Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
24 августа 2023
547

Эпидемиологический обзор новообразований предстательной железы, почки и мочевого пузыря

Автор: Журнал «Онкоурология»
Эпидемиологический обзор новообразований предстательной железы, почки и мочевого пузыря
В последние годы отмечено увеличение частоты встречаемости диагностированных первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН), которые характеризуются независимым возникновением и развитием у одного больного двух или более образований, имеющих разное гистологическое происхождение. Их изучение важно как с научной, так и с практической точки зрения.
С этой целью проведена оценка эпидемиологических и клинико-морфологических аспектов ПМЗН предстательной железы, почки и мочевого пузыря. Морфологическая верификация опухоли и выявление наиболее часто встречающихся гистологических типов позволяют предположить наличие общих механизмов развития и влияния опухолевого микроокружения на рост обеих опухолей из пары ПМЗН.

Введение

Изучение ПМЗН является важной задачей как для науки, так и для клинической практики. Наука играет важную роль в определении новых этиологических факторов, эпидемиологических особенностей, экзогенных и онкогенетических факторов риска [1]. Благодаря постоянно проводимым исследованиям формируются новые стандарты лечения пациентов с данным типом онкологических заболеваний [2]. Для клинициста знание ассоциации нескольких опухолевых образований может помочь в оптимизации последующего диагностического процесса и назначении эффективной схемы лечения [3].

В 2018 году в России было диагностировано 42 518 случаев рака предстательной железы, 13 562 случая злокачественных новообразований почки, 13 479 случаев злокачественных опухолей мочевого пузыря. Впервые диагностировано 54 873 (37,4 случая на 100 тыс. населения) ПМЗН указанных локализаций, что составляет 8,8% всех впервые выявленных злокачественных опухолей. Синхронные опухоли составили 26,7% (в 2017 году – 26,4%). На конец 2018 года контингент пациентов с ПМЗН составил 204 792, что соответствует 5,4% от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении (в 2017 году – 191 095 и 5,3% соответственно) [4].

По данным Областного клинического онкологического диспансера за 2018 год, в Саратовской области было диагностировано 773 случая рака предстательной железы, 399 случаев злокачественных опухолей мочевого пузыря, 390 случаев злокачественных новообразований почки; общее число случаев – 1553. На конец 2018 года в Саратовской области контингент пациентов с ПМЗН составил 224, из них 35 (15,6% от общего числа ПМЗН) пациентов с ПМЗН предстательной железы, почки и мочевого пузыря в различных комбинациях, включая синхронные и метахронные случаи [5].

Цель исследования – оценка эпидемиологических и клинико-морфологических аспектов ПМЗН предстательной железы, почки и мочевого пузыря.

Материалы и методы

Для ретроспективной оценки динамики эпидемиологических показателей ПМЗН мочеполовой системы по Саратовской области был выбран период 2012–2019 годов. Основанием для включения пациентов в анализ послужили следующие критерии: поражение разных органов: предстательной железы, почки, мочевого пузыря; опухоли морфологически верифицированы и различны по гистологическому типу, что исключает вероятность, что одна опухоль является метастазом другой.

Анализ данных проводили на основании отчета по итогам работы онкологической службы Саратовской области в 2019 году, представленным Областным клиническим онкологическим диспансером, историй болезни, находящихся в архиве медицинской информационной системы [5].

Одна из крупнейших баз данных онкологических заболеваний в мире SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program), основанная на данных американской статистики, рекомендует оценивать 2-месячный период для дифференцировки синхронных и метахронных ПМЗН [6]. В соответствии с рекомендациями Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) предполагается регистрация синхронных опухолей, диагностированных в интервале менее 6 мес. (или метахронных – более 6 мес.), если они локализуются в разных анатомических областях. В европейских реестрах онкологических заболеваний, как правило, используют классификацию IACR/IARC (Международной ассоциации раковых регистров/Международного агентства по изучению рака) [7]. В данном исследовании мы также использовали классификацию IACR/IARC.

Результаты

За период 2012–2019 годов выявлено 783 случая ПМЗН с поражением органов мочеполовой системы: 597 случаев включали сочетание образований в 1 органе мочеполовой системы и иных локализациях, в том числе 81 случай тройного сочетания опухолей; 186 (23,7%) случаев – сочетание 2 новообразований, локализованных в предстательной железе, почке, мочевом пузыре.

Злокачественные новообразования предстательной железы наиболее часто сочетались с опухолями мочевого пузыря (20,0%), кожи (19,1%), почки (17,5%), толстого кишечника (16,3%). Рак мочевого пузыря наиболее часто диагностировался в сочетании с опухолями предстательной железы (28,7%), кожи (13,9%), почки (9,1%). С опухолями почки наиболее часто сочетались опухоли предстательной железы (25,9%), молочной железы (13,6%), мочевого пузыря (9,4%) (табл. 1).

Согласно критериям отбора, нами были изучены 186 случаев с сочетанием 2 злокачественных новообразований в следующих органах: предстательной железе, почке, мочевом пузыре. По сочетанию злокачественных новообразований в органах в группе пациентов с 2 опухолями распределение было следующим: сочетание опухолей почки и мочевого пузыря наблюдалось у 27 пациентов (синхронно – у 6 (3,2%), метахронно – у 21 (11,3%)), опухолей предстательной железы и почки – у 74 (синхронно – у 21 (11,3%), метахронно – у 53 (28,5%)), опухолей предстательной железы и мочевого пузыря – у 85 (синхронно – у 40 (21,5%), метахронно – у 45 (24,2%)). Таким образом, опухоли развивались синхронно у 36% пациентов, метахронно – у 64%.

Благодаря повышению качества диагностики и проведению скрининговых исследований определения опухолевых маркеров в крови у пациентов с 2012 года в 2,3 раза возросло число случаев постановки диагноза ПМЗН данной топографо-анатомической области. Определенные сложности представляет наблюдение за пациентами с ранее перенесенным онкологическим заболеванием. Несмотря на наличие условий для прохождения диспансеризации, большая часть пациентов пренебрегают данной возможностью, что увеличивает вероятность прогрессирования заболевания и обнаружения его на более поздней стадии (рис. 1).

Эпидемиологический обзор новообразований предстательной железы, почки и мочевого пузыря

Рис. 1. Количество выявленных случаев первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовой системы в период 2012–2019 годов в Саратовской области

Распределение пациентов с ПМЗН мочеполовой системы по возрасту показало, что превалирующим контингентом являются лица в возрасте от 71 до 80 лет – 69 (37,3%) человек. Средний возраст составил 75 лет (рис. 2).

Эпидемиологический обзор новообразований предстательной железы, почки и мочевого пузыря

Рис. 2. Распределение пациентов с первично-множественными злокачественными новообразованиями мочеполовой системы по возрасту

Следует отметить, что анализ структуры злокачественных новообразований в зависимости от пола проводился только в группе рака почки и мочевого пузыря. Было установлено, что ПМЗН мочеполовой системы в 2 раза чаще развивались у мужчин – 18 случаев против 9 случаев у женщин.

Стадия опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM зависит от локализации опухоли. Каждая опухоль в составе ПМЗН стадируется самостоятельно [8]. Таким образом, 186 случаев были разделены на 3 группы: локализованные стадии (стадии по TNM: TI–TI, TI–TII, TII–TII); местно-распространенные (TI–TIII, TII–TIII, TIII–TIII); запущенный, диссеминированный опухолевый процесс (TI–TIV, TII–TIV, TIII–TIV, TIV–TIV).

Половина случаев относилась к группе локализованных стадий – 90 (48,4%), причем самым распространенным было сочетание стадии TI–TII – 46 (24,7%). В группу местно-распространенных стадий вошли 64 (34,4%) случая. Запущенный, диссеминированный опухолевый процесс отмечен у 32 (17,2%) пациентов. Таким образом, почти у половины пациентов (48,4%) с ПМЗН предстательной железы, почки и мочевого пузыря выявлены ранние стадии опухолевого процесса (табл. 2).

Установлено, что вторыми по времени возникновения ПМЗН мочеполовой системы наиболее поздно диагностируются опухоли мочевого пузыря. В 2 случаях ПМЗН, когда обе опухоли имели стадию TIV, они локализовались в предстательной железе и почке.

При гистологической диагностике ПМЗН мочеполовой системы преобладали сочетания ацинарной аденокарциномы предстательной железы с уротелиальной карциномой мочевого пузыря (34,7%), светлоклеточным раком почки (27,8%), папиллярной уротелиальной карциномой мочевого пузыря (12,5%). Следует отметить, что в большинстве случаев ацинарная аденокарцинома предстательной железы верифицировалась как вторая первичная опухоль либо обе опухоли диагностировались синхронно. Несколько реже (6,9%) встречалось сочетание светлоклеточного рака почки с уротелиальной карциномой мочевого пузыря. Другие сочетания гистологических типов были единичными (табл. 3).

Обсуждение

Последние эпидемиологические обзоры по ПМЗН мочеполовой системы на территории России были опубликованы в период с 2007 по 2010 год. За последние 10 лет публиковались единичные клинические случаи, однако в зарубежной литературе есть актуальная информация по ПМЗН в странах Европы, Америки и Африки.

В исследовании Т.Н. Поповой и В.Ю. Сельчук были изучены некоторые аспекты синхронных ПМЗН мочеполовых органов. Было установлено, что попарное сочетание опухолей предстательной железы, почки и мочевого пузыря наблюдалось у 26,4% больных: почки и мочевого пузыря – у 9,9%, почки и предстательной железы – у 2,2%, мочевого пузыря и предстательной железы – у 13,2%, почки – у 1,1% [9]. Сходные данные о преобладании сочетания синхронных опухолей предстательной железы и мочевого пузыря были получены в нашем исследовании. При сочетании опухолей одного из органов мочеполовой системы и органа иной локализации последним преимущественно являлись органы пищеварительной системы (толстый кишечник), кожа, молочная железа, что подтверждено в нашем исследовании, однако по частоте сочетаний преобладающими были органы мочеполовой системы (см. табл. 1). В исследованиях показан повышенный риск развития опухолей мочеполовой системы среди мужчин с мутациями BRCA1/BRCA2 с наличием в семейном анамнезе наследственного рака молочной железы/яичников [10, 11, 12, 13, 14]. Эти мутагены также были связаны с раком желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и меланомой [12, 15]. Таким образом, ПМЗН в этих органах могут возникать из-за общих мутагенов в результате мутаций BRCA1/BRCA2.

По распределению сочетаний стадий злокачественных новообразований преобладал опухолевый процесс начальной стадии (42,3%), запущенная стадия имела место почти у каждого 4-го больного (23,2%) [9]. В нашем исследовании число больных с ранней стадией было выше (48,4%), чем число пациентов с запущенной стадией (17,2%).

Р.Е. Сегедин и соавт. отметили тот факт, что среди пациентов с ПМЗН мочеполовой системы и иной локализации преобладали больные с опухолями желудочно-кишечного тракта и легкого. На ранних стадиях было диагностировано 42% ПМЗН мочеполовой системы [15]. Сходные данные получены Д.И. Гановым и соавт., которые в исследовании, посвященном эпидемиологическим аспектам первично-множественного рака предстательной железы в Алтайском крае, отметили, что наиболее частыми иными локализациями второй опухоли являются кожа, губа, легкие и обнаруженная вторая первичная опухоль чаще всего диагностируется в возрасте 60–79 лет [16]. О.В. Леонов и соавт. при описании эпидемиологии ПМЗН с поражением мочеполовых органов в Омской области выявили, что при сочетании данных новообразований с опухолями иных локализаций среди последних преобладали органы желудочно-кишечного тракта, головы, шеи и кожа, причем чаще встречалось метахронное развитие опухолей (62,8%), что согласуется с результатами нашего исследования [17]. По данным литературы, большинство пациентов имеют сочетание местно-распространенных стадий опухолевого роста (60,1%), в нашем исследовании преобладали пациенты с локализованными стадиями ПМЗН (48,4%), группа местно-распространенных стадий составила 34,4%.

T. Cassetti и соавт. изучили проблему ПМЗН предстательной железы и мочевого пузыря в центральном районе Италии (Умбрии). В период с 1994 по 2004 год были выявлены 238 пациентов с множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря, у которых синхронный рак был обнаружен в 31% случаев (n = 74) [18]. A.A. Popoola и соавт. описали случаи возникновения рака предстательной железы и других первичных опухолей у пациентов в городе Илорине (Нигерия). Наиболее часто встречающимися сочетаниями с раком предстательной железы были аденокарцинома толстой кишки, аденокарцинома прямой кишки, переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря, первичная карцинома печени и фолликулярная карцинома щитовидной железы как в синхронном, так и в метахронном вариантах. Стоит отметить, что злокачественные новообразования щитовидной железы не являются типичными в сочетании с опухолями мочеполовой системы в Европейских странах и России, однако встречаются на Африканском континенте [19].

Заключение

При сравнительном анализе показателей эпидемиологии ПМЗН мочеполовой системы по данным источников литературы 2007–2017 годов и по результатам нашего исследования (2012–2019 годы) можно сделать вывод о постоянном росте выявляемых ПМЗН мочеполовой системы. При исследовании сочетания опухолей было выявлено преобладание метахронного развития злокачественных новообразований в органах мочеполовой системы. Средний возраст пациентов составил 75 лет. Чаще всего опухоли диагностировались на локализованных (I–II) стадиях. По гистологическим типам преобладали ацинарная аденокарцинома предстательной железы, светлоклеточный рак почки и папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря.

telegram protivrakaru

Таблица 1. Сочетание опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки с опухолями других локализаций

Таблица 2. Распределение первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовой системы по сочетаниям стадий, n (%)

Таблица 3. Распределение первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовой системы по сочетаниям гистологических типов относительно общего количества опухолей предстательной железы, почки, мочевого пузыря, %

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все