Диагностика и лечение железодефицитных состояний в периоперационном периоде

Концепция «менеджмент крови пациента»

Менеджмент крови пациента (patient blood management, далее – МКП) – это подход, направленный на улучшение результатов лечения пациента путем регулирования и сохранения собственной крови пациента, обеспечение его безопасности и расширение возможностей организма. Традиционно МКП основывается на трех столпах: оптимизации массы эритроцитов, минимизации кровотечения и кровопотери, оптимизации переносимости анемии пациентом, включая рестриктивный подход к гемотрансфузиям.

Одним из методов периоперационного ведения пациента является коррекция железодефицитных состояний, которая возможна с использованием как пероральных, так и парентеральных препаратов железа. При этом внутривенное введение препаратов железа предпочтительно, если прием пероральных препаратов железа не повысил уровень гемоглобина, у пациента имеются проблемы с переносимостью пероральных препаратов железа либо до проведения хирургического лечения остается менее 6 недель.

На сегодняшний день существует несколько исследований, доказывающих высокую клинико-экономическую эффективность применения парентеральных препаратов железа в периоперационном периоде для коррекции железодефицитных состояний у пациентов.

Например, исследование с участием 605 046 пациентов показало, что внедрение программы периоперационной коррекции железодефицитных состояний связано с улучшением результатов лечения пациентов, сокращением использования компонентов донорской крови и экономией затрат. По результатам другого исследования было отмечено, что внедрение исследуемого подхода позволило снизить потребности в переливании крови.

В научной статье российских авторов приводится исследование, результаты которого показали, что внедрение мероприятий по периоперационной коррекции железодефицита в оперативную колопроктологию за счет сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре обеспечит экономию в 2,4 млн руб. в расчете на 1 тыс. пациентов с сопутствующей анемией. В другом исследовании отмечалось, что при внедрении концепции в практику оперативных вмешательств по поводу ишемической болезни сердца возможно исключение 9435 гемотрансфузий.

Опыт Австралии и Новой Зеландии показал, что программа МКП была впервые разработана для плановой хирургии и именно эта область остается лидирующей. Сегодня тактики периоперационной диагностики и лечения железодефицитных состояний как элемент концепции МКП применяются в кардиохирургии, ортопедической хирургии, хирургической онкологии, абдоминальной хирургии, гинекологических операциях и акушерстве.

МКП: перспективы в России

Сегодня можно смело говорить об осознании преимуществ и ценности рассматриваемой концепции представителями российского профессионального сообщества. Предпринимаются шаги по внедрению концепции периоперационного мониторинга железодефицитных состояний в клиническую практику. Позитивной тенденцией также является научная разработка важности сохранения собственной крови пациента при выполнении оперативных вмешательств, результаты которой представлены в современных публикациях.

Правовой статус диагностики и лечения железодефицитных состояний в периоперационном периоде

Номенклатура медуслуг. Анализ номенклатуры медуслуг на предмет наличия в ней услуг по диагностике и коррекции железодефицитных состояний важен, поскольку в КР и стандарты медпомощи включаются только услуги, предусмотренные номенклатурой.

В действующей номенклатуре свое отражение нашли все медуслуги, необходимые для выявления и коррекции железодефицитных состояний, т. е. правовые проблемы в данной части отсутствуют.

Клинические рекомендации. В большинстве КР по нозологиям, которые предполагают возможность хирургического лечения с предполагаемой кровопотерей более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, нет полноценно сформулированных положений о диагностике и лечении железодефицитных состояний лекарственными препаратами, в том числе в период до и после планового оперативного вмешательства.

В этих КР также нет ссылок на КР «Железодефицитная анемия» (далее – КР по ЖДА), являющиеся профильными документами в области диагностики и коррекции различного рода железодефицитных состояний. В КР по анемии отсутствуют тезисы-рекомендации, учитывающие особенности диагностики и коррекции железодефицитных состояний в периоперационном периоде и в акушерской практике.

Стандарты медпомощи. Анализ отражения в стандартах медпомощи по анемии положений о диагностике железодефицитных состояний и их лечении парентеральными препаратами железа показал, что стандарты не в полной мере соответствуют действующим КР. Так, ряд методов диагностики, относящихся к комплексным, перенесен в стандарты в общем виде, без конкретизации показателей крови, подлежащих исследованию.

В КР по ЖДА содержится тезис-рекомендация по проведению у больного биохимического общетерапевтического анализа крови с комментариями по конкретным исследованиям, подлежащим проведению (общий белок, мочевина, АСТ, АЛТ и т. п.). Стандарты медпомощи взрослым и детям при железодефицитной анемии перечня с конкретными показателями крови не содержат, а включают в себя только общее указание на проведение биохимического анализа крови. При этом практика не предполагает рутинного проведения исследования биохимических показателей крови в одном и том же объеме – врач отмечает необходимые ему для диагностики конкретного заболевания показатели самостоятельно в специальных графах направления №202/у. То, насколько различным по объему проверяемых показателей может быть биохимический анализ крови, иллюстрируют КР по анемиям. К примеру, КР по анемии при злокачественных новообразованиях предписывают исследовать три показателя, а по железодефицитной анемии – десять.

В рассмотренных стандартах медпомощи в разделе «Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния» нет ни одной медуслуги, чей усредненный показатель частоты предоставления равнялся бы 1. Это означает, что ни одна медуслуга не проводится 100% пациентов. Между тем в соответствии с КР по ЖДА диагноз заболевания основывается в том числе на наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа, т. е. лабораторные исследования для подтверждения дефицита железа должны быть проведены каждому пациенту.

В стандартах медпомощи по нозологиям с предполагаемой величиной кровопотери более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, формируемых на основе «пустых» КР, соответствующие положения тоже отсутствуют. К примеру, в большинстве стандартов нет положений о лабораторном исследовании параметров обмена железа в организме (уровень ферритина в крови, уровень железа сыворотки крови, уровень трансферрина сыворотки крови и насыщение трансферрина железом).

Порядки оказания медпомощи. Содержание действующих порядков оказания медпомощи не позволяет в полной мере реализовать концепцию периоперационных диагностики и лечения железодефицитных состояний.

Например, Порядок по профилю «гематология» безосновательно не включает в диапазон кодов код по МКБ-10 O99.0 (анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период). Возможность проведения пациентам внутривенных инфузий предусмотрена лишь в условиях дневного и круглосуточного стационара. Подразделения, оказывающие медпомощь в амбулаторных условиях, не наделены функциями лечения больных парентеральными препаратами. В стандартах оснащения нет противошоковых укладок и стоек для капельниц.

Медпомощь пациентам с диагнозом «недостаточность железа» (код по МКБ-10 E61.1) данный порядок также не регулирует. С учетом отсутствия данного кода и в Порядке по профилю «эндокринология» сегодня неясно, в соответствии с каким порядком должна оказываться медпомощь пациентам с данным диагнозом.

Порядок по профилю «трансфузиология» не предусматривает возможности оказания медпомощи в амбулаторных условиях. То есть врач-трансфузиолог, который по профстандарту вправе определять показания для назначения препаратов в целях коррекции железодефицитных состояний и применять альтернативные гемотрансфузиям методы лечения, оказывается не способен осуществлять эти функции в амбулаторных условиях.

Порядки оказания медпомощи по профилям, предполагающим возможность лечения заболеваний оперативным путем с предполагаемой кровопотерей более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, также нуждаются в корректировке. Их анализ показал отсутствие указания на рубрики (коды) по МКБ-10 с заболеваниями, в связи с которыми оказывается медпомощь. Соответственно, неясно, проводится ли диагностика и лечение исключительно профильных (основных) состояний или предусмотрено и выявление и коррекция сопутствующих заболеваний и осложнений, к которым относится железодефицит. Также несовершенны формулировки стандартов оснащения структурных подразделений и функций кабинетов врачей-специалистов, не предусматривающих возможность проведения внутривенных инфузий в амбулаторных условиях.

Оплата диагностики железодефицитных состояний в периоперационном периоде

Амбулаторные условия. Тарифы на диагностические исследования, проводимые в амбулаторных условиях и необходимые при установлении диагноза железодефицитных состояний, в настоящее время установлены в тарифных соглашениях регионов, т. е. правовые проблемы в данной части отсутствуют.

Стационарные условия. В группировщике КСГ на 2023 год отсутствуют КСГ, по которым можно кодировать назначение диагностических исследований для выявления анемии и железодефицитных состояний. Соответственно, в условиях дневного стационара или стационарных условиях оплата диагностики железодефицитных состояний сегодня не предусмотрена.

Оплата лечения железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа в периоперационном периоде

Амбулаторные условия. Чтобы сделать вывод о возможностях оплаты лечения железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа в амбулаторных условиях, необходимо проанализировать: могут/должны ли парентеральные препараты железа назначаться и применяться в амбулаторных условиях. Такой анализ показал: за очень редким исключением (препарат «Аргеферр®»), инструкции к парентеральным препаратам железа требуют применять препараты в специализированных отделениях при обязательной доступности противошоковой терапии и средств реанимации. При этом содержание отдельных территориальных программ демонстрирует, что в ряде регионов внутривенные препараты железа включены в льготные перечни препаратов для амбулаторного применения.

Также существует проблема: нерешенность, как именно осуществляется внутривенное введение лекарственных препаратов, полученных по льготам для применения в амбулаторных условиях. Практика работы некоторых лечебных учреждений показывает, что внутривенные препараты железа, полученные пациентами по льготе, вводятся в амбулаторных условиях в поликлинических отделениях (не на дому). При этом вопрос с оплатой такого введения не решен: отдельные услуги по введению лекарственных препаратов в амбулаторных условиях не выделены и само введение препарата медицинской организации не оплачивается.

Стационарные условия. Каких-либо препятствий для оплаты лечения железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа в периоперационном периоде не обнаружено. Лечение железодефицитных состояний может кодироваться по целому ряду КСГ.

Однако возможность оплаты лечения не снимает определенных проблем в этой области. Например, не все тарифы, по которым оплачивается медпомощь, покрывают себестоимость лечения.

Еще одной проблемой, актуальной для применения абсолютно всех парентеральных препаратов железа в круглосуточном и дневном стационаре, является невозможность оплаты случая лечения одновременно по двум КСГ в рамках одной госпитализации, равно как и отсутствие соответствующего коэффициента сложности лечения пациента, повышающего размер тарифа на оплату хирургического лечения. Это представляется важным в ситуациях, когда пациент госпитализируется по поводу предстоящего оперативного вмешательства и в периоперационном периоде ему вводятся парентеральные препараты железа. В таком случае затраты на применение препаратов железа фактически возмещены не будут.

Предложения по урегулированию правовых и финансовых проблем

Клинические рекомендации

Одно из ключевых предложений – дополнение действующих КР по двум направлениям:

• включение в КР по анемии тезисов-рекомендаций по диагностике и коррекции железодефицитных состояний в периоперационном периоде;
• включение в КР по заболеваниям, предполагающим возможность планового хирургического лечения с кровопотерей более 500 мл или вероятностью проведения гемотрансфузии более 10%, тезисов-рекомендаций об обязательной диагностике и коррекции железодефицитных состояний в периоперационном периоде со ссылкой на пересмотренные в указанной части КР по анемиям.

Стандарты медицинской помощи

В стандарты медпомощи должны быть включены все основные современные парентеральные препараты железа, предусмотренные в соответствующих КР по анемии. Кроме этого, в стандартах по анемии должны быть предусмотрены: полный перечень лабораторных анализов крови, предусмотренных КР, и медуслуги по диагностике железодефицитных состояний (без переноса в стандарты по каждой отдельной нозологии).

Порядки оказания медпомощи

Все порядки оказания медпомощи должны предусматривать амбулаторные условия оказания медпомощи и стандарты оснащения процедурных кабинетов противошоковыми укладками, средствами для временной ИВЛ и стойками для капельниц. Среди функций подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, должно быть лечение внутривенными лекарственными препаратами.

Оплата диагностики железодефицитных состояний

Для оплаты диагностики железодефицитных состояний необходимы две самостоятельные КСГ «Госпитализация в диагностических целях» – для постановки диагноза «анемия» и для постановки диагноза «недостаточности железа» в дневном стационаре. В круглосуточном стационаре выделение КСГ излишне, так как для диагностики не требуется долгая госпитализация.

Оплата лечения железодефицитных состояний

Амбулаторные условия. В тарифных соглашениях субъектов РФ необходимо предусматривать отдельные тарифы на услуги по внутривенному введению лекарственных препаратов.

Стационарные условия. В связи с тем, что тариф по КСГ ds02.001 не покрывает себестоимость лечения одним из внутривенных препаратов железа, целесообразно пересмотреть размер параметров (в частности, коэффициент затратоемкости, устанавливаемый на федеральном уровне), определяющих стоимость законченного случая лечения, в сторону их увеличения для того, чтобы установленный тариф покрывал себестоимость лечения любыми из доступных парентеральных препаратов железа.

Для случаев госпитализации пациента по хирургическому показанию и одновременной необходимости выявления и коррекции у него железодефицитного состояния необходимо расширить возможности оплаты лечения по двум КСГ либо предусмотреть возможность применения коэффициента сложности лечения пациента.

Для решения вопроса с оплатой лечения внутривенными препаратами железа, полученными по региональной или федеральной льготе, в группировщик КСГ целесообразно включить КСГ профиля «гематология» для круглосуточного и дневного стационара, которые можно использовать исключительно для случаев введения парентеральных препаратов железа и тарифы по которым покрывали бы только стоимость введения препаратов без учета стоимости самих препаратов.