С этой целью проведена оценка эпидемиологических и клинико-морфологических аспектов ПМЗН предстательной железы, почки и мочевого пузыря. Морфологическая верификация опухоли и выявление наиболее часто встречающихся гистологических типов позволяют предположить наличие общих механизмов развития и влияния опухолевого микроокружения на рост обеих опухолей из пары ПМЗН.
Введение
Изучение ПМЗН является важной задачей как для науки, так и для клинической практики. Наука играет важную роль в определении новых этиологических факторов, эпидемиологических особенностей, экзогенных и онкогенетических факторов риска [1]. Благодаря постоянно проводимым исследованиям формируются новые стандарты лечения пациентов с данным типом онкологических заболеваний [2]. Для клинициста знание ассоциации нескольких опухолевых образований может помочь в оптимизации последующего диагностического процесса и назначении эффективной схемы лечения [3].
В 2018 году в России было диагностировано 42 518 случаев рака предстательной железы, 13 562 случая злокачественных новообразований почки, 13 479 случаев злокачественных опухолей мочевого пузыря. Впервые диагностировано 54 873 (37,4 случая на 100 тыс. населения) ПМЗН указанных локализаций, что составляет 8,8% всех впервые выявленных злокачественных опухолей. Синхронные опухоли составили 26,7% (в 2017 году – 26,4%). На конец 2018 года контингент пациентов с ПМЗН составил 204 792, что соответствует 5,4% от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении (в 2017 году – 191 095 и 5,3% соответственно) [4].
По данным Областного клинического онкологического диспансера за 2018 год, в Саратовской области было диагностировано 773 случая рака предстательной железы, 399 случаев злокачественных опухолей мочевого пузыря, 390 случаев злокачественных новообразований почки; общее число случаев – 1553. На конец 2018 года в Саратовской области контингент пациентов с ПМЗН составил 224, из них 35 (15,6% от общего числа ПМЗН) пациентов с ПМЗН предстательной железы, почки и мочевого пузыря в различных комбинациях, включая синхронные и метахронные случаи [5].
Материалы и методы
Для ретроспективной оценки динамики эпидемиологических показателей ПМЗН мочеполовой системы по Саратовской области был выбран период 2012–2019 годов. Основанием для включения пациентов в анализ послужили следующие критерии: поражение разных органов: предстательной железы, почки, мочевого пузыря; опухоли морфологически верифицированы и различны по гистологическому типу, что исключает вероятность, что одна опухоль является метастазом другой.
Анализ данных проводили на основании отчета по итогам работы онкологической службы Саратовской области в 2019 году, представленным Областным клиническим онкологическим диспансером, историй болезни, находящихся в архиве медицинской информационной системы [5].
Одна из крупнейших баз данных онкологических заболеваний в мире SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program), основанная на данных американской статистики, рекомендует оценивать 2-месячный период для дифференцировки синхронных и метахронных ПМЗН [6]. В соответствии с рекомендациями Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) предполагается регистрация синхронных опухолей, диагностированных в интервале менее 6 мес. (или метахронных – более 6 мес.), если они локализуются в разных анатомических областях. В европейских реестрах онкологических заболеваний, как правило, используют классификацию IACR/IARC (Международной ассоциации раковых регистров/Международного агентства по изучению рака) [7]. В данном исследовании мы также использовали классификацию IACR/IARC.
Результаты
За период 2012–2019 годов выявлено 783 случая ПМЗН с поражением органов мочеполовой системы: 597 случаев включали сочетание образований в 1 органе мочеполовой системы и иных локализациях, в том числе 81 случай тройного сочетания опухолей; 186 (23,7%) случаев – сочетание 2 новообразований, локализованных в предстательной железе, почке, мочевом пузыре.
Злокачественные новообразования предстательной железы наиболее часто сочетались с опухолями мочевого пузыря (20,0%), кожи (19,1%), почки (17,5%), толстого кишечника (16,3%). Рак мочевого пузыря наиболее часто диагностировался в сочетании с опухолями предстательной железы (28,7%), кожи (13,9%), почки (9,1%). С опухолями почки наиболее часто сочетались опухоли предстательной железы (25,9%), молочной железы (13,6%), мочевого пузыря (9,4%) (табл. 1).
Согласно критериям отбора, нами были изучены 186 случаев с сочетанием 2 злокачественных новообразований в следующих органах: предстательной железе, почке, мочевом пузыре. По сочетанию злокачественных новообразований в органах в группе пациентов с 2 опухолями распределение было следующим: сочетание опухолей почки и мочевого пузыря наблюдалось у 27 пациентов (синхронно – у 6 (3,2%), метахронно – у 21 (11,3%)), опухолей предстательной железы и почки – у 74 (синхронно – у 21 (11,3%), метахронно – у 53 (28,5%)), опухолей предстательной железы и мочевого пузыря – у 85 (синхронно – у 40 (21,5%), метахронно – у 45 (24,2%)). Таким образом, опухоли развивались синхронно у 36% пациентов, метахронно – у 64%.
Благодаря повышению качества диагностики и проведению скрининговых исследований определения опухолевых маркеров в крови у пациентов с 2012 года в 2,3 раза возросло число случаев постановки диагноза ПМЗН данной топографо-анатомической области. Определенные сложности представляет наблюдение за пациентами с ранее перенесенным онкологическим заболеванием. Несмотря на наличие условий для прохождения диспансеризации, большая часть пациентов пренебрегают данной возможностью, что увеличивает вероятность прогрессирования заболевания и обнаружения его на более поздней стадии (рис. 1).
Рис. 1. Количество выявленных случаев первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовой системы в период 2012–2019 годов в Саратовской области
Распределение пациентов с ПМЗН мочеполовой системы по возрасту показало, что превалирующим контингентом являются лица в возрасте от 71 до 80 лет – 69 (37,3%) человек. Средний возраст составил 75 лет (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов с первично-множественными злокачественными новообразованиями мочеполовой системы по возрасту
Следует отметить, что анализ структуры злокачественных новообразований в зависимости от пола проводился только в группе рака почки и мочевого пузыря. Было установлено, что ПМЗН мочеполовой системы в 2 раза чаще развивались у мужчин – 18 случаев против 9 случаев у женщин.
Стадия опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM зависит от локализации опухоли. Каждая опухоль в составе ПМЗН стадируется самостоятельно [8]. Таким образом, 186 случаев были разделены на 3 группы: локализованные стадии (стадии по TNM: TI–TI, TI–TII, TII–TII); местно-распространенные (TI–TIII, TII–TIII, TIII–TIII); запущенный, диссеминированный опухолевый процесс (TI–TIV, TII–TIV, TIII–TIV, TIV–TIV).
Половина случаев относилась к группе локализованных стадий – 90 (48,4%), причем самым распространенным было сочетание стадии TI–TII – 46 (24,7%). В группу местно-распространенных стадий вошли 64 (34,4%) случая. Запущенный, диссеминированный опухолевый процесс отмечен у 32 (17,2%) пациентов. Таким образом, почти у половины пациентов (48,4%) с ПМЗН предстательной железы, почки и мочевого пузыря выявлены ранние стадии опухолевого процесса (табл. 2).
Установлено, что вторыми по времени возникновения ПМЗН мочеполовой системы наиболее поздно диагностируются опухоли мочевого пузыря. В 2 случаях ПМЗН, когда обе опухоли имели стадию TIV, они локализовались в предстательной железе и почке.
При гистологической диагностике ПМЗН мочеполовой системы преобладали сочетания ацинарной аденокарциномы предстательной железы с уротелиальной карциномой мочевого пузыря (34,7%), светлоклеточным раком почки (27,8%), папиллярной уротелиальной карциномой мочевого пузыря (12,5%). Следует отметить, что в большинстве случаев ацинарная аденокарцинома предстательной железы верифицировалась как вторая первичная опухоль либо обе опухоли диагностировались синхронно. Несколько реже (6,9%) встречалось сочетание светлоклеточного рака почки с уротелиальной карциномой мочевого пузыря. Другие сочетания гистологических типов были единичными (табл. 3).
Обсуждение
Последние эпидемиологические обзоры по ПМЗН мочеполовой системы на территории России были опубликованы в период с 2007 по 2010 год. За последние 10 лет публиковались единичные клинические случаи, однако в зарубежной литературе есть актуальная информация по ПМЗН в странах Европы, Америки и Африки.
В исследовании Т.Н. Поповой и В.Ю. Сельчук были изучены некоторые аспекты синхронных ПМЗН мочеполовых органов. Было установлено, что попарное сочетание опухолей предстательной железы, почки и мочевого пузыря наблюдалось у 26,4% больных: почки и мочевого пузыря – у 9,9%, почки и предстательной железы – у 2,2%, мочевого пузыря и предстательной железы – у 13,2%, почки – у 1,1% [9]. Сходные данные о преобладании сочетания синхронных опухолей предстательной железы и мочевого пузыря были получены в нашем исследовании. При сочетании опухолей одного из органов мочеполовой системы и органа иной локализации последним преимущественно являлись органы пищеварительной системы (толстый кишечник), кожа, молочная железа, что подтверждено в нашем исследовании, однако по частоте сочетаний преобладающими были органы мочеполовой системы (см. табл. 1). В исследованиях показан повышенный риск развития опухолей мочеполовой системы среди мужчин с мутациями BRCA1/BRCA2 с наличием в семейном анамнезе наследственного рака молочной железы/яичников [10, 11, 12, 13, 14]. Эти мутагены также были связаны с раком желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и меланомой [12, 15]. Таким образом, ПМЗН в этих органах могут возникать из-за общих мутагенов в результате мутаций BRCA1/BRCA2.
По распределению сочетаний стадий злокачественных новообразований преобладал опухолевый процесс начальной стадии (42,3%), запущенная стадия имела место почти у каждого 4-го больного (23,2%) [9]. В нашем исследовании число больных с ранней стадией было выше (48,4%), чем число пациентов с запущенной стадией (17,2%).
Р.Е. Сегедин и соавт. отметили тот факт, что среди пациентов с ПМЗН мочеполовой системы и иной локализации преобладали больные с опухолями желудочно-кишечного тракта и легкого. На ранних стадиях было диагностировано 42% ПМЗН мочеполовой системы [15]. Сходные данные получены Д.И. Гановым и соавт., которые в исследовании, посвященном эпидемиологическим аспектам первично-множественного рака предстательной железы в Алтайском крае, отметили, что наиболее частыми иными локализациями второй опухоли являются кожа, губа, легкие и обнаруженная вторая первичная опухоль чаще всего диагностируется в возрасте 60–79 лет [16]. О.В. Леонов и соавт. при описании эпидемиологии ПМЗН с поражением мочеполовых органов в Омской области выявили, что при сочетании данных новообразований с опухолями иных локализаций среди последних преобладали органы желудочно-кишечного тракта, головы, шеи и кожа, причем чаще встречалось метахронное развитие опухолей (62,8%), что согласуется с результатами нашего исследования [17]. По данным литературы, большинство пациентов имеют сочетание местно-распространенных стадий опухолевого роста (60,1%), в нашем исследовании преобладали пациенты с локализованными стадиями ПМЗН (48,4%), группа местно-распространенных стадий составила 34,4%.
T. Cassetti и соавт. изучили проблему ПМЗН предстательной железы и мочевого пузыря в центральном районе Италии (Умбрии). В период с 1994 по 2004 год были выявлены 238 пациентов с множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря, у которых синхронный рак был обнаружен в 31% случаев (n = 74) [18]. A.A. Popoola и соавт. описали случаи возникновения рака предстательной железы и других первичных опухолей у пациентов в городе Илорине (Нигерия). Наиболее часто встречающимися сочетаниями с раком предстательной железы были аденокарцинома толстой кишки, аденокарцинома прямой кишки, переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря, первичная карцинома печени и фолликулярная карцинома щитовидной железы как в синхронном, так и в метахронном вариантах. Стоит отметить, что злокачественные новообразования щитовидной железы не являются типичными в сочетании с опухолями мочеполовой системы в Европейских странах и России, однако встречаются на Африканском континенте [19].
Заключение
При сравнительном анализе показателей эпидемиологии ПМЗН мочеполовой системы по данным источников литературы 2007–2017 годов и по результатам нашего исследования (2012–2019 годы) можно сделать вывод о постоянном росте выявляемых ПМЗН мочеполовой системы. При исследовании сочетания опухолей было выявлено преобладание метахронного развития злокачественных новообразований в органах мочеполовой системы. Средний возраст пациентов составил 75 лет. Чаще всего опухоли диагностировались на локализованных (I–II) стадиях. По гистологическим типам преобладали ацинарная аденокарцинома предстательной железы, светлоклеточный рак почки и папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря.
Таблица 1. Сочетание опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки с опухолями других локализаций
Таблица 2. Распределение первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовой системы по сочетаниям стадий, n (%)
Таблица 3. Распределение первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовой системы по сочетаниям гистологических типов относительно общего количества опухолей предстательной железы, почки, мочевого пузыря, %
