Онкостатистика

17 февраля 2024

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Автор: Журнал «Опухоли женской репродуктивной системы»

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает стабильный рост показателей заболеваемости раком шейки матки и смертности от него у женщин репродуктивного возраста. Несмотря на совершенствование скрининговых программ во всем мире, доля больных с запущенными формами остается высокой и достигает 32%.

Среди всей онкопатологии заболевания женской репродуктивной системы в РФ составляют 18,2 %. При этом рак шейки матки в общей структуре онкологической заболеваемости занимает 4-е ранговое место, а среди органов репродуктивной системы – 2-е место (13,3 %), уступая раку молочной железы (47,8 %). Данные показатели отражают малую эффективность медицинских и социальных программ, направленных на снижение заболеваемости раком шейки матки, а также на повышение выживаемости и качества жизни пациенток с данной патологией.

Ситуация в мире

Рак шейки матки (РШМ), согласно данным Международного агентства по изучению рака, занимает 2-е ранговое место среди онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, уступая по частоте лишь раку молочной железы (РМЖ), что обусловливает актуальность проблемы данного заболевания как в медицинском, так и в социальном аспекте [1–4].

В 2020 г. в мире было зарегистрировано 604 127 новых случаев РШМ и 341 831 случаев смерти от этого заболевания. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2020 г. составил 13,3 случая на 100 тыс. женщин, а стандартизированный показатель смертности – 7,2 на 100 тыс. женщин [5–9].

Более половины всех случаев впервые выявленного РШМ в 2020 г. пришлось на развивающиеся страны Азии, Африки. В 23 странах мира РШМ является наиболее часто выявляемым онкологическим заболеванием и в 36 странах – основной причиной смерти. На рис. 1 приведена географическая вариабельность заболеваемости РШМ и смертности от него в различных странах [5–11].
Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него
Рис. 1. Данные мировой статистики по заболеваемости раком шейки матки и смертности от него в 2020 г.

При РШМ существует четкий социально-экономический градиент, при этом отмечено снижение показателей по мере увеличения так называемого индекса человеческого развития. Более высокая заболеваемость (18,8 на 100 тыс.) и смертность при РШМ (12,4 на 100 тыс.) зафиксирована в странах с более низким индексом человеческого развития по сравнению со странами с высоким уровнем этого индекса (стандартизированный показатель составляет 11,3 на 100 тыс. для заболеваемости и 5,2 на 100 тыс. для смертности) [8]. Это неравенство существует даже в странах с высоким уровнем дохода, таких как США, где уровень смертности от РШМ в 2 раза выше среди женщин, проживающих в районах с высоким уровнем бедности, по сравнению с женщинами, проживающими в районах с относительно низкой частотой бедности [12–14].

В 2020 г. выявлено стабильное снижение заболеваемости РШМ в большинстве стран мира с высоким уровнем дохода и развитыми службами популяционного скрининга и лечения, таких как Швеция, Австралия и Великобритания. Напротив, заболеваемость выросла в некоторых странах Восточной Африки и Восточной Европы, в частности в Колумбии, Индии и Уганде (см. рис. 1) [5, 12–14].

Высокие показатели заболеваемости в странах третьего мира обусловлены социально-экономическими факторами и отсутствием скрининговых программ, направленных на раннее выявление, профилактику и лечение предраковых заболеваний [13–19].

Рак шейки матки в России

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Российская Федерация входит в число 7 стран с наибольшим числом распространенных злокачественных новообразований – РШМ, удельный вес которого составляет 5,8 % в структуре общей онкологической заболеваемости.

За период с 2015 по 2020 г. в РФ выявлено 44 214 новых случаев РШМ, из них 12 252 – в 2020 г., и зарегистрировано 7550 летальных случаев [5, 6, 11, 19–23]. В 2020 г. РШМ занял 5-е ранговое место среди злокачественных заболеваний у женщин, составляя 5,2 % и занимая 3-е место среди злокачественных новообразований репродуктивной системы, уступая лишь РМЖ (21,7 %) и раку тела матки (8 %) [22–24].

Из приведенных показателей следует, что РШМ в России занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности.

Статистические показатели заболеваемости РШМ и смертности от него женского населения России в 2011–2020 гг., представленные в работе А.Д. Каприна и соавт. в 2021 г. [23], позволили структурировать имеющиеся данные в диаграмму, отражающую абсолютное число впервые установленных диагнозов РШМ и абсолютное число умерших от РШМ (рис. 2). Согласно представленным данным, наблюдается неуклонный рост впервые выявленных случаев заболевания за последнее десятилетие: в 2011 г. было зарегистрировано 14 834 новых случая РШМ, в 2019 г. – 17 503. Вместе с тем отмечено некоторое снижение этого показателя в 2020 г. – 15 500 случаев.

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 2. Диаграмма заболеваемости раком шейки матки и смертности от него женского населения России в 2011–2020 гг. [22, 23]

В динамике «грубый» показатель годовой заболеваемости за период с 2010 по 2020 г. повысился с 19,3 до 19,75 на 100 тыс. населения. За этот период суммарный прирост составил 13,63 % со среднегодовым темпом 1,27 %. Стандартизированный показатель заболеваемости за период с 2010 по 2019 г. повысился с 13,71 до 15,38 на 100 тыс. населения, однако в 2020 г. отмечено снижение показателя до 13,67 на 100 тыс. населения [23].

Абсолютное число умерших от РШМ сохраняет свою стабильность в 2010–2020 гг., превышая 6100–6200 случаев в год. Интересно, что этот показатель полностью совпадает по данным 2010 и 2020 гг. – 6193 случая в год [23].

Интересные данные (рис. 3) получены при структурировании соотношения кумулятивного риска развития злокачественного новообразования и риска смерти от РШМ за 2011–2020 гг. [23]. Как показывает анализ, риск смерти от РШМ оставался практически неизменным в 2011–2017 гг. (0,54–0,56), в 2020 г. составил 0,51; однако риск развития РШМ значительно увеличился с 2011 по 2018 г. с 1,35 до 1,56 со снижением данного показателя в 2020 г. до 1,35.

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 3. Соотношение кумулятивного риска развития злокачественного новообразования и риска смерти от рака шейки матки за 2011–2020 гг., % [23]

Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом РШМ за последнее десятилетие практически не изменился и составил в России в 2020 г. 52,5 года. Однако обращает на себя внимание тенденция к повышению уровня заболеваемости РШМ у женщин молодого возраста: здесь максимальный удельный вес зарегистрирован в возрасте до 35 лет – 46,88 %. В возрастной категории 35–44 лет РШМ выявлен у 35,25 %, в перименопаузальном периоде (45–54 года) и постменопаузальном (после 55 лет) – у 18,49 и 18,59 % соответственно (рис. 4) [23, 24].

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 4. Соотношение заболеваемости раком шейки матки и смертности от него в возрастных группах женского населения России в 2020 г. [23]

Несмотря на то, что РШМ относится к новообразованиям визуальной локализации, отмечается большое количество выявленных случаев с запущенными формами: в 2020 г. выявлено 33,6 % больных с III–IV стадией, что и обусловливает высокий показатель однолетней летальности – 12,6 % [24–34].

Отмечается стабильность средних возрастных показателей смертности от РШМ у женщин среднего возраста: в 2010 г. – 58,1 года, в 2020 г. – 58,3 года. У женщин в возрасте 40–49 лет среди причин смерти РШМ занимает 2-е место (15,7 %) после РМЖ (22,6 %), в возрастной когорте 50–59 лет – 3-е место (7,5 %) после РМЖ (20,3 %) и рака яичников (8,4 %). Однако в возрастной группе 30–39 лет РШМ является основной причиной смерти (21,3 %), опережая РМЖ (19,6 %) и опухоли лимфатической и кроветворной тканей (9,9 %). В целом наибольший удельный вес смертности от РШМ выявлен у женщин репродуктивного возраста – до 35 лет и 35–44 лет: 44,23 и 39,26 % соответственно [23, 24].

Почему так важен скрининг?

Анализ статистических данных отражает тот факт, что в настоящее время РШМ имеет тенденцию к омоложению, затрагивая наиболее социально значимый контингент населения [24, 30–35]. Учитывая рост населения, а также увеличение продолжительности жизни, статистически прогнозируется, что абсолютное число случаев заболевания и смерти будет расти во всем мире в ближайшие десятилетия (ВОЗ, 2020 г.). Данный прогноз отображен на рис. 5.

Рис. 5. Прогнозирование заболеваемости раком шейки матки и смертности от него в 2020–2040 гг. по данным Всемирной организации здравоохранения [9]

Согласно этому прогнозу, при отсутствии активных профилактических действий к 2040 г. показатели заболеваемости и смертности увеличатся на 32,1 и 40,6 % соответственно (рис. 6, 7) [5, 6, 9, 36–38].

Рис. 6. Прогнозирование заболеваемости раком шейки матки в 2020–2040 гг. по данным Всемирной организации здравоохранения [9]

Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки и смертности от него

Рис. 7. Прогнозирование смертности от рака шейки матки в 2020–2040 гг. по данным Всемирной организации здравоохранения [9]

В связи с этим в ряде стран проводятся скрининговые исследования, направленные на своевременное выявление РШМ, поскольку данное заболевание полностью соответствует требованиям популяционного скрининга [36–41] согласно критериям ВОЗ:

длительный период предрака с возможностью ранней диагностики;
существуют общепринятые стратегии лечения;
имеются эффективные методы лечения;
достаточно чувствительные и специфичные тесты;
затраты на скрининг экономически оправданы.

Различный социально-экономический статус стран мирового сообщества обусловливает существующие расхождения в установленных ВОЗ скрининговых программах диагностики и лечения рака, что создает огромные проблемы для снижения заболеваемости и повышения эффективности лечебных подходов при РШМ.

Взаимосвязь с другими заболеваниями

Считается надежно установленной тесная корреляционная связь между инфицированием вирусом папилломы человека и риском развития РШМ. Однако в настоящее время только 20–30 % стран внедрили вакцинацию против вируса папилломы человека, поэтому благотворное влияние вакцинации на уровень заболеваемости РШМ и смертности от него, которое уже очевидно в некоторых странах с высоким уровнем дохода, маловероятно в ближайшие несколько десятилетий для большинства стран [39–47].

Кроме того, предполагается, что пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на показатели заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в 2020 г., однако этот вопрос на данный момент не отражен в мировой статистике [48–50]. Снижение показателя заболеваемости РШМ в 2020 г. по сравнению с 2019 г. в значительной мере может быть обусловлено неблагоприятным влиянием пандемии COVID-19.
В этот период онкологические службы России и всего мира работали в сложных условиях, были ограничены возможности использования скрининговых программ по выявлению онкопатологии, приостановлено проведение мероприятий по диспансеризации определенных групп взрослого населения. Это, вероятно, и обусловило тенденцию к некоторому снижению зарегистрированных показателей, отражающих заболеваемость злокачественными новообразованиями [23, 24, 48, 49]. Справедливость такого предположения будет установлена в ближайшие годы на фоне снижения «ковидной» нагрузки на медицинские службы.

Таким образом, обобщение приведенной выше информации позволяет прийти к заключению, что повышение эффективности профилактики и лечения РШМ остается актуальной проблемой во всем мире, несмотря на существенные географические и социально-экономические расхождения заболеваемости и четкий градиент роста негативных показателей в странах с более низким уровнем экономического развития. Наряду с повышением доступности и эффективности лечебных пособий организованные программы скрининга в сочетании с расширенным охватом вакцинацией против вируса папилломы человека будут иметь ключевое значение для снижения заболеваемости РШМ и смертности от него в ближайшие десятилетия.

Ситуация в мире
Рак шейки матки в России
Почему так важен скрининг?
Взаимосвязь с другими заболеваниями

5. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6): 394–424. DOI: 10.3322/caac.21492

6. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021;71(3):209–49. DOI: 10.3322/caac.21660

11. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69(1):7–34. DOI: 10.3322/caac.21551

19. Hull R., Mbele M., Makhafola T. et al. Cervical cancer in low and middleincome countries (review). Oncol Lett 2020;20:2058–74.

20. Bhatla N., Berek J.S., CuelloFredes M. et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2019;145(1):129–35. DOI: 10.1002/ijgo.12749

21. Koh W.J., Abu-Rustum N.R., Bean S. et al. Cervical Cancer, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019;17(1):64–84. DOI: 10.6004/jnccn.2019.0001

22. Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2020. 250 с. Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2020. 250 p. (In Russ.)

23. Злокачественные новообразования в России в 2020 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2021. 252 с. Malignant neoplasms in Russia in 2020 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shakhzadova. M.: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2021. 252 p. (In Russ.)

22. Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2020. 250 с. Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the
National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2020. 250 p. (In Russ.)

24. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 г. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с. The state of oncological care for the population of Russia in 2021, Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shakhzadova. Moscow: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2022. 239 p. (In Russ.)

25. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки. Практическая онкология 2002;3(3):194–9. Krikunova L.I. Radiation therapy for cervical cancer. Prakticheskaya onkologiya = Practical Oncology 2002;3(3):194–9. (In Russ.)

26. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. C. 164–72. Bohman Ya.V. Guide to oncogynecology. Leningrad: Meditsina, 1989. Pp. 164–172. (In Russ.)

27. Полякова В.А. Онкогинекология. Руководство для врачей. M.: Медицинская книга, 2001. 152 с. Polyakova V.A. Oncogynecology. Guide for doctors. Moscow: Meditsinskaya kniga, 2001. 152 p. (In Russ.)

28. Леонов М.Г., Шелякина Т.В., Лукьянова Л.В., Чернов С.Н. Исторические аспекты цитологического скрининга рака шейки матки. Волгоградский научно-медицинский журнал 2012;36(4):6–11. Leonov M.G., Shelyakina T.V., Lukyanova L.V., Chernov S.N. Historical aspects of cytological screening for cervical cancer. Volgogradskiy nauchno-medicinskiy zhurnal = Volgograd Medical Scientific Journal 2012;36(4):6–11. (In Russ.)

29. Мкртчян Л.С., Каприн А.Д., Иванов С.А. и др. Эффективность лечения местнораспространенного рака шейки матки в зависимости от факторов прогноза. Вопросы онкологии 2019;65(4):584–9. Mkrtchyan L.S., Kaprin A.D., Ivanov S.A. et al. Efficiency of treatment of locally advanced cervical cancer depending on prognostic factors. Voprosy onkologii = Oncology Issues 2019;65(4):584–9. (In Russ.)

30. Мкртчян Л.С. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака шейки матки и факторы прогноза. Автореф. диc. … д-ра мед. наук. Обнинск, 2019. 328 с. Mkrtchyan L.S. Chemoradiation treatment of locally advanced cervical cancer and prognostic factors. Thesis … doctor of medical sciences. Obninsk, 2019. 328 p. (In Russ.)

31. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2018;8(3s2):178–89. Доступно по: https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. Khokhlova S.V., Kolomiets L.A., Kravets O.A. et al. Practical guidelines for the drug treatment of cervical cancer. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO 2018;8(3s2):178–89. Available at: https://www.rosoncoweb.ru/ standards/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. (In Russ.)

32. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2020;10(3s2):221–41. Доступно по: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-13.pdf. Khokhlova S.V., Kolomiets L.A., Kravets O.A. et al. Practical recommendations for the drug treatment of cancer of the cervix. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO 2020;10(3s2):221–41. Available at: https://rosoncoweb.ru/ standards/RUSSCO/2020/2020-13.pdf. (In Russ.)

33. Рак шейки матки. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. М.: Минздрав России, 2019. 66 c. Cervical Cancer. Clinical recommendations of the Association of Oncologists of Russia. Moscow: Ministry of Health of Russia, 2019. 66 p. (In Russ.)

34. Каприн А.Д., Мардынский Ю.С. Терапевтическая радиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 704 с. Kaprin A.D., Mardynskiy Yu.S. Therapeutic radiology. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 704 p. (In Russ.)

31. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2018;8(3s2):178–89. Доступно по: https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. Khokhlova S.V., Kolomiets L.A., Kravets O.A. et al. Practical guidelines for the drug treatment of cervical cancer. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO
2018;8(3s2):178–89. Available at: https://www.rosoncoweb.ru/ standards/RUSSCO/2018/2018-12.pdf. (In Russ.)

35. Хохлова С.В., Деньгина Н.В., Коломиец Л.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2017;7(3s2):158–67. Доступно по: https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2017/recoms2017_11.pdf. Khokhlova S.V., Dengina N.V., Kolomiets L.A. et al. Practical recommendations for the drug treatment of cancer of the cervix. Zlokachestvennye opukholi: prakticheskie rekomendatsii RUSSCO = Malignant tumors: practice guidelines RUSSCO 2017;7(3s2):158–67. Available at: https://www.rosoncoweb.ru/standards/RUSSCO/2017/recoms2017_11.pdf. (In Russ.)

39. Brisson M., Kim J.J., Canfell K. et al. Impact of HPV vaccination and cervical screening on cervical cancer elimination: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet 2020;395(10224):575–90. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30068-4

40. Canfell K., Kim J.J., Brisson M. et al. Mortality impact of achieving WHO cervical cancer elimination targets: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet 2020;395(10224):591–603. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30157-4.

41. Bruni L., Saura-Lázaro A., Montoliu A. et al. HPV vaccination introduction worldwide and WHO and UNICEF estimates of national HPV immunization coverage 2010–2019. Prev Med 2021;144(106399):1–11. DOI: 10.1016/j.ypmed.2020.106399

42. Briolat J., Dalstein V., Saunier M. et al. HPV prevalence, viral load and physical state of HPV-16 in cervical smears of patients with different grades of CIN. Int J Cancer 2007;121(10):2198–204. DOI: 10.1002/ijc.22959

43. Шипулина О.Ю. Эпидемиологические особенности и меры профилактики онкогинекологической патологии папиллома-вирусной этиологии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013. 24 с. Shipulina O.Yu. Epidemiological features and measures for the prevention of oncogynecological pathology of papillomavirus etiology. Thesis … candidate of medical sciences. Moscow, 2013. 24 p. (In Russ.)

44. Протасова А.Э. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки. Вирус папилломы человека – единственный фактор риска? Эффективная фармакотерапия 2019;15(32):42–6. DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-32-42-46 Protasova A.E. Cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. Is human papillomavirus the only risk factor? Effektivnaya farmakoterapiya = Effective pharmacotherapy 2019;15(32):42–6. (In Russ.). DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-32-42-46

45. ARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human Papillomaviruses. Lyon, 2007. 636 p.

46. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189(1):12–9. DOI: 10.1002/(SICI)10969896(199909)189:1<12::AID-PATH431>3.0.CO;2-F

47. Bruni L., Albero G., Serrano B. et al. ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World, 2021. 314 p.

48. Ashamalla H., Ashamalla M., McFarlane S.I. COVID-19 pandemic and the new state of oncology practice: an editorial. Am J Med Case Rep 2020;8(9):311, 312. DOI: 10.12691/ajmcr-8-9-13

49. Maringe C., Spicer J., Morris M. et al. The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol 2020;21(8):1023–34. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30388-0

Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

Как шли суд да дело
История из прошлого
Денег не хватает
Лед тронулся?

19/06/2024, 14:06

Комментарий к публикации:

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Выявил – лечи. А нечем

Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27

Комментарий к публикации:

Выявил – лечи. А нечем

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Битва за офф-лейбл продолжается

Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50

Комментарий к публикации:

Битва за офф-лейбл продолжается

Страница редакции