Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
27 февраля 2023
1154

Что такое онкологический кластер?

Автор: Газета «Онкология Сегодня»
Что такое онкологический кластер?
Если сто или пусть даже десять человек в каком-то коллективе или определенной местности в течение ограниченного времени последовательно заболевают одной и той же онкологической патологией с превышающей ожидаемые показатели частотой, приходится говорить о формировании онкологического кластера.

Гроза бейсболистов

Подтвердить наличие онкокластера непросто. Нужно рассчитать ожидаемую заболеваемость онкологической патологией в данном регионе и сравнить ее с наблюдаемым числом случаев соответствующего злокачественного новообразования (ЗНО). Если соотношение фактических и ожидаемых случаев данного конкретного ЗНО окажется больше 1,0, значит, мы действительно имеем дело с онкологическим кластером. Ежегодно департаменты здравоохранения США сообщают о тысяче (!) предполагаемых онкокластеров, что составляет примерно три случая в день.

Так, например, в апреле новостные агентства США проинформировали население о появлении кластера в средней школе штата Нью-Джерси. За последние 30 лет у ста с лишним ее выпускников и сотрудников были диагностированы опухоли головного мозга. А вскоре страну облетела новость о смерти от этого же диагноза бывшего питчера бейсбольного клуба «Филадельфия Филлис». Это шестой игрок клуба, которого свела в могилу опухоль мозга, начиная с 2003 года. Заговорили о том, что эти случаи связаны между собой.

Однако наличие такой связи нужно доказать. Большинство случаев не дотягивает до уровня кластера, к тому же установить причину, по которой он возник, чаще всего не удается.

Неочевидные закономерности

«Когда в небольшом коллективе люди заболевают одними и теми же ЗНО, ситуация может показаться тревожной, – говорит Джерри Фальяно, доктор медицинских наук, эпидемиолог, бывший руководитель программы надзора за состоянием окружающей среды и гигиены труда Министерства здравоохранения штата Нью-Джерси. – В обществе сложилось мнение, что онкологическая патология встречается редко. Но это не так. По прогнозам специалистов Национального онкологического института США, в течение жизни ЗНО возникнет у 40% американцев – почти у каждого второго. Это вторая по значимости причина смерти в США, чаще умирают только от заболеваний сердца. Человек, у которого обнаружили опухоль, начинает искать друзей по несчастью и находит в своем окружении людей с аналогичным диагнозом, заявляя о наличии онкологического кластера, хотя данные случаи между собой не связаны».

Что такое онкологический кластер?

Критериям онкологического кластера с наибольшей вероятностью соответствуют подозрительные эпизоды повышенной встречаемости ЗНО одного и того же типа, особенно редкого или нехарактерного для определенной возрастной или гендерной группы. Например, в начале 2000-х годов был обнаружен кластер лейкоза у детей в Неваде. За 5 лет здесь поставили 16 подобных диагнозов, тогда как ожидаемая заболеваемость лейкозом в педиатрической практике за этот период должна была составить менее двух случаев. Но столь очевидные истории единичны. Чаще всего расследования не подтверждают существование онкокластеров.

«Даже те виды опухолей, которые считаются редкими, со временем могут накапливаться в популяции, – объясняет Роберт Лаумбах, доктор медицинских наук (Институт окружающей среды и гигиены труда при Университете Ратгерса, штат Нью-Джерси). – Похоже, именно это произошло в ситуации с заболеваемостью опухолями мозга в средней школе Нью-Джерси. Расследование, проведенное онкологами и экологами, не выявило доказательств наличия кластера. Не было обнаружено и радиационной угрозы, которая могла бы способствовать канцерогенезу. Хотя вероятность развития опухоли головного мозга составляет около 0,6%, на деле речь идет о десятках случаев в сообществе из нескольких тысяч человек».

Роль канцер-регистров

«Онкологические больные и их родственники часто спрашивают меня, знаю ли я других пациентов с аналогичным диагнозом, – сообщает Ариф Камаль, доктор медицинских наук, главный специалист по контактам с пациентами Американского онкологического общества. – Этим вопросом обычно задаются те, у кого была диагностирована опухоль в молодом возрасте, когда ее не ожидают обнаружить, или проживающие в районах с повышенным радиационным фоном либо загрязненной окружающей средой. Раньше мы не имели инструмента для систематического отслеживания распространенности ЗНО в конкретном районе или популяции, не было у нас и возможности координировать свои действия с другими онкологами. Однако в последние десятилетия благодаря появлению канцер-регистров достигнуты значительные успехи в эпидемиологическом надзоре за онкологической заболеваемостью. В идеале система отслеживания ЗНО должна показывать экспертам появление кластеров, но, к сожалению, в этом отношении она не работает».

Дело в том, что в Соединенных Штатах нет единой программы эпидемиологического надзора за онкологической заболеваемостью. Канцер-регистры обычно привязаны к конкретной больничной системе или департаменту общественного здравоохранения штата, а их данные не всегда передаются в федеральный канцер-регистр или целенаправленно занижаются при такой передаче.

В поисках причины

Поиск причины возникновения онкологического кластера часто заходит в тупик. Просочился ли токсикант в систему водоснабжения? Отравляют ли воздух поллютанты? Лишь малое число таких расследований действительно выявляет причину развития ЗНО. Так, в 1970-х годах было установлено, что воздействие винилхлорида, используемого в производстве поливинилхлоридного пластика (ПВХ) на заводе полимеров в Кентукки, привело к развитию редкого рака печени у ряда рабочих. Однако чаще всего исследователям не удается обнаружить какую-либо одну внешнюю причину формирования онкологического кластера, которую можно было бы устранить. Метаанализ 2012 года, в котором оценивались 428 расследований 567 случаев ЗНО, выявил четкий источник канцерогенеза лишь для одного онкологического кластера.

Что такое онкологический кластер?

Вредное с точки зрения онкологического риска производство полимеров

«Окружающая среда – это большая палатка с факторами риска, – заявил Джеймс Вурцер, доктор медицинских наук, медицинский директор Института радиационной онкологии (город Эгг-Харбор, штат Нью-Джерси). – Потенциальные факторы риска развития ЗНО включают в себя сочетание нездоровых пищевых и иных привычек вроде курения, а также воздействие ультрафиолетовых лучей и некоторых инфекционных агентов, таких как вирус папилломы человека. Степень онкологического риска часто связана с накоплением пожизненного воздействия соответствующих факторов, наслаивающихся на генетическую предрасположенность, которую бывает трудно выявить. Вот почему даже ресурсоемкие расследования, направленные на выяснение причины возникновения кластера, могут оказаться безрезультатными».

В случае с обнаружением кластера лейкоза у детей в Неваде, одном из крупнейших исследований подобного рода в США, не было установлено никакой связи с загрязнением окружающей среды. Авторы данной работы проанализировали образцы крови, мочи и клеток эпителия ротовой полости на наличие более 100 потенциально канцерогенных химических веществ и вирусных маркеров, а также на предмет генетических аномалий. Были взяты образцы воздуха, воды, почвы и пыли из десятков домов. Не найдя ни малейшей связи между лейкозом и содержимым этих образцов, авторы исследования решили, что дело в слишком маленькой и потому статистически недостоверной выборке (16 больных лейкозом).

Существует еще одно серьезное препятствие на пути к выявлению источника, спровоцировавшего появление опухоли. Для развития большинства видов ЗНО требуются годы и даже десятилетия. Мезотелиома легких, редкая разновидность рака, ассоциированная с канцерогенным влиянием асбеста, может возникать в течение 30–60 лет после контакта пациента с этим канцерогеном. При столь длительных латентных периодах между воздействием экотоксиканта и появлением опухоли поиск причины ее развития становится еще более запутанным, если больной сменил место жительства, а врач об этом не знает. Население одного и того же пункта за 20–30 лет почти полностью обновляется – одни уезжают, другие приезжают, и уже невозможно установить, кто, как долго и в какой степени подвергался в прошлом воздействию асбестовой пыли или другого экотоксиканта».

Степень онкологического риска часто связана с накоплением пожизненного воздействия множества факторов, наслаивающихся на генетическую предрасположенность, которую бывает трудно выявить. Поэтому даже ресурсоемкие расследования причины возникновения кластера могут оказаться безрезультатными.

Исследование детского онкологического кластера в Томс-Ривер (штат Нью-Джерси) на рубеже 1990-х и 2000-х годов выявило загрязнение грунтовых вод из нескольких источников, продолжавшееся десятилетиями. Было доказано, что воздействие содержавшихся в воде экотоксикантов в период внутриутробного развития привело к развитию лейкоза у девочек. Однако сам экотоксикант не был обнаружен.

«Доказать причинно-следственную связь с возникновением ЗНО бывает очень сложно, особенно когда речь идет о чем-то вроде загрязнения воздуха или воды, в которых находят не один, а множество потенциальных канцерогенов, – заявил Мун Чен, доктор медицинских наук, онкоэпидемиолог Калифорнийского университета. – Вместо поиска конкретного экотоксиканта, ответственного за канцерогенез, лучшее, что мы можем сделать, это попытаться предотвратить загрязнение окружающей среды. Например, после обнаружения онкологического кластера на реке Тома, государство закрыло две загрязненных скважины и расширило систему очистки воды».

Джеймс Вурцер советует практикующим онкологам в беседе с пациентом не слишком углубляться в причинно-следственные связи развития онкологического заболевания: «Мы можем сказать, что влияние неблагоприятных факторов окружающей среды увеличивает онкологический риск, но установить конкретный фактор, вызвавший конкретное ЗНО, практически нереально, если только речь не идет об асбесте как причине мезотелиомы легких. К тому же с психологической точки зрения очень важно, чтобы пациент перестал зацикливаться на не имеющих ответа вопросах «Почему это случилось со мной?» и «Кто виноват?». Только тогда он сможет полностью включиться в процесс лечения, что является важнейшим условием выздоровления».

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все