Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

Парламентский контроль регионов: доступность диагностики и лечения онкозаболеваний в Самарской области

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/
Закон
21 декабря 2021
1267

Всемирно известный доктор обещал неизлечимым пациентам чудо

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Всемирно известный доктор обещал неизлечимым пациентам чудо
Профессора Джастина Стеббинга признали виновным в ненадлежащем лечении пациентов. Разбираемся, в чем конкретно обвиняли известного онколога, какое наказание он понес и какими этическими нормами должен руководствоваться врач. А также поговорим с адвокатом о российской практике привлечения врачей к ответственности.

Обвинения против знаменитого онколога

Британская Служба трибуналов для практикующих врачей 6 октября признала всемирно известного онколога Джастина Стеббинга виновным в ненадлежащем лечении 12 больных раком с плохим прогнозом. Дисциплинарное слушание длилось с января 2020 года. В качестве истцов в деле фигурировали частный специализированный центр лечения рака Leaders in Oncology Care, страховые организации BUPA и AXA PPP (сейчас AXA Health).

Обвинения против Джастина Стеббинга были выдвинуты после расследования, проведенного Генеральным медицинским советом. Онколог признал 30 из 36 обвинений, среди которых были:

  • завышение ожидаемой продолжительности жизни пациентов;
  • преувеличение ожидаемого эффекта химиотерапии;
  • ведение медицинской документации ненадлежащим образом;
  • отсутствие информированного согласия пациентов на лечение.

Стеббинга не обвиняли в том, что его действия были финансово мотивированы.

Какие случаи представили на слушаниях

Выдвинутые против Джастина Стеббинга обвинения были связаны с использованием персонализированной терапии вразрез с клиническими рекомендациями и этическими нормами. Одному пациенту он назначил двухкомпонентную химиотерапию с применением препаратов платины, которая не была предусмотрена национальными рекомендациями. Стеббинг практиковал в частных клиниках, поэтому не был обязан следовать им. Но в описанном случае выход за рамки оказался не задокументированным должным образом: врач не привел объяснений своей нестандартной тактики.

Другому пациенту, неизлечимо больному, онколог провел иммунотерапию в хосписе, не обсудив это назначение со специалистом по паллиативной помощи. В третьем случае Стеббинг, как он сам позже признал, необоснованно назначил химиотерапию пациенту с непроходимостью кишечника по данным КТ. Предварительно он удалил результаты КТ из медицинской документации пациента.

Еще один случай был связан с оплатой лечения пациентки, находившейся в терминальном состоянии. Джастин Стеббинг обратился с заявкой к частным страховщикам о финансировании химиотерапии пациентки после того, как врачи государственной больницы решили, что продолжать лечение неправильно, поскольку ей оставалось жить всего несколько недель. Заявка на финансирование, поданная Стеббингом, была отклонена. Отцу пациентки пришлось заплатить 3 тыс. фунтов стерлингов за проведение химиотерапии в частной клинике, но через 2 дня женщина умерла.

Джастин Стеббинг – профессор Имперского колледжа в Лондоне, редактор журнала Oncogene (издательство Springer Nature), частнопрактикующий онколог. Автор сотен статей в рецензируемых журналах, включая The Lancet, The New England Journal of Medicine, Blood, Journal of Clinical Oncology, Annals of Internal Medicine. Среди его научных интересов – поиск новых терапевтических мишеней для лечения пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, внедрение терапевтических подходов, основанных на определении биомаркеров, циркулирующих опухолевых клеток и внеклеточной ДНК.

Национальный институт медицинских исследований присвоил Джастину Стеббингу звание профессора за его деятельность, направленную на преодоление разрыва между фундаментальной наукой (клеточной биологией) и клинической практикой. В 2016 году он был избран членом Американского общества клинических исследований.

В обвинениях подчеркивают, что профессор Стеббинг не консультировался с коллегами, единолично принимал решения о тактике лечения пациентов вопреки тем условиям, на которых он должен был работать. Эти условия предполагали обязательное получение разрешения двух руководителей на изменение тактики лечения пациентов, которых он консультировал. Однако врач неправомерно назначил химиотерапию пациенту в частной больнице принцессы Грейс в Лондоне после того, как на это лечение наложили вето его руководители.

Адвокат профессора Стеббинга Мэри О’Рурк, отстаивавшая его право использовать клиническое мышление, признала, что из 12 пациентов все, кроме одного, умерли в течение месяца после начала лечения. Шэрон Битти, адвокат от Генерального медицинского совета, утверждала, что профессор Стеббинг лечил людей, когда это было бесполезно, и не учитывал их право на достойный уход в конце жизни.

Как минимум некоторые родственники пациентов Стеббинга, которых допрашивали в рамках работы трибунала, утверждали, что хотели «испробовать все методы». Некоторые из них в своих выступлениях на заседаниях трибунала отмечали, что пациенты и они сами доверяли назначениям врача и были рады, что он «сделал все, что можно было сделать».

Решение трибунала

Трибунал не принял утверждения профессора Стеббинга и его свидетелей-экспертов профессора Кароля Сикоры и доктора Ника Плоумана о том, что Генеральный медицинский совет пристрастно отбирал случаи наиболее неудачного лечения и игнорировал тысячи других, которые были успешными. Было отмечено, что жалобы и обращения поступали в Генеральный медицинский совет из различных источников, в том числе от семей пациентов, врачей, адвокатов, анонимов и генерального директора частной больницы London Clinic.

Председатель трибунала Хассан Хан также указал на «проблемы с достоверностью» показаний профессора Стеббинга, назвав некоторые его ответы во время перекрестного допроса «невероятными», «непоследовательными» и «совершенно неубедительными». Он также назвал профессора Сикору и доктора Плоумана не заслуживающими доверия свидетелями, поскольку они явно пытались защитить Стеббинга и не были беспристрастными.

Всемирно известный доктор обещал неизлечимым пациентам чудо

Джастин Стеббинг выступает на благотворительном вечере организации Future Dreams. Фото: Future Dreams / YouTube

Санкции, наложенные трибуналом, заключались в следующем. Профессор Стеббинг уже был обязан получать одобрение Генерального медицинского совета перед началом работы в должности или в учреждении, не относящихся к Национальной службе здравоохранения. Ему запрещено проводить лечение пациентов с онкологическими заболеваниями, которое не одобрено его коллегами из многопрофильной команды. Кроме того, онколог теперь не должен назначать препараты для лечения рака по не зарегистрированным в Великобритании показаниям.

Этические аспекты вопроса

Практикующие в Великобритании врачи должны пройти регистрацию в реестре Генерального медицинского совета и получить лицензию. Эта организация составила руководства по этике, которые определяют требования к врачам. Серьезное или многократное несоблюдение их положений, которое создает угрозу безопасности пациентов или риск утраты доверия общества к врачам, может повлечь лишение лицензии.

Одно из этих руководств – «Надлежащая медицинская практика». Оно устанавливает обязанности врача в четырех сферах: профессиональная компетентность, безопасность и качество медицинской помощи, поддержание партнерских отношений и работы в команде (как с пациентом, так и с коллегами в интересах пациента), сохранение доверительных отношений с пациентом. Среди требований к врачам:

  • Вы должны адекватно оценивать состояние пациента, учитывая его историю болезни (симптомы и психологические, духовные, социальные и культурные факторы), его взгляды и ценности (п. 15).
  • При оказании медицинской помощи Вы должны назначать лечение только в том случае, когда владеете достаточно полной информацией о состоянии здоровья пациента и убеждены, что лечение отвечает потребностям пациента. Также Вы должны консультироваться с коллегами, когда это необходимо (п. 16).
«Лечение и уход в конце жизни: надлежащая практика принятия решений» – еще одно руководство, которое имеет непосредственное отношение к обсуждаемой здесь проблеме. Как правило, наиболее сложны в этой области решения об отмене лечения или о том, следует ли начинать лечение, которое потенциально может продлить жизнь пациента. Оценить соотношение риска и пользы определенного метода лечения для конкретного пациента может быть непросто. В некоторых случаях лечение может лишь продлить процесс умирания или причинить пациенту страдания.

В Великобритании получение добровольного информированного согласия является необходимым условием вступления клинициста в контакт с пациентом и оказания ему медицинской помощи. Свобода пациента выбирать медицинское вмешательство и отказываться от него – ключевой компонент его взаимодействия с врачом. Право принимать такие решения основано на информации, которую пациент получает в ходе медицинской консультации.

При этом в Великобритании допускаются и исключения, когда врачу не требуется согласия пациента на вмешательство или когда врач не передает ему медицинскую информацию полностью. Это истинные чрезвычайные ситуации (например, когда пациент находится без сознания) и случаи, когда врач решает применить так называемую терапевтическую привилегию. Под последним понимают право врача скрыть информацию от пациента, когда есть опасения, что раскрытие информации может нанести ему немедленный и серьезный вред (например, в связи с тем, что пациент страдает от тяжелой формы депрессии). В таких случаях терапевтическая привилегия будет служить защитой в суде от обвинений в причинении вреда и халатности. Однако если врачи намерены ссылаться на эту концепцию, они должны быть готовы обосновать свое решение, а сделать это в настоящее время крайне сложно. Кроме того, патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента уже устарела. И хотя когда-то она была единственной, а врачи довольно часто считали себя вправе скрыть плохие новости от пациентов «из лучших побуждений», в настоящее время это считается нарушением права пациента на свободу выбора.

Что регламентирует врачебную этику в России

В России вопросы врачебной этики регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Он предписывает медицинским работникам осуществлять деятельность в соответствии с законами, принципами медицинской этики и деонтологии. Подробно эти принципы изложены в Кодексе профессиональной этики врача Российской Федерации. Однако, несмотря на императивные формулировки кодекса («положения обязательны», «врач должен»), он не является нормативным правовым актом, а значит, не может устанавливать обязательные правила поведения, нарушение которых влечет юридическую ответственность.

В российской практике можно обнаружить приблизительные параллели с историей Джастина Стеббинга. Например, в октябре 2021 год суд удовлетворил иск онкологического пациента к клинике «Медицина 24/7». Экспертиза установила, что показаний для операции, которую ему провели, не было: опухоль была неоперабельной. Стоимость услуги составила более 700 тыс. рублей.

Тем не менее иногда в судебной практике этот кодекс рассматривают как документ, обязательный для соблюдения (например, апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 22.03.2016 № 33-5660/2016).

Ряд положений кодекса касается информирования пациентов о состоянии их здоровья:

  • Объективная информация о состоянии здоровья пациента дается доброжелательно; план медицинских действий разъясняется в доступной форме, включая преимущества и недостатки существующих методов обследования и лечения, не скрывая возможных осложнений и неблагоприятного исхода (ст. 30 Кодекса).
  • Взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнерской основе и принципах информационной открытости. Врач должен в доступной форме информировать пациента о состоянии его здоровья, возможных изменениях, методах лечения, включая те, с которыми связана определенная доля риска или неуверенность в результате. Врач должен убедиться в том, что пациент удовлетворен полученной информацией (ст. 32 Кодекса).

Вне зависимости от того, какую юридическую силу имеет Кодекс профессиональной этики врача, необходимость соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии заложена в самом федеральном законе № 323-ФЗ и, соответственно, нарушение таких принципов недопустимо.

«Законы Великобритании, безусловно, суровы и беспристрастны, и, несмотря на все звания и известность, доктор Стеббинг понес, казалось бы, суровое наказание. Однако Стеббинга не лишили свободы, работы, не вызвали в Следственный комитет на допрос и даже не посадили в СИЗО, – сравнивает реалии двух стран Полина Габай. – В условиях современной российской действительности о всего лишь запрете назначать препараты офф-лейбл и лечить без одобрения коллег можно только мечтать. С большой долей вероятности российский “Стеббинг” зашагал бы по этапу по статье 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности). Не исключена и 159-я статья УК РФ (мошенничество) и даже 109-я статья УК (причинение смерти по неосторожности). Диапазон вменения широк, как вся Россия, а мастерство привлечения врачей к уголовной ответственности оттачивается спецотделами все последние годы. К большому сожалению, в России отсутствуют механизмы приостановления действия сертификата специалиста, установления наставничества, направления на профпереподготовку или повышение квалификации. Подобного рода цивилизованные способы профилактики врачебных ошибок, по всей видимости, чужды нашей полуевропейской родине. Так же как и признанный в развитых странах способ компенсации вреда пациентам – страхование профессиональной ответственности. Нет у нас и своего генерального медицинского совета – решение профессиональных вопросов и оценка врачебных компетенций отданы фактически в руки суда, надзора и следствия. А роль профессионального сообщества сведена к молчаливому принятию и безропотному исполнению решений госорганов».

Случай профессора Джастина Стеббинга – пример нарушения баланса между требованиями клинических рекомендаций и клиническим мышлением. Его усугубило пренебрежение онколога командной работой и скрупулезным ведением документации. Подход, противоположный этому, описал сам Стеббинг в своем интервью. Он подчеркивал, что индивидуальный подход к каждому пациенту необходим, но и указывал на важность междисциплинарного подхода, «когда решения принимаются совместно патоморфологами, радиологами, хирургами, а также специалистами, работающими с медикаментозными средствами лечения».

telegram protivrakaru

Служба трибуналов для практикующих врачей – суд в Великобритании, который выносит решения по поводу обвинений против врачей и принимает решения в отношении их соответствия занимаемой должности. Работает независимо от Генерального медицинского совета.

Генеральный медицинский совет – организация, которая ведет официальный реестр практикующих врачей в Соединенном Королевстве. Он разрабатывает стандарты и рекомендации, которые определяют профессиональные ценности, знания, навыки и правила поведения врачей Великобритании. В рамках расследований совет собирает и анализирует доказательства. Совет может вынести предупреждение врачу или предписать ему ограничить свою практику, пройти переподготовку или работать под чьим-либо руководством. В некоторых случаях совет передает дело в Службу трибуналов для практикующих врачей.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
3 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
1 год назад

У нас таких стеббингов пруд пруди, каждый изгаляется – как может.

Гость
Гость
1 год назад

Видимо от слова стебаться

Гость
Гость
1 год назад

Главное, что-бы в России врачей не судили по надуманным обвинениям, тем более, не содержали под стражей без суда. Британскому правосудию, как-то больше доверия.

Актуальное
все