Введение
В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) в мире и в России остается ведущим онкологическим заболеванием у женщин [1]. По данным GLOBOCAN, в последние годы отмечается увеличение числа случаев РМЖ, во всем мире зарегистрировано 2,3 млн случаев РМЖ, что составляет 11,7 % всех случаев злокачественных новообразований [2]. В Российской Федерации частота впервые выявленного РМЖ продолжает ежегодно расти и за 2024 г. составила 76 006 случаев, тогда как за 2022 г. – 67 881 случай [3]. Несмотря на весьма обнадеживающие результаты современного комбинированного и комплексного лечения, в настоящее время основным методом лечения раннего РМЖ по-прежнему остается хирургическое вмешательство. Согласно принципам абластики, оперативное лечение РМЖ подразумевает не только удаление самой опухоли, но и вмешательство в зону регионарного лимфооттока и сопровождается аксиллярной лимфодиссекцией, а при отсутствии показания к ней при статусе сN0 – биопсией сигнального лимфатического узла (БСЛУ) для точного хирургического стадирования. Известно, что БСЛУ может приводить к лимфорее, образованию лимфокист, а порой и к лимфостазу верхней конечности [4].
Лимфорея после БСЛУ возникает, по данным разных авторов, с частотой от 5 до 93 % случаев в результате нарушения транспорта лимфы по лимфатическим сосудам [5, 6].
В настоящее время нет единого подхода к эффективной профилактике и лечению послеоперационной лимфореи [7, 8]. Существует множество методик лечения послеоперационной лимфореи, включающих медикаментозное и хирургическое лечение, однако результаты подобного лечения, в том числе при комбинации методик, далеки от решения этой проблемы, что свидетельствует об отсутствии высокоэффективного метода и единого алгоритма лечения [9].
В последние годы в пластической хирургии успешно применяется метод липофилинга как одно из перспективных направлений в восстановительной и эстетической хирургии, который осуществляется путем трансплантации аутологичной жировой ткани с целью коррекции контуров мягких тканей. Также встречаются отдельные научные работы по применению липофилинга у онкологических пациентов, в частности при РМЖ. Данный метод обретает все большее распространение в клинической практике из-за своей относительной простоты, низкой частоты послеоперационных осложнений и удовлетворительного косметического результата для пациента [10].
Изучение онкологической безопасности применения липофилинга при РМЖ все еще продолжается, однако в ряде клинических исследований показана его полная безопасность у пациентов со злокачественными опухолями [11, 12].
Известно об использовании тканевых сеалентов для герметизации раневых поверхностей, которые усиливают гемостатический эффект благодаря своим адгезивным свойствам, в частности латексного тканевого клея (ЛТК), химически состоящего из бутилакрилатного акрилонитрильного латекса и водного раствора поливинилового спирта, отвечающего за его адгезивность [13].
Таким образом, предотвращение послеоперационной лимфореи после радикальных органосохраняющих операций у пациентов с РМЖ все еще является открытой проблемой современной онкохирургии. Цель исследования – улучшение профилактики послеоперационной лимфореи после БСЛУ методом интраоперационного липофилинга в комбинации с ЛТК при органосохраняющих операциях у пациентов с ранним РМЖ.
Материалы и методы
В период с 1 сентября по 30 декабря 2024 г. в онкологическом центре Московского многопрофильного научно-клинического центра им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование. Было включено 48 женщин с ранними стадиями РМЖ (cT1–3N0M0, I–IIB стадии).
От всех пациенток было получено информированное согласие на участие в данном клиническом исследовании. Рандомизация в 2 группы проводилась простым конвертным методом.
В 1-ю, основную, группу вошли 23 пациентки с трасплантацией в зону БСЛУ (подмышечная область) аутологичного жира вместе с ЛТК. Их средний возраст составил 59,6 (32–77) года, медиана возраста – 57 лет, индекс массы тела – 26,4 ± 3,5 кг/м2. Во 2-ю, контрольную, группу вошли 25 пациенток, которым проводилось послойное ушивание раны в подмышечной области в зоне выполнения БСЛУ без введения жира и клея. Средний возраст пациенток в этой группе составил 61,3 (37–81) года, медиана возраста – 64 года, индекс массы тела – 25,9 ± 3,0 кг/м2. Распределение пациенток по локализации первичной опухоли и молекулярно-биологическому подтипу РМЖ в описанных группах приведено в таблице 1.
Техника хирургического вмешательства. Всем пациенткам радикальное хирургическое вмешательство проводилось в 2 последовательных этапа одной операционной бригадой. На 1-м, онкологическом, этапе выполнялась секторальная резекция молочной железы с БСЛУ флуоресцентным методом (рис. 1).
Рис. 1. Обнаружение сигнального лимфатического узла при помощи флуоресцентного метода с индоцианином зеленым
Далее следовал этап профилактики послеоперационной лимфореи из зоны проведения БСЛУ: в период выполнения интраоперационного срочного патоморфологического исследования краев резекции молочной железы и удаленных сигнальных лимфатических узлов выполнялась липосакция с введением в аксиллярную область аутологичного жира и ЛТК. Проводили рассечение длиной в 5 мм передней брюшной стенки по надлобковой кожной складке. Подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки через выполненный доступ кожи инфильтрировали раствором Кляйна. Инфильтрацию выполняли тупоконечной канюлей для липосакции диаметром 5 мм, раствор нагнетали при помощи вибрационного аппарата для липосакции «Силуэт».
Далее полученную смесь жира и раствора Кляйна аспирировали, после чего аспирированную жидкость подготавливали методом отстаивания в шприцах. Выполняли обработку раневой поверхности подмышечного пространства – проводили тщательный гемостаз с последующим нанесением ЛТК с экспозицией в 5–7 мин до видимой биотрансформации ЛТК (рис. 2).
Выполняли последовательное ушивание поверхностной фасции и подкожного жирового слоя непрерывным обвивным швом биодеградируемой нитью. К этому времени происходило разделение аспирированного ранее жира (он располагался сверху) и раствора электролита (располагался снизу) (рис. 3).
Рис. 3. Отстаивание липоаспирата в шприцах (верхний слой – аутологичная жировая ткань, нижний слой – раствор электролита)
Раствор Кляйна сливали и удаляли. Полученный аутологичный жир после его декантации вводили через канюлю в просвет между швами, после чего канюлю удаляли и накладывали внутрикожный косметический шов (рис. 4). В послеоперационном периоде пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование мягких тканей аксиллярной области для определения наличия жидкостных скоплений на 2, 7, 14 и 21-е сутки.
Результаты
В послеоперационном периоде хирургических осложнений (кровотечение, гематома, нагноение и расхождение краев раны) в обеих группах не наблюдалось. В 1-й, основной, группе (n = 23) за весь послеоперационный период 2 пациенткам потребовалось провести 3 пункции: в 2 случаях – пункции объемом до 20 мл, одной из пациенток аспирация проводилась однократно. На 21-е сутки после операции при контрольном ультразвуковом исследовании ни у одной из пациенток не было отмечено явлений лимфореи. Во 2-й, контрольной, группе (n = 25) за весь послеоперационный период потребовалось провести 12 пункций (p = 0,03; 95 % доверительный интервал 92,6–99,1), разница статистически значима.
Из 25 пациенток 4 женщинам потребовалось проведение пункции объемом до 40 мл (p = 0,44; 95 % доверительный интервал 73,2–97,6 %; отношение шансов 95 %), статистически значимой разницы между показателями нет. На 21-е сутки у всех указанных пациенток объем лимфореи составлял не более 5 мл – пункции к этому времени не проводились.
Всем пациенткам своевременно было начато проведение адъювантной лекарственной и лучевой терапии. В дополнение к ультразвуковому исследованию на 21-е сутки всем пациенткам проводилась визуальная и субъективная оценка подвижности плечевого сустава со стороны операции, а также измерение окружности обеих верхних конечностей согласно шкале оценки степени и стадии лимфедемы, предложенной Международным обществом лимфологов (International Society of Lymphology) [14].
Исходя из опыта Московского многопрофильного научно-клинического центра им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы, мы приняли решение проводить пункции после органосохраняющего лечения при РМЖ при формировании серомы объемом ≥15 мл, поскольку при меньшем объеме у части пациенток имело место самостоятельное устранение скопившейся жидкости без дополнительного вмешательства, что также вновь было отслежено при настоящем исследовании.
Обсуждение
Известно, что на формирование лимфокисты в аксиллярной области патогенетически влияют 2 основных фактора: наличие пространства или полости и нарушение целостности лимфатических сосудов. Данное исследование направлено на исключение обоих факторов одновременно. Вначале всем пациенткам проводится тщательный гемостаз для первичной обработки операционной раны методом электрокоагуляции и последующего нанесения ЛТК, для его более эффективного воздействия на лимфатические сосуды (в 1-й, исследуемой, группе). С помощью ЛТК «запечатываются» поврежденные в ходе БСЛУ мелкие лимфатические сосуды. Проблема образовавшегося пространства или полости решается с помощью его заполнения полученной в ходе липосакции аутологичной жировой тканью пациентки, которая оказывает компрессию на поврежденные лимфатические сосуды, а также выполняет роль дополнительного препятствия для лимфоистечения и фиксирования ранее нанесенного ЛТК на операционную рану.
Также, исходя из других научных публикаций, индекс массы тела оказывает прямое влияние на объем и частоту лимфореи у хирургических пациентов с РМЖ, в связи с чем для однородности групп и валидности результатов мы не включали в исследование пациенток с ожирением любой степени [15]. При сравнении со 2-й, контрольной, группой средний объем лимфореи в 1-й группе на 7-е сутки был меньше на 42,5 %, на 14-е сутки – на 55,8 %. К 21-м суткам отмечено планомерное снижение объема жидкости в подмышечной области в обеих группах (табл. 2).
Таблица 2. Средний объем лимфоистечения в послеоперационном периоде, мл, M ± σ
Выводы
Комбинированный метод (введение аутожира при липофилинге вместе с ЛТК) открывает перспективы профилактики послеоперационной лимфореи после выполнения БСЛУ при радикальных операциях у пациентов с ранним РМЖ. Данный метод демонстрирует свою эффективность, не увеличивая частоту ранних послеоперационных осложнений у пациентов. Однако необходимо провести дальнейшие исследования с увеличением размера выборки, однородности среди составных переменных и периода наблюдения для изучения поздних послеоперационных осложнений, в том числе их влияния на онкологическую безопасность.
Таблица 1. Распределение пациенток по стадиям и молекулярно-биологическому подтипу рака молочной железы
Рис. 2. Аппликация латексного тканевого клея на раневую поверхность подмышечного пространства
Рис. 4. Введение аутологичного жирового трансплантата в правую подмышечную область
З.А.Багателия, К.С. Титов, Н.Р. Талыбова, И.Н. Лебединский, С.С. Лебедев, Д.К. Туровец
ГБУЗ г. Москвы «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы»;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
- International Agency for Research on Cancer. Breast cancer cases and deaths are projected to rise globally. Press Release No. 361. 2025.
- Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021;71(3):209–49. DOI: 10.3322/caac.21660
- Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадова. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2023. 254с.
- Akrida I., Michalopoulos N.V., Lagadinou M. et al. An updated review on the emerging role of indocyanine green (ICG) as a sentinel lymph node tracer in breast cancer. Cancers (Basel) 2023;15(24):5755. DOI: 10.3390/cancers15245755
- Ермощенкова М.В. Профилактика лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием хирургических методик и плазменной коагуляции. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 168с.
- Agrawal A., Ayantunde A.A., Cheung K.L. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery. ANZ J Surg 2006;76(12):1088–95. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2006.03949.x
- Thomson D.R., Sadideen H., Furniss D. Wound drainage after axillary dissection for carcinoma of the breast. Cochrane Database Syst Rev 2013;10.
- Van Bemmel A.J., van de Velde C.J., Schmitz R.F., Liefers G.J. Prevention of seroma formation after axillary dissection in breast cancer: a systematic review. Eur J SurgOncol 2011;37(10):829–35. DOI: 10.1016/j.ejso.2011.04.012.
- Козловская Н.А., Артемова Н.А., Красный С.А. Хирургическое лечение постмастэктомическойлимфедемы. Медицинские новости 2020;11(314).
- Tayeh S., Muktar S., Wazir U. et al. Is autologous fat grafting an oncologically safe procedure following breast conserving surgery for breast cancer? A comprehensive review. J Invest Surg 2022;35(2):390–9. DOI: 10.1080/08941939.2020.1852343
- Любота Р.В., Аникусько Н.Ф., Зотов А.С. и др. Липофилинг как метод реконструктивно-восстановительного лечения больных раком молочной железы (обзор литературы). Опухоли женской репродуктивной системы 2014;(4).
- Vyas K.S., DeCoster R.C., Burns J.C. et al. Autologous fat grafting does not increase risk of oncologic recurrence in the reconstructed breast. Ann PlastSurg 2020;84(6S Suppl 5):S405–10. DOI: 10.1097/SAP.0000000000002285
- Ханевич М.Д. Применение клеевых композиций в хирургии. Пятиминутка 2007;(1):18–23.
- Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2020;53(1):3–19.
- Elshoura Y.M., Refaat A., Hassan B.H.A. et al. Value of using ultrasonic shears in reducing seroma formation after axillary lymph node dissection in breast cancer patients. J EgyptNatlCanc Inst 2024;36(1):40. DOI: 10.1186/s43046-024-00248-w.
