Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

26/01/2024, 14:27

Выявил – лечи. А нечем

Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему? Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые […]

Читать весь комментарий

26/01/2024, 14:27

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

12/07/2023, 11:50

Битва за офф-лейбл продолжается

Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года. Это […]

Читать весь комментарий

12/07/2023, 11:50

Камолов Баходур Шарифович

Главный редактор

21/03/2023, 12:05

Потерянные и забытые

Читать весь комментарий

21/03/2023, 12:05

Страница редакции

Онкостатистика

22 февраля 2024

351

Распространенность злокачественных новообразований почки в г. Санкт-Петербурге и различных регионах России в 2016-2021 г.

Автор: Журнал «Онкоурология»

Рак почки остается одним из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний с достаточно высоким уровнем летальности. Для оптимизации алгоритмов диагностики и лечения, а также для совершенствования онкопомощи населению можно использовать анализ статистических данных больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) почки. С этой целью проведен анализ эпидемиологических показателей ЗНО почки за период 2016–2021 гг. в России, отдельных федеральных округах страны и Санкт-Петербурге. Результаты показали, что несмотря на увеличение распространенности ЗНО почки, онкопомощь населению оказывается на надлежащем уровне. Большинство случаев заболевания диагностируется на ранних стадиях, отмечаются уменьшение показателей смертности больных и увеличение 5-летней выживаемости, что свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий. В ряде федеральных округов по некоторым показателям отмечена отрицательная динамика по сравнению со среднероссийскими данными, что требует пристального внимания.

Введение

В настоящее время заболеваемость раком почки увеличивается во всем мире, причем самые высокие показатели наблюдаются в развитых странах. Данное обстоятельство во многом обусловлено совершенствованием методов диагностики этого заболевания, которые позволяют верифицировать новообразование на ранней стадии еще до развития клинических проявлений [1].

В России за последние 10 лет удельный вес морфологически верифицированного рака почки от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО почки увеличился с 75,5 % в 2011 г. до 90,2 % в 2021 г. [2]. В то же время рост распространенности ЗНО почки связан не только с улучшением диагностических возможностей, но и с повсеместным увеличением частоты таких факторов риска канцерогенеза, как курение, ожирение и артериальная гипертония, а также с увеличением продолжительности жизни населения [3].

Устойчивое повышение заболеваемости раком почки в последние годы констатируется и в г. Санкт-Петербурге, что связано с широким применением в рутинной клинической практике методов лучевой диагностики, онконастороженностью врачей и увеличением продолжительности жизни населения. Наиболее интенсивный прирост заболеваемости отмечался в 1990–2000 гг. – на 36,2 % [4, 5].

Таким образом, несмотря на успехи в диагностике и лечении ЗНО почки, наблюдаемые в течение последних 2 десятилетий, рак почки остается одним из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний с достаточно высоким уровнем летальности [6].

Материалы и методы

Проанализированы основные эпидемиологические показатели ЗНО почки за период 2016–2020 гг. в Санкт-Петербурге, России и отдельных федеральных округах (ФО) [2, 7–11]. База Медицинского информационно-аналитического центра (Санкт-Петербург) содержит данные первичной медицинской документации – регистрационных карт больных со ЗНО (формы № 030-6/ГРР), выписок из медицинских карт стационарных больных со ЗНО (формы №027-1/У) и др. В работе были изучены данные форм ежегодной государственной отчетности № 35 «Сведения о больных злокачественным новообразованием» и № 7 «Сведения о случаях злокачественных заболеваний» за 2016–2020 гг.

Проанализированы следующие статистические параметры: грубые и стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения вследствие ЗНО почки, распространенность ЗНО почки, возрастная структура пациентов, число случаев верификации заболевания по стадиям онкологического процесса, показатели одногодичной летальности и 5-летней выживаемости, сведения о законченных случаях лечения. Статистические показатели рассчитывали с помощью программного обеспечения «МедИнфо-4».

Результаты: заболеваемость

В 2016–2019 гг. в России отмечалось увеличение грубого показателя заболеваемости ЗНО почки с 16,30 до 16,95 случая на 100 тыс. населения обоего пола (табл. 1).

Однако в 2020 г. данный показатель существенно снизился и составил 14,59 случая на 100 тыс. населения, что связано в том числе со сложной эпидемиологической обстановкой, обусловленной новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В Санкт-Петербурге за весь анализируемый период грубые показатели заболеваемости превышали среднероссийские данные.

В 2016–2020 гг. отмечалось снижение стандартизованного показателя заболеваемости ЗНО почки в целом по стране (табл. 2).

Так, если в 2016 г. стандартизованный показатель заболеваемости составил 10,09 случая на 100 тыс. населения, то в 2020 г. – 8,73 случая на 100 тыс. населения (оба пола). Среди ФО в 2016 г. наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости отмечены в Сибирском, Дальневосточном и Уральском ФО – 12,66; 12,06 и 11,49 случая на 100 тыс. жителей обоего пола соответственно. Подобная тенденция сохранялась в последующие годы, и в 2020 г. показатель заболеваемости ЗНО почки на фоне их снижения в Сибирском ФО составил 11,10; в Уральском ФО – 10,30; в Дальневосточном ФО – 10,07 случая на 100 тыс. населения (оба пола).

Самые низкие стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО почки зафиксированы в Северо-Кавказском ФО (в 2016 г. – 6,74; в 2017 г. – 6,05; в 2018 г. – 6,38; в 2019 г. – 7,06; в 2020 г. – 5,87 случая на 100 тыс. жителей). В Санкт-Петербурге аналогичный показатель в целом соответствовал общероссийским данным и в 2020 г. составил 8,62 случая на 100 тыс. населения, что на 15,7 % ниже, чем в 2016 г. (10,23 случая на 100 тыс. населения обоего пола).

На фоне снижения стандартизованных показателей заболеваемости за исследуемый период обращает на себя внимание рост распространенности ЗНО почки (табл. 3).

В целом распространенность ЗНО по стране возросла на 21,4 % (в 2016 г. – 108,1; в 2020 г. – 131,2 случая на 100 тыс. населения обоего пола). По ФО распределение было следующим: в 2016 и 2017 гг. лидировал Приволжский ФО (119,9 и 126,5 случая на 100 тыс. жителей обоего пола соответственно), в 2018 г. на 1-е место с показателем распространенности ЗНО почки 138,5 случая на 100 тыс. населения вышел Сибирский ФО, который в 2019 и 2020 гг. сохранял доминирующую позицию (145,5 и 148,6 случая на 100 тыс. населения соответственно). Общероссийская тенденция к росту данного показателя за период 2016–2020 гг. прослеживается и в Санкт-Петербурге. Рост этого показателя также обусловлен увеличением продолжительности жизни больных раком почки за счет улучшения качества диагностики и лечения.

Анализ возрастной структуры заболевших ЗНО почки за период 2016–2020 гг. в Санкт-Петербурге показал, что большинство пациентов были в возрасте старше 60 лет. Такая же тенденция отмечается и при других локализациях опухолевого процесса. В 2016 г. доля пациентов со ЗНО почки в возрасте старше 60 лет составила 68,9 % (n = 668), в 2017 г. – 68,4 % (n = 664), в 2018 г. – 70,5 % (n = 694), в 2019 г. – 70,3 % (n = 685), в 2020 г. – 69,6 % (n = 600) (табл. 4).

Результаты: стадийность процесса

За анализируемый период наблюдения в России чаще ЗНО почки выявляли на I стадии заболевания: в 2016 г. – 44,3 %, в 2017 г. – 47,9 %, в 2018 г. – 49,4 %, в 2019 г. – 51,4 %, в 2020 г. – 51,1 %, в 2021 г. – 53,0 % (табл. 5).

Также отмечалось уменьшение числа случаев заболевания с неустановленной стадией. Анализ данных по ФО показал, что наибольшее число случаев диагностики заболевания на I стадии в 2016 г. наблюдалось в Уральском ФО (51,3 %), в 2017 г. – в Уральском и Дальневосточном ФО (по 54,2 %), в последующие годы – в Уральском ФО (в 2018 г. – 54,8 %, в 2019 г. – 58,3 %, в 2020 г. – 57,1 %, в 2021 г. – 60,5 %). Самая низкая частота выявления ЗНО почки на I стадии зафиксирована в Северо-Кавказском ФО, хотя она и увеличилась с 32,0 % в 2016 г. до 43,0 % в 2021 г. Наряду с большой частотой выявления ЗНО на I стадии частота диагностирования заболевания на IV стадии за весь анализируемый период также была достаточно высокой. Так, в 2021 г. в Уральском ФО частота выявления ЗНО почки IV стадии составила 20,3 %, тогда как II и III стадий – только 9,6 и 9,5 % соответственно (табл. 6).

Та же тенденция прослеживается и в других ФО. Наибольшая частота поздней диагностики ЗНО почки в 2016–2018 гг. отмечена в Южном ФО (23,1; 21,7 и 23,3 % соответственно), в 2019 г. сопоставимые данные получены для Южного ФО (21,1 %) и Дальневосточного ФО (21,0 %). В 2020 г. по частоте выявления случаев ЗНО почки IV стадии онкологического процесса на 1-е место вышел Уральский ФО (22,8 %), а в 2021 г. – Южный и Дальневосточный ФО (по 20,5 %).

В Санкт-Петербурге в 2016–2021 гг. большинство случаев ЗНО почки выявлено в I стадии (см. рисунок), что выше, чем в среднем по России.

Вместе с тем в 2021 г. по сравнению с предыдущим 5-летним периодом отмечено уменьшение числа случаев диагностики заболевания на II стадии и увеличение – на III стадии.

Результаты: смертность

За период 2016–2020 гг. стандартизованный показатель смертности пациентов от ЗНО почки в России снизился с 3,34 до 2,99 случая на 100 тыс. населения (оба пола) (табл. 7).

В 2020 г. самый низкий показатель смертности был зафиксирован в Северо-Кавказском ФО (2,12 случая на 100 тыс. населения), самый высокий – в Дальневосточном ФО (3,52 случая на 100 тыс. населения).

В России наблюдалось снижение показателя одногодичной летальности, который в 2020 г. составил 14,1 %, тогда как в 2016 г. данный параметр был 15,7 % (табл. 8).

Наиболее выраженное снижение числа случаев смерти пациентов в течение 1-го года после установления диагноза ЗНО почки зафиксировано в Северо-Кавказском ФО – с 17,2 % в 2016 г. до 12,0 % в 2020 г.

В Санкт-Петербурге за период 2016–2020 гг. стандартизованный показатель смертности снизился с 3,55 до 3,22 случая на 100 тыс. населения обоего пола, однако рост смертности отмечен в 2019 г. по сравнению с предыдущим годом с 3,26 до 3,47 случая на 100 тыс. населения обоего пола (см. табл. 7). Данный показатель за анализируемый период был максимальным в этом году.

Одногодичная летальность в Санкт-Петербурге у больных со ЗНО почки в 2016–2018 гг. была ниже общероссийских данных, но в 2019 г. показатели сравнялись, а в 2020 г. обращает на себя внимание существенное повышение (на 26,9 %) одногодичной летальности в Санкт-Петербурге по сравнению с данными в целом по стране (см. табл. 8). Повышение показателя одногодичной летальности в 2020 г. в Санкт-Петербурге обусловлено в том числе сложной эпидемиологической обстановкой в этот период. В некоторых регионах России (Дальневосточном, Приволжском ФО), как и в Санкт-Петербурге, отмечалось повышение показателя одногодичной летальности.

Результаты: выживаемость

Показатель 5-летней выживаемости больных со ЗНО почки в России в период 2016–2020 гг. имел устойчивую тенденцию к увеличению и в 2020 г. составил 59,7 случая на 100 тыс. населения (табл. 9).

Наиболее высокие показатели 5-летней выживаемости в 2016 г. зафиксированы в Уральском и Северо-Западном ФО, в 2017 г. – в Северо-Западном и Центральном ФО, в 2018 г. – в Северо-Западном, Центральном и Южном ФО. В 2019 и 2020 гг. лидирующие позиции сохранялись за Центральным и Северо-Западным ФО. Самый низкий показатель 5-летней выживаемости отмечался в Дальневосточном ФО. Показатели 5-летней выживаемости больных со ЗНО почки в Санкт-Петербурге за изученный период превышали общероссийские и в 2016 г. составили 56,3 %, в 2017 г. – 59,9 %, в 2018 г. – 60,5 %, в 2019 г. – 62,0 % и в 2020 г. – 64,2 %.

Цифры о лечении

За анализируемый 5-летний период в России число законченных случаев радикального лечения ЗНО почки оставалось относительно стабильным и в 2020 г. составило 66,1 % (табл. 10).

Наибольший удельный вес среди методов радикального лечения ЗНО почки имеет хирургическое вмешательство (от 92,6 до 94,3 %). При этом в период 2016– 2020 гг. отмечались снижение доли комбинированных или комплексных (кроме химиолучевых) методов лечения ЗНО почки (на 1,6 %) и незначительное увеличение доли химиолучевых технологий (с 0,1 до 0,7 %).

Анализ данных по ФО продемонстрировал, что в 2016 г. наиболее высокий показатель законченных случаев лечения ЗНО почки был зафиксирован в Сибирском ФО (69,3 %), в 2017 и 2018 гг. – в Северо-Западном ФО (70,3 и 68,8 % соответственно), в 2019 г. – в Центральном ФО (68,9 %), в 2020 г. – в Приволжском ФО (68,9 %). Самые низкие показатели в 2016 г. отмечались в Уральском (54,8 %) и Северо-Кавказском (57,1 %) ФО, в 2017 и 2018 гг. – в Северо-Кавказском ФО (56,1 и 58,5 % соответственно), в 2019 г. – в Южном ФО (64,5 %), в 2020 г. – в Сибирском ФО (61,1 %).

В 2016 г. доля только хирургических методов лечения была наибольшей в Северо-Западном ФО – 97,3 %, в 2017 г. практически одинаковые показатели отмечены в Северо-Западном и Уральском ФО (97,3 и 97,1 % соответственно), а в последующие годы лидирующие позиции сохранял Уральский ФО (в 2018 г. – 98,6 %, в 2019 г. – 98,5 %, в 2020 г. – 98,8 %).

Обращает на себя внимание удельный вес, превышающий общероссийские показатели, комбинированных или комплексных (кроме химиолучевых) методов лечения в 2016 г. в Северо-Кавказском (18,0 %) и Южном (10,9 %) ФО, в 2017 г. – в Дальневосточном ФО (10,5 %), в 2018 и 2019 гг. – в Южном ФО (8,5 и 8,1 % соответственно), в 2020 г. – вновь в Дальневосточном ФО (12,6 %, что на 6,9 % выше данных по стране в целом). Среди методов радикального лечения ЗНО почки доля химиолучевых технологий за анализируемый период в целом составляла менее 1 %, однако в 2018–2020 гг. этот показатель был выше в Центральном ФО (1,6; 2,0 и 2,4 % соответственно).

Удельный вес законченных случаев радикального лечения ЗНО почки в Санкт-Петербурге за все годы наблюдения превышал среднероссийские показатели: в 2016 г. – на 4,9 %, в 2017 г. – на 5,8 %, в 2018 г. – на 6,7 %, в 2019 г. – на 3,6 %, в 2020 г. – на 7,2 % (см. табл. 10). Кроме этого, обращает на себя внимание удельный вес хирургических методов в структуре законченных случаев лечения ЗНО почки в Санкт-Петербурге, также превышающий данные по стране: в 2016 г. – на 5,8 %, в 2017 г. – на 4,7 %, в 2018 г. – на 2,5 %, в 2019 г. – на 4,5 %, в 2020 г. – на 4,5 %. При этом удельный вес комбинированных или комплексных (кроме химиолучевых) методов радикального лечения ЗНО почки за все годы был существенно ниже показателей по стране: в 2016 г. – на 5,7 %, в 2017 г. – на 4,4 %, в 2018 г. – на 2 %, в 2019 г. – на 3,7 %, в 2020 г. – на 3,8 %. Законченных случаев химиолучевого лечения в Санкт-Петербурге не было (см. табл. 10).

Обсуждение

Применение при статистическом анализе только общего грубого показателя заболеваемости ЗНО нередко приводит к ошибочным заключениям, поскольку в этом случае не учитываются процесс естественного постарения населения и увеличение доли лиц старшей возрастной группы [12]. Более объективно характеризует сравниваемые группы по основным параметрам (возрастной структуре, тяжести заболевания и др.) метод стандартизации. Следует отметить, что стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО почки в целом по стране и в Санкт-Петербурге за период 2016–2020 гг. стабильные, что свидетельствует о ежегодном высоком уровне диагностики этой патологии и онконастороженности врачей общей практики (первичного звена).

В то же время высокие диагностические возможности, а также увеличение выявляемости новообразований и качественное оказание медицинской помощи приводят к росту распространенности ЗНО почки среди населения. По мнению H. Harrison и соавт., низкая распространенность рака почки зачастую означает неэффективный скрининг населения [13]. В Санкт-Петербурге, как и в целом по России, констатируется устойчивый рост показателя заболеваемости ЗНО почки.

Особое внимание следует уделять онкологическому скринингу лиц в возрасте старше 60 лет, поскольку именно эта возрастная категория является преобладающей в структуре заболеваемости ЗНО почки в Санкт-Петербурге. Возраст – один из доминирующих факторов риска развития ЗНО почки в популяции [8, 14]. Следует отметить, что в структуре заболеваемости ЗНО почки в Санкт-Петербурге за период 2016–2020 гг. доля пациентов в возрасте 40–59 лет практически не изменилась.

Известно, что степень распространенности опухолевого процесса на момент установления диагноза является одним из основных прогностических факторов в онкологической практике [1, 14]. О хорошем уровне диагностики ЗНО почки и своевременном выявлении больных как в целом по стране, так и в Санкт-Петербурге свидетельствует большой процент (>60 %) верификации заболевания на I–II стадиях.

Вместе с тем обращает на себя внимание значительная доля лиц с IV стадией онкологического процесса, что свидетельствует о «скрытом» течении заболевания у некоторых больных, а также о несвоевременном обращении пациентов за медицинской помощью. Почти у каждого 5-го пациента ЗНО почки выявляют на IV стадии. Это требует тщательного анализа причин данного обстоятельства, а также пересмотра и оптимизации алгоритмов скрининга онкологической патологии почки. К сожалению, в нашей стране доля ЗНО почки, выявленных активно, остается невысокой (23,0 % в 2021 г.) [2], в то же время в Санкт-Петербурге этот показатель больше – 26,2 % в 2021 г.

Оказание медицинской помощи больным с распространенными стадиями опухолевого процесса является сложной клинической задачей, существенно увеличивает экономические затраты системы здравоохранения. В то же время лечение ЗНО ранних стадий сопровождается меньшими экономическими затратами. Внедрение методов скрининга позволит увеличить долю ранних стадий ЗНО почки и, соответственно, снизить экономические затраты, сохранить функционирующий орган и обеспечить достойное качество жизни пациентов [15].

На фоне роста заболеваемости ЗНО почки в 2016– 2020 гг. в России в целом и Санкт-Петербурге в частности отмечается снижение показателей смертности, что свидетельствует об эффективности лечебно-диагностических, а также организационных мероприятий, осуществляемых органами управления здравоохранения. Однако оценка показателей смертности не является однозначной и требует более углубленного анализа, поскольку на этот параметр оказывают влияние многие факторы, в том числе возрастной состав населения [12].

Важный параметр качества оказания онкологической помощи населению – показатель одногодичной летальности, который во многом зависит от запущенности онкологического процесса. В Санкт-Петербурге у больных со ЗНО почки отмечается нестабильная динамика показателя одногодичной летальности до 2020 г. Повышение данного показателя в 2020 г., возможно, связано с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19, что обусловило более быстрое прогрессирование опухолевого процесса.

Одним из объективных показателей качества оказания онкологической помощи в стране является 5-летняя выживаемость. Совершенствование онкологической помощи больным со ЗНО почки направлено прежде всего на снижение показателей смертности пациентов, в том числе в зависимости от стадии онкологического заболевания. Результаты проведенного исследования и положительная динамика показателей 5-летней выживаемости, которые превышают общероссийские данные, свидетельствуют о высоком уровне специалистов урологического профиля в Санкт-Петербурге и в России в целом.

Основным методом лечения верифицированных ЗНО почки является хирургическое вмешательство, доля которого в структуре случаев законченного радикального лечения стабильно составляет >90 %, а в Санкт-Петербурге – >98 %. В последние годы широкое распространение получили минимально инвазивные лапароскопические операции при различной патологии, в том числе при ЗНО почки. Установлено, что лапароскопическая резекция почки обеспечивает более высокое качество жизни больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах по сравнению с радикальной нефрэктомией [16]. Эффективная ранняя диагностика заболеваний и широкое применение лапароскопических технологий при хирургическом лечении новообразований почки позволяют повысить выживаемость больных и, безусловно, улучшить качество их жизни.

Заключение

Оценка основных медико-статистических показателей деятельности онкоурологической службы города свидетельствует о том, что в целом онкологическая помощь больным со ЗНО почки в Санкт-Петербурге оказывается на надлежащем уровне, сопоставимом с общероссийским. Основные статистические показатели в некоторых случаях превосходят общероссийские. Анализ медико-статистических данных больных со ЗНО почки может использоваться при выборе методов лечения и совершенствовании онкологической помощи.

Введение
Материалы и методы
Результаты: заболеваемость
Результаты: стадийность процесса
Результаты: смертность
Результаты: выживаемость
Цифры о лечении
Обсуждение
Заключение

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с. State of oncological care in Russia in 2021. Eds.: А.D. Kaprin, V.V.Starinskiy, A.O. Shachzadova. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU “NMITS radiologii” Minzdrava Rossii, 2022. 239 p. (In Russ.).

7. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2017. 236 с. State of oncological care in Russia in 2016. Eds.: А.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena –
filial FGBU “NMITS radiologii” Minzdrava Rossii, 2017. 236 p. (In Russ.).

8. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 236 с. State of oncological care in Russia in 2017. Eds.: А.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU “NMITS radiologii” Minzdrava Rossii, 2018. 236 p. (In Russ.).

9. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радио логии» Минздрава России, 2019. 236 с. State of oncological care in Russia in 2018. Eds.: А.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU “NMITS radiologii” Minzdrava Rossii, 2019. 236 p. (In Russ.).

10. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. 236 с. State of oncological care in Russia in 2019. Eds.: А.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shachzadova. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU “NMITS radiologii” Minzdrava Rossii, 2020. 236 p. (In Russ.).

11. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. 239 с. State of oncological care in Russia in 2020. Eds.: А.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shachzadova. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU “NMITS radiologii” Minzdrava Rossii, 2021. 239 p. (In Russ.).

1. Gray R.E., Harris G.T. Renal cell carcinoma: diagnosis and management. Am Fam Physician 2019;99(3):179–84.

3. Tahbaz R., Schmid M., Merseburger A.S. Prevention of kidney cancer incidence and recurrence: lifestyle, medication and nutrition. Curr Opin Urol 2018;28(1):62–79.
DOI: 10.1097/MOU.0000000000000454

4. Носов А.К., Лушина П.А. Анализ заболеваемости и смертности от рака почки в России и Санкт-Петербурге. Сибирский онкологический журнал 2017;16(5):95–103. DOI: 10.21294/1814-4861-2017-16-5-95-103 Nosov А.K., Lushina P.A. Kidney cancer incidence and mortality in Russia and Saint-Petersburg. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2017;16(5):95–103. (In Russ.). DOI: 10.21294/1814-4861-2017-16-5-95-103

5. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге. СПб., 2015. 295 c. Merabishvili V.M. Malignant neoplasms in Saint Petersburg. Saint Petersburg, 2015. 295 p. (In Russ.).

6. Capitanio U., Bensalah K., Bex A. et al. Epidemiology of renal cell carcinoma. Eur Urol 2019;75(1):74–84. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.08.036

12. Мерабишвили М.В. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии). Руководство для врачей. 2-е изд., доп. Часть I. СПб., 2015. 223 с. Merabishvili M.V. Oncological statistics (traditional methods, new information technologies). Guidelines for physicians. 2 nd edn., enlarged. Part I. Saint Petersburg, 2015. 223 p. (In Russ.).

13. Harrison H., Thompson R.E., Lin Z. et al. Risk prediction models for kidney cancer: a systematic review. Eur Urol Focus 2021;7(6):1380–90. DOI: 10.1016/j.euf.2020.06.024

14. Гаас М.Я., Каприн А.Д., Воробьев Н.В. и др. Предикторы местного рецидива рака почки. Наш опыт. Сибирский онкологический журнал 2022;21(4):16–24. DOI: 10.21294/1814-4861-2022-21-4-16-24 Gaas M.Ya., Kaprin A.D., Vorobyev N.V. et al. Predictors of local recurrence of renal cell cancer. Our experience. Sibirskiy onkologi-
cheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2022;21(4):16–24.
(In Russ.). DOI: 10.21294/1814-4861-2022-21-4-16-24

15. Cheung D., Frankel J., Tut P. et al. Treatment on active surveillance of small renal masses: progression vs. preference. Can Urol Assoc J 2022;16(4):97–101. DOI: 10.5489/cuaj.7451

16. Попов С.В., Гусейнов Р.Г., Орлов И.Н. и др. Оценка качества жизни пациентов после хирургического лечения рака почки. Онкоурология 2019;15(2):25–34. DOI: 10.17650/1726 9776-2019-15-2-25-34 Popov S.V., Guseynov R.G., Orlov I.N. et al. Evaluation of quality of life of patients after surgical treatment of kidney cancer. Onkourologiya = Cancer Urology 2019;15(2):25–34. (In Russ.). DOI: 10.17650/1726-9776-2019-15-2-25-34

Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Выявил – лечи. А нечем

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27

Комментарий к публикации:

Выявил – лечи. А нечем

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Битва за офф-лейбл продолжается

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50

Комментарий к публикации:

Битва за офф-лейбл продолжается

Камолов Баходур Шарифович

Главный редактор

Потерянные и забытые

И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.