Как настроить систему здравоохранения на раннее выявление онкозаболеваний

Минздрав России, департаменты здравоохранения субъектов Российской Федерации и профессиональные сообщества пытаются повысить уровень выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях. По информации регулятора, сегодня этот показатель приблизился к 60 %. За счет чего удалось взять такую высоту? Есть ли ресурсы для его роста, и главное — какова роль первичного звена в раннем выявлении онкологического заболевания у пациента?

Три варианта, и все нерабочие

Уровень выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях должен быть максимально высоким — такую задачу перед медицинской отраслью ставит государство. Его настойчивость понятна: согласно данным Росстата, от злокачественных новообразований в 2022 году умерли 280 тыс. россиян. Это больше, чем численность населения Костромы (265 тыс. человек), Мурманска (260 тыс. человек), подмосковных Химок (257 тыс. человек).

Уточню: ошибочно думать, будто онколог — это врач, который занимается выявлением и диагностикой опухолевых заболеваний. На самом деле его задача — получить в руки «подозреваемого», дообследовать пациента, верифицировать диагноз, определить распространенность процесса и назначить лечение. Заниматься же выявлением признаков рака и первичной диагностикой призвано первичное звено — участковая терапевтическая и педиатрическая службы, врачи общей практики и узкие специалисты всех профилей.

Как они справляются с задачей, описано в статье «Все ли правильно в маршрутизации онкологических больных? Три стороны одной медали», которая в конце 2022 года была опубликована в газете «Онкология Сегодня». Главный онколог департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, заместитель главврача Областной клинической онкологической больницы Николай Кислов подробно описывает сложности, с которыми сталкиваются пациенты от момента подозрения на опухоль до верификации диагноза и начала лечения, следуя по предложенному им онкослужбой маршруту. О положении дел по части раннего выявления опухолей в первичном звене он высказывается так: «Программа переоснащения первичного звена и организация центров амбулаторной онкологической помощи, на мой взгляд, пока никаких результатов не дают».

Теоретически в арсенале первичного звена есть как минимум три возможности для выявления ЗНО: при самостоятельном обращении пациентов со специфическими жалобами, указывающими на онкологический процесс, в ходе диспансеризации, в результате онкоскрининга.

Однако ни один из вариантов не дает высокого результата. Почему?

Сами пациенты не склонны обращаться к врачам до тех пор, пока есть силы терпеть, и в этом случае ЗНО диагностируются уже на поздних стадиях.

Диспансеризация проходит слишком формально. Случаи, когда через год после диспансеризации у человека выявляют запущенную патологию, не единичны. Поэтому необходимо пересмотреть структурные составляющие диспансеризации как элемента профилактики ЗНО, исключить неэффективные программы обследований и добавить новые, способные дать результат. Например, флюорография и (или) рентгенография легких в целях выявления онкозаболеваний совершенно неэффективны, поскольку эти методы не могут выявить ранние опухоли легких.

Онкоскрининги также не доказали своей эффективности в масштабе популяции — чтобы выявить два случая рака, нужно обследовать пятьсот человек. Для результативности онкоскринингов необходимы существенные финансовые инвестиции в здравоохранение (в оборудование, персонал и информационные технологии), которые позволят обследовать большие группы людей, не имеющих симптомов онкологических заболеваний. Экономически это чрезвычайно затратно.

Более того, понятие «скрининг» в федеральном законодательстве отсутствует. Несмотря на активное использовании термина в приказе Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» и региональных программах «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ), официально закрепленного понятия скрининга в России нет. Мы можем лишь предположить, что законодатель увязывает «скрининг» с «ранним выявлением». В п. 3 порядка, утвержденного приказом № 404н, говорится, что скрининг онкологических заболеваний — это медицинские обследования и (или) манипуляции, направленные на раннее выявление указанных заболеваний (состояний), факторов риска их развития у лиц, не имеющих симптомов таких заболеваний. Но на практике скрининг не связан с фактом раннего выявления патологии — пациент может пройти обследование, будучи уже давно нездоровым.

Очевидно, вопрос нуждается в дополнительном правовом регулировании и закреплении за скринингом официального определения на федеральном уровне.

Под подозрением каждый

Что остается в этой ситуации? Превентивные действия по выявлению онкологической патологии у каждого, кто обратился в первичное звено по любому поводу. «Первичка» должна быть нацелена на раннее выявление ЗНО прежде всего в группах риска наследственного рака, возраст-ассоциированного рака, у имеющих предраковые заболевания, в когорте курящих пациентов, у работников вредных производств.

Каковы действия врача? Например, курильщик раз в год проходит низкодозное КТ-исследование, чтобы вовремя отловить новообразование в легком. Пациенту с полипозом кишечника раз в год выполняется колоноскопия. При повышенном уровне ПСА ведется динамическое наблюдение за этим показателем. И так далее по разным локализациям опухолей.

С правовой точки зрения у медицинских работников неограниченная свобода действий (см. справку), но недостаточный технический арсенал. В поликлиниках есть аппараты УЗИ, диагностические эндоскопы, рентгеновское оборудование и даже томографы, но этого мало.

Регионы сигнализируют о неукомплектованности кадрами и плохой оснащенности первичного звена диагностическим, ультразвуковым, эндоскопическим оборудованием. Констатируют невысокий охват населения диспансеризацией и профилактическими медосмотрами, малую эффективность осмотров, низкий уровень онконастороженности первичного звена. Такие выводы можно сделать по материалам региональных программ БОЗ (например, Орловской, Липецкой, Костромской областей).

В целом диагностическая помощь все еще не так доступна, как хотелось бы. Сроки проведения ряда исследований могут превышать месяц. И это, по моей оценке, первый фактор, который препятствует росту ранней выявляемости ЗНО в первичном звене.

Второй фактор — низкая культура назначения диагностических исследований, свойственная многим врачам поликлиник. Они не всегда сами обследуются в целях профилактики и точно так же не считают нужным направлять на обследование пациента, глубоко не изучают его анамнез. Пришел на прием человек с кашлем, терапевт начинает лечить кашель, не задавая вопросы о том, как у пациента работает кишечник, какое мочеиспускание, стабильное ли у него артериальное давление и т. д. А формируют низкую диагностическую культуру врача внешние обстоятельства, в частности короткое время, отведенное на прием пациента, которого не хватает ни на осмотр, ни на подробную беседу.

Что умеет и что должен уметь врач?

Мы уже много лет говорим об онконастороженности: о том, что врач поликлиники должен видеть в каждом пациенте потенциального онкобольного. А каждый ли врач знает, что конкретно должно его насторожить? Какие именно виды обследования в каком случае он должен назначить, чтобы исключить или подтвердить свои предположения? Я таких алгоритмов для первичного звена не видел. По крайней мере, на федеральном уровне их нет.

Да, согласно региональным программам по борьбе с онкологическими заболеваниями, в субъектах проводится санитарно-просветительная работа со специалистами первичного звена по современным методикам ранней диагностики ЗНО. Это различные семинары и стажировки, даже курсы повышения квалификации по программе «Онконастороженность». Но есть сомнения в том, что данные мероприятия доступны и понятны специалистам первичного звена и что они действительно способствуют повышению онкологической грамотности и онкологической настороженности.

Вывод номер один: формализованные алгоритмы онконастороженности и протоколы обследования по всем профилям медицины должны быть в руках у каждого врача первичного звена. По-хорошему, главные онкологи должны собрать междисциплинарную рабочую группу и разработать такие протоколы для поликлинических врачей. Также следует активнее проводить обучающие программы по онконастороженности. Если показатели деятельности онкослужбы — запущенность рака, пятилетняя выживаемость и смертность — зависят в том числе от усилий первичного звена здравоохранения, значит, надо коллегиально менять правила игры.

Приведу пример. Специалисты по раку головы и шеи уже устали напоминать, что стоматологи пропускают начальные формы рака слизистой оболочки ротовой полости. Они либо вовсе не придают значения изменениям тканей, либо считают их проявлением воспалительных процессов и назначают пациентам полоскания. На самом же деле нужно просто взять отпечаток дефекта слизистой на стекло и отправить на цитологическое исследование.

Здесь мы затрагиваем еще одну проблему: увидев некие дефекты слизистой, сможет ли стоматолог правильно взять биоматериал на цитологический анализ? Обучен ли он этому? У хирургов — акушеров-гинекологов, урологов, проктологов — есть навык выполнения биопсии, их этому точно обучают. Следовательно, этим врачам, работающим в первичном звене, должно быть разрешено и даже вменено в обязанность при подозрении на онкозаболевание проводить биопсию и по результатам ставить диагноз, а не отправлять пациента без обследования сразу в онкослужбу.

Но парадоксальным образом приказ № 116н о новом порядке оказания онкопомощи эту возможность исключил: теперь при подозрении на опухоль вся диагностика должна проводиться в учреждениях онкослужбы. В итоге врач поликлиники, заподозрив рак, должен отправлять пациента к онкологу, тот делает биопсию и, если рака нет, возвращает пациента обратно к терапевту или другому специалисту поликлиники. Вот такой «футбол».

Вывод номер два: если всю работу по обнаружению и диагностике рака переложить исключительно на плечи онкологов, сняв эту обязанность с первичного звена, то задача раннего выявления становится нерешаемой в принципе, потому что такого числа онкологов в стране просто-напросто нет.

Допустим, Минздраву удастся каким-то образом ускоренно подготовить тысячи онкологов и посадить такого врача в каждой поликлинике. Повысит ли это раннюю выявляемость рака? Вряд ли.

В российской системе здравоохранения специальность «врач-онколог» подразумевает, что он занимается химиотерапевтическим лечением больных. Не оперирует, не владеет технологиями лучевой терапии и забор материала на биопсию тоже делать не умеет. Фактически поликлинический онколог выполняет функции диспетчера, как и участковый терапевт: за неимением иных компетенций он занимается тем, что выдает пациенту направление в онкодиспансер. Можно ли ожидать качественных результатов работы по диагностике новообразований от специалиста, который знает о раке только теоретически? Он не работает в стационаре, не видит онкобольных на потоке и не лечит их. По-моему, ответ очевиден.

Вывод номер три: врач, занимающий в первичном звене ставку онколога, должен работать в ротационном формате, чередуясь с коллегами из стационара, в том числе онкохирургами. Только при таком подходе эффективность работы поликлинических онкологов будет высокой. Не число принятых пациентов и масса заполненных бумаг, а истинная эффективность — объем выполненной диагностики и количество выявленных опухолей.

С детьми и проще, и сложнее

Отличается ли ситуация с онконастороженностью в педиатрической службе?

И да, и нет. Статистически картина неплохая: показатели раннего выявления ЗНО у детей находятся на одном уровне с показателями взрослых. Однако здесь надо иметь в виду, что в педиатрии преобладают злокачественные заболевания крови и лимфы, они ярко манифестируют и диагностируются относительно легче, чем солидные опухоли.

К тому же есть вопросы к организации работы педиатрической службы по раннему выявлению рака. Как и во взрослой медицинской практике, заподозрить и вовремя обнаружить у маленького пациента опухолевый процесс — задача общелечебной сети и прежде всего поликлинического звена. Это официально отражено в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденном приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н. В нем указано, что первичная медико-санитарная помощь детям включает в себя мероприятия по профилактике онкологических заболеваний. При подозрении или выявлении у ребенка онкологического заболевания участковый педиатр направляет пациента на консультацию к детскому онкологу. Аналогичным образом прописана и ранняя диагностика и профилактика ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей в приказе Минздрава России от 15.11.2012 № 930н.

К сожалению, указанные нормативные акты не вполне гармонизированы с иными документами, регламентирующими раннее выявление ЗНО у детей, и в результате они работают недостаточно эффективно.

Так, в Положении об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденном приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н, среди функций кабинета участкового педиатра выделена профилактика и раннее выявление у детей гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и туберкулеза, а об онкологических заболеваниях не сказано ничего. При этом онкозаболевания наряду с гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом входят в перечень социально значимых заболеваний. Напрашивается вполне обоснованный вывод о том, что у кабинета участкового педиатра отсутствует обязанность по профилактике и раннему выявлению ЗНО.

Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1348н о порядке прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения содержал норму о том, что такому наблюдению подлежат дети, имеющие основные факторы риска развития онкологических заболеваний. Затем документ был отменен, а в новом приказе Минздрава России от 16.05.2019 № 302н данная категория детей уже не упоминается.

Совершенно очевидно: можно передать из службы в службу функцию диагностики и лечения, как это уже произошло во взрослой онкологической практике после вступления в силу приказа № 116н, но невозможно передать функцию онконастороженности. Настороженным в отношении опухолевых процессов у пациента должен быть врач любой специальности. Эта функция врача должна быть закреплена и наполнена необходимыми знаниями, что особенно важно в педиатрии, поскольку в силу возраста дети не всегда могут четко описать изменения в самочувствии.

Присмотримся к цифрам

Не преждевременна ли наша общая радость в связи с тем, что достигнут существенный статистический рост выявляемости опухолей на начальных стадиях? Есть некоторые признаки того, что на самом деле эти «почти 60 %» могут быть, к большому сожалению, результатом не системной работы, а простого стечения обстоятельств.

Очень емкий анализ роста/снижения выявляемости ЗНО по стадиям представлен в сборнике «Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году» под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Обратим внимание лишь на некоторые данные, позволяющие сделать выводы о вкладе собственно онкослужбы, а также первичного звена здравоохранения и специальных проектов по активному выявлению ЗНО в достижение тех или иных показателей.

Итак, удельный вес всех злокачественных новообразований на I и II стадиях из числа впервые выявленных ЗНО в 2011 году составлял 49,7 %, в 2021 году — 57,9 %. Казалось бы, прогресс очевиден.

Но посмотрим внимательнее. Удельный вес больных с ЗНО, выявленными активно, от общего числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО: 2011 год — 14,9 %, 2019 год — 27,5 % (максимум за десятилетие), 2021 год — 24,1 %. При этом опухоли поджелудочной железы активно выявляются лишь в 5 % случаев, печени — в 7 %, крови и лимфатической системы — в 8 %.

Смотрим далее на показатели активного выявления ЗНО в 2011–2021 годах. Доля больных с I–II стадиями заболевания, выявленными активно, от числа всех больных с I–II стадиями начиная с 2011 года выросла с 19 до 34,5 % в 2018 году, затем снизилась к 2021 году до 29 %. Таким образом, у 70 с лишним процентов онкобольных опухоли на ранних стадиях выявляются отнюдь не благодаря активной работе системы здравоохранения. Вероятнее всего, заболевания обнаружены случайно или в результате онконастороженности самих пациентов.

Например, человек приходит в поликлинику с высоким артериальным давлением, его обследуют по поводу гипертонии, делают УЗИ почек и видят новообразование. Хорошо? Конечно! Но ведь он не вчера заболел, опухоль почки формируется медленно. Человек мог жить с ней несколько лет, неоднократно обращаться в поликлинику по каким-то поводам, но никогда не делать УЗИ почек.

Точно так же сегодня достигается высокий уровень диагностики ранних раков простаты, прямой кишки, головного мозга. Это случайно обнаруженные ЗНО у пациентов, обратившихся за медицинской помощью по совсем другим поводам. Таким образом, целенаправленно поликлиника на раннюю диагностику рака не ориентирована, она находит его волею случая. Справедливость данного утверждения убедительно доказала ситуация с ростом выявляемости рака легкого во время пандемии COVID-19, когда пациентам с коронавирусной инфекцией в массовом порядке назначали КТ легких. Тогда опухоли были случайными находками, и ставить их в заслугу системе здравоохранения, наверное, несправедливо. Если бы «первичка» работала проактивно в рамках стратегии онконастороженности, то из выявляемых за год 70 тыс. случаев рака легкого большинство диагностировались бы не в запущенных метастатических формах, а на ранних стадиях, когда выживаемость больных существенно выше.

И еще один показатель, заслуживающий внимания, — доля больных с ЗНО визуальных локализаций от общего числа пациентов с впервые установленным диагнозом, выявленных активно в I–II стадии заболевания. В 2011 году она составляла 64,8 %, затем постепенно сократилась до 62,8 % в 2021 году. Здесь напрашиваются сразу два печальных вывода.

Подчеркну — речь именно о результатах активного выявления рака, т. е. работы специально организованной и хорошо финансируемой системы онкологического поиска. Можем ли мы на этом фоне ожидать существенно большей эффективности от рутинной работы первичного звена, которое никак не мотивировано на онконастороженность? Ответ очевиден.

***

Нельзя сказать, что в этом плане совсем ничего не предпринимается. Напротив, несколько лет назад по стране волной прошла инициатива установить надбавки врачам первичного звена за каждый случай выявления рака вне рамок диспансеризации. Разного рода мероприятия, направленные на повышение онконастороженности, начиная с 2019 года включены в региональные программы БОЗ. Помимо ставших обязательными диспансеризации и периодических медосмотров, предусматриваются онкоскрининги, просветительская деятельность, вакцинопрофилактика, обучение кадров, пропаганда ЗОЖ и др. Беда лишь в том, что каждый субъект РФ определяет перечень этих мероприятий исходя из собственных представлений об их эффективности и своих финансовых возможностей.

Одним словом, есть набор инструментов, но нет системы, которая опиралась бы на научные данные о реальной результативности того или иного метода повышения онконастороженности врачебного сообщества и населения. А без такой системы все попытки решить проблему выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях не уверенное движение вперед, а хаотичное блуждание в потемках.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023).