Онкостатистика

4 августа 2023

Рак предстательной железы: современная ситуация по данным медико-статистических показателей

Автор: Журнал «Онкоурология»

В журнале «Онкоурология» опубликованы результаты исследования основных статистических показателей рака предстательной железы (РПЖ) в г. Санкт-Петербурге и отдельных регионах России за 2012–2021 годы. Показано, что во всех регионах в 2020 году на фоне COVID-19 показатели заболеваемости снизились, в то время как в Санкт-Петербурге они незначительно увеличились, что говорит об интенсивной работе первичного звена онкологической службы города в сложной эпидемиологической обстановке. Повышение качества диагностики, в том числе за счет скрининга, позволило увеличить в Санкт-Петербурге долю случаев выявления РПЖ на ранних стадиях.
Приводимые данные могут быть полезны для принятия организационных решений и служить допустимым ориентиром при формировании территориальных программ медицинской помощи пациентам с диагнозом РПЖ.

Введение

РПЖ остается одной из серьезных проблем общественного здравоохранения во всем мире, поскольку сопровождается высокими показателями заболеваемости и смертности населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2018 году зарегистрировано 1,3 млн новых случаев заболевания и 359 тыс. смертей, в связи с чем РПЖ был 2-м по распространенности злокачественным новообразованием (ЗНО) и 5-й по значимости причиной смерти от ЗНО у мужчин во всем мире [1].

Тем не менее смертность от РПЖ в ряде стран Северной Америки, Северной и Западной Европы, Океании и в развитых странах Азии снижается за счет раннего скрининга и эффективного лечения [2]. Благодаря открытию простатического специфического антигена в крови, впервые выделенного в 1970-х годах, появилась возможность выявления РПЖ на локализованной стадии, что способствовало широкому внедрению этого теста в реальную клиническую практику и в то же время обусловило всплеск заболеваемости РПЖ [3].

Следует отметить, что РПЖ относится к числу онкологических заболеваний, при которых диагноз более чем в 90% случаев устанавливается морфологически. Так, в России в 2011 году 92% случаев РПЖ было верифицировано морфологически, в 2021 – 97,3% [4].

Однако в некоторых странах Центральной и Южной Америки, Центральной и Восточной Европы, во многих странах Азии заболеваемость и смертность от РПЖ по-прежнему остаются на высоком уровне [2]. Возможная причина этому – высокая распространенность поведенческих канцерогенных факторов риска (ожирения, употребления алкоголя, табакокурения, диеты с избыточным потреблением животных жиров и др.) [5, 6].

Цель исследования – изучить основные статистические показатели РПЖ в г. Санкт-Петербурге и регионах России.

Материалы и методы

Изучены основные статистические показатели РПЖ за 2012–2021 годы в Санкт-Петербурге, России и отдельных федеральных округах (ФО) [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]: «грубые» и стандартизированные показатели заболеваемости и смертности вследствие ЗНО предстательной железы (ПЖ), распространенность ЗНО ПЖ, возрастная структура пациентов, число случаев диагностики заболевания на различных стадиях, показатели 1-годичной летальности и 5-летней выживаемости, данные о законченных случаях лечения. Распространенность ЗНО ПЖ отражает количество заболеваний на 1 тыс. жителей и рассчитывается как отношение числа первичных обращений к средней численности населения, умноженное на 1000.

За основу были взяты данные базы Медицинского информационно-аналитического центра (Санкт-Петербург), проанализированы формы ежегодной государственной отчетности №35 «Сведения о больных злокачественным новообразованием» и №7 «Сведения о случаях злокачественных заболеваний» за 2012–2020 годы. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения «МедИнфо-4». Расчет медико-статистических показателей выполняли с учетом среднегодовой численности мужского населения по стандартной методике. Расчет отдельных статистических параметров (распределение случаев ЗНО по стадиям, показателей летальности в течение года, ранжирование по частоте и др.) проводили с помощью программного обеспечения «Популяционный раковый регистр» (ООО «Новел»), «МедИнфо-4» с использованием базы данных отдела медицинской статистики опухолевых заболеваний Медицинского информационно-аналитического центра с учетом пособий для врачей и методических рекомендаций МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала НМИЦ радиологии [16, 17, 18]. Ежегодно пополняемая база данных в совокупности аналитически аккумулирует сведения первичных медицинских документов (регистрационных карт больных с ЗНО – форма №030-6ГРР; выписок из медицинских карт стационарного больного неоплазией – форма №027-1/У; карт маршрутизации пациентов с опухолевым процессом и другими заболеваниями).

Результаты

За период 2012–2020 годов отмечалось существенное увеличение «грубого» показателя заболеваемости ЗНО ПЖ – с 43,89 до 56,22 случая на 100 тыс. населения. Однако данный показатель в 2020 году оказался ниже, чем в 2015–2019 годах (табл. 1), что, вероятно, связано со сложной эпидемиологической обстановкой, обусловленной распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19.

В Санкт-Петербурге за весь изученный период наблюдался устойчивый рост «грубого» показателя заболеваемости ЗНО ПЖ, причем за все годы, кроме 2014 года, показатели превышали среднероссийские данные.

Стандартизированный показатель заболеваемости населения ЗНО ПЖ в России в 2020 году превышал таковой в 2012 и 2013 годах: 35,45; 32,46 и 34,62 случая на 100 тыс. населения соответственно. Однако, как и «грубый» показатель, он оказался ниже, чем в 2014–2019 годах (табл. 2).

Анализ стандартизированного показателя заболеваемости ЗНО ПЖ по ФО выявил, что в 2012–2016 годах наиболее высокие его значения были в Уральском ФО (2012 год – 38,22; 2013 год – 40,12; 2014 год – 46,91; 2015 год – 47,51; 2016 год – 47,96 случая на 100 тыс. населения), в 2017–2020 годах лидирующие позиции занимал Сибирский ФО (2017 год – 47,56; 2018 год – 50,52; 2019 год – 52,81; 2020 год – 43,11 случая на 100 тыс. населения). Наиболее низкий стандартизированный показатель заболеваемости ЗНО ПЖ за весь анализируемый период отмечен в Северо-Кавказском ФО (2012 год – 21,32; 2013 год – 20,73; 2014 год – 22,31; 2015 год – 25,66; 2016 год – 24,13; 2017 год – 24,51; 2018 год – 26,80; 2019 год – 27,09; 2020 год – 21,10 случая на 100 тыс. населения). Обращает на себя внимание тенденция к увеличению стандартизированного показателя заболеваемости в 2013–2019 годах на территории Северо-Кавказского ФО на фоне роста среднероссийских показателей. Однако в 2020 году стандартизированный показатель заболеваемости в этом ФО оказался ниже, чем в других ФО России, что, вероятно, связано со сложной эпидемиологической обстановкой и распространением инфекции COVID-19.

В Санкт-Петербурге стандартизированный показатель заболеваемости ЗНО ПЖ в 2012–2014 годах был ниже, чем в России, и составил в 2012 году – 29,11; в 2013 году – 31,79; в 2014 году – 35,76 случая на 100 тыс. населения, в 2015–2017 годах отмечался его рост (2015 год – 43,20; 2016 год – 40,79; 2017 год – 40,80 случая на 100 тыс. населения), в 2018–2019 годах наблюдалось его снижение (40,98 и 41,91 на 100 тыс. населения соответственно), в 2020 году он стал существенно выше, чем в России (42,23 и 35,45 на 100 тыс. населения соответственно).

Обращает на себя внимание устойчивый рост показателей распространенности ЗНО ПЖ в России с 97,7 случая в 2012 году до 187,3 случая на 100 тыс. населения в 2021 году (табл. 3).

Самая высокая распространенность ЗНО ПЖ за все годы наблюдения зафиксирована в Центральном, самая низкая – в Северо-Кавказском ФО. В Санкт-Петербурге распространенность ЗНО ПЖ в 2012–2015 годах была выше средних показателей по России (2012 год – 117,4; 2013 год– 125,3; 2014 год – 126,6; 2015 год– 138,3 случая на 100 тыс. населения), в 2016–2017 годах приблизились к среднероссийским за счет роста распространенности заболевания в целом по стране (2016 год – 137,2; 2017 год – 149,7 случая на 100 тыс. населения), однако в 2018–2021 годах вновь превысила среднероссийские данные и достигла в 2021 году уровня 202,3 случая против 187,3 случая на 100 тыс. населения в России.

Показатель распространенности в Москве выше, чем в Санкт-Петербурге, в 1,5 раза (303,6 на 100 тыс. населения).

За период 2012–2021 годов в Санкт-Петербурге абсолютное большинство больных с ЗНО ПЖ составили пациенты старше 60 лет, а случаи выявления заболевания в возрасте до 39 лет были единичны (табл. 4).

В России наиболее часто ЗНО ПЖ диагностируются на II стадии заболевания: 2012 год – 39,3%; 2016 год – 43,8%; 2017 год – 44,1%; 2018 год – 45,1%; 2019 год – 45,7%; 2020 год – 45,8%; 2021 год – 45,1% (табл. 5).

Следует подчеркнуть, что в период с 2012 по 2021 год в России увеличилась частота выявления ЗНО ПЖ на ранних стадиях заболевания. В 2012 году на I стадии новообразования этой локализации диагностированы в 9,0% случаев, в 2021 году – в 15,7%; на II стадии – в 39,3 и 45,1% случаев соответственно. Частота выявления ЗНО ПЖ на III стадии снизилась с 31,8% в 2012 году до 16,4% в 2021 году, а показатель выявления заболевания на IV стадии патологического процесса за аналогичный период увеличился и в 2012 году составил 17,8%, в 2021 году – 22,2%. Частота выявления заболевания с неустановленной стадией снизилась с 2,1% в 2012 году до 0,7% в 2021 году. Данное обстоятельство свидетельствует об улучшении качества морфологической диагностики патологии.

Анализ данных по ФО страны установил, что наибольшая частота выявления ЗНО ПЖ на I стадии в 2012 году отмечалась в Центральном (10,7%), в 2016 году – в Приволжском (14,4%), в 2017 году – снова в Центральном (15,3%), в 2018 году – в Дальневосточном (18,9%), в 2019–2020 годах – в Уральском (17,8 и 20,2% соответственно), в 2021 году – в Северо-Западном ФО (22,2%).

Заболевание на I стадии реже всего диагностировали в 2012 году в Сибирском (5,3%), в 2016 году – в Дальневосточном (9,4%), в 2017 году – в Южном (8,2%), в 2018 году – в Сибирском (7,4%), в 2019 году – в Приволжском (9,5%), в 2020–2021 годах – в Южном (8,8 и 9,7% соответственно) ФО.

В то же время частота встречаемости заболевания на IV стадии достаточно высока и в некоторых ФО составляет до трети всех случаев. Так, частота выявления IV стадии ЗНО ПЖ в 2012 году в Дальневосточном ФО была существенно выше, чем на других территориях России, – 27,7%. Однако в 2016 году этот показатель оказался наиболее высоким в Северо-Кавказском ФО – 24,6% (среднероссийский показатель – 17,4%), в последующие годы подобная тенденция на данной территории сохранялась (2017 год – 27,4%; 2018 год – 25,9%; 2019 год – 27,5%; 2020 год – 29,8%; 2021 год – 32,8%).

В Санкт-Петербурге значительная доля случаев ЗНО ПЖ верифицируется на II стадии и существенно превышает среднероссийский показатель: в 2012 году – 51,1 и 39,3%, в 2016 году – 48,6 и 43,8%, в 2017 году – 49,6 и 44,1% соответственно. В 2018 году в Санкт-Петербурге показатель на этой стадии неоплазии составил 45,7%. Значительно увеличилась доля случаев диагностики патологического процесса на I стадии от 6,9% в 2012 году до 21,5% в 2021 году (в России – 15,7%). Частота выявления заболевания на III стадии в Санкт-Петербурге сопоставима со среднероссийскими данными, в то время как диагностика ЗНО ПЖ на IV стадии оказалась существенно ниже, чем в целом по России.

За период 2012–2020 годов стандартизированный показатель смертности от ЗНО ПЖ в России увеличился с 11,71 до 12,08 случая на 100 тыс. населения, за последние 3 года он не изменился и оставался стабильным (2018 год – 12,11; 2019 год – 12,09; 2020 год – 12,08 на 100 тыс. населения) (табл. 6).

За все годы наблюдения, кроме 2013 года, самый высокий стандартизированный показатель смертности от ЗНО ПЖ зафиксирован в Сибирском ФО: 2012 год – 13,39; 2014 год – 13,51; 2015 год – 14,41; 2016 год – 14,74; 2017 год – 14,16; 2018 год – 15,58; 2019 год – 14,60; 2020 год – 15,06 случая на 100 тыс. населения. В 2013 году этот показатель наиболее высоким был в Уральском ФО – 13,68 случая на 100 тыс. населения. Самый низкий показатель смертности от ЗНО ПЖ отмечен в Северо-Кавказском ФО: 2012 год – 9,36; 2013 год – 9,22; 2014 год – 8,42; 2015 год – 8,70; 2016 год – 8,96; 2017 год – 9,20; 2018 год – 8,37; 2019 год – 8,12; 2020 год – 7,92 случая на 100 тыс. населения. В Санкт-Петербурге стандартизированный показатель смертности в 2012–2013 годах превышал, в 2014 году стал сопоставим со среднероссийским, в 2015– 2020 годах снова превысил данный параметр по стране, достигнув своего максимума в 2018 году – 14,60 случая на 100 тыс. населения.

На фоне незначительного увеличения в России стандартизированного показателя смертности от ЗНО ПЖ отмечается значимое снижение показателя 1-годичной летальности с 10,3% в 2012 году до 6,5% в 2020 году (табл. 7).

В течение 1-го года после установления диагноза ЗНО ПЖ наименьшее число случаев смерти пациентов в 2012–2015 годах отмечено в Центральном ФО (2012 год – 8,1%; 2013 год – 7,9%; 2014 год – 7,4%; 2015 год – 6,9%), в 2016 году – в Центральном и Уральском ФО (по 6,8%), в 2017 году – в Сибирском ФО (7,5%), в 2018–2021 годах – в Центральном ФО (2018 год – 7,0%; 2019 год – 6,3%; 2020 год – 5,95; 2021 год – 5,4%). В Санкт-Петербурге в 2012–2015 и 2017–2020 годах показатель 1-годичной летальности от ЗНО ПЖ превышал среднероссийские данные, в 2016 году он был сопоставим, а в 2021 году оказался ниже, чем по стране, – 6,1% против 6,5%.

В России доля пациентов с ЗНО ПЖ, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более в 2012–2021 годах, увеличилась в динамике и составила в 2021 году 47,6% (в 2012 году – 32,2%) (табл. 8).

Одни из самых высоких показателей доли больных с ЗНО ПЖ, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более в России, в 2012, 2014–2016 годах были в Южном (38,2; 42,5; 44,5 и 42,8% соответственно), в 2013 году – в Уральском (40,6%), в 2017 году – в Центральном (43,5%), в 2018 году – в Южном (46,1%), в 2019 году – в Южном (46,1%) и Центральном (46,0%), в 2020 году – в Южном (48,0%) и Центральном (48,8%), в 2021 году – в Южном (53,0%) ФО. Минимальные показатели зафиксированы в 2012 году в Дальневосточном (29,0%), в 2013–2014 годах – в Приволжском (30,2 и 30,1% соответственно) ФО, схожие показатели в 2014 году отмечены в Сибирском ФО (30,9%). Самая низкая доля больных с ЗНО ПЖ, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, в 2015–2017 годах зафиксирована в Сибирском ФО (30,0; 32,8; 35,1% соответственно), в 2017 году аналогичные показатели отмечены в Приволжском ФО (35,7%). В 2018–2019 годах самая низкая доля была в Уральском (35,3 и 36,3% соответственно), в 2020– 2021 годах – в Дальневосточном (41,4 и 44,1% соответственно) ФО. В Санкт-Петербурге за период 2012–2021 годов доля больных с ЗНО ПЖ, состоящих на учете с момента установления диагноза ЗНО ПЖ 5 лет и более, превышала среднероссийские показатели, а в 2021 году составила 50,0%, что на 2,4% больше, чем в среднем по России (47,6%).

Удельный вес завершенных случаев радикального лечения ЗНО ПЖ увеличился за период с 2012 по 2020 год с 32,1 до 36,3%. Однако в 2021 году отмечено снижение данного показателя до 33,7% (табл. 9), что, вероятно, связано с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в стране – распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19. В 2013 году максимальный показатель 5-летней выживаемости отмечался в Уральском, в 2017 году – в Центральном ФО.

В 2012 году в России среди методов радикального лечения ЗНО ПЖ хирургические и комбинированные или комплексные (кроме химиолучевых) имели практически одинаковый удельный вес, однако в последующие годы увеличился удельный вес хирургических методов лечения. Частота завершенных случаев лечения ЗНО ПЖ различается на отдельных территориях России. Так, в 2012 году наиболее высокий удельный вес завершенных случаев радикального лечения отмечен в Южном (41,0%), в 2016 году – в Дальневосточном (45,8%), в 2017 году – в Сибирском (44,0%) ФО. В 2018 году сразу в трех ФО зафиксированы аналогичные показатели – в Дальневосточном (41,4%), Северо-Кавказском (41,2%) и Центральном (41,1%). В 2019 году 1-е место по завершенности случаев радикального лечения занимал Северо-Кавказский (48,4%), в 2020–2021 годах – Дальневосточный (49,9 и 48,1% соответственно) ФО. Самый низкий удельный вес случаев завершения радикального лечения РПЖ в 2012 году оказался в Дальневосточном (26,3%), в 2016, 2018–2019 и 2021 годах – в Уральском (28,1; 27,1; 30,3 и 24,5% соответственно), в 2017 году – в Северо-Кавказском (22,5%), в 2020 году – в Сибирском (31,7%) ФО.

В Санкт-Петербурге начиная с 2016 года удельный вес завершенных случаев радикального лечения РПЖ превышает среднероссийские показатели, удельный вес хирургических методов лечения выше, чем в среднем по России. Комбинированные или комплексные, а также химиолучевые методы лечения в городе используются реже.

Обсуждение

Во всех ФО России в 2020 году на фоне COVID-19 снизились как «грубый», так и стандартизированный показатели заболеваемости ЗНО ПЖ. В то же время данные параметры в Санкт-Петербурге, в отличие от других ФО в 2020 году, незначительно увеличились и превысили аналогичные показатели 2019 года, что свидетельствует об интенсивной работе первичного звена онкологической службы города в сложной эпидемиологической обстановке. В Санкт-Петербурге «грубый» показатель заболеваемости ЗНО ПЖ почти за весь период наблюдения, кроме 2014 года, превышал среднероссийские данные, а стандартизированный показатель в городе в 2015–2017 и 2020 годах был выше, чем в России.

Повышение качества диагностики, в том числе за счет скрининга, позволило увеличить в Санкт-Петербурге долю случаев выявления РПЖ на ранних стадиях.

Обращают на себя внимание рост числа случаев выявления РПЖ на I–II стадиях и их уменьшение на III стадии онкологического процесса. Однако достаточно высокой остается частота выявления заболевания на IV стадии – значительно выше, чем на III стадии. Увеличение продолжительности жизни населения является одной из причин увеличения доли случаев РПЖ на поздних стадиях онкологического процесса. Кроме этого, в некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно, в результате чего РПЖ выявляют уже на IV стадии.

До появления скрининга с использованием простатического специфического антигена РПЖ за счет метастазирования в спинной мозг наиболее часто проявлял себя паралич нижних конечностей [1]. На ранних стадиях РПЖ 5-летняя выживаемость составляет почти 100%, тогда как при наличии метастазов – всего 28% [19]. Следует отметить, что в России частота активно выявляемых случаев РПЖ остается невысокой (2011 год – 20,7%, 2021 год – 29,7%) [4]. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования скрининговых методов диагностики РПЖ.

Несмотря на незначительное увеличение стандартизированного показателя смертности в 2011–2020 годах, смертность после установления диагноза ЗНО ПЖ в динамике снизилась как в Санкт-Петербурге, так и в России. Повышение выживаемости, как и снижение 1-годичной летальности, свидетельствует об эффективности и доступности проводимых органами управления здравоохранения и онкоурологами лечебных мероприятий [20, 21]. Основными видами лечения РПЖ являются хирургический и комбинированный/комплексный (кроме химиолучевого) [22]. Радикальная простатэктомия – единственный метод, который может обеспечить полное излечение и увеличение продолжительности жизни пациента с РПЖ [23]. Следует отметить, что в Санкт-Петербурге по сравнению со среднероссийскими данными удельный вес хирургического лечения РПЖ за счет высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи существенно выше, что свидетельствует о тесном взаимодействии амбулаторного и стационарного звеньев онкоурологической службы города, результат которого – выявление значительного числа больных РПЖ на ранних стадиях. Безусловно, успехи в лечении пациентов с РПЖ не могли бы быть столь очевидны без постоянно и кропотливо проводимых органами управления здравоохранения в городе мероприятий.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют, что в Санкт-Петербурге за период 2012–2021 годов основные статистические параметры, касающиеся РПЖ, в основном соответствуют среднероссийским данным, а некоторые их превышают. Таким образом, можно констатировать, что медицинская помощь больным РПЖ в Санкт-Петербурге оказывается на надлежащем уровне. Приводимые данные могут быть полезны для принятия организационных решений и служить допустимым ориентиром при формировании территориальных программ медицинской помощи пациентам с диагнозом РПЖ, основные задачи которых – увеличение числа случаев выявления заболевания на ранней стадии онкологического процесса, повышение выживаемости и улучшение качества жизни больных.

Введение
Материалы и методы
Результаты
Обсуждение
Заключение

Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

Как шли суд да дело
История из прошлого
Денег не хватает
Лед тронулся?

19/06/2024, 14:06

Комментарий к публикации:

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Выявил – лечи. А нечем

Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27

Комментарий к публикации:

Выявил – лечи. А нечем

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Битва за офф-лейбл продолжается

Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50

Комментарий к публикации:

Битва за офф-лейбл продолжается

Страница редакции