Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Финансы
2 мая 2024
641

Какие суммы тратятся на онкологию в России

Автор: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник
 Какие суммы тратятся на онкологию в России
С 2019 года в России реализуется федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Чиновники регулярно отчитываются о достижении целевых показателей проекта и говорят о растущем финансировании онкопомощи. Из каких источников она финансируется? Можно ли подсчитать, сколько денег на нее тратится каждый год? И насколько точны полученные сведения?

Источники данных

Онкология в России финансируется из самых разных источников — это не только федеральный и региональные бюджеты, средства ОМС, но и деньги НКО и даже пациентов. Учесть их все и проследить движение этих денежных средств не так просто. Например, чтобы узнать, сколько выделяют на онкопомощь регионы, нужно направить запрос в каждый (так как в открытых источниках полной информации нет). Траты благотворительных фондов и пациентских НКО — это тоже чаще всего закрытые данные.

Поэтому оценке поддаются только денежные средства, которые выделяются из федерального бюджета и бюджета ФОМС. Мы предприняли попытку оценить этот основной объем финансирования, собрав данные:

  • из законов о федеральном бюджете и об исполнении федерального бюджета за период с 2021 по 2023 год,
  • отчетов ФОМС за аналогичный период,
  • заключений Счетной палаты РФ за аналогичный период,
  • ответов Счетной палатой РФ и ФОМС на наши запросы.

Средства ОМС: цифры не сходятся

Бюджет ФОМС — это основной источник денег в сфере медпомощи, в том числе в онкологии. При этом оценка трат на онкопомощь в системе ОМС вызывает затруднения. В отличие от законов о федеральном бюджете, законы о бюджете ФОМС не предполагают никакого планирования и распределения денежных средств по профилям медпомощи.

Программа же госгарантий планирует бюджет на онкопомощь опосредованно — через установление средних нормативов объема медпомощи и финансовых затрат на оказание медпомощи в стационарных условиях, а также проведения молекулярно-генетических исследований (МГИ) и патолого-анатомических исследований (ПАИ) биопсийного (операционного) материала.

Что важно — по логике нормативы должны формироваться исходя из потребностей, т. е. они должны быть первичны по отношению к бюджету, а он должен формироваться на их основе. Но в реальности получается наоборот: программа госгарантий утверждается уже после принятия законов о федеральном бюджете и бюджете ФОМС, т. е. нормативы фактически лишь подгоняются под уже утвержденные в законах объемы финансирования.

Подобным же образом невозможно понять, сколько денег потрачено на финансирование онкопомощи, открыв законы об исполнении бюджета ФОМС. Поэтому, чтобы все-таки выяснить, в каком объеме финансируется онкопомощь за счет средств ОМС, мы обратились к заключениям Счетной палаты РФ и отчетам ФОМС. Но при анализе мы столкнулись с несколькими препятствиями.

Во-первых, данные о финансировании онкопомощи из средств ОМС в отчетах ФОМС и заключениях Счетной палаты РФ не сходятся. Так, в отчетах за 2021 год суммы разошлись на 1 млрд рублей.

Во-вторых, ФОМС в своих отчетах не дает информации о, например, затратах на амбулаторную помощь онкобольным, на МГИ и ПАИ.

В-третьих, в самих отчетах ФОМС есть расхождения. Так, в отчете за 2022 год затраты на оказание онкопомощи в стационарных условиях оказались больше, чем общая сумма затрат на всю онкопомощь.

Тогда мы составили таблицу, учитывающую основные расходы на онкопомощь, и предложили ФОМС ее заполнить (табл. 1).

Из предоставленных ФОМС данных видно, что каждый год фактические затраты увеличиваются на 11–14 % (рис. 1). Затраты на оказание онкопомощи в амбулаторных условиях с 2021 по 2023 год увеличились на 59,2 %, в стационарных — на 24,1 %. При этом в 2023 году значительно сократился разрыв между затратами на оказание медпомощи в дневном стационаре и затратами в круглосуточном стационаре — они почти сравнялись, что соответствует более экономной модели расходования средств ОМС. Если пациента можно пролечить в дневном стационаре так же эффективно, как и в круглосуточном, эта возможность должна быть использована.

Какие суммы тратятся на онкологию в России

Рисунок 1. Затраты на оказание онкопомощи по данным ФОМС, млрд руб.

Заметно выросли в 2023 году затраты на высокотехнологичную медпомощь, включенную в базовую программу ОМС и оказываемую в федеральных госучреждениях — примерно на 37 % по сравнению с 2024 годом. Можно предположить, что причина — в сверхобъемах, которые образовывались в предыдущие годы. На 39 % увеличилось в 2023 году финансирование МГИ, что связано, вероятно, с появлением новых таргетных и других препаратов, назначение которых требует проведения МГИ.

Федеральный бюджет = БОЗ + ?

Из федерального бюджета онкопомощь финансируется в основном через федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ).

Именно на оказание медпомощи пациентам с онкозаболеваниями последние несколько лет через проект БОЗ выделяется 140 млрд рублей ежегодно — это трансферт из федерального бюджета в бюджет ФОМС.

Помимо этих миллиардов, БОЗ предусматривает и выделение средств на переоснащение, строительство и реконструкцию онкоклиник, проведение мероприятий по раннему выявлению онкозаболеваний и прочее (табл. 2).

В последние годы денежных средств через проект БОЗ выделяется меньше (рис. 2). Уменьшение может быть связано с тем, что программа БОЗ — длящийся проект, т. е. на его выполнение было запланировано определенное количество средств, и часть из них уже освоены. Например, на переоснащение с 2023 года планируется выделять примерно в 4 раза меньше, на реализацию отдельных проектов — меньше на порядок. Трансферты бюджетам субъектов на строительство также заметно сократились: большинство объектов к 2024 году построены и введены в эксплуатацию.

Какие суммы тратятся на онкологию в России

Рисунок 2. Финансирование онкологии через проект БОЗ, млрд руб.

При этом неизменным остается размер межбюджетного трансферта в 140 млрд рублей, что вызывает некоторое беспокойство. Ведь именно эти денежные средства должны идти на непосредственное оказание медпомощи онкобольным. Но почему-то, несмотря на естественную инфляцию, которая с начала 2021 года достигла около 27 %, за четыре года 140 млрд не «подросли».

Отметим, проект БОЗ — не единственный путь, по которому деньги федерального бюджета идут на финансирование онкопомощи. Например, строительство некоторых онкообъектов осуществляется в рамках других федеральных программ. За счет средств федерального бюджета также обеспечиваются лекарственными препаратами некоторые онкобольные (в рамках так называемой «федеральной льготы», а также программы «14 ВЗН»). Эти затраты на онкопомощь подсчитать сложнее, так как они «рассеиваются» и «растворяются» в различных строках федерального бюджета.

«Нецелевые» целевые миллиарды

Вернемся к межбюджетному трансферту в 140 млрд рублей. Его неизменная величина — не единственная проблема. Этот трансферт имеет целевое назначение, т. е. денежные средства предназначены исключительно для лечения онкозаболеваний. Но как они расходуются в реальности?

Попадая в ФОМС, «онкологические» 140 миллиардов не распределяются между регионами, а «смешиваются» с другими доходами ФОМС (взносами, штрафами и др.). И уже из этой общей массы денег доводятся до регионов в составе субвенции, т. е. денежной суммы, выделенной на всю медпомощь по ОМС (не только онкологическую). В итоге «целевые» деньги могут быть израсходованы на медпомощь любого профиля.

Отследить «целевое» исполнение межбюджетного трансферта не представляется возможным. Так устроена действующая система.

Кроме того, неизвестно, какую сумму от 140 млрд трансферта получает каждый регион. И эта сумма не зависит от уровня онкозаболеваемости в субъекте. Более целесообразным был бы способ распределения с учетом коэффициента заболеваемости.

Суммируем?

Всего из средств БОЗ и ОМС федерального уровня в 2021 году на онкопомощь было потрачено 358 млрд рублей, в 2022-м — 399 млрд рублей, в 2023-м запланировано 418 млрд (точная сумма пока неизвестна, так как отсутствует закон об исполнении федерального бюджета в 2023 году). Общая динамика положительная — фактические затраты на онкопомощь ежегодно увеличиваются.

Но более подробный анализ реальных израсходованных сумм почти неосуществим. Движение денег не всегда прозрачно, цифры в отчетах разных ведомств разнятся либо по некоторым показателям вовсе отсутствуют. Затраты планируются не только в рамках проекта БОЗ, но и по иным строкам федбюджета.

Кроме того, трансферт в 140 миллиардов, который, казалось бы, до последнего рубля «онкологический», на деле может расходоваться на всю оказываемую медицинскую помощь. Этого не опровергла даже Счетная палата РФ в ответе на наш запрос. Очевидно, нужен иной механизм контроля за средствами обсуждаемого межбюджетного трансферта, позволяющий точно отследить: расходование денежных средств является целевым — только на онкопомощь. Нужна и систематизация данных бюджетов разных уровней — открытое размещение сведений о запланированных и фактических тратах на онкологию со стороны федбюджета и субъектов РФ. Все это позволит анализировать эффективность расходования бюджетных средств на онкопомощь в России.

Счетная палата в ответе на наш запрос предоставила дополнительную информацию, дающую пищу для размышлений. Она указала, что методика расчета базовых бюджетных ассигнований по госпрограммам и непрограммным направлениям деятельности на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов не содержала детального описания того, как рассчитывается межбюджетный трансферт на онкопомощь (нет данных ни о методах расчета, ни о показателях, используемые при определении его объема). Кроме того, Счетная палата отметила, что методика распределения субвенций (утвержденная постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462) в целом обеспечивает соответствие расчета и распределения объемов субвенций требованиям законодательства об ОМС, но применяемые коэффициенты дифференциации не позволяют объективно учесть все особенности субъектов РФ.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2024. №1(2) (дата выхода в свет 22.03.2024)

telegram protivrakaru

Таблица 1. Финансирование онкопомощи за счет средств ОМС

Направление расходования

Фактическая стоимость, тыс. руб.

2021

2022

2023

Объем денежных средств, выделенных
из федерального бюджета
на финансовое 
обеспечение федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»

140 000 000,0

140 000 000,0

140 000 000,0

Общий объем денежных средств, выделенных
на обеспечение онкологической помощи
за счет средств ОМС,

319 200 366,8

354 127 573,2

403 828 801,2

в том числе:

Амбулаторная помощь

22 347 468,1

25 854 208,6

35 574 323,2

Дневной стационар

Всего

130 460 540,0

159 569 587,0

181 885 444,9

ФГУ (СМП+ВМП,
в том числе МГИ
по выявлению
онкозаболеваний)

4 926 717,1

9 438 018,8

11 155 833,5

За исключением ФГУ

125 533 822,9

150 131 568,2

170 729 611,4

Круглосуточный стационар

Всего

166 392 358,7

168 703 777,6

186 369 033,1

ФГУ (СМП+ВМП)

20 901 058,9

22 499 977,1

27 820 258,1

За исключением ФГУ

145 491 299,8

146 203 800,5

158 548 775,0

а также:

ВМП, включенная
в базовую программу ОМС

Всего

16 550 099,2

18 565 092,5

27 441 764,8

ФГУ

4 574 931,8

4 873 151,0

6 708 404,2

ВМП сверх базовой
программы ОМС

Всего

23 897 168,8

24 285 411,3

23 673 393,3

ФГУ

22 318 620,9

22 508 482,5

21 795 648,1

Медицинская помощь, оказанная онкобольным в ФГУ и оплаченная за счет средств ОМС
в рамках базовой программы ОМС, всего

25 827 776,0

31 937 995,9

38 976 091,6

Молекулярно-генетические исследования
по выявлению онкозаболеваний

1 388 918,3

1 677 401,2

2 333 747,3

Патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала
с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой
лекарственной терапии

6 759 375,0

7 694 911,4

7 667 884,2

Стимулирующие выплаты за лечение
онкозаболеваний

194,1

2 146,3

6 061,8

Примечание: ФГУ — федеральные государственные учреждения.

Таблица 2. Финансирование онкопомощи через проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», млрд руб.

Направление расходования

2021

2022

2023

2024

План

Факт

План

Факт

План

План

Оказание медицинской помощи больным
с онкологическими заболеваниями в соответствии
с клиническими рекомендациями
(протоколами лечения)

140,0

140,0

140,0

140,0

140,0

140,0

Переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным
с онкологическими заболеваниями

16,4

16,9

19,6

18,4

4,6

3,6

Новое строительство и реконструкция
(капитальные вложения в объекты собственности РФ)

1,0

0,3

1,9

0,7

2,3

0,3

Новое строительство и реконструкция
(трансферты бюджетам субъектов РФ)

9,9

9,3

12,8

17,0

7,7

1,9

Реализация отдельных федеральных проектов
в сфере здравоохранения
(переоснащение медицинским оборудованием федеральных медицинских организаций, имеющих
в своей структуре онкологические подразделения, проведение информационно-коммуникационной
кампании, направленной на раннее выявление онкологических заболеваний и повышение приверженности и к лечению, обеспечение методической поддержки и координация реализации БОЗ)

12,6

12,6

9,1

9,0

0,2

0,2

Итого

179,9

179,1

183,4

185,1

154,8

146,1

Источники: федеральные законы от 08.12.2020 № 385-ФЗ «О федеральном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», от 14.07.2022 № 249-ФЗ «Об исполнении федерального бюджета за 2021 год», от 06.12.2021 № 390-ФЗ «О федеральном бюджете на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», от 24.07.2023 № 329-ФЗ «Об исполнении федерального бюджета за 2022 год», от 05.12.2022 № 466-ФЗ «О федеральном бюджете на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», от 27.11.2023 № 540-ФЗ «О федеральном бюджете на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все