Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
13 июня 2022
3484

Феномен гиперпрогрессирования на иммунотерапии

Автор: Газета «Онкология Сегодня»
Феномен гиперпрогрессирования на иммунотерапии
Действительно ли терапия ингибиторами контрольных точек иммунного ответа может привести к ускорению прогрессирования опухоли?

Автор:

Екатерина Демьяновская, к.м.н., доцент кафедры неврологии ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ.

Нобелевская премия

Общеизвестно, что наличие злокачественных новообразований (ЗНО) связано с нарушением работы иммунной системы (ИС), в частности так называемого иммунологического надзора за онкогенными вирусами или утилизацией атипичных клеток. Иммунные контрольные точки (ИКТ) являются частью естественного подавления избыточного, «неправильного» иммунного ответа. У здоровых людей этот механизм предотвращает развитие аутоиммунных реакций, а при развитии ЗНО блокирует противоопухолевую активность лимфоцитов, что позволяет новообразованию ускользать из-под надзора ИС. За открытие возможности воздействия на злокачественные новообразования путем подавления негативной иммунной регуляции в 2018 году двум ученым — Тасуку Хондзё (Япония) и Джеймсу Эллисону (США) — была присуждена Нобелевская премия по физиологии. Концепция получила дальнейшее развитие в новом направлении лечения опухолей — иммунотерапии (ИТ). Она направлена на подавление роста ЗНО посредством стимуляции противоопухолевого иммунного ответа — в отличие от классических методов лечения, предназначенных для непосредственной элиминации опухолевой массы.

Феномен гиперпрогрессирования на иммунотерапии

Рост интереса к ИТ подкрепляется данными о ее эффективности, которая выражается в сохранении и продлении жизни пациентов. Речь прежде всего идет об ИКТ — анти-CTLA4, анти-PD1 / анти-PD–L1 препаратах, которые уже применяются при лечении меланомы, рака легкого, почки, печени и многих других ЗНО — этот список постоянно расширяется. Однако, как показала практика, не все пациенты выигрывают от назначения ИТ — известны случаи обратного эффекта. У некоторых на фоне использования ИКТ вместо ожидаемого противоопухолевого ответа начинается внезапное прогрессирование заболевания с бурным ростом опухоли, значимо превышающим скорость прогрессирования до применения ИКТ, и резким ухудшением общего статуса. Такую неожиданно возникающую отрицательную динамику называют гипрерпрогрессированием (значимое ускорение скорости прогрессии опухоли на фоне применения ИКТ).

Встречается и при химиотерапии

Судя по данным литературы последних пяти-шести лет, гипрерпрогрессирование на ИТ — не такая уж большая редкость. В работе 2017 года гиперпрогрессирование было зарегистрировано у 12 (9%) пациентов из 131 участника I фазы клинического испытания ИТ, проводившейся в качестве монотерапии. Метаанализ 24 исследований из баз MEDLINE и EMBASE с суммарным охватом 3109 пациентов показал, что частота гиперпрогрессирования варьирует от 5,9 до 43,1%, составляя в среднем 13,4%. Еще в одном исследовании частота гиперпрогрессирования у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), получавших ИТ, составила 16% и проявлялась развитием новых очагов поражения в легких и множественных отдаленных метастазов. Показатели выживаемости у таких пациентов были крайне низкими: медиана общей выживаемости (ОВ) составила лишь 3,4 месяца по сравнению с 13 месяцами в общей популяции испытуемых и с 5,4 месяца у пациентов с прогрессирующим заболеванием без применения ИКТ.

Авторы всех трех работ признают, что приводимые ими цифры нельзя считать истиной в последней инстанции — хотя бы потому, что сегодня все еще отсутствует не только единое определение гиперпрогрессирования (помимо упомянутого выше есть и такое: это ускоренный рост опухолевой массы на фоне ИТ), но и унифицированные критерии его констатации. Таким образом, нельзя сбрасывать со счетов как гипо-, так и гипердиагностику данного феномена. Недостаток проведенных анализов также заключается в ретроспективности их дизайна — для более детального и достоверного изучения гиперпрогрессирования необходимы специально разработанные проспективные исследования.

В ряде научных исследований показано, что частота гиперпрогрессирования в среднем составляет 13,4%. Однако авторы признают, что эту цифру нельзя считать окончательной из-за отсутствия единого определения гиперпрогрессирования и унифицированных критериев его констатации. А значит, нельзя сбрасывать со счетов как гипо-, так и гипердиагностику данного феномена.

Впрочем, гиперпрогрессирование встречается не только на фоне ИТ. При анализе подгрупп в рамках уже упоминавшегося исследования среди больных НМРЛ гиперпрогрессирование наблюдалось у 5% пациентов, получавших химиотерапию (ХТ) в монорежиме (большинству участников назначался препарат из класса таксанов). Правда, медиана ОВ при гиперпрогрессировании на ХТ была чуть выше, чем на ИТ — 4,5 месяца. Но тем не менее это в 2 раза меньше, чем в целом по подгруппе (8 месяцев).

Молекулярные основы

Иммунологические, генетические и молекулярные механизмы гиперпрогрессирования пока еще не изучены досконально. Исследователи связывают ускорение опухолевого роста с белком PD1. Расположенный на лимфоцитах PD1 при стимуляции его лигандом оказывает супрессивное воздействие на клетки, призванные защищать организм от возникновения и роста новообразования. Вот почему блокада PD1 на лимфоцитах имеет противоопухолевый эффект. Она растормаживает клетки иммунной системы, позволяя им ускорять пролиферацию и созревание для атаки на опухоль. Но, как показали исследования, клетки некоторых опухолей также экспрессируют PD1. И на них он также оказывает тормозящее воздействие. Только в этом случае данное торможение является позитивным, поскольку сдерживает опухоль от прогрессирования. Но при использовании анти-PD1 этот блок снимается, что может приводить к парадоксальному ускорению прогрессии опухоли за счет усиления пролиферации и ингибирования апоптоза ее клеток при использовании соответствующих ИКТ.

Также было показано, что гиперпрогрессирующие опухоли имеют ряд генетических особенностей. В клетках таких новообразований чаще выявляется амплификация генов MDM2 / MDM4, EGFR и еще нескольких генов, расположенных на длинном плече 11-й хромосомы (11q13). После начала монотерапии анти-PD1 / PDL1 у пациентов — носителей данных мутаций размеры опухоли значительно увеличиваются, ускоряется опухолевый рост и выявляются новые крупные метастазы. Темп прогрессирования ускоряется в среднем в 2 раза.

Существует теория, объясняющая гиперпрогрессирование особенностями иммунного опухолевого микроокружения. Предполагается, что росту опухоли на фоне ИТ способствует исходно выраженная макрофагальная, моноцитарная инфильтрация с высоким содержанием иммуносупрессивной популяции клеток CD33+ / HLADR- / CD15+ / CD14-. Есть данные о корреляции размеров популяции так называемых стареющих CD4+-клеток с высоким риском гиперпрогрессирования на ИТ.

Дискуссия продолжается

Феномен гиперпрогрессирования разбил мировое сообщество онкологов на несколько лагерей. Одни специалисты — и их пока большинство — считают, что гиперпрогрессирование является одним из вариантов естественного течения опухолевого процесса. Следовательно, его нужно рассматривать как результат невосприимчивости или резистентности к противоопухолевой терапии и придерживаться базовых действующих рекомендаций при формировании дальнейшей тактики ведения таких пациентов. Основным аргументом сторонников этой теофрии является регистрация гиперпрогрессирования не только на ИТ, но и на фоне других видов лечения.

Гиперпрогрессирование также следует отличать от псевдопрогрессирования — схожего феномена, который тоже сопровождается увеличением размеров опухоли и / или появлением новых очагов по критериям RECIST после начала ИТ за счет лимфоидной инфильтрации, которая со временем самостоятельно разрешается на фоне продолжения лечения теми же препаратами. Данные о частоте встречаемости псевдопрогрессирования более или менее схожи с таковыми для гиперпрогрессирования (в среднем 13,9%) — например, 0,6–5% при НМРЛ и до 8,9% при меланоме. Но это можно объяснить биологическими особенностями данных опухолей и наибольшим числом накопленных наблюдений, касающихся ИТ.

За гиперпрогрессирование могут быть приняты и нежелательные явления (НЯ) иммунотерапии, такие как кумуляция жидкости в естественных полостях (плевральной, брюшной, перикарде). Дифференцировать истинное прогрессирование от его имитации в таких случаях позволяет подтверждение опухолевого характера процесса, т. е. выявление злокачественных клеток в содержимом полостей. Если цитологическое исследование не подтверждает наличие опухолевых клеток в накопившейся жидкости, то соответствующий асцит, плеврит, перикардит и т. д. должны рассматриваться как связанные с применением препарата. Это позволяет принимать адекватные решения в отношении продолжения ИТ и дальнейшей тактики ведения пациентов в целом.

Все больше клиницистов сегодня склоняются к мнению, что гиперпрогрессирование не является уникальным именно для ИТ. Вполне вероятно, что это явление может быть связано и с другими методами лечения, включая ХТ и таргетную терапию, просто при каждом из этих вариантов оно запускается и реализуется с помощью разных механизмов. Специалисты считают целесообразными разработку единых критериев диагностики гиперпрогрессирования и уточнение набора молекулярно-генетических факторов, связанных с ним. Генетическое картирование могло бы помочь определить потенциальную вероятность гиперпрогрессирования при том или ином виде лечения и выбрать при необходимости другие схемы терапии. С учетом имеющихся данных эксперты сходятся во мнении, что возможная польза ИТ в онкологической практике значительно превышает риски, связанные с гиперпрогрессированием.

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все