Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
11 июля 2023
17593

Эффект домино: тамоксифеновая лихорадка

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Эффект домино: тамоксифеновая лихорадка
Препарат тамоксифен, многие годы применявшийся в отечественной медицине, несколько месяцев назад вдруг оказался в центре всеобщего внимания. Точнее будет сказать, что он оказался в центре внимания после того, как… исчез. И хотя к настоящему времени формально эту ситуацию можно считать успешно завершившейся, фактически она таковой вряд ли является. Дело в том, что происшествие с тамоксифеном выявило серьезные проблемы в отечественной фарминдустрии и, как следствие, высокие потенциальные риски в системе оказания онкологической помощи.

Тайное стало явным

24 января 2023 года Владимир Путин в режиме видеоконференции проводил совещание с членами Правительства, где среди прочих затронули тему лекарственного обеспечения. Именно тогда руководитель исполкома Общероссийского народного фронта Михаил Кузнецов сообщил, что на горячую линию этой организации поступают обращения граждан, которые не могут купить отдельные препараты, назначенные врачом.

«Чаще всего люди сталкиваются с дефицитом наиболее популярных лекарств, которые выписывают в связи с сезонными заболеваниями (гриппом, ОРВИ): это антибиотики иностранных торговых марок “Амоксиклав” и “Супракс”, жаропонижающее “Нурофен”. Кроме того, “выскочил” тамоксифен – онкологический препарат. Проблема с тамоксифеном выявлена в 27 регионах по пяти торговым наименованиям», – сказал тогда Михаил Кузнецов.

Отвечая, министр здравоохранения России Михаил Мурашко пояснил дефицит ряда препаратов сезонным ажиотажным спросом, а также приверженностью пациентов к определенным торговым наименованиям. Это касается, в частности, упомянутых антибактериальных и жаропонижающих средств. При этом отдельно комментировать ситуацию с тамоксифеном глава Минздрава не стал.

Именно в тот день факт дефицита тамоксифена был впервые озвучен публично. Но, как оказалось, сама по себе эта проблема начала формироваться задолго до 24 января 2023 года, когда о ней доложили Президенту. Так, из Минздрава Красноярского края в ответ на запрос редакции фонда «Вместе против рака» пришло письмо, в котором черным по белому сказано: признаки грядущего дефицита тамоксифена появились еще в середине прошлого года.

«В начале второго полугодия 2022 года по причине неоднократно не состоявшихся торгов на указанный препарат в связи с отсутствием заявок на участие в закупке на период временного отсутствия препарата и проведения повторных торгов министерством организована работа по подбору альтернативной терапии пациентам. По результату повторно проведенных торгов на указанный препарат в июне 2022 года заключены государственные контракты, осуществлена поставка на уполномоченный склад в соответствии с заключенными контрактами», – сообщили из Минздрава Красноярского края.

Стоит ли беспокоиться?

Напомним, что тамоксифен – антиэстрогенный препарат с противоопухолевым действием. Препарат в основном назначают для лечения рака молочной железы, а также других солидных опухолей, резистентных к стандартным методам терапии.

По оценке заведующей отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России к.м.н. Елены Ткаченко, не меньше трети больных раком молочной железы нуждаются в данном препарате. Это очень высокая потребность, поэтому перебои с поставками тамоксифена нежелательны. Подбор альтернативной терапии эксперт считает не всегда возможным вариантом.

«Для химиотерапевта замена препарата – это всегда потеря целой линии терапии. Когда нет антиэстрогена – в данном случае тамоксифена, – мы должны или вообще ничего не назначать, а такое возможно лишь в отдельных ситуациях и на ранней стадии заболевания, или назначать препараты из группы ингибиторов ароматазы. Но для того чтобы эти препараты назначить, женщину нужно кастрировать либо лекарственным способом временно, либо хирургическим насовсем, что сопряжено со своими проблемами и осложнениями. Ведь антиэстрогены можно назначать женщинам и менструирующим, и в менопаузе, а ингибиторы ароматазы – только в менопаузе», – поясняет Елена Ткаченко.

По словам эксперта, теоретически возможен третий вариант – применять другой препарат из группы антиэстрогенов, а именно торемифен, но его цена в несколько раз выше, чем цена тамоксифена. Имеет ли онкослужба такую возможность – вопрос риторический.

«К тому же каждый препарат запускается в производство в определенном плановом объеме, и, если мы захотим в спешном порядке заменить тамоксифен чем-то другим, нам может просто не хватить ни того же торемифена, ни ингибиторов ароматазы, а последние, в свою очередь, требуют сопровождения рилизинг-гормонами. Коль скоро мы заранее рассчитывали закрыть эту нишу тамоксифеном, так и получилось: сегодня ее ничем другим, кроме тамоксифена, закрыть нельзя, иначе образуется “дыра” в другом месте», – подчеркивает Елена Ткаченко.

Такого же мнения придерживается врач-онколог клиники «МЕДСИ» (Санкт-Петербург) Владислав Евсеев.

«Теоретически в нашем арсенале есть еще один препарат из класса антиэстрогенов – торемифен. Он имеет схожую эффективность и похожий спектр побочных явлений, и его можно применять вместо тамоксифена, правда, с оговоркой: в клинических рекомендациях “Рак молочной железы” применение торемифена ограничено пациентами с метастатическим раком молочной железы. И в инструкции к препарату обозначено только это показание – метастатический гормонально-зависимый рак молочной железы у женщин в постменопаузе, т. е. использовать его в профилактическом (адъювантном) режиме не рекомендуется. Кроме того, торемифен сейчас тоже крайне сложно найти в аптеках», – комментирует специалист.

Вывод печальный: схем экстренного и адекватного клинического реагирования на дефектуру тамоксифена, по сути, нет. Что делают в таких обстоятельствах химиотерапевты? Переводят пациента либо на «ничто», либо на «подождать», когда это допустимо. А допустимо не всегда.

«Поскольку тамоксифен – препарат накопительного действия, небольшой перерыв в терапии некритичен. Но паузу дольше месяца делать не стоит. Есть препараты, которые я называю “черным хлебом онкологии” – это “повседневная еда”, она должна быть всегда. Да, наверное, катастрофы не случится именно сейчас, потому что речь идет о медленно текущих опухолях, однако в перспективе это нам, конечно, аукнется. Вот почему меня волнует не отсутствие тамоксифена какого-то определенного производителя, а препарата как такового. Надо решать вопрос с регулярностью поставок тамоксифена, в противном случае будет эффект домино: у отрасли, врачей и пациентов возникнут одна за другой следующие проблемы», – подытоживает Елена Ткаченко.

Ничто не предвещало?

Оригинальный препарат с действующим веществом «тамоксифен» – «Нолвадекс» производства компании «АстраЗенека» – в Государственном реестре лекарственных средств не значится.

Зато, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств, на территории Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к медицинскому применению лекарственный препарат тамоксифен под следующими торговыми наименованиями:

  • «Тамоксифен», производитель ООО «Озон», Россия;
  • «Тамоксифен», производитель «Орион Корпорейшн», Финляндия;
  • «Тамоксифен Гексал», производитель «Салютас Фарма ГмбХ», Германия;
  • «Тамоксифен», производитель АО «ФП “Оболенское”», Россия;
  • «Веро-тамоксифен», производитель АО «ВЕРОФАРМ», Россия;
  • «Тамоксифен», производитель АО «Валента Фарм», Россия;
  • «Синфен», производитель АО «Фармасинтез-Норд», Россия;
  • «Тамоксифен», производитель «Шрея Лайф Саенсиз Пвт.Лтд», Индия.

Здесь следует заметить, что аптечные сети не только столицы, но и многих других субъектов РФ еще в конце 2022 года – начале 2023 года сообщали о том, что почти все запасы тамоксифена проданы. В то же время тамоксифен не попал в список потенциально дефектурных препаратов, составленный в январе 2023 года межведомственной комиссией Минздрава России. Иными словами, опасений у составителей перечня не было: видимо, по их мнению, ничто не предвещало беды.

Надежда на своих

Между тем, как выяснила наша редакция, фармацевтическая компания «Сандоз» еще в 2022 году приняла решение о приостановке поставок препарата «Тамоксифен Гексал» в Россию «в связи с производственными сложностями».

Правда, теперь «компания ищет возможности возобновления поставок препарата на территорию РФ в свете возникшего на рынке дефицита препарата тамоксифен других производителей», как сказано в ответе «Сандоз» на запрос фонда «Вместе против рака».

К слову, то, что перебои с тамоксифеном в России наверняка возникнут, понимал отечественный производитель препарата ООО «Озон», который нам ответил, что «активная фармацевтическая субстанция (АФС) тамоксифен ранее (до весны 2022 года) поставлялась в Российскую Федерацию только производителем из Германии. Все готовые лекарственные формы всех производителей в РФ делались из одной АФС одного производителя. Начиная с лета 2022 года немецкий поставщик АФС фактически прекратил поставки в Россию. Таким образом, у производителей готовой лекарственной формы тамоксифена оставалась возможность выпускать препарат из своих запасов субстанции, у кого какие были».

Также в «Озон Фармацевтика» сообщили, что компания – единственный из всех отечественных производителей, который еще в конце 2021 года приступил к расширению списка поставщиков субстанции тамоксифена и к осени 2022 года получил легитимную возможность выпускать готовую лекарственную форму тамоксифен из АФС другого производителя. Речь идет о производителе из дружественной страны, как подчеркнули в компании.

Исчерпывающий ответ, многое объясняет. Во-первых, ясно, по какой причине с рынка исчезли сразу все варианты тамоксифена. Во-вторых, обозначена степень нашей фармзависимости от импорта в данном конкретном случае: она абсолютная, стопроцентная.

В чем, собственно, проблема?

В конце мая 2023 года вице-президент Торгово-промышленной палаты Московской области Вадим Винокуров сообщил обнадеживающую новость о достижениях отечественной фарминдустрии в плане импортозамещения: «Наиболее громкая история была с препаратом тамоксифен, который используется при раке груди. Его производила финская компания, но сильно сократила поставки на российский рынок. Препарат начала выпускать российская компания, и это позитивный случай».

Оставим в стороне тот факт, что данное лекарство выпускала и поставляла в Россию не только финская компания, главное здесь – утверждение об импортозамещении. Теоретически случай действительно позитивный. А практически?

На момент подготовки этой статьи справочные интернет-ресурсы аптечных сетей многих российских регионов (в их числе Москва, Красноярск, Санкт-Петербург, Новосибирск, Воронеж, Нижний Новгород, Хабаровск, Якутск), куда мы делали запрос на тамоксифен по МНН, давали одну и ту же информацию: если препарат имеется в наличии, то только отечественного производства и, как правило, одной торговой марки. В отдельных интернет-аптеках предлагают зарезервировать лекарство зарубежного производителя на случай возможной его поставки, правда, без указания сроков ожидания.

Таким образом, ситуация начала выравниваться, хотя надежды на возвращение импортных дженериков тамоксифена, пожалуй, не следует питать.

Читатель спросит, а почему вообще мы делаем акцент на наличии тамоксифена в аптечной рознице, если этим препаратом (как и всеми остальными) онкобольные имеют право обеспечиваться по льготе и получать его бесплатно? Кроме того, возможность лечения этим препаратом есть и в дневном стационаре – для тамоксифена в Группировщике КСГ имеется отдельная схема.

Дело в том, что, во-первых, далеко не все онкопациенты пользуются льготой и не во всех регионах есть возможность получить этот препарат в дневном стационаре: об этом нам рассказал Минздрав Красноярского края, где обеспечение пациентов тамоксифеном в дневном стационаре не проводится в принципе. Во-вторых, в рамках госзакупок действует правило «третий лишний», согласно которому иностранный производитель препарата не допускается на торги, если заявки на участие в госзакупках подали хотя бы два производителя из стран ЕАЭС и (или) ДНР/ЛНР.

Наличие широкой линейки наименований препарата позволяет врачу и пациенту выбирать. Причем дело вовсе не в предвзято-негативном отношении к отечественному производителю, а в возникновении побочных явлений при приеме препарата определенной торговой марки и их отсутствии при лечении аналогом.

Чтобы не быть голословными, мы поинтересовались у экспертов, есть ли существенная разница в эффективности и переносимости тамоксифена разных производителей. И сформировано ли у врачей и пациентов обоснованное предпочтение к препарату определенного отечественного или зарубежного производства?

«В плане эффективности, скорее всего, особых отличий быть не должно. Но есть исследования, которые показывают, что замена производителя тамоксифена может влиять на побочные эффекты. Поэтому вполне вероятно, что, по ощущениям пациентов, разница действительно существует», – сообщил Владислав Евсеев.

Наличие в аптеках нескольких вариантов тамоксифена – и зарубежного, и российского – позволяло пациенту делать выбор. Теперь такого выбора у него нет. Вот почему говорить о том, что история исчезновения и возвращения тамоксифена однозначно благополучная, не приходится.

Кстати, косвенно это подтверждает и Минздрав. В марте в ответ на запрос редакции фонда «Вместе против рака» из ведомства сообщили следующее: «По данным автоматизированной информационной системы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, выпуск в гражданский оборот лекарственного препарата по МНН тамоксифен в 2022 году – почти 1 млн упаковок, в 2023 году – почти 200 тыс. упаковок. Минздравом России направлен запрос о предоставлении производственных планов выпуска лекарственного препарата по МНН тамоксифен владельцу регистрационного удостоверения ООО “Озон Медика”. По информации, полученной от производителя, планируется стабильный ввод в гражданский оборот вышеуказанного лекарственного препарата в течение 2023 года».

Сказанное означает, что основным производителем и поставщиком тамоксифена в нашей стране стала компания «Озон», а значит, в ближайшей перспективе лечиться пациенты будут только отечественным препаратом.

Временное исчезновение тамоксифена, можно не сомневаться, было лишь «первой ласточкой». Не исключено, что тамоксифен не единственный отечественный дженерик, все варианты которого с разными торговыми наименованиями изготавливались из одного и того же сырья, взятого в одной и той же иностранной емкости. В этом случае возможно повторение истории с любыми другими препаратами по тому же сценарию: при поломке в логистической цепочке от производителя активной фармацевтической субстанции к российским фармпредприятиям остановятся все конвейеры сразу.
telegram protivrakaru

Постановление Правительства РФ от 30.11.2015 №1289 «Об ограничениях и условиях допуска происходящих из иностранных государств лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
8 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Ольга
Ольга
10 месяцев назад

Как? Сами медленно ползем на кладбище 🤷. У меня лично побочки от Ozona жудчайшие.Химиотерапия рядом с ним и то проще:знал что полгода- год и закончится. А тут 5-10 лет! Не могу его пить от слова совсем. Устроили клоунаду из “съездить на другой конец города за Ozon по рецепту”, который, минуточку, получить у онколога, записавшись через госуслуги. Ребята, ау!! Это каждый месяц!!! Вы чем там думаете? Простите, наболело

Лада
Лада
10 месяцев назад

А мне, чтобы выписать рецепт, вообще надо ехать в другой город, а перед тем за месяц еще и записаться к онкологу. Высидеть 2 часа сначала к врачу очередь, а потом ещё и в сестринский кабинет, чтобы получить, наконец, этот долбаный льготный рецепт! Раньше покупала сама и проблем не знала. И почему теперь нас лишили выбора – какой Тамоксифен покупать? Почему я не имею права купить (за свои деньги!!!) таблетки другого производителя, у которого побочек меньше, чем у Озона? Это издевательство какое-то – от Озона куча побочек, но всё равно будете только его пить, потому что другого вам не положено?!

Галина
Галина
10 месяцев назад

“Лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным.”
“Спасение утопающих – дело рук самих утопающих.”

Смех сквозь слёзы.

Оксана
Оксана
10 месяцев назад

Поддержу отзывы о побочных эффектах “Озона”, переносится он тяжело. Пришлось перейти с Гексала на Озон, разница ооочень чувствительна, побочных эффектов много!

Марина
Марина
7 месяцев назад

Российский тамоксифен не буду принимать не за какие деньги, побочек куча, и так куча проблем, а тут еще организм гробить Российскими препаратами, такая большая страна, а очищать лекарства до сих пор нормально не могут.

Ольга
Ольга
5 месяцев назад

Согласна. Тоже не буду пить наш, ищу способы покупки за границей

Акита Ямогато
Акита Ямогато
4 месяцев назад

Закройте этот ОЗОН и отберите лицензии на произволство ТАМОКСИФЕНА! ПОЗОР! Выбор онкобольного – сдохнуть от своего рака или от осложнений тамоксифена от ОЗОНа!…

Екатерина
Екатерина
4 месяцев назад

Тамоксифен производства Озон,Очень много побочек,грозных побочек,и практически,через месяц приема.Хочу спросить производителей,вы что там “нахимичили” с этим лекарством???? Если не умеете делать,зачем берётесь???
Нельзя предлагать безальтернативный препарат.У каждого больного должен быть выбор-это уже к Минздраву.

Актуальное
все