Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкослужба
10 декабря 2023
790

Как настроить систему здравоохранения на раннее выявление онкозаболеваний

Автор: Экспертно-аналитический вестник «ЭХО онкологии»
Как настроить систему здравоохранения на раннее выявление онкозаболеваний
«Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен». Со словами Воланда из булгаковского романа «Мастер и Маргарита» трудно не согласиться. Но когда дело касается онкологических заболеваний, внезапной смерти можно противостоять, если диагностировать недуг на ранней стадии.

Минздрав России, департаменты здравоохранения субъектов Российской Федерации и профессиональные сообщества пытаются повысить уровень выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях. По информации регулятора, сегодня этот показатель приблизился к 60 %. За счет чего удалось взять такую высоту? Есть ли ресурсы для его роста, и главное — какова роль первичного звена в раннем выявлении онкологического заболевания у пациента?

Три варианта, и все нерабочие

Уровень выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях должен быть максимально высоким — такую задачу перед медицинской отраслью ставит государство. Его настойчивость понятна: согласно данным Росстата, от злокачественных новообразований в 2022 году умерли 280 тыс. россиян. Это больше, чем численность населения Костромы (265 тыс. человек), Мурманска (260 тыс. человек), подмосковных Химок (257 тыс. человек).

Уточню: ошибочно думать, будто онколог — это врач, который занимается выявлением и диагностикой опухолевых заболеваний. На самом деле его задача — получить в руки «подозреваемого», дообследовать пациента, верифицировать диагноз, определить распространенность процесса и назначить лечение. Заниматься же выявлением признаков рака и первичной диагностикой призвано первичное звено — участковая терапевтическая и педиатрическая службы, врачи общей практики и узкие специалисты всех профилей.

Как они справляются с задачей, описано в статье «Все ли правильно в маршрутизации онкологических больных? Три стороны одной медали», которая в конце 2022 года была опубликована в газете «Онкология Сегодня». Главный онколог департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, заместитель главврача Областной клинической онкологической больницы Николай Кислов подробно описывает сложности, с которыми сталкиваются пациенты от момента подозрения на опухоль до верификации диагноза и начала лечения, следуя по предложенному им онкослужбой маршруту. О положении дел по части раннего выявления опухолей в первичном звене он высказывается так: «Программа переоснащения первичного звена и организация центров амбулаторной онкологической помощи, на мой взгляд, пока никаких результатов не дают».

Теоретически в арсенале первичного звена есть как минимум три возможности для выявления ЗНО: при самостоятельном обращении пациентов со специфическими жалобами, указывающими на онкологический процесс, в ходе диспансеризации, в результате онкоскрининга.

Однако ни один из вариантов не дает высокого результата. Почему?

280 тыс.
россиян умерли в 2022 году от злокачественных новообразований

40 %
случаев опухоли видимых локализаций не способны распознать врачи разных специальностей даже при активном выявлении — на профосмотре, во время диспансеризации

70 %
случаев опухоли на ранних стадиях выявляются случайно или в результате онконастороженности пациентов

Источник: Сборник «Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году» под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой

Сами пациенты не склонны обращаться к врачам до тех пор, пока есть силы терпеть, и в этом случае ЗНО диагностируются уже на поздних стадиях.

Диспансеризация проходит слишком формально. Случаи, когда через год после диспансеризации у человека выявляют запущенную патологию, не единичны. Поэтому необходимо пересмотреть структурные составляющие диспансеризации как элемента профилактики ЗНО, исключить неэффективные программы обследований и добавить новые, способные дать результат. Например, флюорография и (или) рентгенография легких в целях выявления онкозаболеваний совершенно неэффективны, поскольку эти методы не могут выявить ранние опухоли легких.

Онкоскрининги также не доказали своей эффективности в масштабе популяции — чтобы выявить два случая рака, нужно обследовать пятьсот человек. Для результативности онкоскринингов необходимы существенные финансовые инвестиции в здравоохранение (в оборудование, персонал и информационные технологии), которые позволят обследовать большие группы людей, не имеющих симптомов онкологических заболеваний. Экономически это чрезвычайно затратно.

Более того, понятие «скрининг» в федеральном законодательстве отсутствует. Несмотря на активное использовании термина в приказе Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» и региональных программах «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ), официально закрепленного понятия скрининга в России нет. Мы можем лишь предположить, что законодатель увязывает «скрининг» с «ранним выявлением». В п. 3 порядка, утвержденного приказом № 404н, говорится, что скрининг онкологических заболеваний — это медицинские обследования и (или) манипуляции, направленные на раннее выявление указанных заболеваний (состояний), факторов риска их развития у лиц, не имеющих симптомов таких заболеваний. Но на практике скрининг не связан с фактом раннего выявления патологии — пациент может пройти обследование, будучи уже давно нездоровым.

Очевидно, вопрос нуждается в дополнительном правовом регулировании и закреплении за скринингом официального определения на федеральном уровне.

Под подозрением каждый

Что остается в этой ситуации? Превентивные действия по выявлению онкологической патологии у каждого, кто обратился в первичное звено по любому поводу. «Первичка» должна быть нацелена на раннее выявление ЗНО прежде всего в группах риска наследственного рака, возраст-ассоциированного рака, у имеющих предраковые заболевания, в когорте курящих пациентов, у работников вредных производств.

Каковы действия врача? Например, курильщик раз в год проходит низкодозное КТ-исследование, чтобы вовремя отловить новообразование в легком. Пациенту с полипозом кишечника раз в год выполняется колоноскопия. При повышенном уровне ПСА ведется динамическое наблюдение за этим показателем. И так далее по разным локализациям опухолей.

С правовой точки зрения у медицинских работников неограниченная свобода действий (см. справку), но недостаточный технический арсенал. В поликлиниках есть аппараты УЗИ, диагностические эндоскопы, рентгеновское оборудование и даже томографы, но этого мало.

Регионы сигнализируют о неукомплектованности кадрами и плохой оснащенности первичного звена диагностическим, ультразвуковым, эндоскопическим оборудованием. Констатируют невысокий охват населения диспансеризацией и профилактическими медосмотрами, малую эффективность осмотров, низкий уровень онконастороженности первичного звена. Такие выводы можно сделать по материалам региональных программ БОЗ (например, Орловской, Липецкой, Костромской областей).

В целом диагностическая помощь все еще не так доступна, как хотелось бы. Сроки проведения ряда исследований могут превышать месяц. И это, по моей оценке, первый фактор, который препятствует росту ранней выявляемости ЗНО в первичном звене.

Второй фактор — низкая культура назначения диагностических исследований, свойственная многим врачам поликлиник. Они не всегда сами обследуются в целях профилактики и точно так же не считают нужным направлять на обследование пациента, глубоко не изучают его анамнез. Пришел на прием человек с кашлем, терапевт начинает лечить кашель, не задавая вопросы о том, как у пациента работает кишечник, какое мочеиспускание, стабильное ли у него артериальное давление и т. д. А формируют низкую диагностическую культуру врача внешние обстоятельства, в частности короткое время, отведенное на прием пациента, которого не хватает ни на осмотр, ни на подробную беседу.

Что умеет и что должен уметь врач?

Мы уже много лет говорим об онконастороженности: о том, что врач поликлиники должен видеть в каждом пациенте потенциального онкобольного. А каждый ли врач знает, что конкретно должно его насторожить? Какие именно виды обследования в каком случае он должен назначить, чтобы исключить или подтвердить свои предположения? Я таких алгоритмов для первичного звена не видел. По крайней мере, на федеральном уровне их нет.

Да, согласно региональным программам по борьбе с онкологическими заболеваниями, в субъектах проводится санитарно-просветительная работа со специалистами первичного звена по современным методикам ранней диагностики ЗНО. Это различные семинары и стажировки, даже курсы повышения квалификации по программе «Онконастороженность». Но есть сомнения в том, что данные мероприятия доступны и понятны специалистам первичного звена и что они действительно способствуют повышению онкологической грамотности и онкологической настороженности.

Вывод номер один: формализованные алгоритмы онконастороженности и протоколы обследования по всем профилям медицины должны быть в руках у каждого врача первичного звена. По-хорошему, главные онкологи должны собрать междисциплинарную рабочую группу и разработать такие протоколы для поликлинических врачей. Также следует активнее проводить обучающие программы по онконастороженности. Если показатели деятельности онкослужбы — запущенность рака, пятилетняя выживаемость и смертность — зависят в том числе от усилий первичного звена здравоохранения, значит, надо коллегиально менять правила игры.

Приведу пример. Специалисты по раку головы и шеи уже устали напоминать, что стоматологи пропускают начальные формы рака слизистой оболочки ротовой полости. Они либо вовсе не придают значения изменениям тканей, либо считают их проявлением воспалительных процессов и назначают пациентам полоскания. На самом же деле нужно просто взять отпечаток дефекта слизистой на стекло и отправить на цитологическое исследование.

Здесь мы затрагиваем еще одну проблему: увидев некие дефекты слизистой, сможет ли стоматолог правильно взять биоматериал на цитологический анализ? Обучен ли он этому? У хирургов — акушеров-гинекологов, урологов, проктологов — есть навык выполнения биопсии, их этому точно обучают. Следовательно, этим врачам, работающим в первичном звене, должно быть разрешено и даже вменено в обязанность при подозрении на онкозаболевание проводить биопсию и по результатам ставить диагноз, а не отправлять пациента без обследования сразу в онкослужбу.

Но парадоксальным образом приказ № 116н о новом порядке оказания онкопомощи эту возможность исключил: теперь при подозрении на опухоль вся диагностика должна проводиться в учреждениях онкослужбы. В итоге врач поликлиники, заподозрив рак, должен отправлять пациента к онкологу, тот делает биопсию и, если рака нет, возвращает пациента обратно к терапевту или другому специалисту поликлиники. Вот такой «футбол».

Вывод номер два: если всю работу по обнаружению и диагностике рака переложить исключительно на плечи онкологов, сняв эту обязанность с первичного звена, то задача раннего выявления становится нерешаемой в принципе, потому что такого числа онкологов в стране просто-напросто нет.

Допустим, Минздраву удастся каким-то образом ускоренно подготовить тысячи онкологов и посадить такого врача в каждой поликлинике. Повысит ли это раннюю выявляемость рака? Вряд ли.

В российской системе здравоохранения специальность «врач-онколог» подразумевает, что он занимается химиотерапевтическим лечением больных. Не оперирует, не владеет технологиями лучевой терапии и забор материала на биопсию тоже делать не умеет. Фактически поликлинический онколог выполняет функции диспетчера, как и участковый терапевт: за неимением иных компетенций он занимается тем, что выдает пациенту направление в онкодиспансер. Можно ли ожидать качественных результатов работы по диагностике новообразований от специалиста, который знает о раке только теоретически? Он не работает в стационаре, не видит онкобольных на потоке и не лечит их. По-моему, ответ очевиден.

Вывод номер три: врач, занимающий в первичном звене ставку онколога, должен работать в ротационном формате, чередуясь с коллегами из стационара, в том числе онкохирургами. Только при таком подходе эффективность работы поликлинических онкологов будет высокой. Не число принятых пациентов и масса заполненных бумаг, а истинная эффективность — объем выполненной диагностики и количество выявленных опухолей.

С детьми и проще, и сложнее

Отличается ли ситуация с онконастороженностью в педиатрической службе?

И да, и нет. Статистически картина неплохая: показатели раннего выявления ЗНО у детей находятся на одном уровне с показателями взрослых. Однако здесь надо иметь в виду, что в педиатрии преобладают злокачественные заболевания крови и лимфы, они ярко манифестируют и диагностируются относительно легче, чем солидные опухоли.

К тому же есть вопросы к организации работы педиатрической службы по раннему выявлению рака. Как и во взрослой медицинской практике, заподозрить и вовремя обнаружить у маленького пациента опухолевый процесс — задача общелечебной сети и прежде всего поликлинического звена. Это официально отражено в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденном приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н. В нем указано, что первичная медико-санитарная помощь детям включает в себя мероприятия по профилактике онкологических заболеваний. При подозрении или выявлении у ребенка онкологического заболевания участковый педиатр направляет пациента на консультацию к детскому онкологу. Аналогичным образом прописана и ранняя диагностика и профилактика ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей в приказе Минздрава России от 15.11.2012 № 930н.

К сожалению, указанные нормативные акты не вполне гармонизированы с иными документами, регламентирующими раннее выявление ЗНО у детей, и в результате они работают недостаточно эффективно.

Так, в Положении об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденном приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н, среди функций кабинета участкового педиатра выделена профилактика и раннее выявление у детей гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и туберкулеза, а об онкологических заболеваниях не сказано ничего. При этом онкозаболевания наряду с гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом входят в перечень социально значимых заболеваний. Напрашивается вполне обоснованный вывод о том, что у кабинета участкового педиатра отсутствует обязанность по профилактике и раннему выявлению ЗНО.

Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1348н о порядке прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения содержал норму о том, что такому наблюдению подлежат дети, имеющие основные факторы риска развития онкологических заболеваний. Затем документ был отменен, а в новом приказе Минздрава России от 16.05.2019 № 302н данная категория детей уже не упоминается.

Совершенно очевидно: можно передать из службы в службу функцию диагностики и лечения, как это уже произошло во взрослой онкологической практике после вступления в силу приказа № 116н, но невозможно передать функцию онконастороженности. Настороженным в отношении опухолевых процессов у пациента должен быть врач любой специальности. Эта функция врача должна быть закреплена и наполнена необходимыми знаниями, что особенно важно в педиатрии, поскольку в силу возраста дети не всегда могут четко описать изменения в самочувствии.

Присмотримся к цифрам

Не преждевременна ли наша общая радость в связи с тем, что достигнут существенный статистический рост выявляемости опухолей на начальных стадиях? Есть некоторые признаки того, что на самом деле эти «почти 60 %» могут быть, к большому сожалению, результатом не системной работы, а простого стечения обстоятельств.

Очень емкий анализ роста/снижения выявляемости ЗНО по стадиям представлен в сборнике «Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году» под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Обратим внимание лишь на некоторые данные, позволяющие сделать выводы о вкладе собственно онкослужбы, а также первичного звена здравоохранения и специальных проектов по активному выявлению ЗНО в достижение тех или иных показателей.

Итак, удельный вес всех злокачественных новообразований на I и II стадиях из числа впервые выявленных ЗНО в 2011 году составлял 49,7 %, в 2021 году — 57,9 %. Казалось бы, прогресс очевиден.

Как настроить систему здравоохранения на раннее выявление онкозаболеваний

Но посмотрим внимательнее. Удельный вес больных с ЗНО, выявленными активно, от общего числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО: 2011 год — 14,9 %, 2019 год — 27,5 % (максимум за десятилетие), 2021 год — 24,1 %. При этом опухоли поджелудочной железы активно выявляются лишь в 5 % случаев, печени — в 7 %, крови и лимфатической системы — в 8 %.

Смотрим далее на показатели активного выявления ЗНО в 2011–2021 годах. Доля больных с I–II стадиями заболевания, выявленными активно, от числа всех больных с I–II стадиями начиная с 2011 года выросла с 19 до 34,5 % в 2018 году, затем снизилась к 2021 году до 29 %. Таким образом, у 70 с лишним процентов онкобольных опухоли на ранних стадиях выявляются отнюдь не благодаря активной работе системы здравоохранения. Вероятнее всего, заболевания обнаружены случайно или в результате онконастороженности самих пациентов.

Например, человек приходит в поликлинику с высоким артериальным давлением, его обследуют по поводу гипертонии, делают УЗИ почек и видят новообразование. Хорошо? Конечно! Но ведь он не вчера заболел, опухоль почки формируется медленно. Человек мог жить с ней несколько лет, неоднократно обращаться в поликлинику по каким-то поводам, но никогда не делать УЗИ почек.

Точно так же сегодня достигается высокий уровень диагностики ранних раков простаты, прямой кишки, головного мозга. Это случайно обнаруженные ЗНО у пациентов, обратившихся за медицинской помощью по совсем другим поводам. Таким образом, целенаправленно поликлиника на раннюю диагностику рака не ориентирована, она находит его волею случая. Справедливость данного утверждения убедительно доказала ситуация с ростом выявляемости рака легкого во время пандемии COVID-19, когда пациентам с коронавирусной инфекцией в массовом порядке назначали КТ легких. Тогда опухоли были случайными находками, и ставить их в заслугу системе здравоохранения, наверное, несправедливо. Если бы «первичка» работала проактивно в рамках стратегии онконастороженности, то из выявляемых за год 70 тыс. случаев рака легкого большинство диагностировались бы не в запущенных метастатических формах, а на ранних стадиях, когда выживаемость больных существенно выше.

И еще один показатель, заслуживающий внимания, — доля больных с ЗНО визуальных локализаций от общего числа пациентов с впервые установленным диагнозом, выявленных активно в I–II стадии заболевания. В 2011 году она составляла 64,8 %, затем постепенно сократилась до 62,8 % в 2021 году. Здесь напрашиваются сразу два печальных вывода.

Первый: врачи разных специальностей даже при активном выявлении — на профосмотре, во время диспансеризации — не способны распознать опухоли видимых локализаций в 40 % случаев! Второй вывод — эта неспособность усиливается.

Подчеркну — речь именно о результатах активного выявления рака, т. е. работы специально организованной и хорошо финансируемой системы онкологического поиска. Можем ли мы на этом фоне ожидать существенно большей эффективности от рутинной работы первичного звена, которое никак не мотивировано на онконастороженность? Ответ очевиден.

***

Нельзя сказать, что в этом плане совсем ничего не предпринимается. Напротив, несколько лет назад по стране волной прошла инициатива установить надбавки врачам первичного звена за каждый случай выявления рака вне рамок диспансеризации. Разного рода мероприятия, направленные на повышение онконастороженности, начиная с 2019 года включены в региональные программы БОЗ. Помимо ставших обязательными диспансеризации и периодических медосмотров, предусматриваются онкоскрининги, просветительская деятельность, вакцинопрофилактика, обучение кадров, пропаганда ЗОЖ и др. Беда лишь в том, что каждый субъект РФ определяет перечень этих мероприятий исходя из собственных представлений об их эффективности и своих финансовых возможностей.

Одним словом, есть набор инструментов, но нет системы, которая опиралась бы на научные данные о реальной результативности того или иного метода повышения онконастороженности врачебного сообщества и населения. А без такой системы все попытки решить проблему выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях не уверенное движение вперед, а хаотичное блуждание в потемках.

telegram protivrakaru

Согласно приказу Минздрава России от 29.10.2020 № 1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» раннее выявление неинфекционных заболеваний является одним из факторов обеспечения профилактики неинфекционных заболеваний.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» (приказ Минздрава от 31.10.2012 № 560н) определяет, что первичная медико-санитарная помощь детям включает в себя в том числе мероприятия по профилактике онкологических заболеваний. Готовящийся его сменить с 1 сентября 2024 года Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология» (приказ Минздрава от 05.02.2021 № 55н) также указывает, что выявление пациентов с признаками онкологических и гематологических заболеваний входит в первичную медико-санитарную помощь по профилю «детская онкология и гематология».

В приказе Минздрава от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» прямо указано, что первичная медико-санитарная помощь включает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, санитарно-гигиеническому просвещению населения, а также проведение мероприятий скрининга (далее – приказ № 116н).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все