Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
7 марта 2024
190

Что ухудшает результаты стоматологической сопроводительной терапии у онкопациентов

Автор: журнал «Опухоли головы и шеи»
Что ухудшает результаты стоматологической сопроводительной терапии у онкопациентов
Одной из составляющих поддерживающей терапии в онкологии является стоматологическое сопровождение пациентов. Однако его эффективность на сегодняшний день недостаточна. Частота развития осложнений противоопухолевой терапии в полости рта у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи достигает 100 %. Проведено исследование с целью определения факторов, снижающих качество и результативность сопроводительной стоматологической терапии. Один из наиболее значительных моментов – отсутствие кадров, владеющих навыками оказания стоматологической помощи онкопациентам на всех этапах маршрутизации. Существующие клинические рекомендации, регламентирующие порядок обследования и лечения больных со злокачественными новообразованиями, не содержат подробных указаний для врачей-стоматологов о методах, подходах стоматологического сопровождения и необходимых для этого препаратах.

Введение

Согласно статистическим данным, онкологическая заболеваемость продолжает расти. В 2021 г. в Российской Федерации впервые выявлены 580 415 случаев злокачественных новообразований (ЗНО): у мужчин – 265039, у женщин –315376. Рост данного показателя по сравнению с 2020 г. составил 4,4 %. При этом число впервые обнаруженных заболеваний губы составило 1422 случая, полости рта – 6283, глотки – 4675. Распространенность опухолей полости рта в общей структуре онкологических заболеваний составляет 2,4 % [1].

Несмотря на относительно небольшую распространенность злокачественных опухолей полости рта и глотки в общей структуре онкологических заболеваний, орофарингеальные локализации ЗНО являются клинически и социально значимыми. Их лечение представляет большую сложность, связанную со множеством факторов (запущенность местных процессов, анатомические особенности, важное функционально-эстетическое значение). Вследствие этого вопросы качества, результативности и эффективности терапии ЗНО орофарингеальной области привлекают внимание как научного, так и клинического сообщества [2, 3].

Согласно данным литературы, хорошие результаты лечения пациентов с ЗНО почти в 100 % случаев определяются выбором оптимального метода (последовательности методов) (хирургического лечения, химиотерапии, лучевой терапии), а также правильным планированием терапии в зависимости от исходных показателей:

  • возраста пациентов, коморбидности [4–6],
  • генетических маркеров [7],
  • специфической микробиоты [7–11] (в том числе во рту),
  • нутритивного статуса [12],
  • желания самого пациента проходить то или иное противоопухолевое лечение (например, определенный вид хирургического вмешательства).

Согласно российским и международным рекомендациям по лечению ЗНО, основным методом терапии опухолей головы и шеи является хирургическое лечение. Однако в реальности более 50 % больных не подлежат радикальному оперативному вмешательству, что подтверждается практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) 2022 г. [13]. Это означает, что пациентам проводится комбинированное химиолучевое лечение, одной из проблем которого являются различные токсические эффекты или осложнения, в том числе в полости рта.

Одним из наиболее распространенных токсических осложнений химиолучевого лечения выступает оральный мукозит (ОМ), который может ограничивать радикальность противоопухолевой терапии, вызывая необходимость перерыва в лечении [2, 3]. Это нежелательное явление служит также одной из причин вторичной инфекции, способствует развитию нутритивной недостаточности и снижает качество жизни пациентов [14, 15].

Среди факторов, влияющих на время возникновения, интенсивность и продолжительность ОМ, выделяют общие (локализация и распространенность опухолевого процесса, вид и планирование лучевой и химиотерапии, коморбидность, генетические маркеры и др.) и местные (уровни индивидуальной гигиены полости рта, стоматологической санации, курение, наличие и качество зубных протезов, состояние гемомикроциркуляции слизистой оболочки рта и др.) факторы [9, 10]. Но если некоторые факторы (локализация опухоли, генетические маркеры, вредные привычки пациента и т.д.) практически неизменны, то вид и планирование противоопухолевого лечения, уровень стоматологической санации вполне могут быть скорректированы на этапах обследования и планирования лечения.

Таким образом, подготовка пациента к противоопухолевой терапии, или иначе предреабилитация (термин, предложенный Ассоциацией онкологов России), является важным и эффективным инструментом повышения качества и результативности стоматологического сопровождения в частности и противоопухолевого лечения в целом. От этих составляющих во многом зависит прогноз лечения. На сегодняшний день качество и результативность сопроводительной стоматологической терапии остаются недостаточными, что может быть одной из причин высокой частоты развития осложнений, возникающих во рту (до 100 % случаев) у пациентов, получающих комбинированное химиолучевое лечение [7–11, 14, 15].

Известно, что у врачей-стоматологов онкологическая настороженность и знания о сопроводительной терапии недостаточны. Так, по результатам опросов, опубликованных в Dental Magazine (2016), где анкетируются врачи (от 50 до 1000 человек), стоматологи не сведущи не только в вопросах сопровождения или реабилитации пациентов с опухолями орофарингеальной области, но зачастую и в вопросах онконастороженности, малоинвазивных методик диагностики онкологических заболеваний и даже иногда не знают, куда направить больного с подозрением на ЗНО.

Поиск причин ухудшения качества и результативности стоматологического сопровождения и их минимизация, безусловно, позволят снизить вероятность возникновения осложнений и повысить эффективность лечения онкологических пациентов. Данный поиск должен носить междисциплинарный характер и учитывать ряд клинических, организационных и образовательных составляющих.

Цель исследования – анализ факторов, снижающих эффективность сопроводительной стоматологической терапии пациентов на основе клинических наблюдений кафедры общей и клинической стоматологии им. В.С. Дмитриевой ФГАОУ ВО на базе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии».

Материалы и методы

С 2013 г. по настоящее время на базе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» сотрудники кафедры общей и клинической стоматологии им. В.С. Дмитриевой совместно с врачами консультативно-поликлинического отделения и отделения дистанционной лучевой терапии этого центра проводят наблюдение, стоматологическое сопровождение и лечение пациентов с ЗНО орофарингеальной области.

В исследование включены 109 пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта (67 (61 %) случаев) и глотки (42 (39 %) случая) от 40 до 70 лет. Средний возраст больных составил 59,3 ± 0,4 года. Распространенность опухолевого процесса у обследованных пациентов соответствует стадиям T2 (44 (40 %) случая) и T3 (65 (60 %) случаев). На первом этапе лечения перенесли радикальное хирургическое лечение 49 (45 %) больных. Критериями исключения пациентов из исследования являлись наличие сопутствующей инфекционной патологии (вирус иммунодефицита человека, гепатиты), сахарный диабет декомпенсированной формы, возраст моложе 40 и старше 70 лет, опухолевый процесс IV стадии.

Все пациенты при первом обращении в стоматологический кабинет, а также на фоне проводимого стоматологического сопровождения проходили опрос (анкетирование). В его ходе особое внимание обращалось на сроки постановки онкологического диагноза, подготовку к противоопухолевому лечению, информированность больных о возможных осложнениях терапии.

У всех пациентов при первом посещении стоматологического кабинета определялись исходный уровень индивидуальной гигиены полости рта, уровень стоматологической санации (по количеству кариозных и разрушенных зубов), группа стоматологического риска развития осложнений во рту (в соответствии с группами риска [16]) и назначалась стоматологическая сопроводительная терапия [17, 18]. Анализ результативности сопроводительного лечения проводили на основании оценки времени возникновения, продолжительности течения и интенсивности ОМ [17].

С 2014 г. по настоящее время кафедра общей и клинической стоматологии им. В.С. Дмитриевой в рамках основной образовательной программы «Стоматология. 31.05.03» реализует дисциплины «Клиническая стоматология» и «Онкостоматология и лучевая терапия». Студенты осваивают их на 5-м году обучения. Для анализа информированности будущих стоматологов по вопросам онкологической настороженности, сопровождения и реабилитации пациентов с ЗНО проводится анкетирование. В его ходе особое внимание уделяется сформированности компетенций по оказанию стоматологической помощи больным общесоматическими заболеваниями; свои возможности работы с такими пациентами студенты оценивают самостоятельно.

В настоящее исследование включены данные анкетирования 140 студентов, обучающихся на 5-м курсе по специальности «стоматология» в Медицинском институте ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» в 2022/23 учебном году. Анкета студента представлена ниже.

Анализ факторов, снижающих качество и результативность стоматологической сопроводительной терапии, проводился на основе сопоставления клинических данных, организационных и образовательных составляющих.

Результаты

Результаты анкетирования пациентов представлены в таблице 1, а сведения об исходном состоянии полости рта больных – в таблице 2.

Данные, представленные в таблице 1, демонстрируют отсутствие онкологической настороженности у врачей-стоматологов. При том, что большинство пациентов обращались к стоматологу с первичными проявлениями ЗНО, лишь в 31 % случаев специалист направил больного к районному онкологу для исключения онкологического заболевания. К тому же стоматологи очень редко самостоятельно проводили забор материала для морфологического исследования (в 0,9 % случаев).

Согласно сведениям, приведенным в таблице 1, врачи недооценивают важность санации полости рта в процессе подготовки к предстоящему противоопухолевому лечению: очень редко пациентов с ЗНО направляли на стоматологическую подготовку (в 0,9 % случаев), и на догоспитальном этапе она проводилась также крайне редко (в 0,9 % случаев).

Данные, представленные в таблице 2, демонстрируют, что пациенты, которым назначено противоопухолевое лечение, имеют неудовлетворительный уровень индивидуальной гигиены полости рта, и их ротовая полость не санирована.

Таким образом, одним из факторов, снижающих результативность стоматологической сопроводительной терапии, является тот факт, что пациенты, направленные на противоопухолевое лечение, не прошли стоматологическую подготовку и имеют крайне низкие уровни индивидуальной гигиены полости рта и мотивации к ее соблюдению. Это может способствовать развитию осложнений и стать одной из причин развития рака.

О необходимости стоматологической подготовки больных к предстоящему противоопухолевому лечению пишут многие авторы [7–11, 14, 15]. Однако в клинической реальности этому вопросу уделяется крайне мало внимания, что подтверждается объективными данными.

Еще одним фактором, ограничивающим ряд мероприятий стоматологической подготовки уже на этапе госпитализации онкологических пациентов, являются организационные особенности. Необходимо обеспечить правильное, рациональное использование коечного фонда, что сократит, с одной стороны, сроки начала лечения больных, а с другой – время проведения дополнительных процедур, в том числе стоматологической санации.

Так, одним из методов возможной подготовки пациента к противоопухолевому лечению является изготовление функциональных силиконовых капп. Их делают с учетом задач, стоящих перед врачом-радиотерапевтом: например, дистанцировать язык от неба, создать зону безопасности между слизистой оболочкой щеки или губы и зубами. Эти каппы пациент использует как в ходе процедуры облучения, так и при стоматологическом сопровождении (их наполняют различными препаратами, например, на основе альгината натрия). Изготовление каппы также требует времени, которое часто ограничено на этапе госпитализации больных.

Отсутствие стоматологических кадров, владеющих навыками оказания стоматологической помощи пациентам с ЗНО на всех этапах их маршрутизации (от постановки онкологического диагноза до реабилитации после завершения противоопухолевого лечения), является еще одним фактором низкой результативности сопроводительной терапии. На сегодняшний день в перечне Минздрава России отсутствует специальность «онкостоматология», а образовательная подготовка студентов-стоматологов в большей степени направлена на формирование и закрепление стоматологических компетенций. Результаты опроса будущих врачей-стоматологов на 5-м курсе, в 10 семестре обучения, представлены в таблице 3.

Согласно данным, представленным в таблице 3, в процессе обучения в течение 5 лет (до 10-го семестра своего обучения) большинство опрошенных студентов (50,7 %) практически не узнали о методах забора морфологического материала и осложнениях противоопухолевого лечения, возникающих во рту. Это свидетельствует о необходимости акцентирования внимания студентов на данных вопросах буквально с первых курсов обучения, что к 5-му курсу, возможно (учитывая «выживаемость» знаний студентов), приведет к формированию онкологической настороженности.

При этом нужно отметить тот факт, что у студентов-стоматологов отсутствует и мотивация к получению таких знаний: 92,9 % из них не хотели бы дополнительно посещать клиническую базу для закрепления компетенций по онкостоматологии. Это подчеркивает необходимость разработки дополнительных образовательных программ по данному направлению.

Заключение

Таким образом, на основе клинических наблюдений определены следующие факторы, снижающие качество и результативность стоматологической сопроводительной терапии онкологических пациентов:

  • отсутствие подготовленных стоматологических кадров, владеющих навыками оказания помощи онкологическим пациентам;
  • недооценка роли врача-стоматолога в процессе подготовки пациентов с ЗНО к противоопухолевому лечению;
  • отсутствие системного подхода к обеспечению сопроводительной терапии в целом;
  • отсутствие преемственности между поликлиническим и стационарным звеньями.

Улучшение качества и результативности сопроводительной стоматологической терапии, на наш взгляд, возможно лишь при условии повышения значения стоматологического сопровождения онкологических пациентов на федеральном уровне, а также коррекции образовательной составляющей, предполагающей подготовку специалистов, владеющих навыками оказания стоматологической помощи больным ЗНО.

 

telegram protivrakaru

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с. The state of oncological care to the population of Russia in 2021. Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova. Moscow: P.A. Herzen Moscow State Medical Research Institute – branch of the Federal State Budgetary Institution “NMIC of Radiology” of the Ministry of Health of Russia, 2022. 239 p. (In Russ.).

2. Смык Д.И., Гулидов И.А., Гордон К.Б. Повторная лучевая терапия в лечении рецидивов опухолей головы и шеи. Обзор литературы. Радиация и риск (Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра) 2023;32(1):72–92. DOI: 10.21870/0131-3878-2023-32-1-72-92 Smyk D.I., Gulidov I.A., Gordon K.B. Repeated radiation therapy in the treatment of recurrent tumors of the head and neck. Literature review. Radiaciya i risk (Byulleten’ Nacional’nogo radiacionno-epidemiologicheskogo registra) = Radiation and risk (Bulletin of the National Radiation and Epidemiological Register) 2023;32(1):72–92. (In Russ.). DOI: 10.21870/0131-3878-2023-32-1-72-92

3. Голубев П.В., Болотина Л.В., Геворков А.Р. и др. Эффективность двухкомпонентного режима индукционной химиотерапии при лечении ВПЧ-позитивного плоскоклеточного рака ротоглотки. Сибирский онкологический журнал 2023;22(2):26–33. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-2-26-33 Golubev P.V., Bolotina L.V., Gevorkov A.R. et al. The effectiveness of a two-component induction chemotherapy regimen in the treatment of HPV-positive squamous cell carcinoma of the oropharynx. Sibirskij onkologicheskij zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2023;22(2):26–33. (In Russ.). DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-2-26-33

4. Берген Т.А., Пухальский А.Н. Мультидисциплинарность и междисциплинарность как возможности для развития системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации. Вестник Росздравнадзора 2023;1:28–34. Bergen T.A., Puhalsky A.N. Multidisciplinarity and interdisciplinarity as opportunities for the development of the system of medical care in the Russian Federation. Vestnik Roszdravnadzora = Bulletin of Roszdravnadzor 2023;1:28–34. (In Russ.).

5. Лаптева Е.С., Арьев А.Л., Цуцунава М.Р. и др. Коморбидность/полиморбидность: проблемы терминологии и применения индексовых показателей (обзор). Успехи геронтологии 2021;34(3):336–44. DOI: 10.34922/AE.2021.34.3.001 Lapteva E.S., Aryev A.L., Tsutsunava M.R. et al. Comorbidity/ polymorbidity: problems of terminology and application of index indicators (review). Uspekhi gerontologii = Advances in Gerontology 2021;34(3):336–44. (In Russ.). DOI: 10.34922/AE.2021.34.3.001

6. Джерелей А.А., Романенко И.Г., Аракелян К.А. и др. Корреляционные особенности мукозита полости рта и психологического статуса у пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки рта, находящихся на этапе химиолучевой терапии. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье 2021;2:100–5. DOI: 10.20340/vmi-rvz.2021.2.CLIN.12 Dzhereley A.A., Romanenko I.G., Arakelyan К.A. et al. Correlation features of oral mucosits and psychological status in patients with squamous cell carcinoma of the oral mucosa at the stage of chemoradiation therapy. Vestnik medicinskogo instituta “REAVIZ”. Reabilitaciya, Vrach i Zdorov’e = Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ” (Rehabilitation, Doctor and Health) 2021;2:100–5. (In Russ.). DOI: 10.20340/vmi-rvz.2021.2.CLIN.12

7. Reyes-Gibby C.C., Melkonian S.C., Wang J. et al. Identifying novel genes and biological processes relevant to the development of cancer therapy-induced mucositis: an informative gene network analysis. PLoS One 2017 Jul 5;12(7):e0180396. DOI: 10.1371/journal.pone.0180396

7. Reyes-Gibby C.C., Melkonian S.C., Wang J. et al. Identifying novel genes and biological processes relevant to the development of cancer therapy-induced mucositis: an informative gene network analysis. PLoS One 2017 Jul 5;12(7):e0180396. DOI: 10.1371/journal.pone.0180396

8. Nicolatou-Galitis O., Bossi P., Orlandi E., Bensadoun R.-J. The role of benzydamine in prevention and treatment of chemoradiotherapy-induced mucositis. Support Care Cancer 2021;29(10):5701–9. DOI: 10.1007/s00520-021-06048-5

9. Казеко Л.А., Дегтярева М.И. Оральный мукозит: современные аспекты. Здравоохранение (Минск) 2019;4:12–9. Kazeko L.A., Degtyareva M.I. Oral mucositis: modern aspects. Zdravoohranenie (Minsk) = Healthcare (Minsk) 2019;4:12–9. (In Russ.).

10. Pulito C., Cristaudo A., Porta C. et al. Oral mucositis: the hidden side of cancer therapy. J Exp Clin Cancer Res 2020;39(1):210. DOI: 10.1186/s13046-020-01715-7

11. Hong B.Y., Sobue T., Choquette L. et al. Chemotherapy-induced oral mucositis is associated with detrimental bacterial dysbiosis. Microbiome 2019;7(1):66. DOI: 10.1186/s40168-019-0679-5

12. Мудунов А.М., Пак М.Б., Вольф Л.Я. Роль нутритивной поддержки в лечении опухолей головы и шеи: клинический случай. Опухоли головы и шеи 2022;12(3):86–94. DOI: 10.17650/2222-1468-2022-12-3-86-94 Mudunov A.M., Pak M.B., Wolf L.Ya. The role of nutritional support in treatment of head and neck tumors: clinical case. Opukholi golovy i shei = Head and Neck Tumors 2022;12(3):86–94. (In Russ.). DOI: 10.17650/2222-1468-2022-12-3-86-94

13. Болотина Л.В., Владимирова Л.Ю., Деньгина Н.В. и др. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO 2022;12(3s2):94–112. DOI: 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-94-112 Bolotina L.V., Vladimirova L.Yu., Dengina N.V. et al. Practical recommendations for the treatment of malignant tumors of the head and neck. Zlokachestvennye opuholi: Prakticheskie rekomendacii RUSSCO = Malignant Tumors: Practical Recommendations RUSSCO 2022;12(3s2):94–112. (In Russ.). DOI: 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-94-112

2. Смык Д.И., Гулидов И.А., Гордон К.Б. Повторная лучевая терапия в лечении рецидивов опухолей головы и шеи. Обзор литературы. Радиация и риск (Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра) 2023;32(1):72–92. DOI: 10.21870/0131-3878-2023-32-1-72-92 Smyk D.I., Gulidov I.A., Gordon K.B. Repeated radiation therapy in the treatment of recurrent tumors of the head and neck. Literature review. Radiaciya i risk (Byulleten’ Nacional’nogo radiacionno-epidemiologicheskogo registra) = Radiation and risk (Bulletin of the National Radiation and Epidemiological Register) 2023;32(1):72–92. (In Russ.). DOI: 10.21870/0131-3878-2023-32-1-72-92

3. Голубев П.В., Болотина Л.В., Геворков А.Р. и др. Эффективность двухкомпонентного режима индукционной химиотерапии при лечении ВПЧ-позитивного плоскоклеточного рака ротоглотки. Сибирский онкологический журнал 2023;22(2):26–33. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-2-26-33 Golubev P.V., Bolotina L.V., Gevorkov A.R. et al. The effectiveness of a two-component induction chemotherapy regimen in the treatment of HPV-positive squamous cell carcinoma of the oropharynx. Sibirskij onkologicheskij zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2023;22(2):26–33. (In Russ.). DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-2-26-33

14. Решетов И.В., Егоров В.И., Романко Ю.С. и др. Фотодинамическая терапия заболеваний головы и шеи. Под ред. И.В. Решетова, В.И. Егорова. М.: Первая образцовая типография, 2022. 272 с. Reshetov I.V., Egorov V.I., Romanko Yu.S. et al. Photodynamic therapy of head and neck diseases. Ed. by I.V. Reshetov, V.I. Egorov. Moscow: First Model Printing House, 2022. 272 p. (In Russ.).

15. Вельчева А.И., Зенкевич А.А., Бошатаев Д.Т. Оральные мукозиты как осложнение полихимиотерапии. Академический журнал Западной Сибири 2022;18(2):25–8. DOI: 10.32878/sibir.22-18-02(95)-25-28 Velcheva A.I., Zenkevich A.A., Boshataev D.T. Oral mucositis as a complication of polychemotherapy. Akademicheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri = Academic Journal of Western Sibe

9. Казеко Л.А., Дегтярева М.И. Оральный мукозит: современные аспекты. Здравоохранение (Минск) 2019;4:12–9. Kazeko L.A., Degtyareva M.I. Oral mucositis: modern aspects. Zdravoohranenie (Minsk) = Healthcare (Minsk) 2019;4:12–9. (In Russ.).

10. Pulito C., Cristaudo A., Porta C. et al. Oral mucositis: the hidden side of cancer therapy. J Exp Clin Cancer Res 2020;39(1):210. DOI: 10.1186/s13046-020-01715-7

7. Reyes-Gibby C.C., Melkonian S.C., Wang J. et al. Identifying novel genes and biological processes relevant to the development of cancer therapy-induced mucositis: an informative gene network analysis. PLoS One 2017 Jul 5;12(7):e0180396. DOI: 10.1371/journal.pone.0180396

8. Nicolatou-Galitis O., Bossi P., Orlandi E., Bensadoun R.-J. The role of benzydamine in prevention and treatment of chemoradiotherapy-induced mucositis. Support Care Cancer 2021;29(10):5701–9. DOI: 10.1007/s00520-021-06048-5

9. Казеко Л.А., Дегтярева М.И. Оральный мукозит: современные аспекты. Здравоохранение (Минск) 2019;4:12–9. Kazeko L.A., Degtyareva M.I. Oral mucositis: modern aspects. Zdravoohranenie (Minsk) = Healthcare (Minsk) 2019;4:12–9. (In Russ.).

10. Pulito C., Cristaudo A., Porta C. et al. Oral mucositis: the hidden side of cancer therapy. J Exp Clin Cancer Res 2020;39(1):210. DOI: 10.1186/s13046-020-01715-7

11. Hong B.Y., Sobue T., Choquette L. et al. Chemotherapy-induced oral mucositis is associated with detrimental bacterial dysbiosis. Microbiome 2019;7(1):66. DOI: 10.1186/s40168-019-0679-5

14. Решетов И.В., Егоров В.И., Романко Ю.С. и др. Фотодинамическая терапия заболеваний головы и шеи. Под ред. И.В. Решетова, В.И. Егорова. М.: Первая образцовая типография, 2022. 272 с. Reshetov I.V., Egorov V.I., Romanko Yu.S. et al. Photodynamic therapy of head and neck diseases. Ed. by I.V. Reshetov, V.I. Egorov. Moscow: First Model Printing House, 2022. 272 p. (In Russ.).

15. Вельчева А.И., Зенкевич А.А., Бошатаев Д.Т. Оральные мукозиты как осложнение полихимиотерапии. Академический журнал Западной Сибири 2022;18(2):25–8. DOI: 10.32878/sibir.22-18-02(95)-25-28 Velcheva A.I., Zenkevich A.A., Boshataev D.T. Oral mucositis as a complication of polychemotherapy. Akademicheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri = Academic Journal of Western Sibe

Анкета пациента

ФИО:

Возраст:

Основной диагноз:

Сопутствующее заболевание:

Место жительства:

Профессия:

Место работы:

Уровень образования: среднее, средне-специальное, высшее, ученая степень (верное подчеркнуть):

Контактный телефон:

Курение: сигареты – … шт. в день, … лет; iqos – … шт. в день, … лет; wapes – … шт. в день, … лет (верное подчеркнуть, вписать цифры).

Употребление крепкого алкоголя (>30 %): 1–2 раза в нед.; 3–4 раза в нед.; каждый день (верное подчеркнуть).

Характер питания (верное подчеркнуть): фрукты и овощи – каждый день, 1–3 раза в нед., 4–5 раз в нед.; мясо и субпродукты– каждый день, 1–3 раза в нед., 4–5 раз в нед.; молочные и кисломолочные продукты – каждый день, 1–3 раза в нед., 4–5 раз в нед.; сладкие десерты (конфеты, шоколад, печенье, мороженое) – каждый день, 1–3 раза в нед., 4–5 раз в нед; снеки (чипсы, сухарики и проч.) – каждый день, 1–3 раза в нед., 4–5 раз в нед.; газированные напитки – каждый день, 1–3 раза в нед., 4–5 раз в нед.

Генетическая предрасположенность:

Были ли у родственников онкологические заболевания?
Какие?

Уровень стоматологического просвещения:

  1. Сколько раз в день Вы чистите зубы – 1 раз, 2 раза, после каждого приема пищи?
  2. Какую зубную пасту используете?
  3. Используете ли дополнительные средства гигиены полости рта (ополаскиватель, флосс, эликсир, спрей, ирригатор, скребок для языка)? Какие? Как часто?
  4. Как часто Вы обращаетесь к стоматологу?
  5. Когда Вы в последний раз посещали стоматолога?
  6. Какова причина последнего обращения к стоматологу?
  7. Обращались ли Вы к стоматологу для подготовки к противоопухолевому лечению?
  8. Направлял ли Вас врач-онколог к стоматологу для подготовки к противоопухолевому лечению?

История развития основного заболевания:

  1. Когда появились первые симптомы болезни? Какие?
  2. С чем Вы связываете появление первых симптомов болезни?
  3. Сколько раз и к каким специалистам Вы обращались для постановки диагноза?
  4. Сколько времени прошло от постановки диагноза до начала специализированного противоопухолевого лечения?

Благодарим за уделенное время!

16. Аванесов А.М., Гвоздикова Е.Н. Определение групп стоматологического риска развития лучевого мукозита у больных с плоскоклеточным раком орофарингеальной области на фоне лучевой терапии. Лучевая диагностика и терапия 2017;2(8):66. Avanesov A.M., Gvozdikova E.N. Determination of dental risk groups for radiation mucositis in patients with squamous cell carcinoma of the oropharyngeal region on the background of radiation therapy. Luchevaya diagnostika i terapiya = Radiation diagnostics and therapy 2017;2(8):66. (In Russ.).

17. Гвоздикова Е.Н., Аванесов А.М., Халиль Е.Ф. и др. Разработка и оценка эффективности программы профилактики и лечения радиоиндуцированного орального мукозита у пациентов с опухолями орофарингеальной области. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии 2022;22(2):37–53. Gvozdikova E.N., Avanesov A.M., Khalil E.F. et al. Development and evaluation of the effectiveness of a program for the prevention and treatment of radioinduced oral mucositis in patients with tumors of the oropharyngeal region. Vestnik Rossijskogo nauchnogo centra rentgenoradiologii = Bulletin of the Russian Scientific Center of Radiology 2022;22(2):37–53. (In Russ.).

18. Аванесов А.М., Кандакова Е.Ю., Ивашин А.В. и др. Обоснование необходимости междисциплинарного подхода к профилактике и лечению орального мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии 2020;20(3):1–14. Avanesov A.M., Kondakova E.Yu., Ivashin A.V. et al. Substantiation of the need for an interdisciplinary approach to the prevention and treatment of oral mucositis in patients with head and neck tumors. Vestnik Rossijskogo nauchnogo centra rentgenoradiologii = Bulletin of the Russian Scientific Center of Radiology 2020;20(3):1–14. (In Russ.).

17. Гвоздикова Е.Н., Аванесов А.М., Халиль Е.Ф. и др. Разработка и оценка эффективности программы профилактики и лечения радиоиндуцированного орального мукозита у пациентов с опухолями орофарингеальной области. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии 2022;22(2):37–53. Gvozdikova E.N., Avanesov A.M., Khalil E.F. et al. Development and evaluation of the effectiveness of a program for the prevention and treatment of radioinduced oral mucositis in patients with tumors of the oropharyngeal region. Vestnik Rossijskogo nauchnogo centra rentgenoradiologii = Bulletin of the Russian Scientific Center of Radiology 2022;22(2):37–53. (In Russ.).

Анкета студента

ФИО

«_____________» 202___ г.

Группа:

Ответьте на следующие вопросы.

  1. Какие знания Вы приобрели в ходе циклов занятий по дисциплинам «Клиническая стоматология» и «Онкостоматология и лучевая терапия»?
  2. Что из полученного опыта Вы сможете применить на практике?
  3. Какие темы Вас заинтересовали? Что нового Вы узнали?
  4. Что Вам продемонстрировал клинический опыт кафедры?
  5. Необходимы ли Вам дополнительные тематические занятия по циклам «Клиническая стоматология» и «Онкостоматология и лучевая терапия»?
  6. Готовы ли Вы посетить клиническую базу для закрепления знаний по циклам занятий? Когда?

Таблица 1. Результаты анкетирования пациентов при первичном посещении стоматологического кабинета ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»

Таблица 2. Исходное состояние полости рта пациентов

7. Reyes-Gibby C.C., Melkonian S.C., Wang J. et al. Identifying novel genes and biological processes relevant to the development of cancer therapy-induced mucositis: an informative gene network analysis. PLoS One 2017 Jul 5;12(7):e0180396. DOI: 10.1371/journal.pone.0180396

8. Nicolatou-Galitis O., Bossi P., Orlandi E., Bensadoun R.-J. The role of benzydamine in prevention and treatment of chemoradiotherapy-induced mucositis. Support Care Cancer 2021;29(10):5701–9. DOI: 10.1007/s00520-021-06048-5

9. Казеко Л.А., Дегтярева М.И. Оральный мукозит: современные аспекты. Здравоохранение (Минск) 2019;4:12–9. Kazeko L.A., Degtyareva M.I. Oral mucositis: modern aspects. Zdravoohranenie (Minsk) = Healthcare (Minsk) 2019;4:12–9. (In Russ.).

10. Pulito C., Cristaudo A., Porta C. et al. Oral mucositis: the hidden side of cancer therapy. J Exp Clin Cancer Res 2020;39(1):210. DOI: 10.1186/s13046-020-01715-7

11. Hong B.Y., Sobue T., Choquette L. et al. Chemotherapy-induced oral mucositis is associated with detrimental bacterial dysbiosis. Microbiome 2019;7(1):66. DOI: 10.1186/s40168-019-0679-5

14. Решетов И.В., Егоров В.И., Романко Ю.С. и др. Фотодинамическая терапия заболеваний головы и шеи. Под ред. И.В. Решетова, В.И. Егорова. М.: Первая образцовая типография, 2022. 272 с. Reshetov I.V., Egorov V.I., Romanko Yu.S. et al. Photodynamic therapy of head and neck diseases. Ed. by I.V. Reshetov, V.I. Egorov. Moscow: First Model Printing House, 2022. 272 p. (In Russ.).

15. Вельчева А.И., Зенкевич А.А., Бошатаев Д.Т. Оральные мукозиты как осложнение полихимиотерапии. Академический журнал Западной Сибири 2022;18(2):25–8. DOI: 10.32878/sibir.22-18-02(95)-25-28 Velcheva A.I., Zenkevich A.A., Boshataev D.T. Oral mucositis as a complication of polychemotherapy. Akademicheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri = Academic Journal of Western Siberia 2022; 18(2):25–8. (In Russ.). DOI: 10.32878/sibir.22-18-02(95)-25-28

Таблица 3. Результаты анкетирования студентов – будущих врачей-стоматологов

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все