Первый опыт эндоскопического вмешательства на щитовидной железе гибридным трансорально-субментальным доступом при раке щитовидной железы

Введение

В течение последних трех десятилетий во всем мире наблюдалось активное развитие технологий малоинвазивных и эндоскопических хирургических вмешательств на щитовидной железе (ЩЖ), цель которых – минимизировать косметический дефект кожи в эстетической зоне шеи или добиться его полного устранения [1].

Еще в 1997 г. C. S. Huscher и соавт. выполнили первую эндоскопическую операцию на ЩЖ [2]. В последующем были разработаны и описаны различные эндоскопические доступы к этому органу, такие как трансаксиллярный, через ареолу грудной железы, комбинированный подмышечно-грудной и др. [3–5]. Все они позволяли выполнить разрез кожи в визуально недоступных зонах тела человека. Однако данные методы имели и недостаток: после выполнения разрезов в скрытых зонах на следующих этапах следовала обширная плоскостная диссекция тканей для обеспечения доступа к ЩЖ. Такой объем повреждений не укладывался в понятие «минимально инвазивные вмешательства». Кроме того, B. R. Haugen и соавт. обнаружили наличие так называемых «слепых зон» при селективной лимфаденэктомии VI и VII уровней шеи из вышеупомянутых доступов, поскольку костные структуры верхней грудной апертуры ограничивали мобильность эндоскопических инструментов [6].

В 2009 г. T. Wilhelm и A. Metzig описали первый опыт применения трансоральных эндоскопических хирургических вмешательств на ЩЖ у 8 пациентов. Операции проводились с применением нового для того времени сублингвального доступа в хорошо васкуляризированной зоне, который характеризовался высоким риском травматизации тканей дна полости рта и корня языка [7].

Вершиной хирургической техники и мастерства, позволяющей полностью избавиться от послеоперационных соединительнотканных структур на коже шеи и зоне декольте, является трансоральная эндоскопическая тиреоидэктомия вестибулярным доступом (TOETVA). В настоящее время в отечественной и зарубежной научной литературе уже накоплен определенный теоретический и практический материал, позволяющий сделать выводы о том, что TOETVA по своей радикальности и безопасности не только не уступает традиционному открытому доступу, но и во многом его превосходит (хорошие эстетические результаты, визуализация возвратного гортанного нерва, паращитовидных желез, удобство выполнения центральной шейной лимфодиссекции) [8–10].

Однако использование трансорального метода сопряжено и с рядом трудностей. Исследователи отмечают возможные специфические осложнения таких хирургических вмешательств, приводящие к сенсорным расстройствам в подбородочной области, а также к техническим ограничениям при проведении эндоскопического контейнера с крупным макропрепаратом через подбородочный выступ [11, 12].

Вышесказанное обусловило необходимость поиска новых технологий и эффективных решений. Так, Y. Chen и соавт. в 2018 г. впервые сообщили о выполнении гемитиреоидэктомии с использованием трансорально-субментального доступа (TOaST), чтобы избежать повреждения подбородочного нерва [13]. G. Perigli и соавт. представили данные об успешном выполнении TOaST в серии 22 наблюдений [11]. В отечественной литературе на сегодняшний день нет данных о применении TOaST.

Цель работы – описать опыт применения в России гибридной трансоральной эндоскопической гемитиреоидэктомии субментальным доступом, выполненной на базе Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба – филиала Национального медицинского исследовательского центра радиологии. В статье представлен клинический случай лечения пациентки с раком ЩЖ, которой за 7 лет до хирургического вмешательства по методике TOaST в подподбородочной области удалены локальные излишки жировой клетчатки через кожный разрез длиной 3 см.

Клинический случай

Пациентка Г., 37 лет, поступила в Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба – филиал Национального медицинского исследовательского центра радиологии. В ходе ультразвукового исследования в правой доле ЩЖ обнаружен гипоэхогенный узел максимальным размером до 1,5 см с наличием микрокальцинатов и тенденцией к вертикальному росту. Риск злокачественности по шкале Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) – 6 баллов. По данным цитологического исследования выявлена картина папиллярного рака ЩЖ (категория 6 по системе Bethesda, 2023). Установлен диагноз: рак ЩЖ cT1bN0M0, I стадия, 2-я клиническая группа.

Из анамнеза пациентки известно, что 7 лет назад в подподбородочной области осуществлялась операция – удаление локальных излишков жировой клетчатки через кожный разрез длиной 3 см. В связи с этим больной рекомендованы TOaST, селективная шейная лимфодиссекция (уровень VI).

После обработки операционного поля глотку тщательно тампонировали для защиты верхних дыхательных путей от попадания крови и слюны. Проведена гидропрепаровка тканей передней поверхности шеи и полости рта раствором, состоящим из 200 мл физиологического раствора, 1 мл адреналина и 10 мл ропивакаина (7,5 мг/мл) (рис. 1).

Рис. 1. Этапы выполнения гидродиссекции тканей в подподбородочной области, области передней поверхности шеи и полости рта: а – первичное введение раствора в подподбородочную область по траектории срединного троакара; б – веерообразное введение раствора между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц; в – гидродиссекция в проекции бокового разреза

Затем выполнен разрез кожи с иссечением рубца в субментальной области длиной 3 см (рис. 2).

Рис. 2. Иссечение рубцовой ткани в подподбородочной области

В разрез кожи субментальной области введен туннелер. Поступательными и вращательными движениями сформировано рабочее пространство и установлен троакар диаметром 10 мм (рис. 3).

Рис. 3. Формирование рабочего пространства и установка центрального троакара: а – введение тупоконечного туннелера через подподбородочный разрез и формирование субплатизмального пространства посредством возвратно-поступательных веерообразных движений туннелера; б – установка срединного троакара; в – вид операционного поля после установки срединного троакара

В слизистой оболочке преддверия полости рта справа и слева, над средними точками линий, проведенных от первого премоляра до угла рта, осуществлены вертикальные разрезы длиной 0,5 см. В них установлены 2 троакара диаметром 5 мм (рис. 4, 5). Подкожно обеспечена инсуффляция CO2 под давлением 6 мм рт. ст.

Рис. 4. Установка 2 троакаров диаметром 5 мм в преддверии полости рта: а – боковой разрез слизистой оболочки преддверия рта справа протяженностью 5 мм; б – боковой разрез слизистой оболочки преддверия рта слева протяженностью 5 мм; в – вид операционного поля после установки 3 троакаров

Рис. 5. Вид операционного поля после установки всех троакаров

С помощью видеоэндоскопической визуализации с применением энергетического устройства рассечена белая линия шеи и осуществлен доступ к ЩЖ. Идентифицированы перешеек ЩЖ и пирамидальная доля. Вдоль бессосудистой плоскости рассечены подподъязычные мышцы. Пирамидальная доля и преларингеальные лимфатические узлы отделены от окружающих тканей с помощью энергетического устройства. Истмусэктомия осуществлялась в направлении сверху вниз, начиная с мобилизации верхнего края перешейка ЩЖ.

Проведена латерокаудальная тракция верхнего полюса, и визуализировано крикотиреоидное (перстнещитовидное) пространство, что позволило обнажить грудино-щитовидно-гортанный треугольник (треугольник Джолла), служащий основным ориентиром для идентификации наружной ветви верхнего гортанного нерва. После подтверждения отсутствия сокращения перстнещитовидной мышцы и/или регистрации соответствующего электромиографического сигнала (наружной ветви верхнего гортанного нерва) с помощью интраоперационного нейромониторинга выполнена поэтапная коагуляция ветвей верхней щитовидной артерии.

После пересечения верхней щитовидной артерии на следующем этапе выполнен поиск верхней паращитовидной железы и возвратного гортанного нерва. Верхний полюс ЩЖ поднят вверх и отведен в каудально-медиальном направлении, подподъязычные мышцы отведены латерально, прилежащие мягкие ткани рассечены. Обеспечена визуализация верхней паращитовидной железы и поверхностного сосудисто-фасциального слоя, покрывающего возвратный гортанный нерв с латеральной стороны. С применением техники тупой диссекции паращитовидная железа мобилизована и смещена в более глубокое положение. После визуальной идентификации и нейромониторинга возвратного гортанного нерва выполнено поверхностное рассечение сосудисто-фасциального слоя, прослежен ход нерва. На следующем этапе нижние щитовидные артерия и вена пересечены максимально близко к капсуле ЩЖ. Визуализированы и сохранены нижние паращитовидные железы. ЩЖ отделена от трахеи.

Претрахеальная и паратрахеальная клетчатка справа мобилизована и удалена единым блоком. Препарат помещен в эндоскопический контейнер и удален через разрез кожи в субментальной области без его дополнительного расширения (рис. 6, 7).

Рис. 6. Удаление препарата в эндоскопическом контейнере через подподбородочный доступ

Рис. 7. Удаленные правая доля щитовидной железы и лимфатические узлы

На заключительном этапе операции проведена ревизия ложа ЩЖ с целью оценки гемостаза. Короткие мышцы шеи ушиты непрерывным швом по белой линии шеи. Разрез кожи в субментальной области и разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта ушиты рассасывающейся нитью Лактисорб 3/0 (рис. 8). Общее время операции составило 88 мин.

Рис. 8. Вид ушитой послеоперационной раны в подподбородочной области и преддверии полости рта

Послеоперационный период протекал без осложнений. Получены отличные косметические результаты (рис. 9, 10). Пациентка выписана на 2-е сутки после операции.

Рис. 9. Вид пациентки до операции

Рис. 10. Вид пациентки на 2-е сутки после операции

Обсуждение

В 2015 г. A. Anuwong усовершенствовал эндоскопические вмешательства на ЩЖ, предложив вестибулярный доступ [8]. На большой когорте пациентов доказан ряд его преимуществ. Во-первых, это самый короткий эндоскопический доступ к ЩЖ, осуществляемый фактически в тех же границах, что и при хирургических вмешательствах, выполняемых традиционным способом. Во-вторых, это истинно безрубцовый метод – после его применения не остается изменений на коже, доступ осуществляется из 3 минимальных разрезов слизистой оболочки преддверия полости рта. В-третьих, вестибулярный доступ обеспечивает хороший обзор за счет адекватного рабочего пространства, разграниченного условной средней линией на 2 равные части, что позволяет проводить манипуляции как справа, так и слева. И наконец, данный доступ дает возможность выполнить обширную лимфаденэктомию – вплоть до медиастинальной клетчатки.

Вместе с тем TOETVA имеет ряд осложнений, снижающих качество жизни пациентов, одно из которых – повреждение подбородочного нерва. Частота развития данного осложнения варьирует от 1 до 5 % [14, 15]. S. Celik и соавт. провели анатомо-топографическое исследование вариаций подбородочного нерва и выявили, что при установке центрального троакара диаметром 10 мм лишь в единичных случаях возможна компрессия нерва, а основная жалоба пациентов на онемение кожи подбородочной области обусловлена послеоперационным отеком [16].

В ходе исследования D. Zhang и соавт. выявлено, что при использовании TOETVA пациенты отмечали более выраженную боль в подбородочной области по сравнению с болью, которая возникала при операциях, выполняемых традиционным способом [17].

Применение TOaST устраняет проблему повреждения подбородочного нерва, поскольку субментальный разрез выполняется вне зоны его расположения. По данным Y. Wang и соавт., при использовании TOaST ни у кого из 15 пациентов не возникли боль и онемение [15]. Y. Chen и соавт. продемонстрировали, что отсутствие необходимости диссекции тканей в зоне подподбородочного выступа исключает возникновение послеоперационного отека в этой области и, соответственно, у больных не появляется жалоб, связанных с этим [13].

Заключение

Таким образом, эндоскопические вмешательства на ЩЖ с использованием TOaST имеют как достоинства, так и недостатки. Данная методика позволяет удалять злокачественные опухоли ЩЖ размером до 4 см и доброкачественные новообразования размером до 6 см без фрагментации препарата и с соблюдением всех принципов абластики. Кроме того, применение такого малоинвазивного подхода характеризуется отсутствием болевого синдрома и чувства онемения в подподбородочной области. Совокупность указанных факторов обеспечивает улучшение качества жизни пациентов при сохранении онкологической безопасности лечения.

Источник: Опухоли головы и шеи № 1, 2026

Авторы

Литература

DOI: https://doi.org/10.17650/2222-1