Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Финансы
27 июля 2023
2921

Что происходит с финансированием терапии онкологических больных в России?

Автор: Газета «Онкология Сегодня»
Что происходит с финансированием терапии онкологических больных в России?
К проблемам финансирования онкологической терапии, в том числе в регионах России, газета «Онкология Сегодня» обращалась уже не раз. Вернуться к этой теме ее побудило расследование в области экономики здравоохранения, инициированное Минздравом России и подхваченное коллегами по цеху медицинской журналистики и отдельными врачами на местах.

Тревожные сигналы

Дмитрий Камаев и София Прохорчук – авторы статьи с ироническим названием «Это нам не по зумаб: почему регионы не могут или не хотят тратить свои деньги на химиомиотерапию», опубликованной в деловом журнале о здравоохранении Vademecum, описывают ситуацию, когда из-за скудости региональных бюджетов руководители местного здравоохранения вынуждены ради благой цели обеспечения льготными лекарствами своих больных прибегать к «разграблению» территориальных фондов ОМС. Так, например, в 2018 году, до начала федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», затраты системы ОМС на химиотерапевтические препараты составляли около 45 млрд рублей. А в 2021‑м эта цифра выросла почти в 5 раз, превысив 220 млрд рублей, что позволило ряду регионов незаметно для распорядителей федеральных бюджетов начать экономить на целевых расходах, частично или полностью перекладывая эту нагрузку на территориальные фонды ОМС.

Понятно, что такие перекосы в финансировании связаны в первую очередь с недостатком средств в региональных бюджетах, но ведь фонды ОМС тоже не резиновые, и в них из-за внеплановых трат на помощь онкологическим пациентам проседают расходы на другие социально значимые нозологии. Прекратить выкачивать средства из ТФОМСов потребовал Минздрав после проведенного в начале 2022 года сотрудниками Национального медицинского исследовательского центра радиологии очередного аудита профильных медицинских учреждений на местах. Подводя итоги этой проверки, заместитель директора Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Жанна Владимировна Хайлова заявила: у регионов нет ограничений на наращивание льготы на лекарственную помощь онкологическим пациентам при условии, что местные руководители здравоохранения правильно спланируют ее, однако предложенным инструментом в субъектах не пользуются, постепенно замыкая финансовые потоки на ОМС.

Заместитель председателя Федерального фонда ОМС Ольга Владимировна Царева тоже посетовала на самовольный отказ некоторых регионов от участия в финансировании лекарственной терапии онкологических больных: «К сожалению, подобные истории есть, и это плохо. Тем более что полномочия у субъектов РФ никто не отнимал, они обязаны заниматься обеспечением своих граждан лекарственными препаратами, для этого им выделяются соответствующие дотации».

Собственное расследование

Vademecum обратился к региональным органам исполнительной власти в сфере здравоохранения с запросами о реальном объеме собственных средств, потраченных в 2021 году на закупку лекарств для онкологических больных, и соотнес их с профильными затратами соответствующих ТФОМСов, а также совокупным бюджетом субъекта на здравоохранение по данным Счетной палаты РФ. Тематическую статистику удалось собрать по 27 субъектам федерации. Выяснилось, что в большинстве случаев доля затрат системы ОМС на лекарственную терапию онкологических больных (как в дневных, так и в круглосуточных стационарах) действительно почти в 5 раз превосходит финансовый вклад регионов. В среднем только 11,4% суммарного объема средств, потраченных в 2021 году на химиотерапию, выделялись из региональных бюджетов. Долевое участие регионов в ее оплате у амбулаторных пациентов было вдвое выше – в среднем 23,5%.

Наиболее значительной оказалась доля собственных затрат на препараты для онкологических больных в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) – 29% от общего объема средств из всех источников, потраченных на химиотерапию. Далее следуют Курская область (26%) и Ханты-Мансийский автономный округ (24%). Лидерами антирейтинга долевого участия в выборке Vademecum стали Нижегородская (0,2%) и Ростовская (1%) области, а также Республика Татарстан (2%). Средние затраты на лекарственное обеспечение по профилю «онкология» в расчете на одного жителя составили 233 рубля – от 3 рублей в Нижегородской области до 1533 рублей в Ненецком автономном округе.

Проблема не только в том, что вклад региональных бюджетов в обеспечение онкологических пациентов лекарствами уступает соответствующим затратам системы ОМС, а еще и в неуклонном сокращении этого вклада. Хотя цели системы ОМС и региональных властей в оказании онкологической помощи населению совпадают, у каждой стороны есть конкретные обязательства в этом отношении, определенные действующими нормативными актами. Регионы в большинстве своем снабжают пациентов лекарственными средствами (ЛС) только для амбулаторного применения, однако порой закупают и инъекционные препараты, использование которых обычно оплачивается за счет ОМС и может, в зависимости от списка ЛС в территориальной программе госгарантий, быть частью лечения по клинико-статистическим группам (КСГ) в дневном или даже круглосуточном стационаре.

Во многих регионах либо делают вид, либо действительно не понимают, кто, как и сколько должен платить за онкологические препараты. В этом непонимании, похоже, и кроется основная причина нарастающего кризиса. Судя по результатам проведенного Vademecum анкетирования, регионы по-разному смотрят на свои профильные финансовые обязательства. В одних субъектах считают перекладывание нагрузки на систему ОМС вполне логичным и нормальным. В других, напротив, стараются увеличить свой вклад в общее дело.

Минздрав Красноярского края, например, наращивает свою долю финансового участия в обеспечении онкологических пациентов лекарствами: в 2021 году с этой целью было потрачено 480 млн рублей, а в 2022‑м – на 500 млн больше. С 2020 года поэтапно увеличивает финансирование онкологической помощи из регионального бюджета и ульяновский Минздрав, что привело к ликвидации листов ожидания на получение пациентами онкологических препаратов. В 2021 году расходы по данной статье составили 250 млн рублей. Это позволило Ульяновской области занять 9‑е место среди регионов по объему финансирования химиотерапии на душу населения.

Есть оптимисты и среди условных оппонентов региональных властей – территориальных фондов ОМС. По словам директора ТФОМС ЯНАО Татьяны Александровны Никитиной, соотношение объема финансирования закупок химиотерапевтических препаратов из бюджета округа и за счет ОМС не меняется: «Пропорция хорошо себя зарекомендовала и полностью удовлетворяет интересам пациентов».

В ТФОМС Кемеровской области полагают, что ключевую роль в обеспечении профильной медпомощью сегодня все же играет федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», а выделение профиля «онкология» в территориальной программе ОМС позволяет сохранить стабильное финансирование направления.

Директор ТФОМС Республики Алтай Ольга Алексеевна Корчуганова, следуя той же логике, считает, что расширение схем противоопухолевой лекарственной терапии в системе ОМС позволяет использовать в лечении большее число препаратов, снизить нагрузку на региональный бюджет, уменьшить очереди на госпитализацию и разгрузить койки круглосуточного стационара.

Спасение утопающих

Основным источником оплаты химиотерапии бюджет ФФОМС стал не вдруг и не вчера. С 2019 года наращивание финансирования онкологического сегмента происходит именно за счет системы ОМС. В 2019 году профильные затраты превысили 200 млрд рублей, в 2020‑м выросли до 271 млрд, в 2021‑м – почти до 308 млрд, а в 2022‑м – до 317 млрд рублей. Система ОМС не просто дополняет финансовые усилия регионов в борьбе с онкологическими заболеваниями, а действительно спасает ситуацию на местах. По словам заместителя директора Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Ольги Валерьевны Обуховой, несколько лет назад система ОМС впервые разделила с субъектами обязанность оплаты онкологических препаратов – таблетированных и для подкожного введения: «Эта тема была организована на федеральном уровне абсолютно искусственно, чтобы помочь нашим бюджетам, которые являются дотационными и перегружены своими финансовыми обязательствами, в том числе в сфере здравоохранения».

Редуцированные на уровне субъектов затраты на оказание онкологической помощи логично восполняются средствами ОМС, доля которых в общем объеме оплаты химиотерапии, согласно данным попавших в выборку Vademecum 27 регионов, составляет в среднем 88,6%, а в совокупных расходах на лекарственную терапию в дневном стационаре – 40–61%, в зависимости от территории.

При этом долевое участие бюджетов – как регионального, так и федерального – в финансировании медпомощи в целом (не только в онкосегменте и не из-за старта федерального онкопроекта) сокращается уже не первый год – за счет планомерного перераспределения нагрузки в сторону системы ОМС.

Похожее поведение регионов фиксировалось и в 2021 году, когда был создан государственный фонд «Круг добра» и субъекты тут же урезали финансирование закупок препаратов для орфанных больных. За первые 10 месяцев 2021 года 70 регионов резко, а в некоторых случаях полностью сократили профильные расходы. Их совокупные затраты по этой статье по сравнению с аналогичным периодом 2020 года снизились на 36,9%.

Перераспределение нагрузки на разные источники финансирования лекарственного обеспечения, по логике отдельных распорядителей региональных бюджетов, похоже, должно происходить по принципу сообщающихся сосудов: если где-то прибыло, значит, где-то должно убыть, поскольку денег в общей бюджетной массе больше не становится. Однако не все так просто. Проблема в том, что и территориальные программы ОМС, вынужденно принимающие на себя дополнительные расходы, тоже традиционно дефицитны: по крайней мере, в 2020 году Счетная палата РФ оценивала суммарную нехватку средств в системе ОМС в 51,3 млрд рублей. Понятно, что и санкционное давление финансового здоровья отрасли не добавило – в 2022 году регионам пришлось авансом запросить из бюджета ФФОМС 240 млрд рублей, чтобы компенсировать рост цен на лекарства и медицинские изделия.

Мнение из региона

Вот как прокомментировал сложившуюся ситуацию Николай Викторович Кислов, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница», главный внештатный специалист-онколог областного департамента здравоохранения и фармации:

– Обсуждаемая проблема касается абсолютно всех – и пациентов, и руководителей региональных департаментов здравоохранения. Прежде чем говорить о финансовых обязательствах ТФОМС и региональных правительств по обеспечению пациентов противоопухолевыми препаратами, следует отметить, что у льготного лекарственного обеспечения есть два источника средств. Это так называемая федеральная льгота, на которую имеют право только пациенты с социальными льготами (инвалиды, ветераны и пр.), и льгота региональная за счет средств субъекта РФ, на которую имеют право все жители региона, даже со временной регистрацией по месту пребывания.

Норматив финансирования имеется только у федеральной льготы, он зависит от количества пациентов, например, с инвалидностью и не отказавшихся от социального пакета. Но получающаяся в итоге сумма так мала, что я бы не стал даже принимать ее во внимание. Финансирование региональной льготы зависит только от возможностей субъекта и не регулируется никакими нормативами, поэтому претензии к региону по поводу уменьшения объема выделяемых средств могут предъявляться только на словах.

Эта проблема затрагивает и лечащих врачей, и пациентов. В статье много внимания уделяется распределению ответственности между регионом и ТФОМС по обеспечению больных противоопухолевой терапией. Но не сказано, в соответствии с чем, на каком основании необходимо это делать. Пациенты должны получать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями. А главная проблема, которая в данной публикации не затронута, заключается в том, что совокупный объем средств всех источников финансирования, в том числе и образующихся за счет федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», покрывает имеющиеся потребности примерно на четверть, если не меньше. В условиях значительного дефицита выделяемых средств рассуждать на тему «кто и что должен» не имеет смысла.

Минздрав обнаружил перекос в финансировании больше года назад, но проблема находится в том же состоянии и сегодня. Если не предпринимать никаких новых организационных мер, а продолжать делать то же самое – перекладывать ответственность друг на друга в давно сложившихся условиях дефицита финансов, вряд ли можно надеяться на какой-то иной, лучший результат. Если даже руководство нашего здравоохранения и принимает какие-то меры для исправления ситуации, то результата не видно совсем.

Чтобы попытаться решить проблему, необходимо четко понимать, почему она возникла. По моему мнению, основная причина заключается в значительном несоответствии клинических рекомендаций финансовым условиям их выполнения. Это приводит к нерациональному распределению имеющихся ресурсов. По совершенно субъективным причинам один пациент может пройти семь линий лекарственной терапии, а другой ни одной. Сложившаяся ситуация характеризуется полным освоением средств при отсутствии улучшения показателей по отрасли в целом, низкой удовлетворенностью пациентов, ведет к выгоранию специалистов, которые каждодневно вынуждены решать, «кого не лечить».

На вполне логичное предложение увеличения финансирования в соответствии с клиническими рекомендациями и статистикой заболеваемости по регионам гипотетически слышится ответ: «С деньгами и дурак сможет, ты без денег попробуй!» Если же рассуждать серьезно, то в условиях недостаточности ресурсов необходимо законодательное закрепление применения клинических рекомендаций с учетом оценки эффективности технологий здравоохранения для популяции, а не для отдельного пациента. А также введение так называемого порога готовности платить, исходя из имеющихся средств, что позволит обеспечить применение наиболее эффективных базовых технологий противоопухолевого лечения для всех пациентов и улучшить онкологическую статистику по отрасли в целом. В таких условиях внесение новых методов лечения в клинические рекомендации необходимо осуществлять только при наличии финансовых возможностей применения их у всех пациентов на основании статистических данных. Для внедрения этого подхода совершенно необходим диалог общества и государства на тему невозможности обеспечения всех больных всеми современными технологиями по объективным причинам.

В статье приводились данные о транше федерального бюджета на реализацию проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» – 140 млрд рублей в год. Что тут сказать? Транш как был недостаточным, так и остается. Он не может обеспечить исполнение клинических рекомендаций для всех пациентов. Что касается увеличения в 2023 году ставки на взносы регионов в ОМС за неработающее население с 750 до 900 млрд рублей, последствия такого решения правительства наши пациенты уже ощутили на себе. По сравнению с 2022 годом объем средств льготного лекарственного обеспечения заметно сократился, что в условиях отсутствия значимого увеличения бюджета ОМС означает сокращение возможностей лекарственной терапии наших пациентов.

Перетягивание каната

Желание федеральных чиновников призвать коллег на местах раскошелиться на онкологические препараты, снизив нагрузку на ТФОМС, понятно. Но регионам, по сути, дали свободу выбора – платить или нет за лекарства для онкологических пациентов, и на местах этой свободой пользуются по-разному. Сопоставимые по расходам на медицину Челябинская область и Республика Башкортостан (31 и 34,7 млрд рублей соответственно) попали в разные части рейтинга регионов по собственным затратам на приобретение онкологических препаратов в расчете на одного жителя (78 и 262 рубля). Пять регионов, где в 2021 году в наибольших объемах приобретались пять самых дорогих онкологических препаратов, потратили на эти цели минимум собственных средств, то есть закупки оплачивались в основном за счет бюджета ОМС. Наиболее существенная причина подобных перекосов заключается в том, что нормативная база и тарифная политика системы ОМС не предлагают инструментов, которые позволили бы региональным минздравам и ТФОМС договориться между собой и паритетно участвовать в обеспечении онкологических пациентов лекарствами.

«При лечении наших больных преимущественно применяются комбинированные схемы терапии, – поясняет заместитель генерального директора Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП) Минздрава России Инна Александровна Железнякова, – однако действующее законодательство не предусматривает возможности оплаты одного случая оказания медпомощи одновременно из нескольких источников, ограничивая клиники в попытках распределить затраты на лечение конкретного пациента между ОМС и региональным бюджетом».

Единого мнения о том, как исправить ситуацию, в отрасли нет. Инна Александровна Железнякова считает необходимым вывести часть таблетированных препаратов из системы ОМС, профинансировав их закупку из средств региональных бюджетов на льготное лекарственное обеспечение, а в стационаре оставить только инъекционные ЛС. Советник руководителя ЦЭККМП Мария Владимировна Авксентьева встретила предложение коллеги скептически, заметив, что регионы «просто не выдержат такого бремени». В ЦЭККМП предлагают разработать комбинированные тарифы для оплаты схем лечения препаратами, закупка которых финансируется из разных источников, чтобы упростить участие регионов в снабжении пациентов лекарствами. Эксперты Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России предлагают вывести все препараты для приема внутрь и подкожного введения из дневных стационаров в амбулаторный сегмент ОМС, что позволит страховой системе экономить 13,5 млрд рублей в год. Представители Свердловского ТФОМС считают необходимым поделить зоны ответственности сторон по конкретным МНН и формам выпуска препаратов. Пока идут дискуссии, нелегитимное смешение денежных потоков оборачивается штрафами для клиник. В начале 2022 года федеральный ФОМС рекомендовал своим территориальным подразделениям и страховым медицинским компаниям ужесточить контроль за корректным использованием источников финансирования химиотерапии. Произошло это после выявления в трех регионах случаев применения в онкодиспансерах препаратов, которые должны были приобретаться по ПП №890, то есть входящих в номенклатуру региональной льготы.

Первый шаг к урегулированию ситуации Минздрав сделал год назад, введя КСГ для лечения онкологических заболеваний без специальной противоопухолевой терапии с одновременным использованием препаратов, закупаемых благотворительными фондами и через программы льготного лекарственного обеспечения. Однако авторы публикации в Vademecum считают, что косметический ремонт нормативной базы тут не поможет: необходима системная перестройка. Бюджет ФФОМС, за счет которого на местах хотели бы полностью финансировать расходы на химиотерапию, в 2023 году снова увеличили на 270 млрд рублей, а из федерального бюджета, как и год назад, выделили 140 млрд рублей на реализацию проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Но по факту регионы должны вернуть все эти деньги в ФОМСы, добавив еще 10 млрд рублей. Потому что на самом деле средств на льготное лекарственное обеспечение у регионов стало меньше на 150 млрд рублей после повышения правительством в 2023 году ставки на взносы ОМС за неработающее население с 750 до 900 млрд, которые субъекты РФ обязаны ежегодно перечислять ФФОМС. В перспективе эта цифра возрастет до 1 триллиона рублей, перекрыв почти вдвое ежегодные вливания из федеральной программы (140 млрд): 250 млрд рублей в год регионам нужно будет вернуть в ФФОМС!

telegram protivrakaru
Кислов Николай Викторович
Кислов Николай Викторович
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница»
  • главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области
  • кандидат медицинских наук
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все