Гроза бейсболистов
Подтвердить наличие онкокластера непросто. Нужно рассчитать ожидаемую заболеваемость онкологической патологией в данном регионе и сравнить ее с наблюдаемым числом случаев соответствующего злокачественного новообразования (ЗНО). Если соотношение фактических и ожидаемых случаев данного конкретного ЗНО окажется больше 1,0, значит, мы действительно имеем дело с онкологическим кластером. Ежегодно департаменты здравоохранения США сообщают о тысяче (!) предполагаемых онкокластеров, что составляет примерно три случая в день.
Так, например, в апреле новостные агентства США проинформировали население о появлении кластера в средней школе штата Нью-Джерси. За последние 30 лет у ста с лишним ее выпускников и сотрудников были диагностированы опухоли головного мозга. А вскоре страну облетела новость о смерти от этого же диагноза бывшего питчера бейсбольного клуба «Филадельфия Филлис». Это шестой игрок клуба, которого свела в могилу опухоль мозга, начиная с 2003 года. Заговорили о том, что эти случаи связаны между собой.
Однако наличие такой связи нужно доказать. Большинство случаев не дотягивает до уровня кластера, к тому же установить причину, по которой он возник, чаще всего не удается.
Неочевидные закономерности
«Когда в небольшом коллективе люди заболевают одними и теми же ЗНО, ситуация может показаться тревожной, – говорит Джерри Фальяно, доктор медицинских наук, эпидемиолог, бывший руководитель программы надзора за состоянием окружающей среды и гигиены труда Министерства здравоохранения штата Нью-Джерси. – В обществе сложилось мнение, что онкологическая патология встречается редко. Но это не так. По прогнозам специалистов Национального онкологического института США, в течение жизни ЗНО возникнет у 40% американцев – почти у каждого второго. Это вторая по значимости причина смерти в США, чаще умирают только от заболеваний сердца. Человек, у которого обнаружили опухоль, начинает искать друзей по несчастью и находит в своем окружении людей с аналогичным диагнозом, заявляя о наличии онкологического кластера, хотя данные случаи между собой не связаны».
Критериям онкологического кластера с наибольшей вероятностью соответствуют подозрительные эпизоды повышенной встречаемости ЗНО одного и того же типа, особенно редкого или нехарактерного для определенной возрастной или гендерной группы. Например, в начале 2000-х годов был обнаружен кластер лейкоза у детей в Неваде. За 5 лет здесь поставили 16 подобных диагнозов, тогда как ожидаемая заболеваемость лейкозом в педиатрической практике за этот период должна была составить менее двух случаев. Но столь очевидные истории единичны. Чаще всего расследования не подтверждают существование онкокластеров.
«Даже те виды опухолей, которые считаются редкими, со временем могут накапливаться в популяции, – объясняет Роберт Лаумбах, доктор медицинских наук (Институт окружающей среды и гигиены труда при Университете Ратгерса, штат Нью-Джерси). – Похоже, именно это произошло в ситуации с заболеваемостью опухолями мозга в средней школе Нью-Джерси. Расследование, проведенное онкологами и экологами, не выявило доказательств наличия кластера. Не было обнаружено и радиационной угрозы, которая могла бы способствовать канцерогенезу. Хотя вероятность развития опухоли головного мозга составляет около 0,6%, на деле речь идет о десятках случаев в сообществе из нескольких тысяч человек».
Роль канцер-регистров
«Онкологические больные и их родственники часто спрашивают меня, знаю ли я других пациентов с аналогичным диагнозом, – сообщает Ариф Камаль, доктор медицинских наук, главный специалист по контактам с пациентами Американского онкологического общества. – Этим вопросом обычно задаются те, у кого была диагностирована опухоль в молодом возрасте, когда ее не ожидают обнаружить, или проживающие в районах с повышенным радиационным фоном либо загрязненной окружающей средой. Раньше мы не имели инструмента для систематического отслеживания распространенности ЗНО в конкретном районе или популяции, не было у нас и возможности координировать свои действия с другими онкологами. Однако в последние десятилетия благодаря появлению канцер-регистров достигнуты значительные успехи в эпидемиологическом надзоре за онкологической заболеваемостью. В идеале система отслеживания ЗНО должна показывать экспертам появление кластеров, но, к сожалению, в этом отношении она не работает».
Дело в том, что в Соединенных Штатах нет единой программы эпидемиологического надзора за онкологической заболеваемостью. Канцер-регистры обычно привязаны к конкретной больничной системе или департаменту общественного здравоохранения штата, а их данные не всегда передаются в федеральный канцер-регистр или целенаправленно занижаются при такой передаче.
В поисках причины
Поиск причины возникновения онкологического кластера часто заходит в тупик. Просочился ли токсикант в систему водоснабжения? Отравляют ли воздух поллютанты? Лишь малое число таких расследований действительно выявляет причину развития ЗНО. Так, в 1970-х годах было установлено, что воздействие винилхлорида, используемого в производстве поливинилхлоридного пластика (ПВХ) на заводе полимеров в Кентукки, привело к развитию редкого рака печени у ряда рабочих. Однако чаще всего исследователям не удается обнаружить какую-либо одну внешнюю причину формирования онкологического кластера, которую можно было бы устранить. Метаанализ 2012 года, в котором оценивались 428 расследований 567 случаев ЗНО, выявил четкий источник канцерогенеза лишь для одного онкологического кластера.
Вредное с точки зрения онкологического риска производство полимеров
«Окружающая среда – это большая палатка с факторами риска, – заявил Джеймс Вурцер, доктор медицинских наук, медицинский директор Института радиационной онкологии (город Эгг-Харбор, штат Нью-Джерси). – Потенциальные факторы риска развития ЗНО включают в себя сочетание нездоровых пищевых и иных привычек вроде курения, а также воздействие ультрафиолетовых лучей и некоторых инфекционных агентов, таких как вирус папилломы человека. Степень онкологического риска часто связана с накоплением пожизненного воздействия соответствующих факторов, наслаивающихся на генетическую предрасположенность, которую бывает трудно выявить. Вот почему даже ресурсоемкие расследования, направленные на выяснение причины возникновения кластера, могут оказаться безрезультатными».
В случае с обнаружением кластера лейкоза у детей в Неваде, одном из крупнейших исследований подобного рода в США, не было установлено никакой связи с загрязнением окружающей среды. Авторы данной работы проанализировали образцы крови, мочи и клеток эпителия ротовой полости на наличие более 100 потенциально канцерогенных химических веществ и вирусных маркеров, а также на предмет генетических аномалий. Были взяты образцы воздуха, воды, почвы и пыли из десятков домов. Не найдя ни малейшей связи между лейкозом и содержимым этих образцов, авторы исследования решили, что дело в слишком маленькой и потому статистически недостоверной выборке (16 больных лейкозом).
Существует еще одно серьезное препятствие на пути к выявлению источника, спровоцировавшего появление опухоли. Для развития большинства видов ЗНО требуются годы и даже десятилетия. Мезотелиома легких, редкая разновидность рака, ассоциированная с канцерогенным влиянием асбеста, может возникать в течение 30–60 лет после контакта пациента с этим канцерогеном. При столь длительных латентных периодах между воздействием экотоксиканта и появлением опухоли поиск причины ее развития становится еще более запутанным, если больной сменил место жительства, а врач об этом не знает. Население одного и того же пункта за 20–30 лет почти полностью обновляется – одни уезжают, другие приезжают, и уже невозможно установить, кто, как долго и в какой степени подвергался в прошлом воздействию асбестовой пыли или другого экотоксиканта».
Исследование детского онкологического кластера в Томс-Ривер (штат Нью-Джерси) на рубеже 1990-х и 2000-х годов выявило загрязнение грунтовых вод из нескольких источников, продолжавшееся десятилетиями. Было доказано, что воздействие содержавшихся в воде экотоксикантов в период внутриутробного развития привело к развитию лейкоза у девочек. Однако сам экотоксикант не был обнаружен.
«Доказать причинно-следственную связь с возникновением ЗНО бывает очень сложно, особенно когда речь идет о чем-то вроде загрязнения воздуха или воды, в которых находят не один, а множество потенциальных канцерогенов, – заявил Мун Чен, доктор медицинских наук, онкоэпидемиолог Калифорнийского университета. – Вместо поиска конкретного экотоксиканта, ответственного за канцерогенез, лучшее, что мы можем сделать, это попытаться предотвратить загрязнение окружающей среды. Например, после обнаружения онкологического кластера на реке Тома, государство закрыло две загрязненных скважины и расширило систему очистки воды».
Джеймс Вурцер советует практикующим онкологам в беседе с пациентом не слишком углубляться в причинно-следственные связи развития онкологического заболевания: «Мы можем сказать, что влияние неблагоприятных факторов окружающей среды увеличивает онкологический риск, но установить конкретный фактор, вызвавший конкретное ЗНО, практически нереально, если только речь не идет об асбесте как причине мезотелиомы легких. К тому же с психологической точки зрения очень важно, чтобы пациент перестал зацикливаться на не имеющих ответа вопросах «Почему это случилось со мной?» и «Кто виноват?». Только тогда он сможет полностью включиться в процесс лечения, что является важнейшим условием выздоровления».
