата, новые клинические исследования, в России все это растягивается на годы.

Поэтому у взрослых также необходимо урегулировать применение препаратов офф-лейбл, разрешив включать их в стандарты медицинской помощи. Без этого медицинская организация не получит деньги за проведенное лечение. А врачи, боясь юридической ответственности, просто перестанут применять такие схемы. Кроме того, что эта ситуация негативно скажется на пациентах, лишит врача выбора последовательности линий терапии, все это еще и бьет по бюджету. Повторюсь, многие схемы классической химиотерапии несопоставимо дешевле дорогостоящей современной таргетной или иммунной терапии, например. Регулятор трубит о якобы раздувании бюджета при легализации офф-лейбл, в то время как в реальности это в разы экономит бюджет.

23/05/2022, 15:58
Комментарий к публикации:
Издание «Коммерсант.ru»
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все