Эффект домино: тамоксифеновая лихорадка

Тайное стало явным

24 января 2023 года Владимир Путин в режиме видеоконференции проводил совещание с членами Правительства, где среди прочих затронули тему лекарственного обеспечения. Именно тогда руководитель исполкома Общероссийского народного фронта Михаил Кузнецов сообщил, что на горячую линию этой организации поступают обращения граждан, которые не могут купить отдельные препараты, назначенные врачом.

«Чаще всего люди сталкиваются с дефицитом наиболее популярных лекарств, которые выписывают в связи с сезонными заболеваниями (гриппом, ОРВИ): это антибиотики иностранных торговых марок “Амоксиклав” и “Супракс”, жаропонижающее “Нурофен”. Кроме того, “выскочил” тамоксифен – онкологический препарат. Проблема с тамоксифеном выявлена в 27 регионах по пяти торговым наименованиям», – сказал тогда Михаил Кузнецов.

Отвечая, министр здравоохранения России Михаил Мурашко пояснил дефицит ряда препаратов сезонным ажиотажным спросом, а также приверженностью пациентов к определенным торговым наименованиям. Это касается, в частности, упомянутых антибактериальных и жаропонижающих средств. При этом отдельно комментировать ситуацию с тамоксифеном глава Минздрава не стал.

Именно в тот день факт дефицита тамоксифена был впервые озвучен публично. Но, как оказалось, сама по себе эта проблема начала формироваться задолго до 24 января 2023 года, когда о ней доложили Президенту. Так, из Минздрава Красноярского края в ответ на запрос редакции фонда «Вместе против рака» пришло письмо, в котором черным по белому сказано: признаки грядущего дефицита тамоксифена появились еще в середине прошлого года.

«В начале второго полугодия 2022 года по причине неоднократно не состоявшихся торгов на указанный препарат в связи с отсутствием заявок на участие в закупке на период временного отсутствия препарата и проведения повторных торгов министерством организована работа по подбору альтернативной терапии пациентам. По результату повторно проведенных торгов на указанный препарат в июне 2022 года заключены государственные контракты, осуществлена поставка на уполномоченный склад в соответствии с заключенными контрактами», – сообщили из Минздрава Красноярского края.

Стоит ли беспокоиться?

Напомним, что тамоксифен – антиэстрогенный препарат с противоопухолевым действием. Препарат в основном назначают для лечения рака молочной железы, а также других солидных опухолей, резистентных к стандартным методам терапии.

По оценке заведующей отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России к.м.н. Елены Ткаченко, не меньше трети больных раком молочной железы нуждаются в данном препарате. Это очень высокая потребность, поэтому перебои с поставками тамоксифена нежелательны. Подбор альтернативной терапии эксперт считает не всегда возможным вариантом.

«Для химиотерапевта замена препарата – это всегда потеря целой линии терапии. Когда нет антиэстрогена – в данном случае тамоксифена, – мы должны или вообще ничего не назначать, а такое возможно лишь в отдельных ситуациях и на ранней стадии заболевания, или назначать препараты из группы ингибиторов ароматазы. Но для того чтобы эти препараты назначить, женщину нужно кастрировать либо лекарственным способом временно, либо хирургическим насовсем, что сопряжено со своими проблемами и осложнениями. Ведь антиэстрогены можно назначать женщинам и менструирующим, и в менопаузе, а ингибиторы ароматазы – только в менопаузе», – поясняет Елена Ткаченко.

По словам эксперта, теоретически возможен третий вариант – применять другой препарат из группы антиэстрогенов, а именно торемифен, но его цена в несколько раз выше, чем цена тамоксифена. Имеет ли онкослужба такую возможность – вопрос риторический.

«К тому же каждый препарат запускается в производство в определенном плановом объеме, и, если мы захотим в спешном порядке заменить тамоксифен чем-то другим, нам может просто не хватить ни того же торемифена, ни ингибиторов ароматазы, а последние, в свою очередь, требуют сопровождения рилизинг-гормонами. Коль скоро мы заранее рассчитывали закрыть эту нишу тамоксифеном, так и получилось: сегодня ее ничем другим, кроме тамоксифена, закрыть нельзя, иначе образуется “дыра” в другом месте», – подчеркивает Елена Ткаченко.

Такого же мнения придерживается врач-онколог клиники «МЕДСИ» (Санкт-Петербург) Владислав Евсеев.

«Теоретически в нашем арсенале есть еще один препарат из класса антиэстрогенов – торемифен. Он имеет схожую эффективность и похожий спектр побочных явлений, и его можно применять вместо тамоксифена, правда, с оговоркой: в клинических рекомендациях “Рак молочной железы” применение торемифена ограничено пациентами с метастатическим раком молочной железы. И в инструкции к препарату обозначено только это показание – метастатический гормонально-зависимый рак молочной железы у женщин в постменопаузе, т. е. использовать его в профилактическом (адъювантном) режиме не рекомендуется. Кроме того, торемифен сейчас тоже крайне сложно найти в аптеках», – комментирует специалист.

Вывод печальный: схем экстренного и адекватного клинического реагирования на дефектуру тамоксифена, по сути, нет. Что делают в таких обстоятельствах химиотерапевты? Переводят пациента либо на «ничто», либо на «подождать», когда это допустимо. А допустимо не всегда.

«Поскольку тамоксифен – препарат накопительного действия, небольшой перерыв в терапии некритичен. Но паузу дольше месяца делать не стоит. Есть препараты, которые я называю “черным хлебом онкологии” – это “повседневная еда”, она должна быть всегда. Да, наверное, катастрофы не случится именно сейчас, потому что речь идет о медленно текущих опухолях, однако в перспективе это нам, конечно, аукнется. Вот почему меня волнует не отсутствие тамоксифена какого-то определенного производителя, а препарата как такового. Надо решать вопрос с регулярностью поставок тамоксифена, в противном случае будет эффект домино: у отрасли, врачей и пациентов возникнут одна за другой следующие проблемы», – подытоживает Елена Ткаченко.

Ничто не предвещало?

Оригинальный препарат с действующим веществом «тамоксифен» – «Нолвадекс» производства компании «АстраЗенека» – в Государственном реестре лекарственных средств не значится.

Зато, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств, на территории Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к медицинскому применению лекарственный препарат тамоксифен под следующими торговыми наименованиями:

• «Тамоксифен», производитель ООО «Озон», Россия;
• «Тамоксифен», производитель «Орион Корпорейшн», Финляндия;
• «Тамоксифен Гексал», производитель «Салютас Фарма ГмбХ», Германия;
• «Тамоксифен», производитель АО «ФП “Оболенское”», Россия;
• «Веро-тамоксифен», производитель АО «ВЕРОФАРМ», Россия;
• «Тамоксифен», производитель АО «Валента Фарм», Россия;
• «Синфен», производитель АО «Фармасинтез-Норд», Россия;
• «Тамоксифен», производитель «Шрея Лайф Саенсиз Пвт.Лтд», Индия.

Здесь следует заметить, что аптечные сети не только столицы, но и многих других субъектов РФ еще в конце 2022 года – начале 2023 года сообщали о том, что почти все запасы тамоксифена проданы. В то же время тамоксифен не попал в список потенциально дефектурных препаратов, составленный в январе 2023 года межведомственной комиссией Минздрава России. Иными словами, опасений у составителей перечня не было: видимо, по их мнению, ничто не предвещало беды.

Надежда на своих

Между тем, как выяснила наша редакция, фармацевтическая компания «Сандоз» еще в 2022 году приняла решение о приостановке поставок препарата «Тамоксифен Гексал» в Россию «в связи с производственными сложностями».

Правда, теперь «компания ищет возможности возобновления поставок препарата на территорию РФ в свете возникшего на рынке дефицита препарата тамоксифен других производителей», как сказано в ответе «Сандоз» на запрос фонда «Вместе против рака».

К слову, то, что перебои с тамоксифеном в России наверняка возникнут, понимал отечественный производитель препарата ООО «Озон», который нам ответил, что «активная фармацевтическая субстанция (АФС) тамоксифен ранее (до весны 2022 года) поставлялась в Российскую Федерацию только производителем из Германии. Все готовые лекарственные формы всех производителей в РФ делались из одной АФС одного производителя. Начиная с лета 2022 года немецкий поставщик АФС фактически прекратил поставки в Россию. Таким образом, у производителей готовой лекарственной формы тамоксифена оставалась возможность выпускать препарат из своих запасов субстанции, у кого какие были».

Также в «Озон Фармацевтика» сообщили, что компания – единственный из всех отечественных производителей, который еще в конце 2021 года приступил к расширению списка поставщиков субстанции тамоксифена и к осени 2022 года получил легитимную возможность выпускать готовую лекарственную форму тамоксифен из АФС другого производителя. Речь идет о производителе из дружественной страны, как подчеркнули в компании.

Исчерпывающий ответ, многое объясняет. Во-первых, ясно, по какой причине с рынка исчезли сразу все варианты тамоксифена. Во-вторых, обозначена степень нашей фармзависимости от импорта в данном конкретном случае: она абсолютная, стопроцентная.

В чем, собственно, проблема?

В конце мая 2023 года вице-президент Торгово-промышленной палаты Московской области Вадим Винокуров сообщил обнадеживающую новость о достижениях отечественной фарминдустрии в плане импортозамещения: «Наиболее громкая история была с препаратом тамоксифен, который используется при раке груди. Его производила финская компания, но сильно сократила поставки на российский рынок. Препарат начала выпускать российская компания, и это позитивный случай».

Оставим в стороне тот факт, что данное лекарство выпускала и поставляла в Россию не только финская компания, главное здесь – утверждение об импортозамещении. Теоретически случай действительно позитивный. А практически?

На момент подготовки этой статьи справочные интернет-ресурсы аптечных сетей многих российских регионов (в их числе Москва, Красноярск, Санкт-Петербург, Новосибирск, Воронеж, Нижний Новгород, Хабаровск, Якутск), куда мы делали запрос на тамоксифен по МНН, давали одну и ту же информацию: если препарат имеется в наличии, то только отечественного производства и, как правило, одной торговой марки. В отдельных интернет-аптеках предлагают зарезервировать лекарство зарубежного производителя на случай возможной его поставки, правда, без указания сроков ожидания.

Таким образом, ситуация начала выравниваться, хотя надежды на возвращение импортных дженериков тамоксифена, пожалуй, не следует питать.

Читатель спросит, а почему вообще мы делаем акцент на наличии тамоксифена в аптечной рознице, если этим препаратом (как и всеми остальными) онкобольные имеют право обеспечиваться по льготе и получать его бесплатно? Кроме того, возможность лечения этим препаратом есть и в дневном стационаре – для тамоксифена в Группировщике КСГ имеется отдельная схема.

Дело в том, что, во-первых, далеко не все онкопациенты пользуются льготой и не во всех регионах есть возможность получить этот препарат в дневном стационаре: об этом нам рассказал Минздрав Красноярского края, где обеспечение пациентов тамоксифеном в дневном стационаре не проводится в принципе. Во-вторых, в рамках госзакупок действует правило «третий лишний», согласно которому иностранный производитель препарата не допускается на торги, если заявки на участие в госзакупках подали хотя бы два производителя из стран ЕАЭС и (или) ДНР/ЛНР.

Наличие широкой линейки наименований препарата позволяет врачу и пациенту выбирать. Причем дело вовсе не в предвзято-негативном отношении к отечественному производителю, а в возникновении побочных явлений при приеме препарата определенной торговой марки и их отсутствии при лечении аналогом.

Чтобы не быть голословными, мы поинтересовались у экспертов, есть ли существенная разница в эффективности и переносимости тамоксифена разных производителей. И сформировано ли у врачей и пациентов обоснованное предпочтение к препарату определенного отечественного или зарубежного производства?

«В плане эффективности, скорее всего, особых отличий быть не должно. Но есть исследования, которые показывают, что замена производителя тамоксифена может влиять на побочные эффекты. Поэтому вполне вероятно, что, по ощущениям пациентов, разница действительно существует», – сообщил Владислав Евсеев.

Наличие в аптеках нескольких вариантов тамоксифена – и зарубежного, и российского – позволяло пациенту делать выбор. Теперь такого выбора у него нет. Вот почему говорить о том, что история исчезновения и возвращения тамоксифена однозначно благополучная, не приходится.

Кстати, косвенно это подтверждает и Минздрав. В марте в ответ на запрос редакции фонда «Вместе против рака» из ведомства сообщили следующее: «По данным автоматизированной информационной системы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, выпуск в гражданский оборот лекарственного препарата по МНН тамоксифен в 2022 году – почти 1 млн упаковок, в 2023 году – почти 200 тыс. упаковок. Минздравом России направлен запрос о предоставлении производственных планов выпуска лекарственного препарата по МНН тамоксифен владельцу регистрационного удостоверения ООО “Озон Медика”. По информации, полученной от производителя, планируется стабильный ввод в гражданский оборот вышеуказанного лекарственного препарата в течение 2023 года».

Сказанное означает, что основным производителем и поставщиком тамоксифена в нашей стране стала компания «Озон», а значит, в ближайшей перспективе лечиться пациенты будут только отечественным препаратом.