Похожие, но разные
Направление пациента в федеральную медорганизацию для оказания специализированной медпомощи регулируется несколькими актами Минздрава. Прежде всего – приказами №796н и №1363н. Показания для лечения в федеральных центрах четко определены. Специализированную помощь можно получить только в наиболее сложных случаях, в частности при нетипичном течении заболевания или наличии коморбидности.
Алгоритм действий в обоих приказах схож, однако есть и существенные отличия: приказ №1363н регулирует направление пациентов в федцентры по ОМС, а приказ №796н – за счет средств ОМС плюс федерального бюджета.
Таким образом, направляя пациента в федеральный центр для оказания медпомощи целиком в рамках ОМС, нужно руководствоваться приказом №1363н как более поздним принятым актом. Если необходимая медпомощь не включена в базовую программу ОМС (и в нескольких других случаях) и оплачивается за счет средств федерального бюджета, то нужно следовать приказу №796н.
Оба акта содержат одинаковые списки медицинских показаний. Но в приказе №1363н указано, что направить пациента в федеральный центр можно и в том случае, если его состояние не отражено в списках показаний, а специализированную медпомощь на территории его проживания оказывает только этот центр.
Согласно приказу №1363н необходимые для направления документы могут формироваться в электронном виде с использованием информационных систем в сфере здравоохранения.
Оба приказа предписывают предоставить выписку из меддокументации и направление на госпитализацию. Приказ №1363н, помимо этих документов, требует согласие на обработку персональных данных.
В приказе №1363н прямо указывается, что пациент может сам обратиться в федеральный центр с результатами исследований, подтверждающими диагноз и медпоказания. Федеральный медцентр удовлетворит желание пациента при наличии профинансированных объемов медпомощи. При этом непонятно, кто и каким образом должен определить наличие показаний и как оно должно быть зафиксировано.
В такой ситуации совершенно не исключено, что федеральный центр не примет пациента, так как наличие показаний может и не подтвердиться.
При этом неясность норм приказа проецируется на практику правоприменения. В рамках подготовки данной статьи мы позвонили в два ведущих медицинских центра, чтобы уточнить, как пациент может реализовать свое право на самостоятельное обращение, которое закреплено в приказе №1363н.
Оператор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России сразу предложила записать пациента с онкологическим диагнозом на консультацию без направления – по полису ОМС. А в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина дали прямо противоположный ответ, сказав, что обязательно требуется направление от врача-онколога по форме 057/у-04, без направления получить медпомощь можно только на платной основе.
Согласно приказу №796н есть два случая, когда направить в федеральный центр пациента может Минздрав России:
- пациент не имеет регистрации по месту жительства на территории РФ;
- региональный минздрав не обеспечил направление пациента в федеральную медорганизацию.
Чтобы получить такое направление, пациент должен письменно обратиться в Минздрав.
Приказ №1363н вовсе не упоминает Минздрав в числе органов, которые могут направить пациента в федеральный центр.
По общему правилу выбор федеральной медорганизации осуществляется по направлению лечащего врача. Если в реализации программы госгарантий / программы ОМС принимают участие несколько федеральных центров, оказывающих специализированную медпомощь при заболеваниях пациента, врач обязан проинформировать его о возможности выбора. Отметим, что онкопорядок «привязывает» пациента к медорганизации введением четких актов маршрутизации, которые фактически лишают его права выбора медорганизации за пределами региона. Но на ситуацию с федеральными центрами эти ограничения не распространяются. В онкопорядке определено, что специализированная медпомощь в федеральных центрах оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным приказом №796н, а также в соответствии с приказом №1363н.
В обоих случаях для госпитализации пациента в федеральную медорганизацию требуется решение врачебной комиссии самой федеральной медорганизации. Но различается срок, в течение которого это решение должно быть принято. Так, в приказе №796н установлен срок 7 рабочих дней, в приказе №1363н – 3 рабочих дня. Кроме того, по приказу №796н федеральный центр необходимо предварительно уведомить о направлении пациента и согласовать возможность и сроки его госпитализации.
Решения, которые может принять врачебная комиссия федеральной медорганизации, тоже разные. В приказе №1363н их больше:
Приказ №796н | Приказ №1363н |
О наличии медпоказаний для госпитализации пациента в федеральный центр | |
Об отсутствии медпоказаний для госпитализации пациента в федеральный центр с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента | |
О наличии медпоказаний для направления пациента в медорганизацию, оказывающую высокотехнологичную медпомощь | |
О необходимости проведения допобследования | |
О наличии медпоказаний для направления пациента в иной федеральный центр | |
О наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в федеральный центр, с рекомендациями по дальнейшему медобследованию, наблюдению или лечению пациента | |
Еще одно важное отличие касается гарантий прав пациента. В приказе №796н установлено, что пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральную медорганизацию на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством. Приказ №1363н таких норм не содержит.
Из рук в руки
Как выглядит процесс «передачи» пациента с местного уровня на федеральный? В том случае, когда направление пациента в федеральную медорганизацию инициирует лечащий врач, он определяет наличие или отсутствие медпоказаний. Среди них, в частности, – нетипичное течение заболевания, отсутствие эффекта от проводимого лечения, необходимость допобследования в диагностически сложных случаях.
После того как лечащий врач выписывает направление, ключевым игроком становится врачебная комиссия федеральной медорганизации. Свое решение врачебная комиссия доводит до сведения направляющей медорганизации.
Если федеральный центр не нашел оснований для госпитализации пациента, региональный минздрав должен обеспечить дальнейшее оказание ему медпомощи с учетом рекомендаций врачебной комиссии в объемах, предусмотренных территориальной программой госгарантий / ОМС.
Приказ №1363н содержит также подробный алгоритм на случай, если пациент не соглашается на госпитализацию в дату, запланированную врачебной комиссией, или если возникли условия, препятствующие госпитализации пациента. Медорганизация направляет в федеральный центр уведомление об отказе в госпитализации или о необходимости изменения даты.
Федеральный центр может сам выступать направляющей организацией, если у пациента выявляются заболевания, при которых оказание медпомощи в этом федцентре невозможно. Тогда больной направляется в иную федеральную медорганизацию.
В этом же приказе описан порядок действий в ситуации, когда лечение в конкретном федеральном центре по каким-то причинам невозможно. Вступает в игру ФОМС: он уведомляет направляющую организацию о невозможности госпитализации и определяет одну или несколько федеральных медорганизаций, которые могут оказать специализированная медпомощь пациенту.
Приказы vs порядки
Помимо приказов №796н и №1363н, собственные основания для направления устанавливают «профильные» порядки оказания медпомощи. Оценим положения некоторых из них на предмет соответствия «общим» нормам.
Многие «профильные» порядки были приняты более 10 лет назад, поэтому они ссылаются на приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2010 №243н, который в настоящее время заменен приказом №796н. Так, порядок по профилю «гематология» практически дословно повторяет положения утратившего силу приказа №243н об основаниях направления пациентов в федеральные госучреждения. Аналогичная история с порядком оказания медпомощи при ВИЧ-инфекции.
При этом существуют порядки, в которых закреплены особенные, связанные с профилем случаи, при которых пациенты направляются в федеральные центры.
В онкопорядке закреплено, что врач-онколог ЦАОП или первичного онкологического кабинета направляет пациента в федеральную медорганизацию для уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также при наличии медпоказаний для оказания специализированной медпомощи.
При наличии у пациента отдельных онкологических заболеваний (например, злокачественного новообразования сердца или надпочечника) для определения лечебной тактики врачу рекомендовано организовать проведение консультации или консилиума в федеральной медорганизации, подведомственной Минздраву. О том, являются ли заключения НМИЦ обязательными, – в нашем материале.
Согласно порядку по комбустиологии, если в медорганизации региона отсутствует ожоговое отделение или центр, специализированная медпомощь будет оказываться на ожоговых койках многопрофильных медорганизаций с последующей эвакуацией пациента в ожоговое отделение или центр другого региона или федеральной медорганизации.
Насколько соответствуют приказам №796н и №1363н изложенные в порядках медпомощи «профильные» основания для направления в федеральные медорганизации? Полагаем, что описанная выше ситуация по комбустиологии вполне подпадает под одно из оснований, имеющихся в приказах, – необходимость применения методов лечения, которые подведомственные региональным минздравам медорганизации / медорганизации, осуществляющие деятельность в рамках территориальной программы ОМС, не выполняют.
С порядком по онкопомощи сложнее. В нем указано, что «в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания», может потребоваться уточнение диагноза в федеральном центре. В целом уточнение диагноза тогда может рассматриваться как «необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях» (из списка показаний в обоих приказах).
Также онкопорядок допускает направление в федеральный центр для определения тактики лечения. Что такое «тактика лечения», не очень понятно (дефиниции этого термина нет, поэтому толковаться он может довольно широко). Однако, на наш взгляд, логично, что тактика лечения должна определяться после установки диагноза (при этом тактика лечения не равна самому лечению). Но в приказах №796н и №1363н ничего не говорится об определении тактики лечения, и подходящих этому случаю оснований для направления в федеральные центры в них нет.
Получается, что онкопорядок расширяет основания для направления в федеральные медорганизации для онкологических пациентов.
Выводы
Таким образом, процедура направления в федеральные центры регулируется в наиболее общем виде двумя приказами Минздрава с частично пересекающейся, частично отличной сферой действия. Фрагментарно этот вопрос также регламентируется в порядках оказания медпомощи. Исходя из того, что в приказах однозначно установлено наличие медпоказаний, одно лишь желание пациента основанием для направления быть не может.
Подчеркнем еще один момент. Приказ №1363н предусматривает возможность самостоятельного обращения в федеральный центр в том случае, если пациент имеет результаты исследований, подтверждающие установленный диагноз и медпоказания. Но, как показала практика, это право существует лишь на бумаге. Пациенты все равно сталкиваются с тем, что федеральные центры требуют направление: еще и по определенной форме – 057/у-04 (ранее мы разбирали неправомерность таких требований). Как часто бывает, над полезными, на первый взгляд, нормами довлеют старые бюрократические привычки.
Федеральные медицинские организации – медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти.
Специализированная помощь оказывается только в условиях дневного стационара и стационарных условиях (ст. 34 федерального закона №323-ФЗ).
Приказ Минздрава России от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».
Приказ Минздрава России от 23.12.2020 №1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».
В рамках базовой программы ОМС оказывается специализированная медпомощь при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, системы кровообращения, органов дыхания и т. д., а также высокотехнологичная медпомощь, включенная в перечень ВМП-1.
За счет федерального бюджета осуществляется финобеспечение:
- специализированной медпомощи, оказываемой федеральными медорганизациями (в части медпомощи, не включенной в базовую программу ОМС, в том числе при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных ВИЧ, СПИД, при туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медпомощи, предусмотренную базовой программой ОМС);
- специализированной медпомощи, оказываемой медорганизациями, подведомственными ФМБА;
- медпомощи, предусмотренной для определенных категорий граждан, оказываемой в медорганизациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти.
Утвержден приказом Минздрава России от 19.02.2021 №116н.
Отличается и срок, в течение которого врачебная комиссия федерального медцентра уведомляет направляющую медорганизацию о принятом решении (2 рабочих дня в приказе №1363н vs 3 рабочих дня в приказе №796н).
Лечащий врач той медорганизации, в которой пациент получает первичную специализированную или специализированную медпомощь.
Медицинские показания для направления в федеральный центр:
а) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;
б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медорганизациях, осуществляющих деятельность в рамках территориальной программы ОМС / медорганизациях, подведомственных региональным минздравам;
в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;
г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в трех вышеперечисленных случаях;
д) необходимость допобследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения;
е) необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального центра.
В частности, если федеральная медорганизация утратила право на осуществление меддеятельности или с ней расторгнут договор на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС.
Утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 №930н.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 №243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи».
Утвержден приказом Минздрава России от 08.11.2012 №689н.
Утвержден приказом Минздрава России от 09.06.2020 №559н.
