Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
22 февраля 2023
4188

Через тернии к НМИЦам: направление и обращение пациента в федеральную медорганизацию

Автор: «Факультет медицинского права»
Через тернии к НМИЦам: направление и обращение пациента в федеральную медорганизацию
Периодически у врача возникает необходимость направить больного в федеральную медорганизацию для оказания ему специализированной медпомощи. Причиной может быть сложное течение заболевания или отсутствие объективной возможности лечения в регионе. Иногда сам пациент настаивает на лечении в федеральном центре. О том, когда можно и нужно направить пациента «к федералам» и как это правильно сделать, а также как пациенту самостоятельно попасть в НМИЦ, рассказываем в нашем материале.

Похожие, но разные

Направление пациента в федеральную медорганизацию для оказания специализированной медпомощи регулируется несколькими актами Минздрава. Прежде всего – приказами №796н и №1363н. Показания для лечения в федеральных центрах четко определены. Специализированную помощь можно получить только в наиболее сложных случаях, в частности при нетипичном течении заболевания или наличии коморбидности.

Алгоритм действий в обоих приказах схож, однако есть и существенные отличия: приказ №1363н регулирует направление пациентов в федцентры по ОМС, а приказ №796н – за счет средств ОМС плюс федерального бюджета.

Таким образом, направляя пациента в федеральный центр для оказания медпомощи целиком в рамках ОМС, нужно руководствоваться приказом №1363н как более поздним принятым актом. Если необходимая медпомощь не включена в базовую программу ОМС (и в нескольких других случаях) и оплачивается за счет средств федерального бюджета, то нужно следовать приказу №796н.

Оба акта содержат одинаковые списки медицинских показаний. Но в приказе №1363н указано, что направить пациента в федеральный центр можно и в том случае, если его состояние не отражено в списках показаний, а специализированную медпомощь на территории его проживания оказывает только этот центр.

Согласно приказу №1363н необходимые для направления документы могут формироваться в электронном виде с использованием информационных систем в сфере здравоохранения.

Оба приказа предписывают предоставить выписку из меддокументации и направление на госпитализацию. Приказ №1363н, помимо этих документов, требует согласие на обработку персональных данных.

В приказе №1363н прямо указывается, что пациент может сам обратиться в федеральный центр с результатами исследований, подтверждающими диагноз и медпоказания. Федеральный медцентр удовлетворит желание пациента при наличии профинансированных объемов медпомощи. При этом непонятно, кто и каким образом должен определить наличие показаний и как оно должно быть зафиксировано.

В такой ситуации совершенно не исключено, что федеральный центр не примет пациента, так как наличие показаний может и не подтвердиться.

При этом неясность норм приказа проецируется на практику правоприменения. В рамках подготовки данной статьи мы позвонили в два ведущих медицинских центра, чтобы уточнить, как пациент может реализовать свое право на самостоятельное обращение, которое закреплено в приказе №1363н.

Оператор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России сразу предложила записать пациента с онкологическим диагнозом на консультацию без направления – по полису ОМС. А в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина дали прямо противоположный ответ, сказав, что обязательно требуется направление от врача-онколога по форме 057/у-04, без направления получить медпомощь можно только на платной основе.

Согласно приказу №796н есть два случая, когда направить в федеральный центр пациента может Минздрав России:

  • пациент не имеет регистрации по месту жительства на территории РФ;
  • региональный минздрав не обеспечил направление пациента в федеральную медорганизацию.

Чтобы получить такое направление, пациент должен письменно обратиться в Минздрав.

Приказ №1363н вовсе не упоминает Минздрав в числе органов, которые могут направить пациента в федеральный центр.

По общему правилу выбор федеральной медорганизации осуществляется по направлению лечащего врача. Если в реализации программы госгарантий / программы ОМС принимают участие несколько федеральных центров, оказывающих специализированную медпомощь при заболеваниях пациента, врач обязан проинформировать его о возможности выбора. Отметим, что онкопорядок «привязывает» пациента к медорганизации введением четких актов маршрутизации, которые фактически лишают его права выбора медорганизации за пределами региона. Но на ситуацию с федеральными центрами эти ограничения не распространяются. В онкопорядке определено, что специализированная медпомощь в федеральных центрах оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным приказом №796н, а также в соответствии с приказом №1363н.

В обоих случаях для госпитализации пациента в федеральную медорганизацию требуется решение врачебной комиссии самой федеральной медорганизации. Но различается срок, в течение которого это решение должно быть принято. Так, в приказе №796н установлен срок 7 рабочих дней, в приказе №1363н – 3 рабочих дня. Кроме того, по приказу №796н федеральный центр необходимо предварительно уведомить о направлении пациента и согласовать возможность и сроки его госпитализации.

Решения, которые может принять врачебная комиссия федеральной медорганизации, тоже разные. В приказе №1363н их больше:

Приказ №796н

Приказ №1363н

О наличии медпоказаний для госпитализации пациента в федеральный центр

Об отсутствии медпоказаний для госпитализации пациента в федеральный центр с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента

О наличии медпоказаний для направления пациента в медорганизацию, оказывающую высокотехнологичную медпомощь

О необходимости проведения допобследования

О наличии медпоказаний для направления пациента в иной федеральный центр

О наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в федеральный центр, с рекомендациями по дальнейшему медобследованию, наблюдению или лечению пациента

Еще одно важное отличие касается гарантий прав пациента. В приказе №796н установлено, что пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральную медорганизацию на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством. Приказ №1363н таких норм не содержит.

Из рук в руки

Как выглядит процесс «передачи» пациента с местного уровня на федеральный? В том случае, когда направление пациента в федеральную медорганизацию инициирует лечащий врач, он определяет наличие или отсутствие медпоказаний. Среди них, в частности, – нетипичное течение заболевания, отсутствие эффекта от проводимого лечения, необходимость допобследования в диагностически сложных случаях.

После того как лечащий врач выписывает направление, ключевым игроком становится врачебная комиссия федеральной медорганизации. Свое решение врачебная комиссия доводит до сведения направляющей медорганизации.

Если федеральный центр не нашел оснований для госпитализации пациента, региональный минздрав должен обеспечить дальнейшее оказание ему медпомощи с учетом рекомендаций врачебной комиссии в объемах, предусмотренных территориальной программой госгарантий / ОМС.

Приказ №1363н содержит также подробный алгоритм на случай, если пациент не соглашается на госпитализацию в дату, запланированную врачебной комиссией, или если возникли условия, препятствующие госпитализации пациента. Медорганизация направляет в федеральный центр уведомление об отказе в госпитализации или о необходимости изменения даты.

Федеральный центр может сам выступать направляющей организацией, если у пациента выявляются заболевания, при которых оказание медпомощи в этом федцентре невозможно. Тогда больной направляется в иную федеральную медорганизацию.

В этом же приказе описан порядок действий в ситуации, когда лечение в конкретном федеральном центре по каким-то причинам невозможно. Вступает в игру ФОМС: он уведомляет направляющую организацию о невозможности госпитализации и определяет одну или несколько федеральных медорганизаций, которые могут оказать специализированная медпомощь пациенту.

Приказы vs порядки

Помимо приказов №796н и №1363н, собственные основания для направления устанавливают «профильные» порядки оказания медпомощи. Оценим положения некоторых из них на предмет соответствия «общим» нормам.

Многие «профильные» порядки были приняты более 10 лет назад, поэтому они ссылаются на приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2010 №243н, который в настоящее время заменен приказом №796н. Так, порядок по профилю «гематология» практически дословно повторяет положения утратившего силу приказа №243н об основаниях направления пациентов в федеральные госучреждения. Аналогичная история с порядком оказания медпомощи при ВИЧ-инфекции.

При этом существуют порядки, в которых закреплены особенные, связанные с профилем случаи, при которых пациенты направляются в федеральные центры.

В онкопорядке закреплено, что врач-онколог ЦАОП или первичного онкологического кабинета направляет пациента в федеральную медорганизацию для уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также при наличии медпоказаний для оказания специализированной медпомощи.

При наличии у пациента отдельных онкологических заболеваний (например, злокачественного новообразования сердца или надпочечника) для определения лечебной тактики врачу рекомендовано организовать проведение консультации или консилиума в федеральной медорганизации, подведомственной Минздраву. О том, являются ли заключения НМИЦ обязательными, – в нашем материале.

Согласно порядку по комбустиологии, если в медорганизации региона отсутствует ожоговое отделение или центр, специализированная медпомощь будет оказываться на ожоговых койках многопрофильных медорганизаций с последующей эвакуацией пациента в ожоговое отделение или центр другого региона или федеральной медорганизации.

Насколько соответствуют приказам №796н и №1363н изложенные в порядках медпомощи «профильные» основания для направления в федеральные медорганизации? Полагаем, что описанная выше ситуация по комбустиологии вполне подпадает под одно из оснований, имеющихся в приказах, – необходимость применения методов лечения, которые подведомственные региональным минздравам медорганизации / медорганизации, осуществляющие деятельность в рамках территориальной программы ОМС, не выполняют.

С порядком по онкопомощи сложнее. В нем указано, что «в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания», может потребоваться уточнение диагноза в федеральном центре. В целом уточнение диагноза тогда может рассматриваться как «необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях» (из списка показаний в обоих приказах).

Также онкопорядок допускает направление в федеральный центр для определения тактики лечения. Что такое «тактика лечения», не очень понятно (дефиниции этого термина нет, поэтому толковаться он может довольно широко). Однако, на наш взгляд, логично, что тактика лечения должна определяться после установки диагноза (при этом тактика лечения не равна самому лечению). Но в приказах №796н и №1363н ничего не говорится об определении тактики лечения, и подходящих этому случаю оснований для направления в федеральные центры в них нет.

Получается, что онкопорядок расширяет основания для направления в федеральные медорганизации для онкологических пациентов.

Выводы

Таким образом, процедура направления в федеральные центры регулируется в наиболее общем виде двумя приказами Минздрава с частично пересекающейся, частично отличной сферой действия. Фрагментарно этот вопрос также регламентируется в порядках оказания медпомощи. Исходя из того, что в приказах однозначно установлено наличие медпоказаний, одно лишь желание пациента основанием для направления быть не может.

Подчеркнем еще один момент. Приказ №1363н предусматривает возможность самостоятельного обращения в федеральный центр в том случае, если пациент имеет результаты исследований, подтверждающие установленный диагноз и медпоказания. Но, как показала практика, это право существует лишь на бумаге. Пациенты все равно сталкиваются с тем, что федеральные центры требуют направление: еще и по определенной форме – 057/у-04 (ранее мы разбирали неправомерность таких требований). Как часто бывает, над полезными, на первый взгляд, нормами довлеют старые бюрократические привычки.

telegram protivrakaru

Федеральные медицинские организации – медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти.

Специализированная помощь оказывается только в условиях дневного стационара и стационарных условиях (ст. 34 федерального закона №323-ФЗ).

Приказ Минздрава России от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

Приказ Минздрава России от 23.12.2020 №1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».

В рамках базовой программы ОМС оказывается специализированная медпомощь при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, системы кровообращения, органов дыхания и т. д., а также высокотехнологичная медпомощь, включенная в перечень ВМП-1.

За счет федерального бюджета осуществляется финобеспечение:

  • специализированной медпомощи, оказываемой федеральными медорганизациями (в части медпомощи, не включенной в базовую программу ОМС, в том числе при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных ВИЧ, СПИД, при туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медпомощи, предусмотренную базовой программой ОМС);
  • специализированной медпомощи, оказываемой медорганизациями, подведомственными ФМБА;
  • медпомощи, предусмотренной для определенных категорий граждан, оказываемой в медорганизациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти.

Утвержден приказом Минздрава России от 19.02.2021 №116н.

Отличается и срок, в течение которого врачебная комиссия федерального медцентра уведомляет направляющую медорганизацию о принятом решении (2 рабочих дня в приказе №1363н vs 3 рабочих дня в приказе №796н).

Лечащий врач той медорганизации, в которой пациент получает первичную специализированную или специализированную медпомощь.

Медицинские показания для направления в федеральный центр:

а) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;

б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медорганизациях, осуществляющих деятельность в рамках территориальной программы ОМС / медорганизациях, подведомственных региональным минздравам;

в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в трех вышеперечисленных случаях;

д) необходимость допобследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения;

е) необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального центра.

В частности, если федеральная медорганизация утратила право на осуществление меддеятельности или с ней расторгнут договор на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС.

Утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 №930н.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 №243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи».

Утвержден приказом Минздрава России от 08.11.2012 №689н.

Утвержден приказом Минздрава России от 09.06.2020 №559н.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все