Что такое плохие новости и почему их сложно сообщать?
Плохими новостями можно назвать любую информацию, которая радикально отрицательно влияет на представление пациента о своем будущем и может привести к стойким когнитивным, поведенческим и эмоциональным реакциям. Анна Хасина, психолог, эксперт в медицинской коммуникации и корпоративной культуре, указывает, что плохой новостью могут стать:
- сам диагноз (опасная болезнь, заболевание, изменяющее жизнь);
- перспективы лечения (терапия не поможет, потребуется хирургическое вмешательство);
- данные о качестве жизни («вы больше не сможете кататься на лыжах»);
- информация о продолжительности жизни и другие аспекты.
Иногда у врачей может возникать желание не сообщать пациенту плохие новости, доносить их с опозданием или иносказательно. Среди возможных причин таких сложностей:
- стремление врача уберечь пациента от боли и стресса;
- сильные эмоции, которые испытывает сам врач (тревога, злость, растерянность, беспомощность);
- опасение врача столкнуться с сильными эмоциями.
Дополнительно факторами, способными приводить к некорректному сообщению плохих новостей, могут быть незнание юридических аспектов и боязнь ответственности.
Можно ли не сообщать плохую новость?
Сокрытие онкологических диагнозов от пациентов – устаревшая практика, влияние которой сегодня практически не ощущается, считает онкоуролог Баходур Камолов, к.м.н., президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака». По его мнению, к настоящему времени исчезли предпосылки для этого:
«Раньше, десятилетия назад, возможности лечения онкологических заболеваний были намного более ограниченными. Это была одна из причин, по которым такие диагнозы сообщали только родственникам. За последние 20 лет арсенал наших средств кардинально улучшился, практически любому пациенту можно как-то помочь. Даже в случаях, когда требуется паллиативное лечение, качество жизни пациента можно сделать достойным».
Баходур Камолов напомнил, что в советские годы онкологические диагнозы сообщали не самим пациентам, а их родственникам. Он добавил, что даже в первые годы после распада Союза в общей сети пациенту давали на руки выписку с ложным диагнозом, так называемую “врушку”. Одну выписку с настоящим диагнозом крепили в историю болезни, еще одну письмом отправляли в онкодиспансер, если диагноз был поставлен не в специализированном учреждении. Сообщение диагноза было прерогативой сугубо онкологов.
Однако диагноз – не единственный вариант плохих новостей. Необходимо знать, кому и как нужно сообщать их. Согласно ч. 1 и 2 ст. 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (далее – федеральный закон №323-ФЗ) каждый человек имеет право получить имеющуюся в медорганизации информацию о состоянии своего здоровья в доступной для него форме. Такая информация должна предоставляться пациенту медицинским работником лично. Однако «перегружать» пациента тоже нельзя: ч. 3 ст. 22 федерального закона №323-ФЗ предусматривает, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена против воли пациента.
«По общему правилу врач обязан сообщать пациенту даже “плохие новости”, за исключением случаев отказа пациента от получения информации о своем диагнозе, течении заболевания, неблагоприятных прогнозах и т. д. На практике оптимальным является подписание еще на первой консультации информированного добровольного согласия, в котором уточнено мнение пациента на этот счет», – объяснила адвокат Полина Габай, к.ю.н., вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака».
Закон прямо предусматривает, что в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания врач вправе сообщить информацию о состоянии здоровья пациента не только ему лично, но и его супругу (супруге) или одному из близких родственников. Для этого не требуется отдельного разрешения: законодатель установил презумпцию согласия пациента на информирование близких родственников. Эти данные нельзя предоставлять только в двух случаях: если пациент прямо запретил сообщать им подобные сведения или определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Отдельно следует отметить, что ч. 3 ст. 22 федерального закона №323-ФЗ требует, чтобы в случае неблагоприятного прогноза информация сообщалась в деликатной форме.
Возможные ошибки при сообщении плохих новостей
Оставление пациента в неведении – не единственная возможная проблема, связанная с сообщением плохих новостей. Анна Хасина рассказала о некоторых других идеях, которые могут возникать у врачей, и прокомментировала их.
- «Я сообщу пациенту, что он болен, но позже. Когда он узнает, его жизнь навсегда изменится; я хочу дать ему спокойно пожить».
Все наоборот. Большинство пациентов предпочитает узнать диагноз и прогноз как можно раньше. Это дает возможность быстрее адаптироваться к изменившимся реалиям, как можно скорее начать лечение, спланировать ближайшую жизнь и т. д. Чем раньше пациент получит определенную информацию о своем состоянии, тем ниже риск развития депрессии. Не сообщая плохие новости сразу, врач добавляет пациенту страданий, а не избавляет от них.
- «Я не говорю пациенту страшное слово “рак”. Говорю “объемное образование”, “опухолевой процесс” или “новообразование”».
Это тоже неудачная идея. Данные исследований показывают, что большинство пациентов хотят знать точное название своей болезни.
- «Пациент все равно не сможет принимать обоснованные решения – он ведь не врач. Он пойдет за вторым-третьим мнением, еще и начитается разного в Интернете. Получается, если мы “не грузим” пациента лишней информацией, мы облегчаем ему жизнь».
С этим сложно согласиться. Информация помогает пациентам принимать решения и стать с врачом настоящей командой. Информация помогает справиться с побочными эффектами, связанными с лечением, снижает беспокойство и депрессию, повышает удовлетворенность лечением, улучшает общение с семьей и качество жизни.
Насколько полно пациент хочет знать плохие новости?
Часть пациентов действительно не хочет знать плохие новости или предпочитает, чтобы количество деталей было ограниченным. То, насколько полной информацией о своем здоровье хочет владеть человек, может зависеть от культурного и образовательного уровня, возраста и пола. Например, более молодые пациенты, женщины и люди с более высоким уровнем образования, как правило, хотят получить более подробную информацию.
«Перед сообщением неприятных новостей пациенту врач оценивает его психологическое состояние, уровень образования, способность понять тяжесть болезни», – рассказал д.м.н. Николай Жуков, руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодежи с онкологическими заболеваниями НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Он подчеркнул, что тогда как с сообщением самого диагноза у онкологов сегодня практически не возникает проблем, вопросы чаще появляются, когда речь заходит о прогнозе лечения.
«Может быть сложно объяснить пациенту, что на конкретно поставленный им вопрос “сколько я проживу” нельзя дать четкий ответ. Врачам не стоит делать заявления вроде “вам осталось жить 3 месяца”, потому что каждый случай уникален. Мы знаем только средние показатели общей выживаемости при различных болезнях. Если эти средние цифры неутешительны, то врачу нужно стараться ориентироваться на то, как явно хочет человек услышать конкретные временные интервалы. Если есть основания думать, что человек боится их услышать, то лучше выбрать нечисловые выражения вроде “прогноз не очень благоприятный”», – объяснил одну из трудностей Николай Жуков.
«Важны коммуникация и культура общения. Подавляющее количество пациентов могут принять плохую новость, если с ними хорошо поговорить, объяснить их состояние», – считает Баходур Камолов.
Анна Хасина убеждена, что самый надежный вариант понять, что именно хочет знать пациент, – спросить. Коммуникационный протокол SPIKES – один из важных инструментов, которые помогут наладить общение с пациентом, которому нужно сообщить плохую новость.
Протокол сообщения плохих новостей SPIKES
SPIKES – наиболее распространенный протокол для сообщения плохих новостей. В 2000 году Уолтер Бейли (Walter F. Baile) с коллегами описали его применение в онкологической практике. В течение последующих 20 лет его стали использовать и в других областях медицины.
Буквы английской аббревиатуры SPIKES указывают на шаги, которые рекомендуют сделать специалисту при сообщении плохих новостей пациенту. Разберем каждый шаг подробно.
Шаг 1 – S: Setting up / Подготовьтесь к беседе
- Проговорите вслух или про себя, какими словами вы будете сообщать пациенту плохие новости. Если у вас есть зеркало под рукой, скажите все это, глядя себе в глаза: это максимально близко имитирует разговор с пациентом.
- Подготовьте наглядные материалы, которые помогут вам объяснить пациенту проблему.
- Выберите буклеты, информационные листки о заболевании, которые вы дадите пациенту с собой. Найдите информацию о пациентских сообществах, горячих линиях, группах поддержки. Если нет буклетов, распечатайте информацию для пациента.
- Подумайте, нужна ли будет пациенту «группа поддержки» – его близкие. Если да, пригласите их или попросите пациента прийти с сопровождением.
- Подумайте, какие врачи смежных специальностей будут нужны для обсуждения дальнейших действий. Если необходимо, договоритесь с ними о совместной беседе с пациентом.
- Организуйте отдельную комнату или уголок для разговора с пациентом. Коридор или другое помещение, где мимо ходят люди, – неправильное место для сообщения плохих новостей.
- Настройтесь на разговор. Сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов. Еще раз: глубокий вдох – и выдох. Вы готовы.
Шаг 2 – P: Patient’s Perception / Оцените восприятие пациента
- Если пациент проходил исследования, спросите его: «Знаете ли вы, для чего вам проводили исследования?» Внимательно выслушайте ответ пациента.
- Узнайте, какой информацией обладает пациент. Спросите: «Что вы сами думаете о своем состоянии?» / «Что вам уже говорили про возможные варианты диагноза?». У большинства пациентов есть начальные гипотезы: иногда очень близкие к истинному положению вещей, а иногда – гораздо более страшные, чем обстоят дела на самом деле. При следующих шагах вы сможете опираться на представления пациента.
- В ходе разговора внимательно слушайте пациента, не перебивайте. Сохраняйте зрительный контакт. Подавайте сигналы внимательного слушания – кивайте, резюмируйте слова пациента. Это позволит установить доверительный контакт и облегчит дальнейший разговор о плохих новостях.
- Насколько возможно, оцените эмоционально-психологический статус пациента, вероятность депрессии и суицида. Подумайте, какой объем информации вы планируете обсудить с пациентом в ходе текущего визита, а что лучше оставить на следующий раз.
Шаг 3 – I: Invitation / Пригласите пациента к разговору
- Скажите пациенту: «Я хотел бы обсудить с вами… (диагноз, прогноз, что-либо еще)». Сделайте паузу, дождитесь согласия пациента (невербального – например, кивка – или вербального).
- Кратко расскажите пациенту, в какой последовательности вы будете строить дальнейшее обсуждение и когда он сможет задать интересующие его вопросы: «Я сейчас расскажу, к каким выводам пришел после всех исследований, т. е. мы обсудим диагноз. Потом мы с вами поговорим о том, как строить жизнь, какие нужны будут препараты, когда посещать врача и т. п. Потом вы сможете задать мне все вопросы, которые вас волнуют, хорошо?»
- Если пациент отказывается от разговора, не настаивайте. Предложите встретиться с ним в другой раз, когда он будет готов или когда близкие смогут присоединиться.
Шаг 4 – К: Knowledge / Предоставьте информацию
- Глядя в глаза пациенту, скажите: «К сожалению, у меня для вас плохие новости. (Скажите новости очень коротко)».
- После этого сделайте паузу, дождитесь реакцию пациента. Ничего не говорите! Врачи произносят много слов, чтобы не сталкиваться с эмоциями пациентов. Это затрудняет понимание пациента и ухудшает его контакт с врачом.
- Спросите: «О чем вы бы хотели, чтобы я рассказал в первую очередь?» Дайте пациенту информацию, которая его интересует, даже если вам кажется, что это не самое главное.
- Титруйте информацию: учитывайте общий контекст жизни пациента, степень информированности о болезни, когнитивные способности и эмоциональную готовность.
- Говорите максимально простым языком, используя минимум медицинской терминологии.
- Для объяснения используйте иллюстрации, наглядные пособия, памятки, которые вы подготовили на шаге 1.
- Говорите медленно (а не громко), делайте паузу после каждой фразы.
- Ждите реакцию пациента, чтобы продолжить рассказ. Не продолжайте, если не получаете подтверждения, что пациент готов вас слушать. Пациент запомнит максимум 20% информации, – вам придется повторить еще раз в ходе следующего визита.
Шаг 5 – E: Emotion / Проявите эмоции и эмпатию
- Пациенты по-разному принимают известие о своей болезни. Пациент может выглядеть и чувствовать себя окаменевшим, может плакать или проклинать судьбу. Какие бы эмоции ни демонстрировал пациент, реакция врача может быть только одна: эмпатия, т. е. доброжелательная готовность к сопереживанию, без оценки или осуждения.
- Не торопите пациента, даже если вам кажется, что он вам не верит и не принимает плохие новости. Молчание – обычная реакция на шок после первого столкновения с тяжелым известием.
- Если считаете нужным, пригласите пациента на прием через некоторое время – возможно, тогда он будет более готов обсуждать диагноз и прогноз.
- Назовите эмоцию пациента. Скажите: «Я полагаю, это тяжелая новость (пауза!)» или «Вы, кажется, в шоке от новостей». Сделайте паузу, дайте пациенту возможность отреагировать на ваши слова.
- Скажите пациенту: «Понимаю, что вам непросто было услышать эти новости, и я мечтал бы этого вам не говорить. Давайте подумаем, что нужно сделать в ближайшее время». Продолжайте, только если получили подтверждение от пациента, что он готов обсуждать дальнейшие шаги.
- Если это уместно, расскажите историю: приведите пример пациента, который был в подобной ситуации и преодолел ее.
Шаг 6 – S: Support/ Поддержите пациента
- Если пациент готов к обсуждению плана действий, обсуждайте маленькими шагами и проверяйте понимание после каждого.
- Если пациент не готов к обсуждению плана действий, перенесите обсуждение на следующую встречу.
- Расскажите пациенту, каким образом и по каким поводам можно связаться с вами.
- Предложите пациенту записывать вопросы, которые его волнуют, и взять список с собой на следующий визит к вам. Так он сможет не волноваться, что забудет о чем-то спросить врача.
- Дайте пациенту информацию, которую вы подготовили на шаге 1: о группах поддержки, пациентских школах, пациентских сообществах и т. п., а также распечатанные буклеты или ссылки на информацию и литературу.
Когда вы в следующий раз будете сообщать плохие новости? Сегодня? Завтра? Через неделю? Надеемся, что данный материал поможет вам еще лучше справиться с непростой задачей.
Регистрируйтесь на нашем сайте, подписывайтесь на нас в социальных сетях и Telegram, оставляйте отзывы и комментарии. Это ценно для нас.
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный редактор газеты «Онкология Сегодня»
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный редактор газеты «Онкология Сегодня»
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
13/09/2024, 14:05
Была у меня на участке бабулька , не вполне адекватная: приходя на приём, карту в регистратуре заказывала, но в кабинет не заходила, выкрикивала из дверей разные жалобы, причём не в тему (не по моему профилю), привлекала к себе внимание криками… При том, что личного конфликта или вообще каких-то взаимодействий с ней ранее у меня не было. Стала приглашать завЖК, т.к. факт прихода налицо, а в карту записать ничего не могу (она в кабинет не заходит, и, следовательно, не осматривается), мало ли потом в каком неоказании обвинят… Потом как-то не приходит… И вдруг карту приносят. Жду обычного. Заходит бабулька, присаживается к столу, выкладывает выписки, и говорит:”Вот ведь, рак у меня нашли (не помню, какого органа, но не по теме её выкриков-жалоб), вот надо осмотр для онкополиклиники.” И хорошо общается, очень мило расстались… Вот что это было? Другим человеком стала. Перед лицом реально страшной болезни?
В статье хорошо представлены варианты взаимодействия врача и онкологического больного, даны хорошие советы. Меня интересует статистика: сколько человек после аккуратного или грубого сообщения им об онкологическом заболевании продолжили борьбу с болезнью, а сколько было суицидальных попыток?
Мы рады, что Вам понравился материал. Что касается статистики, то, к сожалению, мы не сможем ее предоставить. Полагаем, что такие исследования не проводились.