Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
10 июля 2023
1074

Диагностика и лечение железодефицитных состояний в периоперационном периоде

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Диагностика и лечение железодефицитных состояний в периоперационном периоде
Фонд «Вместе против рака» провел исследование правовых и финансовых вопросов диагностики и лечения железодефицитных состояний в периоперационном периоде в рамках реализации элементов концепции «менеджмент крови пациента» в России. Делимся основными тезисами.

Концепция «менеджмент крови пациента»

Менеджмент крови пациента (patient blood management, далее – МКП) – это подход, направленный на улучшение результатов лечения пациента путем регулирования и сохранения собственной крови пациента, обеспечение его безопасности и расширение возможностей организма. Традиционно МКП основывается на трех столпах: оптимизации массы эритроцитов, минимизации кровотечения и кровопотери, оптимизации переносимости анемии пациентом, включая рестриктивный подход к гемотрансфузиям.

Железодефицитные состояния (в том числе анемия) и гемотрансфузия определяются в качестве предикторов неблагоприятного исхода. При этом они могут быть эффективно устранены использованием мультимодальных периоперационных стратегий.

Одним из методов периоперационного ведения пациента является коррекция железодефицитных состояний, которая возможна с использованием как пероральных, так и парентеральных препаратов железа. При этом внутривенное введение препаратов железа предпочтительно, если прием пероральных препаратов железа не повысил уровень гемоглобина, у пациента имеются проблемы с переносимостью пероральных препаратов железа либо до проведения хирургического лечения остается менее 6 недель.

На сегодняшний день существует несколько исследований, доказывающих высокую клинико-экономическую эффективность применения парентеральных препаратов железа в периоперационном периоде для коррекции железодефицитных состояний у пациентов.

Например, исследование с участием 605 046 пациентов показало, что внедрение программы периоперационной коррекции железодефицитных состояний связано с улучшением результатов лечения пациентов, сокращением использования компонентов донорской крови и экономией затрат. По результатам другого исследования было отмечено, что внедрение исследуемого подхода позволило снизить потребности в переливании крови.

В научной статье российских авторов приводится исследование, результаты которого показали, что внедрение мероприятий по периоперационной коррекции железодефицита в оперативную колопроктологию за счет сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре обеспечит экономию в 2,4 млн руб. в расчете на 1 тыс. пациентов с сопутствующей анемией. В другом исследовании отмечалось, что при внедрении концепции в практику оперативных вмешательств по поводу ишемической болезни сердца возможно исключение 9435 гемотрансфузий.

Опыт Австралии и Новой Зеландии показал, что программа МКП была впервые разработана для плановой хирургии и именно эта область остается лидирующей. Сегодня тактики периоперационной диагностики и лечения железодефицитных состояний как элемент концепции МКП применяются в кардиохирургии, ортопедической хирургии, хирургической онкологии, абдоминальной хирургии, гинекологических операциях и акушерстве.

МКП: перспективы в России

Сегодня можно смело говорить об осознании преимуществ и ценности рассматриваемой концепции представителями российского профессионального сообщества. Предпринимаются шаги по внедрению концепции периоперационного мониторинга железодефицитных состояний в клиническую практику. Позитивной тенденцией также является научная разработка важности сохранения собственной крови пациента при выполнении оперативных вмешательств, результаты которой представлены в современных публикациях.

Все эти шаги повышают перспективы закрепления в России концепции МКП как на правовом уровне, так и на уровне внедрения в рутинную клиническую практику. Однако это зависит не только от активности специалистов, но и от позиции профессиональных сообществ – разработчиков клинических рекомендаций (КР) и открытости к диалогу регулятора.

Правовой статус диагностики и лечения железодефицитных состояний в периоперационном периоде

Номенклатура медуслуг. Анализ номенклатуры медуслуг на предмет наличия в ней услуг по диагностике и коррекции железодефицитных состояний важен, поскольку в КР и стандарты медпомощи включаются только услуги, предусмотренные номенклатурой.

В действующей номенклатуре свое отражение нашли все медуслуги, необходимые для выявления и коррекции железодефицитных состояний, т. е. правовые проблемы в данной части отсутствуют.

Клинические рекомендации. В большинстве КР по нозологиям, которые предполагают возможность хирургического лечения с предполагаемой кровопотерей более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, нет полноценно сформулированных положений о диагностике и лечении железодефицитных состояний лекарственными препаратами, в том числе в период до и после планового оперативного вмешательства.

В этих КР также нет ссылок на КР «Железодефицитная анемия» (далее – КР по ЖДА), являющиеся профильными документами в области диагностики и коррекции различного рода железодефицитных состояний. В КР по анемии отсутствуют тезисы-рекомендации, учитывающие особенности диагностики и коррекции железодефицитных состояний в периоперационном периоде и в акушерской практике.

Стандарты медпомощи. Анализ отражения в стандартах медпомощи по анемии положений о диагностике железодефицитных состояний и их лечении парентеральными препаратами железа показал, что стандарты не в полной мере соответствуют действующим КР. Так, ряд методов диагностики, относящихся к комплексным, перенесен в стандарты в общем виде, без конкретизации показателей крови, подлежащих исследованию.

В КР по ЖДА содержится тезис-рекомендация по проведению у больного биохимического общетерапевтического анализа крови с комментариями по конкретным исследованиям, подлежащим проведению (общий белок, мочевина, АСТ, АЛТ и т. п.). Стандарты медпомощи взрослым и детям при железодефицитной анемии перечня с конкретными показателями крови не содержат, а включают в себя только общее указание на проведение биохимического анализа крови. При этом практика не предполагает рутинного проведения исследования биохимических показателей крови в одном и том же объеме – врач отмечает необходимые ему для диагностики конкретного заболевания показатели самостоятельно в специальных графах направления №202/у. То, насколько различным по объему проверяемых показателей может быть биохимический анализ крови, иллюстрируют КР по анемиям. К примеру, КР по анемии при злокачественных новообразованиях предписывают исследовать три показателя, а по железодефицитной анемии – десять.

В рассмотренных стандартах медпомощи в разделе «Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния» нет ни одной медуслуги, чей усредненный показатель частоты предоставления равнялся бы 1. Это означает, что ни одна медуслуга не проводится 100% пациентов. Между тем в соответствии с КР по ЖДА диагноз заболевания основывается в том числе на наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа, т. е. лабораторные исследования для подтверждения дефицита железа должны быть проведены каждому пациенту.

Также среди упущений стоит отметить следующее: КР по анемии при злокачественных новообразованиях предусматривают возможность лечения дефицита железа лишь пероральными препаратами, в то время как стандарт медпомощи взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, содержит положения о назначении трех видов парентеральных препаратов трехвалентного железа, а также усредненные показатели частоты их предоставления, что подтверждает возможность применения препаратов данной группы на практике.

В стандартах медпомощи по нозологиям с предполагаемой величиной кровопотери более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, формируемых на основе «пустых» КР, соответствующие положения тоже отсутствуют. К примеру, в большинстве стандартов нет положений о лабораторном исследовании параметров обмена железа в организме (уровень ферритина в крови, уровень железа сыворотки крови, уровень трансферрина сыворотки крови и насыщение трансферрина железом).

Порядки оказания медпомощи. Содержание действующих порядков оказания медпомощи не позволяет в полной мере реализовать концепцию периоперационных диагностики и лечения железодефицитных состояний.

Например, Порядок по профилю «гематология» безосновательно не включает в диапазон кодов код по МКБ-10 O99.0 (анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период). Возможность проведения пациентам внутривенных инфузий предусмотрена лишь в условиях дневного и круглосуточного стационара. Подразделения, оказывающие медпомощь в амбулаторных условиях, не наделены функциями лечения больных парентеральными препаратами. В стандартах оснащения нет противошоковых укладок и стоек для капельниц.

Медпомощь пациентам с диагнозом «недостаточность железа» (код по МКБ-10 E61.1) данный порядок также не регулирует. С учетом отсутствия данного кода и в Порядке по профилю «эндокринология» сегодня неясно, в соответствии с каким порядком должна оказываться медпомощь пациентам с данным диагнозом.

Порядок по профилю «трансфузиология» не предусматривает возможности оказания медпомощи в амбулаторных условиях. То есть врач-трансфузиолог, который по профстандарту вправе определять показания для назначения препаратов в целях коррекции железодефицитных состояний и применять альтернативные гемотрансфузиям методы лечения, оказывается не способен осуществлять эти функции в амбулаторных условиях.

Порядки оказания медпомощи по профилям, предполагающим возможность лечения заболеваний оперативным путем с предполагаемой кровопотерей более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, также нуждаются в корректировке. Их анализ показал отсутствие указания на рубрики (коды) по МКБ-10 с заболеваниями, в связи с которыми оказывается медпомощь. Соответственно, неясно, проводится ли диагностика и лечение исключительно профильных (основных) состояний или предусмотрено и выявление и коррекция сопутствующих заболеваний и осложнений, к которым относится железодефицит. Также несовершенны формулировки стандартов оснащения структурных подразделений и функций кабинетов врачей-специалистов, не предусматривающих возможность проведения внутривенных инфузий в амбулаторных условиях.

Оплата диагностики железодефицитных состояний в периоперационном периоде

Амбулаторные условия. Тарифы на диагностические исследования, проводимые в амбулаторных условиях и необходимые при установлении диагноза железодефицитных состояний, в настоящее время установлены в тарифных соглашениях регионов, т. е. правовые проблемы в данной части отсутствуют.

Стационарные условия. В группировщике КСГ на 2023 год отсутствуют КСГ, по которым можно кодировать назначение диагностических исследований для выявления анемии и железодефицитных состояний. Соответственно, в условиях дневного стационара или стационарных условиях оплата диагностики железодефицитных состояний сегодня не предусмотрена.

Оплата лечения железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа в периоперационном периоде

Амбулаторные условия. Чтобы сделать вывод о возможностях оплаты лечения железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа в амбулаторных условиях, необходимо проанализировать: могут/должны ли парентеральные препараты железа назначаться и применяться в амбулаторных условиях. Такой анализ показал: за очень редким исключением (препарат «Аргеферр®»), инструкции к парентеральным препаратам железа требуют применять препараты в специализированных отделениях при обязательной доступности противошоковой терапии и средств реанимации. При этом содержание отдельных территориальных программ демонстрирует, что в ряде регионов внутривенные препараты железа включены в льготные перечни препаратов для амбулаторного применения.

В целом подходы к включению нетаблетированных лекарственных препаратов в территориальные перечни зависят от конкретного региона. Возможность получения бесплатных парентеральных препаратов железа в рамках федеральной льготы также неочевидна, хотя формально правовые ограничения отсутствуют.

Также существует проблема: нерешенность, как именно осуществляется внутривенное введение лекарственных препаратов, полученных по льготам для применения в амбулаторных условиях. Практика работы некоторых лечебных учреждений показывает, что внутривенные препараты железа, полученные пациентами по льготе, вводятся в амбулаторных условиях в поликлинических отделениях (не на дому). При этом вопрос с оплатой такого введения не решен: отдельные услуги по введению лекарственных препаратов в амбулаторных условиях не выделены и само введение препарата медицинской организации не оплачивается.

Стационарные условия. Каких-либо препятствий для оплаты лечения железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа в периоперационном периоде не обнаружено. Лечение железодефицитных состояний может кодироваться по целому ряду КСГ.

Однако возможность оплаты лечения не снимает определенных проблем в этой области. Например, не все тарифы, по которым оплачивается медпомощь, покрывают себестоимость лечения.

Еще одной проблемой, актуальной для применения абсолютно всех парентеральных препаратов железа в круглосуточном и дневном стационаре, является невозможность оплаты случая лечения одновременно по двум КСГ в рамках одной госпитализации, равно как и отсутствие соответствующего коэффициента сложности лечения пациента, повышающего размер тарифа на оплату хирургического лечения. Это представляется важным в ситуациях, когда пациент госпитализируется по поводу предстоящего оперативного вмешательства и в периоперационном периоде ему вводятся парентеральные препараты железа. В таком случае затраты на применение препаратов железа фактически возмещены не будут.

Предложения по урегулированию правовых и финансовых проблем

Клинические рекомендации

Одно из ключевых предложений – дополнение действующих КР по двум направлениям:

  • включение в КР по анемии тезисов-рекомендаций по диагностике и коррекции железодефицитных состояний в периоперационном периоде;
  • включение в КР по заболеваниям, предполагающим возможность планового хирургического лечения с кровопотерей более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, тезисов-рекомендаций об обязательной диагностике и коррекции железодефицитных состояний в периоперационном периоде со ссылкой на пересмотренные в указанной части КР по анемиям.

Стандарты медицинской помощи

В стандарты медпомощи должны быть включены все основные современные парентеральные препараты железа, предусмотренные в соответствующих КР по анемии. Кроме этого, в стандартах по анемии должны быть предусмотрены: полный перечень лабораторных анализов крови, предусмотренных КР, и медуслуги по диагностике железодефицитных состояний (без переноса в стандарты по каждой отдельной нозологии).

Порядки оказания медпомощи

Все порядки оказания медпомощи должны предусматривать амбулаторные условия оказания медпомощи и стандарты оснащения процедурных кабинетов противошоковыми укладками, средствами для временной ИВЛ и стойками для капельниц. Среди функций подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, должно быть лечение внутривенными лекарственными препаратами.

Оплата диагностики железодефицитных состояний

Для оплаты диагностики железодефицитных состояний необходимы две самостоятельные КСГ «Госпитализация в диагностических целях» – для постановки диагноза «анемия» и для постановки диагноза «недостаточности железа» в дневном стационаре. В круглосуточном стационаре выделение КСГ излишне, так как для диагностики не требуется долгая госпитализация.

Оплата лечения железодефицитных состояний

Амбулаторные условия. В тарифных соглашениях субъектов РФ необходимо предусматривать отдельные тарифы на услуги по внутривенному введению лекарственных препаратов.

Стационарные условия. В связи с тем, что тариф по КСГ ds02.001 не покрывает себестоимость лечения одним из внутривенных препаратов железа, целесообразно пересмотреть размер параметров (в частности, коэффициент затратоемкости, устанавливаемый на федеральном уровне), определяющих стоимость законченного случая лечения, в сторону их увеличения для того, чтобы установленный тариф покрывал себестоимость лечения любыми из доступных парентеральных препаратов железа.

Для случаев госпитализации пациента по хирургическому показанию и одновременной необходимости выявления и коррекции у него железодефицитного состояния необходимо расширить возможности оплаты лечения по двум КСГ либо предусмотреть возможность применения коэффициента сложности лечения пациента.

Для решения вопроса с оплатой лечения внутривенными препаратами железа, полученными по региональной или федеральной льготе, в группировщик КСГ целесообразно включить КСГ профиля «гематология» для круглосуточного и дневного стационара, которые можно использовать исключительно для случаев введения парентеральных препаратов железа и тарифы по которым покрывали бы только стоимость введения препаратов без учета стоимости самих препаратов.

telegram protivrakaru

Leahy M.F., Hofmann A., Towler S., Trentino K.M., Burrows S.A., Swain S.G., Hamdorf J., Gallagher T., Koay A., Geelhoed G.C., Farmer S.L. Improved outcomes and reduced costs associated with a health-system-wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion. 2017 Jun; 57 (6): 1347–1358.

Kaserer A., Rössler J., Braun J., Farokhzad F., Pape H.C., Dutkowski P., Plass A., Horisberger T., Volbracht J., Manz M.G., Spahn D.R. Impact of a Patient Blood Management monitoring and feedback programme on allogeneic blood transfusions and related costs. Anaesthesia. 2019 Dec; 74 (12): 1534–1541. doi: 10.1111/anae.14816. Epub 2019 Aug 25.

Веселов А.В., Кашников В.Н., Курилович Е.О., Шкурко Т.В., Туктагулов Н.В., Волкова О.И., Попович Л.Д. Модельная оценка социально-экономического эффекта от внедрения мероприятий менеджмента крови пациентов для коррекции предоперационного дефицита железа/железодефицитной анемии при колоректальном раке // Доказательная гастроэнтерология. 2021; 10 (3): 6–14.

Голухова Е.З., Купряшов А.А., Хичева Г.А., Куксина Е.В., Волкова О.И., Курилович Е.О., Попович Л.Д. Оценка социально-экономических выгод от внедрения менеджмента крови пациентов в практику оперативных вмешательств по поводу ишемической болезни сердца (I20–I25) // Кардиология. 2021; 61 (3): 77–86.

См., например, Таричко Ю.В., Кириленко А.С., Стефанов С.А., Файбушевич А.Г., Чинников М.А., Павар А.А. Бескровная хирургия в современной медицинской практике // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2006. №2.

Части 3, 14 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Номенклатура медицинских услуг, утвержденная приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н.

  • акушерство и гинекология: нормальная беременность, эндометриоз, аномальные маточные кровотечения, миома матки, послеродовое кровотечение, роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения;
  • ортопедия и травматология: гонартроз, коксатроз, переломы костей голени, переломы проксимального отдела лучевой кости, переломы проксимального отдела бедренной кости, переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости), патологические переломы, осложняющие остеопороз;
  • кардиология: стабильная ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы;
  • общая хирургия: прободная язва;
  • гастроэнтерология: болезнь Крона, язвенная болезнь, язвенный колит;
  • онкология: злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта – злокачественное новообразование ободочной кишки, рак желудка, рак прямой кишки; опухоли невыявленной первичной локализации.

КР «Железодефицитная анемия», «Анемия при злокачественных новообразованиях».

Стандарты медпомощи детям при железодефицитной анемии (приказ Минздравом России от 13.07.2022 №487н), взрослым при железодефицитной анемии (приказ Минздравом России от 04.04.2023 №138н), взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями (приказ Минздравом России от 27.08.2021 №884н).

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 №930н.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «эндокринология», утвержденный приказом Минздрава России от 13.03.2023 №104н.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология», утвержденный приказом Минздрава России от 28.10.2020 №1170н.

Например, порядки по торакальной хирургии, гастроэнтерологии, хирургии, сердечно-сосудистым заболеваниям и др.

В порядках дается лишь общее указание на оказание медпомощи в связи с профильными заболеваниями без привязки к МКБ-10. Например, в Порядке по профилю «гастроэнтерология», утвержденном приказом Минздрава России от 12.11.2012 №906н, закреплено, что медпомощь оказывается больным с «гастроэнтерологическими заболеваниями».

Например, постановление Правительства Севастополя от 29.12.2022 №728-ПП «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Севастополе на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

Практика получения бесплатных препаратов в рамках региональной и федеральной льгот и введения полученных препаратов в условиях дневного стационара или в стационарных условиях также не регламентирована законодательством.

Код по МКБ-10

КСГ в КС

КСГ в ДС

D50 (Железодефицитная анемия)

st05.001
(«Анемии (уровень 1)») профиля «гематология». КЗ – 0,94

ds05.001
(«Болезни крови (уровень 1)») профиля «гематология». КЗ – 0,91

D50.0 (Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая))

D50.1 (Сидеропеническая дисфагия)

D50.8 (Другие железодефицитные анемии)

D50.9 (Железодефицитная анемия неуточненная)

E61.1 (Недостаточность железа)

st35.007
(«Расстройства питания») профиля «эндокринология»*. КЗ – 1,06

ds35.002
(«Другие болезни эндокринной системы, новообразования эндокринных желез доброкачественные, in situ, неопределенного и неизвестного характера, расстройства питания, другие нарушения обмена веществ») профиля «эндокринология»*. КЗ – 1,41

O99.0 (Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период)

st02.001
(«Осложнения, связанные с беременностью») профиля «акушерство и гинекология». КЗ – 0,93

ds02.001
(«Осложнения беременности, родов, послеродового периода») профиля «акушерство и гинекология». КЗ – 0,83

Более рациональным подходом будет являться отнесение случаев оказания медицинской помощи по коду МКБ-10 E61.1 к КСГ st05.001 («Анемии (уровень 1)») и ds05.001 («Болезни крови (уровень 1)») профиля «гематология».

Так, тариф по КСГ ds02.001 не покрывает себестоимость лечения препаратом железа [III] гидроксид олигоизомальтозат. Если беременная пациентка будет госпитализирована в дневной стационар для лечения железодефицитного состояния с применением такого препарата, больница понесет финансовые убытки.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все