Что происходит с финансированием терапии онкологических больных в России?

Тревожные сигналы

Дмитрий Камаев и София Прохорчук – авторы статьи с ироническим названием «Это нам не по зумаб: почему регионы не могут или не хотят тратить свои деньги на химиомиотерапию», опубликованной в деловом журнале о здравоохранении Vademecum, описывают ситуацию, когда из-за скудости региональных бюджетов руководители местного здравоохранения вынуждены ради благой цели обеспечения льготными лекарствами своих больных прибегать к «разграблению» территориальных фондов ОМС. Так, например, в 2018 году, до начала федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», затраты системы ОМС на химиотерапевтические препараты составляли около 45 млрд рублей. А в 2021‑м эта цифра выросла почти в 5 раз, превысив 220 млрд рублей, что позволило ряду регионов незаметно для распорядителей федеральных бюджетов начать экономить на целевых расходах, частично или полностью перекладывая эту нагрузку на территориальные фонды ОМС.

Понятно, что такие перекосы в финансировании связаны в первую очередь с недостатком средств в региональных бюджетах, но ведь фонды ОМС тоже не резиновые, и в них из-за внеплановых трат на помощь онкологическим пациентам проседают расходы на другие социально значимые нозологии. Прекратить выкачивать средства из ТФОМСов потребовал Минздрав после проведенного в начале 2022 года сотрудниками Национального медицинского исследовательского центра радиологии очередного аудита профильных медицинских учреждений на местах. Подводя итоги этой проверки, заместитель директора Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Жанна Владимировна Хайлова заявила: у регионов нет ограничений на наращивание льготы на лекарственную помощь онкологическим пациентам при условии, что местные руководители здравоохранения правильно спланируют ее, однако предложенным инструментом в субъектах не пользуются, постепенно замыкая финансовые потоки на ОМС.

Заместитель председателя Федерального фонда ОМС Ольга Владимировна Царева тоже посетовала на самовольный отказ некоторых регионов от участия в финансировании лекарственной терапии онкологических больных: «К сожалению, подобные истории есть, и это плохо. Тем более что полномочия у субъектов РФ никто не отнимал, они обязаны заниматься обеспечением своих граждан лекарственными препаратами, для этого им выделяются соответствующие дотации».

Собственное расследование

Vademecum обратился к региональным органам исполнительной власти в сфере здравоохранения с запросами о реальном объеме собственных средств, потраченных в 2021 году на закупку лекарств для онкологических больных, и соотнес их с профильными затратами соответствующих ТФОМСов, а также совокупным бюджетом субъекта на здравоохранение по данным Счетной палаты РФ. Тематическую статистику удалось собрать по 27 субъектам федерации. Выяснилось, что в большинстве случаев доля затрат системы ОМС на лекарственную терапию онкологических больных (как в дневных, так и в круглосуточных стационарах) действительно почти в 5 раз превосходит финансовый вклад регионов. В среднем только 11,4% суммарного объема средств, потраченных в 2021 году на химиотерапию, выделялись из региональных бюджетов. Долевое участие регионов в ее оплате у амбулаторных пациентов было вдвое выше – в среднем 23,5%.

Наиболее значительной оказалась доля собственных затрат на препараты для онкологических больных в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) – 29% от общего объема средств из всех источников, потраченных на химиотерапию. Далее следуют Курская область (26%) и Ханты-Мансийский автономный округ (24%). Лидерами антирейтинга долевого участия в выборке Vademecum стали Нижегородская (0,2%) и Ростовская (1%) области, а также Республика Татарстан (2%). Средние затраты на лекарственное обеспечение по профилю «онкология» в расчете на одного жителя составили 233 рубля – от 3 рублей в Нижегородской области до 1533 рублей в Ненецком автономном округе.

Проблема не только в том, что вклад региональных бюджетов в обеспечение онкологических пациентов лекарствами уступает соответствующим затратам системы ОМС, а еще и в неуклонном сокращении этого вклада. Хотя цели системы ОМС и региональных властей в оказании онкологической помощи населению совпадают, у каждой стороны есть конкретные обязательства в этом отношении, определенные действующими нормативными актами. Регионы в большинстве своем снабжают пациентов лекарственными средствами (ЛС) только для амбулаторного применения, однако порой закупают и инъекционные препараты, использование которых обычно оплачивается за счет ОМС и может, в зависимости от списка ЛС в территориальной программе госгарантий, быть частью лечения по клинико-статистическим группам (КСГ) в дневном или даже круглосуточном стационаре.

Минздрав Красноярского края, например, наращивает свою долю финансового участия в обеспечении онкологических пациентов лекарствами: в 2021 году с этой целью было потрачено 480 млн рублей, а в 2022‑м – на 500 млн больше. С 2020 года поэтапно увеличивает финансирование онкологической помощи из регионального бюджета и ульяновский Минздрав, что привело к ликвидации листов ожидания на получение пациентами онкологических препаратов. В 2021 году расходы по данной статье составили 250 млн рублей. Это позволило Ульяновской области занять 9‑е место среди регионов по объему финансирования химиотерапии на душу населения.

Есть оптимисты и среди условных оппонентов региональных властей – территориальных фондов ОМС. По словам директора ТФОМС ЯНАО Татьяны Александровны Никитиной, соотношение объема финансирования закупок химиотерапевтических препаратов из бюджета округа и за счет ОМС не меняется: «Пропорция хорошо себя зарекомендовала и полностью удовлетворяет интересам пациентов».

В ТФОМС Кемеровской области полагают, что ключевую роль в обеспечении профильной медпомощью сегодня все же играет федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», а выделение профиля «онкология» в территориальной программе ОМС позволяет сохранить стабильное финансирование направления.

Директор ТФОМС Республики Алтай Ольга Алексеевна Корчуганова, следуя той же логике, считает, что расширение схем противоопухолевой лекарственной терапии в системе ОМС позволяет использовать в лечении большее число препаратов, снизить нагрузку на региональный бюджет, уменьшить очереди на госпитализацию и разгрузить койки круглосуточного стационара.

Спасение утопающих

Основным источником оплаты химиотерапии бюджет ФФОМС стал не вдруг и не вчера. С 2019 года наращивание финансирования онкологического сегмента происходит именно за счет системы ОМС. В 2019 году профильные затраты превысили 200 млрд рублей, в 2020‑м выросли до 271 млрд, в 2021‑м – почти до 308 млрд, а в 2022‑м – до 317 млрд рублей. Система ОМС не просто дополняет финансовые усилия регионов в борьбе с онкологическими заболеваниями, а действительно спасает ситуацию на местах. По словам заместителя директора Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Ольги Валерьевны Обуховой, несколько лет назад система ОМС впервые разделила с субъектами обязанность оплаты онкологических препаратов – таблетированных и для подкожного введения: «Эта тема была организована на федеральном уровне абсолютно искусственно, чтобы помочь нашим бюджетам, которые являются дотационными и перегружены своими финансовыми обязательствами, в том числе в сфере здравоохранения».

При этом долевое участие бюджетов – как регионального, так и федерального – в финансировании медпомощи в целом (не только в онкосегменте и не из-за старта федерального онкопроекта) сокращается уже не первый год – за счет планомерного перераспределения нагрузки в сторону системы ОМС.

Похожее поведение регионов фиксировалось и в 2021 году, когда был создан государственный фонд «Круг добра» и субъекты тут же урезали финансирование закупок препаратов для орфанных больных. За первые 10 месяцев 2021 года 70 регионов резко, а в некоторых случаях полностью сократили профильные расходы. Их совокупные затраты по этой статье по сравнению с аналогичным периодом 2020 года снизились на 36,9%.

Перераспределение нагрузки на разные источники финансирования лекарственного обеспечения, по логике отдельных распорядителей региональных бюджетов, похоже, должно происходить по принципу сообщающихся сосудов: если где-то прибыло, значит, где-то должно убыть, поскольку денег в общей бюджетной массе больше не становится. Однако не все так просто. Проблема в том, что и территориальные программы ОМС, вынужденно принимающие на себя дополнительные расходы, тоже традиционно дефицитны: по крайней мере, в 2020 году Счетная палата РФ оценивала суммарную нехватку средств в системе ОМС в 51,3 млрд рублей. Понятно, что и санкционное давление финансового здоровья отрасли не добавило – в 2022 году регионам пришлось авансом запросить из бюджета ФФОМС 240 млрд рублей, чтобы компенсировать рост цен на лекарства и медицинские изделия.

Мнение из региона

Вот как прокомментировал сложившуюся ситуацию Николай Викторович Кислов, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница», главный внештатный специалист-онколог областного департамента здравоохранения и фармации:

– Обсуждаемая проблема касается абсолютно всех – и пациентов, и руководителей региональных департаментов здравоохранения. Прежде чем говорить о финансовых обязательствах ТФОМС и региональных правительств по обеспечению пациентов противоопухолевыми препаратами, следует отметить, что у льготного лекарственного обеспечения есть два источника средств. Это так называемая федеральная льгота, на которую имеют право только пациенты с социальными льготами (инвалиды, ветераны и пр.), и льгота региональная за счет средств субъекта РФ, на которую имеют право все жители региона, даже со временной регистрацией по месту пребывания.

Норматив финансирования имеется только у федеральной льготы, он зависит от количества пациентов, например, с инвалидностью и не отказавшихся от социального пакета. Но получающаяся в итоге сумма так мала, что я бы не стал даже принимать ее во внимание. Финансирование региональной льготы зависит только от возможностей субъекта и не регулируется никакими нормативами, поэтому претензии к региону по поводу уменьшения объема выделяемых средств могут предъявляться только на словах.

Эта проблема затрагивает и лечащих врачей, и пациентов. В статье много внимания уделяется распределению ответственности между регионом и ТФОМС по обеспечению больных противоопухолевой терапией. Но не сказано, в соответствии с чем, на каком основании необходимо это делать. Пациенты должны получать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями. А главная проблема, которая в данной публикации не затронута, заключается в том, что совокупный объем средств всех источников финансирования, в том числе и образующихся за счет федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», покрывает имеющиеся потребности примерно на четверть, если не меньше. В условиях значительного дефицита выделяемых средств рассуждать на тему «кто и что должен» не имеет смысла.

Минздрав обнаружил перекос в финансировании больше года назад, но проблема находится в том же состоянии и сегодня. Если не предпринимать никаких новых организационных мер, а продолжать делать то же самое – перекладывать ответственность друг на друга в давно сложившихся условиях дефицита финансов, вряд ли можно надеяться на какой-то иной, лучший результат. Если даже руководство нашего здравоохранения и принимает какие-то меры для исправления ситуации, то результата не видно совсем.

На вполне логичное предложение увеличения финансирования в соответствии с клиническими рекомендациями и статистикой заболеваемости по регионам гипотетически слышится ответ: «С деньгами и дурак сможет, ты без денег попробуй!» Если же рассуждать серьезно, то в условиях недостаточности ресурсов необходимо законодательное закрепление применения клинических рекомендаций с учетом оценки эффективности технологий здравоохранения для популяции, а не для отдельного пациента. А также введение так называемого порога готовности платить, исходя из имеющихся средств, что позволит обеспечить применение наиболее эффективных базовых технологий противоопухолевого лечения для всех пациентов и улучшить онкологическую статистику по отрасли в целом. В таких условиях внесение новых методов лечения в клинические рекомендации необходимо осуществлять только при наличии финансовых возможностей применения их у всех пациентов на основании статистических данных. Для внедрения этого подхода совершенно необходим диалог общества и государства на тему невозможности обеспечения всех больных всеми современными технологиями по объективным причинам.

В статье приводились данные о транше федерального бюджета на реализацию проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» – 140 млрд рублей в год. Что тут сказать? Транш как был недостаточным, так и остается. Он не может обеспечить исполнение клинических рекомендаций для всех пациентов. Что касается увеличения в 2023 году ставки на взносы регионов в ОМС за неработающее население с 750 до 900 млрд рублей, последствия такого решения правительства наши пациенты уже ощутили на себе. По сравнению с 2022 годом объем средств льготного лекарственного обеспечения заметно сократился, что в условиях отсутствия значимого увеличения бюджета ОМС означает сокращение возможностей лекарственной терапии наших пациентов.

Перетягивание каната

Желание федеральных чиновников призвать коллег на местах раскошелиться на онкологические препараты, снизив нагрузку на ТФОМС, понятно. Но регионам, по сути, дали свободу выбора – платить или нет за лекарства для онкологических пациентов, и на местах этой свободой пользуются по-разному. Сопоставимые по расходам на медицину Челябинская область и Республика Башкортостан (31 и 34,7 млрд рублей соответственно) попали в разные части рейтинга регионов по собственным затратам на приобретение онкологических препаратов в расчете на одного жителя (78 и 262 рубля). Пять регионов, где в 2021 году в наибольших объемах приобретались пять самых дорогих онкологических препаратов, потратили на эти цели минимум собственных средств, то есть закупки оплачивались в основном за счет бюджета ОМС. Наиболее существенная причина подобных перекосов заключается в том, что нормативная база и тарифная политика системы ОМС не предлагают инструментов, которые позволили бы региональным минздравам и ТФОМС договориться между собой и паритетно участвовать в обеспечении онкологических пациентов лекарствами.

«При лечении наших больных преимущественно применяются комбинированные схемы терапии, – поясняет заместитель генерального директора Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП) Минздрава России Инна Александровна Железнякова, – однако действующее законодательство не предусматривает возможности оплаты одного случая оказания медпомощи одновременно из нескольких источников, ограничивая клиники в попытках распределить затраты на лечение конкретного пациента между ОМС и региональным бюджетом».

Единого мнения о том, как исправить ситуацию, в отрасли нет. Инна Александровна Железнякова считает необходимым вывести часть таблетированных препаратов из системы ОМС, профинансировав их закупку из средств региональных бюджетов на льготное лекарственное обеспечение, а в стационаре оставить только инъекционные ЛС. Советник руководителя ЦЭККМП Мария Владимировна Авксентьева встретила предложение коллеги скептически, заметив, что регионы «просто не выдержат такого бремени». В ЦЭККМП предлагают разработать комбинированные тарифы для оплаты схем лечения препаратами, закупка которых финансируется из разных источников, чтобы упростить участие регионов в снабжении пациентов лекарствами. Эксперты Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России предлагают вывести все препараты для приема внутрь и подкожного введения из дневных стационаров в амбулаторный сегмент ОМС, что позволит страховой системе экономить 13,5 млрд рублей в год. Представители Свердловского ТФОМС считают необходимым поделить зоны ответственности сторон по конкретным МНН и формам выпуска препаратов. Пока идут дискуссии, нелегитимное смешение денежных потоков оборачивается штрафами для клиник. В начале 2022 года федеральный ФОМС рекомендовал своим территориальным подразделениям и страховым медицинским компаниям ужесточить контроль за корректным использованием источников финансирования химиотерапии. Произошло это после выявления в трех регионах случаев применения в онкодиспансерах препаратов, которые должны были приобретаться по ПП №890, то есть входящих в номенклатуру региональной льготы.

Первый шаг к урегулированию ситуации Минздрав сделал год назад, введя КСГ для лечения онкологических заболеваний без специальной противоопухолевой терапии с одновременным использованием препаратов, закупаемых благотворительными фондами и через программы льготного лекарственного обеспечения. Однако авторы публикации в Vademecum считают, что косметический ремонт нормативной базы тут не поможет: необходима системная перестройка. Бюджет ФФОМС, за счет которого на местах хотели бы полностью финансировать расходы на химиотерапию, в 2023 году снова увеличили на 270 млрд рублей, а из федерального бюджета, как и год назад, выделили 140 млрд рублей на реализацию проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Но по факту регионы должны вернуть все эти деньги в ФОМСы, добавив еще 10 млрд рублей. Потому что на самом деле средств на льготное лекарственное обеспечение у регионов стало меньше на 150 млрд рублей после повышения правительством в 2023 году ставки на взносы ОМС за неработающее население с 750 до 900 млрд, которые субъекты РФ обязаны ежегодно перечислять ФФОМС. В перспективе эта цифра возрастет до 1 триллиона рублей, перекрыв почти вдвое ежегодные вливания из федеральной программы (140 млрд): 250 млрд рублей в год регионам нужно будет вернуть в ФФОМС!