Трансректальная биопсия: общие представления
Трансректальная биопсия является традиционным, самым распространенным и наименее болезненным способом биопсии простаты. Забор образца ткани проводится путем прокалывания стенки прямой кишки под контролем ультразвукового датчика. Данная процедура применяется уже больше 30 лет, после того как в 1989 году K. Hodge была разработана и введена в практику методика выполнения биопсии предстательной железы из 6 точек (так называемая секстантная биопсия). Статистика показывает, что каждый год в странах Европы и Америки выполняется более 1 млн трансректальных биопсий.
Применение ТРУЗИ при трансректальной биопсии позволяет повысить эффективность выявления опухоли. В то же время данный подход может привести к неправильной классификации клинически значимых или гипердиагностике клинически несущественных случаев РПЖ. Так, например, по сравнению с гистологическим изучением образцов, полученных при радикальной простатэктомии, использование стандартной трансректальной биопсии под ТРУЗИ-контролем давало в итоге заниженную оценку по шкале Глисона в 46% случаев и завышенную оценку в 18% случаев. Следовательно, недостаточная точность в отдельных ситуациях не позволяет корректно оценить риск, что может стать причиной назначения как избыточного, так и недостаточного лечения.
Фьюжн-биопсия: новые грани обследования
Вышеописанного недостатка позволяет избежать использование современной фьюжн-методики (fusion-biopsy), согласно которой при проведении биопсии на УЗ-изображения в режиме реального времени с помощью специального программного обеспечения накладываются предварительно полученные снимки МРТ. Это позволяет получить трехмерную картину предстательной железы и повысить точность выявления подозрительных на опухоль очагов.
Специалисты Европейской ассоциации урологов (EAU), Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи (NICE), Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений США (NCCN), а также Американской урологической ассоциации (AUA) рекомендуют проведение мультипараметрической МРТ пациентам с отрицательными результатами исходной биопсии, но при сохранении подозрений на наличие РПЖ. Аналогичная установка прописана в отечественных клинических рекомендациях, где указано, что фьюжн-биопсия в данной ситуации увеличивает шансы выявления опухоли.
По словам профессора кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова профессора РАН, д.м.н., профессора Александра Говорова: «На сегодняшний день в российских клиниках чаще всего выполняется систематическая трансректальная биопсия под контролем УЗИ. Это та биопсия, которую российские урологи делали много-много лет, и она не “ушла” из рутинной практики».
«Многие российские специалисты выполняют эту процедуру, зная заранее данные МРТ. И если по данным МРТ у пациента имеется описанный подозрительный участок, то выполняется так называемая когнитивная фьюжн-биопсия, когда врачи используют собственное представление о расположении подозрительных участков в ткани предстательной железы, что позволяет направить иглу именно в эти участки во время биопсии», – продолжает эксперт.
Риски трансректальной биопсии
Трансректальная биопсия в целом представляет собой малотравматичную процедуру с низким риском развития серьезных осложнений. Однако она все же инвазивна, следовательно, может сопровождаться побочными явлениями. Результаты проспективного когортного исследования ProBE, опиравшегося на отчеты пациентов после проведения биопсии, показали, что умеренные болевые ощущения встречаются у 43,6% пациентов, транзиторное повышение температуры – у 17,5%, гематурия – у 65,8%, наличие свежей крови в кале – у 36,8%, наличие крови в эякуляте – у 92,6% в течение 35 дней после процедуры.
В результате проведения трансректальной биопсии имеется риск развития инфекционных осложнений, вызванных попаданием кишечных бактерий в результате введения биопсийной иглы. Чаще всего они представлены бессимптомной бактериурией, инфекциями мочевыводящих путей, острым бактериальным простатитом, орхитом, эпидидимитом и урогенитальным сепсисом. В большинстве случаев инфекции непродолжительны и купируются амбулаторно. Однако за последние годы выросло количество более тяжелых инфекционных осложнений, которые требуют госпитализации, что связано с ростом антибиотикорезистентности.
Александр Говоров рассказал, что исторически наиболее частым осложнением трансректальной биопсии считается острое воспаление предстательной железы (острый простатит): «Число случаев постепенно растет, но в целом по РФ этот процент инфекционных осложнений остается ниже, чем во многих других странах мира. Поэтому проблема данного осложнения в нашей стране столь остро не стоит».
Возможно, это связано с более поздним широким внедрением в российскую практику тех же фторхинолонов, которые используются для антибиотикопрофилактики, а поэтому к ним еще не успела выработаться резистентность, но она растет.
Частота развития сепсиса в результате трансректальной биопсии, по некоторым данным, составляет от 1 до 3%, а общая частота госпитализаций – от 3 до 7%. Для уменьшения риска возникновения инфекции пациентам перед процедурой рекомендован прием антибактериальных препаратов. Препаратами выбора при этом являются фторхинолоны, которые обладают широким спектром активности против наиболее распространенных урогенительных микроорганизмов и способны накапливаться в простатической ткани.
Трансперинеальная биопсия: принципы назначения
Трансперинеальная биопсия назначается при наличии подозрений, что опухоль расположена в участках простаты, отдаленных от стенки прямой кишки. Она осуществляется путем введения иглы чрез надрез тканей промежности под контролем УЗИ, а также может дополняться МРТ (фьюжн-методика: см. выше) для повышения эффективности забора биоматериала. При проведении трансперинеальной биопсии игла для забора биоматериала направляется вдоль продольной оси простаты, что улучшает качество отбираемых проб из передней части предстательной железы и повышает вероятность выявления клинически значимого рака простаты.
Возможность проведения трансперинеальной биопсии предусматривается отечественными клиническими рекомендациями, но не выносится отдельным пунктом. В тексте рекомендаций упоминается возможность трансперинеального доступа при проведении сатурационной биопсии повторно (при сохранении подозрения на РПЖ при отрицательных результатах исходной биопсии). Указывается, что это позволяет дополнительно диагностировать РПЖ в 38% случаев. Проведение трансперинеальной пункционной мультифокальной биопсии простаты под УЗ-контролем прописано и в российских стандартах медицинской помощи.
Трансперинеальная биопсия впервые была описана в 1970-х годах XX века, однако широкое применение на практике получила только недавно, поскольку обладает более высокой чувствительностью (особенно при выявлении опухолей передних отделов простаты) и дает меньше инфекционных осложнений, чем трансректальный подход.
Как сообщил Александр Говоров: «Около 10% биопсий (возможно, чуть меньше) выполняется в РФ промежностным доступом. На сегодняшний день это почти всегда биопсия в стационаре, поскольку требует качественного обезболивания. Методика промежностной биопсии под местным обезболиванием в России применяется лишь в единичных случаях: о систематическом подходе мы пока говорить не можем».
Преимущества и недостатки трансперинеальной биопсии
Данный метод позволяет взять большее количество биологического материала, однако является более болезненным в сравнении с трансректальной биопсией. Это основной недостаток трансперинеальной биопсии, что, как правило, требует общего наркоза. Однако последнее время проводятся исследования различных эффективных способов местной анестезии при проведении процедуры, что позволяет свести болевые ощущения к минимуму, не влияя на эффективность.
Метаанализ одиннадцати исследований не выявил статистических различий при сравнении эффективности диагностики РПЖ трансперинеальным и трансректальным методами биопсии. Однако при трансперинеальной биопсии регистрируется значительно меньший риск развития воспаления и ректального кровотечения, а частота госпитализаций стремится к нулю и характеризуется единичными случаями.
Более высокая безопасность данного метода объясняется тем, что при заборе образцов опухоли отсутствует контакт иглы биопсийного пистолета со стенкой кишечника. Это способствует устранению риска попадания кишечных бактерий в предстательную железу. Дополнительным преимуществом в связи с этим является возможный отказ от профилактического приема антибиотиков, что будет способствовать снижению антибиотикорезистенности и риска развития побочных эффектов от приема антибактериальных препаратов. И все же в отечественных клинических рекомендациях при проведении обследования предусматривается однократное внутривенное введение цефазолина с профилактической целью.
По словам Александра Говорова, самым частым осложнением промежностной биопсии является острая задержка мочи в послеоперационном периоде, которая встречается примерно у 8–10% пациентов и связана с отеком предстательной железы.
«Именно поэтому мы считаем наиболее безопасным оставлять пациента в стационаре на сутки после процедуры, чтобы проконтролировать начало мочеиспускания», – добавил Александр Говоров.
Какой же подход к биопсии выбрать?
Специалисты EAU считают, что сейчас наиболее подходящее время для перехода урологического сообщества от трансректального метода биопсии к трансперинеальному, поскольку он наиболее соответствует хирургическому принципу выбора доступа с минимальным риском инфицирования.
Александр Говоров поделился, что в своей клинической практике подавляющее большинство биопсий выполняет промежностным доступом с использованием системы для проведения фьюжн-биопсии MIM symphony. «Но если говорить о биопсии “на потоке” (например, в консультативном центре Городской клинической больницы им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы в год выполняется примерно 1500 биопсий), то мы понимаем, что госпитализировать всех пациентов для проведения промежностной фьюжн-биопсии невозможно, не нужно и нецелесообразно», – добавляет Александр Говоров.
При этом эксперты AUA и американского Общества онкоурологии (SUO) весной 2023 года на ежегодной конференции в Чикаго впервые изложили позицию, которая поддерживает проведение как трансперинеальной, так и трансректальной биопсии у пациентов с целью диагностики поражения простаты вместо предпочтения одного из данных методов обследования. Эта позиция нашла свое отражение в рекомендациях AUA/SUO по ранней диагностике РПЖ от 2023 года.
Александр Говоров рассказал, что в своей практике продолжает выполнять биопсии трансректальным доступом под ТРУЗИ-контролем. Это те пациенты, у которых имеется подозрение на РПЖ (повышение уровня простат-специфического антигена, изменения простаты по данным пальцевого ректального исследования, возможно, и другие показания), но по данным МРТ подозрительных участков нет.
«Тогда в соответствии с клинической ситуацией я выполняю биопсию без фьюжн-технологии. Если мы говорим о пациенте с объемом предстательной железы до 30–40 см3 и у пациента нет при проведении МРТ подозрительного очага, то я использую трансректальный доступ, как и раньше», – сообщил Александр Говоров.
Заключение
Таким образом, в настоящее время существует два основных подхода к проведению биопсии предстательной железы с целью диагностики РПЖ, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. Эффективность диагностики состояния простаты в современных условиях позволяют повысить инновационные технологии, такие как фьюжн-методика (МРТ-контроль). Взгляды экспертов международных научных сообществ на выбор того или иного метода биопсии простаты различаются. Поэтому к каждой клинической ситуации следует подходить комплексно, учитывая не только течение заболевания у пациента, но и техническую оснащенность и возможности лечебного учреждения, а также квалификацию и опыт онколога при проведении биопсии.
Оценка по шкале Глисона применяется для гистологической оценки степени дифференцировки клеток рака простаты: чем выше оценка, тем хуже прогноз заболевания, поскольку это говорит о наличии низкодифференцированной, а значит, более агрессивной опухоли. Малые значения шкалы соответствуют более дифференцированным опухолям. Шкала Глисона используется для классификации РПЖ, оценки прогноза и выбора подходящего метода терапии.
Отсутствие признаков рака в биоптатах после первичной биопсии не говорит об отсутствии клинически значимой опухоли, поскольку может быть обусловлено либо нарушениями техники взятия образца, либо труднодоступностью для стандартной биопсии локализацией опухоли.
Гораздо меньшее количество пациентов ранжировали свои симптомы как значительные: боль – 7,3%, повышение температуры – 5,5%, гематурия – 6,2%, наличие свежей крови в кале – у 2,5%, наличие крови в эякуляте – 26,6%.
Метаанализ семи рандомизированных контролируемых исследований с участием 1330 пациентов показал, что трансперинеальная биопсия дает значительно меньше инфекционных осложнений. Согласно систематическому обзору 165 исследований с участием 162 577 пациентов частота развития сепсиса составила 0,1% при использовании трансперинеальной биопсии и 0,9% – при трансректальной. Популяционное исследование из Великобритании (n пациентов = 73 630) показало более низкую частоту повторных госпитализаций по поводу сепсиса после проведения трансперинеальной биопсии, по сравнению с трансректальной (1,0 и 1,4% соответственно).
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
- профессор РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- хирург-уролог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ»
