Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

26/01/2024, 14:27

Выявил – лечи. А нечем

Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему? Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые […]

Читать весь комментарий

26/01/2024, 14:27

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

12/07/2023, 11:50

Битва за офф-лейбл продолжается

Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года. Это […]

Читать весь комментарий

12/07/2023, 11:50

Камолов Баходур Шарифович

Главный редактор

21/03/2023, 12:05

Потерянные и забытые

Читать весь комментарий

21/03/2023, 12:05

Страница редакции

Онкостатистика

17 февраля 2024

1089

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Автор: Журнал «Опухоли женской репродуктивной системы»

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает стабильный рост показателей заболеваемости раком шейки матки и смертности от него у женщин репродуктивного возраста. Несмотря на совершенствование скрининговых программ во всем мире, доля больных с запущенными формами остается высокой и достигает 32%.

Среди всей онкопатологии заболевания женской репродуктивной системы в РФ составляют 18,2 %. При этом рак шейки матки в общей структуре онкологической заболеваемости занимает 4-е ранговое место, а среди органов репродуктивной системы – 2-е место (13,3 %), уступая раку молочной железы (47,8 %). Данные показатели отражают малую эффективность медицинских и социальных программ, направленных на снижение заболеваемости раком шейки матки, а также на повышение выживаемости и качества жизни пациенток с данной патологией.

Ситуация в мире

Рак шейки матки (РШМ), согласно данным Международного агентства по изучению рака, занимает 2-е ранговое место среди онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, уступая по частоте лишь раку молочной железы (РМЖ), что обусловливает актуальность проблемы данного заболевания как в медицинском, так и в социальном аспекте [1–4].

В 2020 г. в мире было зарегистрировано 604 127 новых случаев РШМ и 341 831 случаев смерти от этого заболевания. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2020 г. составил 13,3 случая на 100 тыс. женщин, а стандартизированный показатель смертности – 7,2 на 100 тыс. женщин [5–9].

Более половины всех случаев впервые выявленного РШМ в 2020 г. пришлось на развивающиеся страны Азии, Африки. В 23 странах мира РШМ является наиболее часто выявляемым онкологическим заболеванием и в 36 странах – основной причиной смерти. На рис. 1 приведена географическая вариабельность заболеваемости РШМ и смертности от него в различных странах [5–11].
Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него
Рис. 1. Данные мировой статистики по заболеваемости раком шейки матки и смертности от него в 2020 г.

При РШМ существует четкий социально-экономический градиент, при этом отмечено снижение показателей по мере увеличения так называемого индекса человеческого развития. Более высокая заболеваемость (18,8 на 100 тыс.) и смертность при РШМ (12,4 на 100 тыс.) зафиксирована в странах с более низким индексом человеческого развития по сравнению со странами с высоким уровнем этого индекса (стандартизированный показатель составляет 11,3 на 100 тыс. для заболеваемости и 5,2 на 100 тыс. для смертности) [8]. Это неравенство существует даже в странах с высоким уровнем дохода, таких как США, где уровень смертности от РШМ в 2 раза выше среди женщин, проживающих в районах с высоким уровнем бедности, по сравнению с женщинами, проживающими в районах с относительно низкой частотой бедности [12–14].

В 2020 г. выявлено стабильное снижение заболеваемости РШМ в большинстве стран мира с высоким уровнем дохода и развитыми службами популяционного скрининга и лечения, таких как Швеция, Австралия и Великобритания. Напротив, заболеваемость выросла в некоторых странах Восточной Африки и Восточной Европы, в частности в Колумбии, Индии и Уганде (см. рис. 1) [5, 12–14].

Высокие показатели заболеваемости в странах третьего мира обусловлены социально-экономическими факторами и отсутствием скрининговых программ, направленных на раннее выявление, профилактику и лечение предраковых заболеваний [13–19].

Рак шейки матки в России

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Российская Федерация входит в число 7 стран с наибольшим числом распространенных злокачественных новообразований – РШМ, удельный вес которого составляет 5,8 % в структуре общей онкологической заболеваемости.

За период с 2015 по 2020 г. в РФ выявлено 44 214 новых случаев РШМ, из них 12 252 – в 2020 г., и зарегистрировано 7550 летальных случаев [5, 6, 11, 19–23]. В 2020 г. РШМ занял 5-е ранговое место среди злокачественных заболеваний у женщин, составляя 5,2 % и занимая 3-е место среди злокачественных новообразований репродуктивной системы, уступая лишь РМЖ (21,7 %) и раку тела матки (8 %) [22–24].

Из приведенных показателей следует, что РШМ в России занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности.

Статистические показатели заболеваемости РШМ и смертности от него женского населения России в 2011–2020 гг., представленные в работе А.Д. Каприна и соавт. в 2021 г. [23], позволили структурировать имеющиеся данные в диаграмму, отражающую абсолютное число впервые установленных диагнозов РШМ и абсолютное число умерших от РШМ (рис. 2). Согласно представленным данным, наблюдается неуклонный рост впервые выявленных случаев заболевания за последнее десятилетие: в 2011 г. было зарегистрировано 14 834 новых случая РШМ, в 2019 г. – 17 503. Вместе с тем отмечено некоторое снижение этого показателя в 2020 г. – 15 500 случаев.

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 2. Диаграмма заболеваемости раком шейки матки и смертности от него женского населения России в 2011–2020 гг. [22, 23]

В динамике «грубый» показатель годовой заболеваемости за период с 2010 по 2020 г. повысился с 19,3 до 19,75 на 100 тыс. населения. За этот период суммарный прирост составил 13,63 % со среднегодовым темпом 1,27 %. Стандартизированный показатель заболеваемости за период с 2010 по 2019 г. повысился с 13,71 до 15,38 на 100 тыс. населения, однако в 2020 г. отмечено снижение показателя до 13,67 на 100 тыс. населения [23].

Абсолютное число умерших от РШМ сохраняет свою стабильность в 2010–2020 гг., превышая 6100–6200 случаев в год. Интересно, что этот показатель полностью совпадает по данным 2010 и 2020 гг. – 6193 случая в год [23].

Интересные данные (рис. 3) получены при структурировании соотношения кумулятивного риска развития злокачественного новообразования и риска смерти от РШМ за 2011–2020 гг. [23]. Как показывает анализ, риск смерти от РШМ оставался практически неизменным в 2011–2017 гг. (0,54–0,56), в 2020 г. составил 0,51; однако риск развития РШМ значительно увеличился с 2011 по 2018 г. с 1,35 до 1,56 со снижением данного показателя в 2020 г. до 1,35.

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 3. Соотношение кумулятивного риска развития злокачественного новообразования и риска смерти от рака шейки матки за 2011–2020 гг., % [23]

Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом РШМ за последнее десятилетие практически не изменился и составил в России в 2020 г. 52,5 года. Однако обращает на себя внимание тенденция к повышению уровня заболеваемости РШМ у женщин молодого возраста: здесь максимальный удельный вес зарегистрирован в возрасте до 35 лет – 46,88 %. В возрастной категории 35–44 лет РШМ выявлен у 35,25 %, в перименопаузальном периоде (45–54 года) и постменопаузальном (после 55 лет) – у 18,49 и 18,59 % соответственно (рис. 4) [23, 24].

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 4. Соотношение заболеваемости раком шейки матки и смертности от него в возрастных группах женского населения России в 2020 г. [23]

Несмотря на то, что РШМ относится к новообразованиям визуальной локализации, отмечается большое количество выявленных случаев с запущенными формами: в 2020 г. выявлено 33,6 % больных с III–IV стадией, что и обусловливает высокий показатель однолетней летальности – 12,6 % [24–34].

Отмечается стабильность средних возрастных показателей смертности от РШМ у женщин среднего возраста: в 2010 г. – 58,1 года, в 2020 г. – 58,3 года. У женщин в возрасте 40–49 лет среди причин смерти РШМ занимает 2-е место (15,7 %) после РМЖ (22,6 %), в возрастной когорте 50–59 лет – 3-е место (7,5 %) после РМЖ (20,3 %) и рака яичников (8,4 %). Однако в возрастной группе 30–39 лет РШМ является основной причиной смерти (21,3 %), опережая РМЖ (19,6 %) и опухоли лимфатической и кроветворной тканей (9,9 %). В целом наибольший удельный вес смертности от РШМ выявлен у женщин репродуктивного возраста – до 35 лет и 35–44 лет: 44,23 и 39,26 % соответственно [23, 24].

Почему так важен скрининг?

Анализ статистических данных отражает тот факт, что в настоящее время РШМ имеет тенденцию к омоложению, затрагивая наиболее социально значимый контингент населения [24, 30–35]. Учитывая рост населения, а также увеличение продолжительности жизни, статистически прогнозируется, что абсолютное число случаев заболевания и смерти будет расти во всем мире в ближайшие десятилетия (ВОЗ, 2020 г.). Данный прогноз отображен на рис. 5.

Рис. 5. Прогнозирование заболеваемости раком шейки матки и смертности от него в 2020–2040 гг. по данным Всемирной организации здравоохранения [9]

Согласно этому прогнозу, при отсутствии активных профилактических действий к 2040 г. показатели заболеваемости и смертности увеличатся на 32,1 и 40,6 % соответственно (рис. 6, 7) [5, 6, 9, 36–38].

Рис. 6. Прогнозирование заболеваемости раком шейки матки в 2020–2040 гг. по данным Всемирной организации здравоохранения [9]

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 7. Прогнозирование смертности от рака шейки матки в 2020–2040 гг. по данным Всемирной организации здравоохранения [9]

В связи с этим в ряде стран проводятся скрининговые исследования, направленные на своевременное выявление РШМ, поскольку данное заболевание полностью соответствует требованиям популяционного скрининга [36–41] согласно критериям ВОЗ:

длительный период предрака с возможностью ранней диагностики;
существуют общепринятые стратегии лечения;
имеются эффективные методы лечения;
достаточно чувствительные и специфичные тесты;
затраты на скрининг экономически оправданы.

Различный социально-экономический статус стран мирового сообщества обусловливает существующие расхождения в установленных ВОЗ скрининговых программах диагностики и лечения рака, что создает огромные проблемы для снижения заболеваемости и повышения эффективности лечебных подходов при РШМ.

Взаимосвязь с другими заболеваниями

Считается надежно установленной тесная корреляционная связь между инфицированием вирусом папилломы человека и риском развития РШМ. Однако в настоящее время только 20–30 % стран внедрили вакцинацию против вируса папилломы человека, поэтому благотворное влияние вакцинации на уровень заболеваемости РШМ и смертности от него, которое уже очевидно в некоторых странах с высоким уровнем дохода, маловероятно в ближайшие несколько десятилетий для большинства стран [39–47].

Кроме того, предполагается, что пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на показатели заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в 2020 г., однако этот вопрос на данный момент не отражен в мировой статистике [48–50]. Снижение показателя заболеваемости РШМ в 2020 г. по сравнению с 2019 г. в значительной мере может быть обусловлено неблагоприятным влиянием пандемии COVID-19.
В этот период онкологические службы России и всего мира работали в сложных условиях, были ограничены возможности использования скрининговых программ по выявлению онкопатологии, приостановлено проведение мероприятий по диспансеризации определенных групп взрослого населения. Это, вероятно, и обусловило тенденцию к некоторому снижению зарегистрированных показателей, отражающих заболеваемость злокачественными новообразованиями [23, 24, 48, 49]. Справедливость такого предположения будет установлена в ближайшие годы на фоне снижения «ковидной» нагрузки на медицинские службы.

Таким образом, обобщение приведенной выше информации позволяет прийти к заключению, что повышение эффективности профилактики и лечения РШМ остается актуальной проблемой во всем мире, несмотря на существенные географические и социально-экономические расхождения заболеваемости и четкий градиент роста негативных показателей в странах с более низким уровнем экономического развития. Наряду с повышением доступности и эффективности лечебных пособий организованные программы скрининга в сочетании с расширенным охватом вакцинацией против вируса папилломы человека будут иметь ключевое значение для снижения заболеваемости РШМ и смертности от него в ближайшие десятилетия.

Ситуация в мире
Рак шейки матки в России
Почему так важен скрининг?
Взаимосвязь с другими заболеваниями

5. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6): 394–424. DOI: 10.3322/caac.21492

6. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021;71(3):209–49. DOI: 10.3322/caac.21660

11. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69(1):7–34. DOI: 10.3322/caac.21551

19. Hull R., Mbele M., Makhafola T. et al. Cervical cancer in low and middleincome countries (review). Oncol Lett 2020;20:2058–74.

20. Bhatla N., Berek J.S., CuelloFredes M. et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2019;145(1):129–35. DOI: 10.1002/ijgo.12749

21. Koh W.J., Abu-Rustum N.R., Bean S. et al. Cervical Cancer, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019;17(1):64–84. DOI: 10.6004/jnccn.2019.0001

22. Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2020. 250 с. Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2020. 250 p. (In Russ.)

23. Злокачественные новообразования в России в 2020 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2021. 252 с. Malignant neoplasms in Russia in 2020 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shakhzadova. M.: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2021. 252 p. (In Russ.)

22. Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2020. 250 с. Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the
National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2020. 250 p. (In Russ.)

24. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 г. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с. The state of oncological care for the population of Russia in 2021, Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shakhzadova. Moscow: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2022. 239 p. (In Russ.)

25. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки. Практическая онкология 2002;3(3):194–9. Krikunova L.I. Radiation therapy for cervical cancer. Prakticheskaya onkologiya = Practical Oncology 2002;3(3):194–9. (In Russ.)

26. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. C. 164–72. Bohman Ya.V. Guide to oncogynecology. Leningrad: Meditsina, 1989. Pp. 164–172. (In Russ.)

27. Полякова В.А. Онкогинекология. Руководство для врачей. M.: Медицинская книга, 2001. 152 с. Polyakova V.A. Oncogynecology. Guide for doctors. Moscow: Meditsinskaya kniga, 2001. 152 p. (In Russ.)

28. Леонов М.Г., Шелякина Т.В., Лукьянова Л.В., Чернов С.Н. Исторические аспекты цитологического скрининга рака шейки матки. Волгоградский научно-медицинский журнал 2012;36(4):6–11. Leonov M.G., Shelyakina T.V., Lukyanova L.V., Chernov S.N. Historical aspects of cytological screening for cervical cancer. Volgogradskiy nauchno-medicinskiy zhurnal = Volgograd Medical Scientific Journal 2012;36(4):6–11. (In Russ.)

29. Мкртчян Л.С., Каприн А.Д., Иванов С.А. и др. Эффективность лечения местнораспространенного рака шейки матки в зависимости от факторов прогноза. Вопросы онкологии 2019;65(4):584–9. Mkrtchyan L.S., Kaprin A.D., Ivanov S.A. et al. Efficiency of treatment of locally advanced cervical cancer depending on prognostic factors. Voprosy onkologii = Oncology Issues 2019;65(4):584–9. (In Russ.)

30. Мкртчян Л.С. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака шейки матки и факторы прогноза. Автореф. диc. … д-ра мед. наук. Обнинск, 2019. 328 с. Mkrtchyan L.S. Chemoradiation treatment of locally advanced cervical cancer and prognostic factors. Thesis … doctor of medical sciences. Obninsk, 2019. 328 p. (In Russ.)

31. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2018;8(3s2):178–89. Доступно по: https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. Khokhlova S.V., Kolomiets L.A., Kravets O.A. et al. Practical guidelines for the drug treatment of cervical cancer. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO 2018;8(3s2):178–89. Available at: https://www.rosoncoweb.ru/ standards/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. (In Russ.)

32. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2020;10(3s2):221–41. Доступно по: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-13.pdf. Khokhlova S.V., Kolomiets L.A., Kravets O.A. et al. Practical recommendations for the drug treatment of cancer of the cervix. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO 2020;10(3s2):221–41. Available at: https://rosoncoweb.ru/ standards/RUSSCO/2020/2020-13.pdf. (In Russ.)

33. Рак шейки матки. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. М.: Минздрав России, 2019. 66 c. Cervical Cancer. Clinical recommendations of the Association of Oncologists of Russia. Moscow: Ministry of Health of Russia, 2019. 66 p. (In Russ.)

34. Каприн А.Д., Мардынский Ю.С. Терапевтическая радиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 704 с. Kaprin A.D., Mardynskiy Yu.S. Therapeutic radiology. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 704 p. (In Russ.)

31. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2018;8(3s2):178–89. Доступно по: https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. Khokhlova S.V., Kolomiets L.A., Kravets O.A. et al. Practical guidelines for the drug treatment of cervical cancer. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO
2018;8(3s2):178–89. Available at: https://www.rosoncoweb.ru/ standards/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. (In Russ.)

35. Хохлова С.В., Деньгина Н.В., Коломиец Л.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2017;7(3s2):158–67. Доступно по: https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2017/recoms2017_11.pdf. Khokhlova S.V., Dengina N.V., Kolomiets L.A. et al. Practical recommendations for the drug treatment of cancer of the cervix. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO 2017;7(3s2):158–67. Available at: https://www.rosoncoweb.ru/standards/RUSSCO/2017/recoms2017_11.pdf. (In Russ.)

39. Brisson M., Kim J.J., Canfell K. et al. Impact of HPV vaccination and cervical screening on cervical cancer elimination: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet 2020;395(10224):575–90. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30068-4

40. Canfell K., Kim J.J., Brisson M. et al. Mortality impact of achieving WHO cervical cancer elimination targets: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet 2020;395(10224):591–603. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30157-4.

41. Bruni L., Saura-Lázaro A., Montoliu A. et al. HPV vaccination introduction worldwide and WHO and UNICEF estimates of national HPV immunization coverage 2010–2019. Prev Med 2021;144(106399):1–11. DOI: 10.1016/j.ypmed.2020.106399

42. Briolat J., Dalstein V., Saunier M. et al. HPV prevalence, viral load and physical state of HPV-16 in cervical smears of patients with different grades of CIN. Int J Cancer 2007;121(10):2198–204. DOI: 10.1002/ijc.22959

43. Шипулина О.Ю. Эпидемиологические особенности и меры профилактики онкогинекологической патологии папиллома-вирусной этиологии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013. 24 с. Shipulina O.Yu. Epidemiological features and measures for the prevention of oncogynecological pathology of papillomavirus etiology. Thesis … candidate of medical sciences. Moscow, 2013. 24 p. (In Russ.)

44. Протасова А.Э. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки. Вирус папилломы человека – единственный фактор риска? Эффективная фармакотерапия 2019;15(32):42–6. DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-32-42-46 Protasova A.E. Cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. Is human papillomavirus the only risk factor? Effektivnaya farmakoterapiya = Effective pharmacotherapy 2019;15(32):42–6. (In Russ.). DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-32-42-46

45. ARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human Papillomaviruses. Lyon, 2007. 636 p.

46. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189(1):12–9. DOI: 10.1002/(SICI)10969896(199909)189:1<12::AID-PATH431>3.0.CO;2-F

47. Bruni L., Albero G., Serrano B. et al. ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World, 2021. 314 p.

48. Ashamalla H., Ashamalla M., McFarlane S.I. COVID-19 pandemic and the new state of oncology practice: an editorial. Am J Med Case Rep 2020;8(9):311, 312. DOI: 10.12691/ajmcr-8-9-13

49. Maringe C., Spicer J., Morris M. et al. The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol 2020;21(8):1023–34. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30388-0

Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Выявил – лечи. А нечем

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27

Комментарий к публикации:

Выявил – лечи. А нечем

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Битва за офф-лейбл продолжается

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50

Комментарий к публикации:

Битва за офф-лейбл продолжается

Камолов Баходур Шарифович

Главный редактор

Потерянные и забытые

И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.