Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
1 марта 2023
2051

Сироты российского здравоохранения: как формируются перечни орфанных заболеваний

Автор: «Факультет медицинского права»
Сироты российского здравоохранения: как формируются перечни орфанных заболеваний
29 февраля отмечается Международный день редких заболеваний, к которому приурочено представленное исследование. Обычно об орфанных заболеваниях говорят в контексте проблем с финансированием лекарственного обеспечения пациентов с такими заболеваниями. Предлагаем рассмотреть менее обсуждаемый, но не менее важный аспект – правила формирования перечней орфанных заболеваний. Точнее, как таковое их отсутствие.

Пирамида перечней

В настоящее время есть три базовых перечня, где обозначены орфанные заболевания:

  1. Перечень орфанных заболеваний, который согласно ч. 2 ст. 44 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – федеральный закон №323-ФЗ) формирует Минздрав (далее – Перечень Минздрава);
  2. Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих орфанных заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, который утвержден постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 №403 согласно ч. 3 ст. 44 федерального закона №323-ФЗ (далее – Перечень 17 нозологий);
  3. Перечень 14 высокозатратных нозологий, который обозначен в п. 21 ч. 2 ст. 14, ч. 7 ст. 44 федерального закона №323-ФЗ (далее – Перечень 14 ВЗН). В данный перечень входят как орфанные, так и неорфанные заболевания.

Условно можно выделить еще четвертый перечень – он утвержден постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 №890. В перечень включены заболевания, при амбулаторном лечении которых пациенты получают бесплатные лекарства. Некоторые заболевания из этого перечня есть в Перечне Минздрава, но при этом их нет в Перечне 17 нозологий и Перечне 14 ВЗН. Например, некоторые онкологические заболевания – миастения, болезнь Паркинсона. Однако именно три базовых перечня представляют собой некую пирамиду – полноценную и неполноценную одновременно.

Основание пирамиды – Перечень Минздрава

Самая широкая часть пирамиды – Перечень Минздрава. Он является основой для формирования Перечня 17 нозологий и важен для предоставления преференций при регистрации орфанных лекарственных препаратов. Однако для пациентов он не несет никаких гарантий льготного лекобеспечения.

По иронии судьбы этот перечень – единственный, у которого на нормативном уровне есть хоть какие-то правила формирования. Так, Минздрав составляет этот перечень на основании статистических данных и размещает его на своем официальном сайте. В федеральном законе №323-ФЗ закреплено, что орфанными являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тыс. населения. Получается, в перечень автоматически должны включаться все заболевания, подпадающие под этот критерий. Медицинские специалисты могут содействовать наполнению перечня через форму, размещенную на сайте Минздрава.

Несмотря на то что ориентиры для ведения перечня установлены, его полнота вызывает вопросы. По разным оценкам количество известных науке орфанных заболеваний составляет от 5 до 8 тысяч. Перечень Минздрава включает лишь 273 нозологические формы / группы болезней. От профессионального и пациентского сообщества регулярно поступают жалобы на отсутствие в перечне некоторых орфанных заболеваний, в том числе онкологических.

С учетом проблемы с наполнением перечня представляется, что правила его формирования должны быть конкретизированы. В частности, необходимо указать сроки обновления перечня и прописать порядок взаимодействия Минздрава с медицинскими специалистами, которые участвуют в наполнении перечня.

Боковые грани – Перечень 17 нозологий

Сужается пирамида жесткой властной рукой Правительства – Перечнем 17 нозологий. Именно этот орган выбирает из перечня Минздрава жизнеугрожающие и хронические прогрессирующие орфанные заболевания, которые приводят к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. Каким образом осуществляется отбор – неизвестно. Правила, которые бы определяли на нормативном уровне критерии и порядок формирования перечня, а также периодичность его пересмотра, отсутствуют.

Такое положение дел ведет к тому, что Перечень 17 нозологий считается условно закрытым. Условно – поскольку формально он все-таки нестатичный. Как минимум перечень уже изменялся, правда, в сторону сужения. Так, заболевания из Перечня 17 нозологий были перенесены в Перечень 14 ВЗН.

Возможность, что Перечень 17 нозологий изменится, существует даже сейчас, несмотря на отсутствие специальной нормы об этом. Однако законодательного «пинка» в виде обязанности по пересмотру перечня с определенной периодичностью сегодня нет. А правом на внесение актов на рассмотрение Правительства обладает ограниченный круг чиновников. Поэтому выходит, что на практике заставить Правительство пересмотреть Перечень 17 нозологий почти невозможно.

На непрозрачность такой системы обращают внимание эксперты. Предложения о внесении изменений звучат в документах, разрабатываемых по итогам мероприятий с участием представителей медицинского и пациентского сообщества. Например, в рекомендациях Общественной палаты. Более того, еще в 2016 году Совет Федерации рекомендовал Правительству разработать порядок включения заболеваний в Перечень 17 нозологий.

Однако дело с мертвой точки пока не сдвигается. И это проблема, поскольку Перечень 17 нозологий (в отличие от Перечня Минздрава) гарантирует льготное лекобеспечение: пациенты обеспечиваются лекарственными препаратами за счет средств субъектов РФ. Обеспечиваются периодически со скрипом: регионального финансирования не всегда хватает. Есть еще нюанс – перечень препаратов льготного лекобеспечения нормативно не определен. Потенциально это может вести к неравномерности лекобеспечения в разных регионах.

Нормы федерального закона №323-ФЗ (п. 10 ч. 1 ст. 16 и ч. 9 ст. 83) о возложении на регионы обязательств по лекобеспечению пациентов с заболеваниями из Перечня 17 нозологий рассматривались Конституционным Судом. Кабинет Министров Республики Татарстан и Вахитовский районный суд просили признать положения закона не соответствующими Конституции. Они полагали, что нормы нарушают принцип разграничения предметов ведения и полномочий между РФ и ее субъектами, а также равенство прав и свобод человека независимо от места жительства. Обоснование: положения закона ставят качество оказания помощи больным орфанными заболеваниями (соответственно, их жизнь и здоровье) в зависимость от экономических возможностей регионов. Однако Конституционный Суд отклонил доводы, указав, что распределение бремени финансирования между федеральными органами госвласти и региональными (первым отдан Перечень 14 ВЗН, вторым – Перечень 17 нозологий) не противоречит закону.

Нельзя не отметить, что отсутствие правил формирования и дополнения Перечня 17 нозологий косвенно влияет и на доступность лекобеспечения для орфанных пациентов. Сейчас региональные минздравы отказывают в лекобеспечении пациентам с орфанными заболеваниями, включенными только в Перечень Минздрава (например, с болезнью Помпе). Местные минздравы ссылаются на отсутствие заболевания в Перечне 17 нозологий и считают себя полностью правыми. Подобные решения суды признают незаконными чаще всего по причине наличия у пациента другого основания для льготного лекобеспечения – инвалидности. Вместе с тем лекобеспечение, которого приходится ждать или добиваться годами, доступным не назовешь. Если бы существовали четкие правила отнесения орфанных заболеваний к Перечню 17­нозологий, та же болезнь Помпе, может быть, попала бы в перечень и уровень доступности стал выше.

Вершина пирамиды – Перечень 14 ВЗН

Перечень 14 ВЗН представляет собой список из 14 нозологий, лекобеспечение пациентов с которыми является расходным обязательством РФ. Правила формирования перечня и порядок его пересмотра не установлены. Но тут хотя бы интуитивно очевиден классификационный критерий составления списка – финансовый. Известно также, что перечень может быть дополнен Правительством.

С 1 января 2023 года финансирование Перечня 14 ВЗН двойное:

  • совершеннолетние пациенты обеспечиваются препаратами за счет средств федерального бюджета;
  • пациенты в возрасте от 0 до 18 лет – за счет средств фонда «Круг добра».

Перечень препаратов, которыми обеспечиваются пациенты с заболеваниями из Перечня 14 ВЗН, определен Правительством. Однако он несовершенен: эксперты периодически сообщают, что в перечне недостает лекарств.

Можно ли перестроить пирамиды

На наш взгляд, отсутствие конкретных правил формирования Перечня Минздрава и Перечня 17 нозологий провоцирует:

  • излишне широкое усмотрение органов государственной власти;
  • практическую подмену медицинских критериев включения заболеваний в перечни финансовыми.

Поэтому имеет смысл внести изменения в федеральный закон №323-ФЗ и уточнить, что Перечень Минздрава формируется на основании статистических данных в порядке, утвержденном самим Минздравом. В этом порядке целесообразно закрепить процедуру взаимодействия ведомства с медицинскими специалистами, которые вносят предложения об обновлении перечня, и оперативные сроки рассмотрения таких предложений.

В свою очередь, Перечень 14 ВЗН должен формироваться на основе четко определенных финансовых критериев.

Правила формирования Перечня 17 нозологий сегодня особенно необходимы. Однако может возникнуть вопрос: возможно ли разработать такие правила, чтобы все учесть? Полагаем, что ответ на данный вопрос положительный.

Во-первых, уже существует прецедент утверждения подобного рода правил – перечень тяжелых жизнеугрожающих и хронических заболеваний, в том числе орфанных, в рамках деятельности фонда «Круг добра». Данный перечень формируется с учетом определенных критериев – от распространенности заболевания до наличия лекарственных препаратов патогенетического действия и методов лечения с научно доказанной эффективностью. Установлена и периодичность обновления перечня: он подлежит пересмотру не реже 1 раза в 2 года.

Во-вторых, порой экспертное сообщество так уверенно ссылается на критерии формирования перечней, как будто они уже где-то четко прописаны. Например, в методических рекомендациях Департамента здравоохранения города Москвы о регистрах орфанных заболеваний утверждается, что требованиями к включению заболевания в Перечень 17 нозологий являются: редкость, четкая клиническая и патогенетическая картина заболевания, возможность патогенетического лечения, регистрация лекарственного препарата или лечебного питания для лечения заболевания на территории РФ.

Если эти ориентиры настолько очевидны, почему бы не пересмотреть их и не перенести в нормативный акт? Может быть, тогда наполнение пирамиды станет полноценным. А пока что в середине – дыра.

telegram protivrakaru

Согласно Федеральному закону от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» орфанным лекарственным препаратом является лекарственный препарат, предназначенный исключительно для диагностики или патогенетического лечения (лечения, направленного на механизм развития заболевания) редких (орфанных) заболеваний. Для орфанных препаратов законом установлены послабления в процедуре регистрации. В частности, необязательно проведение клинических исследований на территории РФ.

Правом на внесение актов на рассмотрение Правительства обладают члены Правительства, руководители иных федеральных органов исполнительной власти, руководство деятельностью которых осуществляет Президент или Правительство, или лица, исполняющие их обязанности (п. 7 постановления Правительства РФ от 01.06.2004 №260 «О Регламенте Правительства Российской Федерации и Положении об Аппарате Правительства Российской Федерации»).

П. 3 постановления Совета Федерации Федерального Собрания РФ от 23.12.2016 №634-СФ «О приоритетных направлениях развития здравоохранения в Российской Федерации».

В соответствии с п. 10 ч. 1 ст. 16, ч. 9 ст. 83 федерального закона №323-ФЗ.

Определение Конституционного Суда РФ от 02.07.2013 №1054-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запросов Кабинета Министров Республики Татарстан и Вахитовского районного суда города Казани о проверке конституционности пункта 10 части 1 статьи 16 и части 9 статьи 83 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”».

Например, определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 12.08.2019 №29-КГ19-1.

Гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянный склероз, гемолитико-уремический синдром, юношеский артрит с системным началом, мукополисахаридоз I, II и VI типов, апластическая анемия неуточненная, наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лица после трансплантации органов и (или) тканей.

В соответствии с п. 21 ч. 2 ст. 14, ч. 9.2 ст. 83 федерального закона №323-ФЗ.

Правительство вправе принимать решение о включении в перечень дополнительных заболеваний согласно ч. 10 ст. 44 федерального закона №323-ФЗ.

В соответствии с ч. 9.2 ст. 83 федерального закона №323-ФЗ.

Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Перечень утвержден постановлением Правительства РФ от 21.05.2021 №769 «Об утверждении Правил обеспечения оказания медицинской помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации) конкретному ребенку с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо группам таких детей».

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все