Гармонизация норм при лечении РМЖ: клинические рекомендации – стандарты – госгарантии

Диагностику и лечение РМЖ у взрослых регулируют:

• клинические рекомендации (КР) «Рак молочной железы», размещенные в рубрикаторе КР 28.01.2021;
• 6 проектов стандартов медицинской помощи.

Стоимость лечения определяется с учетом перечня КСГ, размещенного на сайте ФФОМС.

Имеется проект стандартов медпомощи при РМЖ. В настоящем материале проведена оценка проекта стандартов медицинской помощи по раку молочной железы.

Перечень исследований, отраженный в проекте стандарта медпомощи, отчасти совпадает с перечнем, имеющимся в КР, а также в их новом проекте, однако имеются и выявлены и несовпадения как в лабораторных, так и в инструментальных методах исследования.

Лекарственная терапия

В КР варианты лекарственной терапии РМЖ описаны в зависимости от стадии и распространенности процесса:

• первично операбельный (резектабельный) РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии);
• местно-распространенный (первично неоперабельный/нерезектабельный) РМЖ (IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС стадии);
• метастатический и рецидивный РМЖ.

В проекте стандарта медпомощи варианты лекарственной терапия РМЖ сгруппированы в зависимости от молекулярно-биологического типа опухоли.

Более корректным представляется группировка лекарственных препаратов в зависимости от молекулярного типа опухоли и стадии опухолевого процесса.

В проекте стандарта медпомощи и действующих КР перечень препаратов в основном совпадает, за исключением нескольких пунктов. Однако наблюдается несогласованность с классификатором КСГ на 2022 год.

• КР предусматривают несколько схем с цисплатином, карбоплатином (AC×4 → (Р + карбо)×12, ЕC×4 → (Р + карбо)×12, DCН×6), а также схемы монотерапии цисплатином или карбоплатином. В проекте стандарта медпомощи указанные препараты отсутствуют. В КСГ на 2022 год схемы с данными препаратами имеются.
• В КР включена схема монотерапии этопозидом, применяемым при рецидивном и метастатическом РМЖ. В проекте стандарта медпомощи данный препарат отсутствует. В КСГ на 2022 год схема с данным препаратом имеется только для дневного стационара. Препарат назначается офф-лейбл, поскольку согласно инструкции РМЖ не является показанием к его применению.
• В КР при лечении метастатического HER2-отрицательного РМЖ предлагается применение прогестагенов (медроксипрогестерона, мегестрола). Однако указанных препаратов нет в проекте стандарта медпомощи. Мегестрол отсутствует и в КСГ на 2022 год, а медроксипрогестерон представлен в КСГ на 2022 год, но только для дневного стационара, причем в схеме его применения указана доза 200–500 мг/сут (ежедневно), в то время как в КР доза другая – 500–1000 мг/сут. (ежедневно).
• КР и проектом стандарта медпомощи предусмотрено применение препаратов эксеместана, летрозола, торемифена. В КСГ на 2022 год схем с указанными препаратами нет.
• В КР имеются схемы терапии летрозолом и эксеместаном; оба препарата применяются в сочетании с аналогами ГРГ, а также с ингибиторами протеинкиназы (палбоциклибом, рибоциклибом, абемациклибом). Препараты включены в проект стандарта медпомощи, но в КСГ на 2022 год схемы с ними отсутствуют.
• В КР и проекте стандарта медпомощи перечислены следующие схемы терапии: фулвестрант + алпелисиб, паклитаксел + альбумин + атезолизумаб, эксеместан + эверолимус. Но в КСГ на 2022 год они отсутствуют.
• КР предусмотрена терапия фулвестрантом в сочетании с анти-HER2 препаратом, в том числе следующая схема: фулвестрант 500 мг в/м 1 раз в мес. (в первый месяц – по 500 мг в 1-й и 15-й дни) (длительность цикла 28 дней) + трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно. Препараты в указанных дозах имеются в проекте стандарта медпомощи, но эта схема отсутствует в КСГ на 2022 год.
• В КР предлагаются следующие схемы терапии: циклофосфамид + метотрексат, лапатиниб + трастузумаб, а также монотерапия капецитабином. Препараты включены в проект стандарта медпомощи. В классификаторе КСГ на 2022 год данные схемы предусмотрены для дневного стационара. Препараты назначаются офф-лейбл (режим дозирования препаратов, установленный схемами в КР, не совпадает с режимом дозирования, установленным инструкциями по медицинскому применению).
• В КСГ на 2022 год имеются схемы для дневного стационара: фулвестрант с ингибиторами протеинкиназы CDK4/6 (палбоциклибом, рибоциклибом, абемациклибом), лапатиниб + капецитабин, анастрозол с аналогами ГРГ (гозерелином, трипторелином, бусерелином, лейпрорелином), тамоксифен с аналогами ГРГ (гозерелином, трипторелином, бусерелином, лейпрорелином), а также монотерапия тамоксифеном, анастрозолом, олапарибом, талазопарибом).

Указанных схем в КСГ на 2022 год в круглосуточном стационаре нет.

• В КР предлагается множество препаратов для сопроводительной терапии. Данные препараты имеются в проекте стандарта медпомощи, но в КСГ на 2022 год некоторые из них отсутствуют: фамотидин, дексаметазон, золедроновая кислота, колекальциферол, кальция карбонат, памидроновая кислота, ибандроновая кислота, клодроновая кислота.
• Согласно КР с целью предотвращения осложнений костного метастазирования в дополнение к основной противоопухолевой системной терапии пациентам с диссеминированным РМЖ назначается деносумаб (120 мг п/к 1 раз в месяц). Препарат в указанной дозе имеется в проекте стандарта медпомощи, но в КСГ на 2022 год такой схемы с деносумабом нет. Там есть схема с деносумабом в дозе 120 мг (п/к в 1-й, 8-й, 15-й, 28-й дни первого месяца, затем 1 раз в 28 дней) (sh0926, sh1).

Сопоставление режимов терапии рака молочной железы в стандартах медпомощи, действующих клинических рекомендациях и их новом проекте с оценкой примерных затрат на 1 случай госпитализации (руб.)

Главное

Закупка лекарственных препаратов в России осуществляется по двум федеральным законам – федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ.

В 2021 году больше всего бюджетных средств затрачено на закупку пертузумаба, конъюгата трастузумаба и эмтанзина, собственно трастузумаба, рибоциклиба и палбоциклиба. Затраты на пертузумаб, трастузумаб эмтанзин и рибоциклиб в последние 3 года растут, на трастузумаб – сокращаются, а на палбоциклиб практически не меняются.

Лидеры по количеству закупленных упаковок – трастузумаб и доксорубицин. Отметим, что они закупаются и для лечения других злокачественных опухолей. За ними в этом рейтинге следуют препараты для основной терапии РМЖ – анастрозол и капецитабин, а также применяемый и при других видах рака доцетаксел.

По затратам в 2021 году лидируют оригинальные препараты, занимая более 60% от общего объема закупок. На долю дженериков приходится менее 30%.

Большинство препаратов, закупаемых для лечения РМЖ, произведены в России: на их долю в 2021 году пришлось около 84% всех закупленных упаковок. Но по объему затраченных средств с большим отрывом среди производителей лидирует Швейцария, за ней следуют Россия, США, Словения и Великобритания. На долю других стран приходится существенно меньший объем закупок.

Препараты для лечения РМЖ закупаются главным образом за счет средств бюджетных учреждений. Без учета неустановленного распределения средств на долю закупок по статье средств бюджетных учреждений приходится около 62%, а внебюджетных средств получателей средств субъекта РФ – около 36%. Менее 1% составляют другие статьи финансирования.

Средняя по России цена закупки 1 упаковки препарата для лечения РМЖ в 2021 году составила 52,6 тыс. руб. Она снизилась по сравнению с прошлым годом: в 2020 году она находилась на уровне 57,4 тыс. руб.

Лидирующие препараты

В различные схемы терапии РМЖ входит целый ряд противоопухолевых препаратов. Полный перечень МНН, включенных в клинические рекомендации, стандарты медпомощи, а также в практические рекомендации профсообществ, насчитывает более 40 наименований. К основной группе препаратов, для которых РМЖ является единственным или первым показанием, относятся антиметаболиты (капецитабин), таксаны (доцетаксел), цитотоксические антибиотики (доксорубицин, иксабепилон), ингибиторы протеинкиназы (абемациклиб, палбоциклиб, рибоциклиб, лапатиниб и алпелисиб), моноклональные антитела (пертузумаб, трастузумаб и конъюгат трастузумаба с эмтанзином), ингибитор PARP талазопариб, препарат прогестерона мегестрол, антиэстрогены (тамоксифен, торемифен и фулвестрант), ингибиторы энзимов (анастрозол, летрозол и эксеместан) и препарат эрибулин, представляющий собой ингибитор динамики микротрубочек нетаксанового ряда.

У целого ряда препаратов в инструкции имеются и другие показания, кроме РМЖ. Это бусерелин, циклофосфамид, эпирубицин, этопозид, фторурацил, гозерелин, медроксипрогестерон, метотрексат, паклитаксел, паклитаксел + альбумин, винорелбин и бевацизумаб. Кроме того, некоторым пациентам препараты могут быть назначены офф-лейбл; среди препаратов, применяемых при РМЖ не по инструкции, можно выделить атезолизумаб, карбоплатин, цисплатин, эверолимус, гемцитабин, лейпрорелин, олапариб и трипторелин. Пертузумаб + трастузумаб (набор), несмотря на упоминание в клинических рекомендациях, не представлен на российском рынке.

Для анализа объемов госпитальных закупок мы сформировали ключевую группу препаратов, в инструкции к которым РМЖ указан в качестве единственного или первого показания. Препараты, назначаемые офф-лейбл и имеющие множество показаний, в рейтинг не вошли.

Напомним, что закупка лекарственных препаратов в России осуществляется по двум федеральным законам: федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ.

Основной объем закупок препаратов для лечения РМЖ осуществляется по федеральному закону №44-ФЗ. По итогам 2021 года это более 87% от всего объема затрат и около 95,5% от общего объема закупок в упаковках (по данным базы «Клифар-Госзакупки»). Эти цифры в разных федеральных округах России не одинаковы. Значительно выше среднего показателя по стране доля затрат на закупки по федеральному закону №223-ФЗ в Уральском (47%) и Приволжском (40%) федеральных округах. В Северо-Западном и Южном федеральных округах, напротив, наибольшая доля затрат на препараты приходится на закупки по федеральному закону №44-ФЗ.

Соотношение закупок препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы, по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ: объем закупок (в упаковках) и величина затрат (руб.) в 2019–2021 годах и в 1-м квартале 2022 года

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению

По итогам 2021 года больше всего денежных средств суммарно по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ затрачено на закупку пертузумаба, конъюгата трастузумаба и эмтанзина, собственно трастузумаба, рибоциклиба и палбоциклиба.

Затраты на пертузумаб, трастузумаб эмтанзин и рибоциклиб в последние 3 года растут, на палбоциклиб стагнируют, а на трастузумаб сокращаются.

Динамика объема закупок (в упаковках) и величины затрат (руб.) на препараты, применяемые для лечения рака молочной железы. Данные за 2019–2021 годы

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

По затратам в рублях в 2021 году лидируют оригинальные препараты, занимая более 60%. На долю дженериков приходится менее 30%, а оставшаяся часть – на неклассифицируемые средства.

Лидеры по количеству закупленных упаковок – трастузумаб и доксорубицин. Отметим, что они закупаются и для лечения других злокачественных опухолей. За ними в этом рейтинге следуют препараты для основной терапии РМЖ – анастрозол и капецитабин, а также применяемый и при других видах рака доцетаксел. Все они представлены главным образом дженериками.

Из оригинальных препаратов больше всего денежных средств в 2021 году было выделено на приобретение пертузумаба и трастузумаба эмантазина. Также из оригинальных препаратов широко закупались в 2021 году палбоциклиб, фулвестрант, трастузумаб, лапатиниб и абемациклиб.

Рейтинг оригинальных препаратов и дженериков, применяемых для лечения рака молочной железы, по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.). Данные за 2019–2021 годы

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

Основные производители и финансирование

Большинство препаратов, закупаемых для лечения РМЖ, произведены в России: на их долю в 2021 году пришлось около 84% от общего количества закупленных упаковок. По объему затраченных средств с большим отрывом в рейтинге производителей лидирует Швейцария, за ней следуют Россия, США, Словения и Великобритания. На долю других стран приходится существенно меньший объем закупок.

Трастузумаб, занимающий 1-е место по объемам закупок в упаковках, – преимущественно российского производства. Он закупается главным образом у компании «Биокад» (второй производитель – Roche, Швейцария). Поставки входящих в топ-3 доксорубицина и анастрозола также обеспечиваются в основном отечественными производителями. Так, доксорубицин производит целый ряд российских компаний: «Лэнс-Фарм», НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, «Деко» и Омутнинская научная опытно-промышленная база. Анастрозол поставляют компании «Фармасинтез-Норд», «Натива», «Атолл», «Еско Фарма», «Фармактив», «Джоданс Экспоим» и «Биокад». Наряду с этим анастрозол производится в Беларуси, Великобритании и Израиле, а доксорубицин – в США. За счет отечественного производства могут быть обеспечены поставки и ряда других препаратов – доцетаксела, капецитабина, тамоксифена, летрозола и фулвестранта.

Лидеры по объему затрат, пертузумаб и трастузумаб эмтанзин, – это оригинальные препараты, производимые в Швейцарии компанией Roche. На российском рынке нет аналогов рибоциклиба (от компаний Novartis и Sandoz, Швейцария), палбоциклиба (Pfizer, США), эрибулина (Eisai Europe, Великобритания). Лапатиниб производит исключительно компания Novartis (Швейцария). Список препаратов, не имеющих российских аналогов, продолжают абемациклиб (Eli Lilly, Швейцария), иксабепилон («Р-Фарм ЮС Оперэйтин», США), алпелисиб (Novartis, Швейцария), эксеместан (Pharmacia & Upjohn, США), талазопариб (Pfizer, США), торемифен (Orion, Финляндия).

Рейтинг стран-производителей препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы, по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.) за 2019–2021 годы

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

Препараты для лечения РМЖ закупаются главным образом за счет средств бюджетных учреждений. Без учета неустановленного распределения средств на долю закупок по статье средств бюджетных учреждений приходится около 62%, а внебюджетных средств получателей средств субъекта РФ – около 36%. Менее 1% составляют другие статьи финансирования.

Рейтинг препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы, по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.) и в зависимости от статьи финансирования. Данные за 2019–2021 годы

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

Центральный федеральный округ традиционно лидирует по затратам на закупку лекарственных препаратов. Наибольший объем средств в 2021 году израсходован на пертузумаб, трастузумаб эмтанзин, собственно трастузумаб и рибоциклиб. Суммарно на долю этих препаратов пришлось порядка 66% в Центральном федеральном округе. Эти же препараты лидируют по объемам закупок во всех федеральных округах, но в разном соотношении и последовательности. Так, пертузумаб по объему закупок в 2021 году лидирует в Центральном, Приволжском, Сибирском, Северо-Западном и Уральском федеральных округах. В Южном, Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральных округах первое место по затратам на закупку занимает трастузумаб эмтанзин, а в Байконуре – рибоциклиб.

По количеству закупленных упаковок ситуация различается более существенно. Так, в крупнейших регионах – Центральном, Приволжском и Сибирском – больше всего закупается трастузумаба. В Южном, Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральном округе предпочтение отдается доксорубицину. Северо-Западный федеральный округ в 2021 году сделал основную ставку на рибоциклиб, а Уральский – на анастрозол. В Байконуре более 55% закупленных упаковок пришлось на тамоксифен.

Рейтинг федеральных округов по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.). на препараты, применяемые для лечения рака молочной железы. Данные за 2019–2021 годы

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

Ключевым поставщиком препаратов данного сегмента является «Р-Фарм», объем поставок которого за 2021 год достиг 5,7 млрд руб. На втором месте по объему поставок – «Биокад» (около 2,1 млрд руб.), на третьем – «Фармстандарт» (порядка 1,6 млрд руб.) соответственно. В топ-10 лидеров по объему поставок препаратов рассматриваемого сегмента также входят «Новгородфармация», «Русская медицинская компания», «Ланцет», «Фармимэкс», «Витанта», «Оптовая медицинская компания» и «Нависфарм».

Среди топ-10 поставщиков наиболее обширный ассортимент препаратов, применяемых для лечения РМЖ, – у «Р-Фарм», «Нависфарм», «Русской медицинской компании» и «Ланцета».

Рейтинг поставщиков препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы, по величине затрат (руб.) на закупку по федеральному закону №44-ФЗ. Данные за 2019–2021 годы

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

В качестве заказчиков выступают не только ЛПУ, но и другие организации. Так, больше всего средств на закупку в 2021 году затратили лечебные учреждения г. Москвы – ГКУ АЗ (КС) ДЗМ и предприятие «Нижегородская областная фармация». В тройку лидеров по объему закупок входит Московская городская онкологическая больница №62. Большие объемы закупок также приходятся на Городскую клиническую больницу №40 и Городскую клиническую онкологическую больницу №1 г. Москвы.

В последних трех учреждениях наиболее велики затраты на закупку трастузумаба эмтанзина и пертузумаба, в «Нижегородской областной фармации» – пертузумаба и трастузумаба, а ГКУ АЗ (КС) ДЗМ больше всего денежных средств тратит на закупку рибоциклиба и палбоциклиба.

Рейтинг заказчиков препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы, по величине затрат (руб.) за 2019–2021 годы

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

Цена закупки

Средняя по России цена закупки 1 упаковки препарата для лечения РМЖ в 2021 году составила 52,6 тыс. руб. Она снизилась по сравнению с прошлым годом: в 2020 году она находилась на уровне 57,4 тыс. руб. Наиболее высока цена 1 упаковки препаратов для лечения РМЖ в Северо-Кавказском федеральном округе (75 тыс. руб.). Также высока средняя цена закупки препаратов в Центральном (70 тыс. руб.) и Дальневосточном (52 тыс. руб.) федеральном округах. Самая низкая средняя цена закупки – в Южном федеральном округе (29 тыс. руб.) и Байконуре (21 тыс. руб.). Сильнее всего сократилась за год средняя цена 1 упаковки в Уральском федеральном округе – со 178 тыс. руб. в 2020 году до 38 тыс. в 2021 году.

Сравнение цен на закупку 1 упаковки препаратов, применяемых для лечения рака молочной железы, в разных федеральных округах в 2021 году

Представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо рака молочной железы, препарат имеет другие показания к применению. Источник: БД «Клифар-Госзакупки»

Мировой рынок препаратов для лечения РМЖ растет. Основным стимулом к росту является увеличение числа случаев РМЖ во всем мире, а также улучшение диагностики. На фоне пандемии COVID-19 рост данного сегмента рынка несколько замедлился: если в 2019 году его объем оценивался примерно в 19,24 млрд долл. США, то в 2020 году он сократился до 15,41 млрд долл. США. Однако в 2021 году рынок вернул тенденцию к росту, хотя и не достиг значений 2019 года. По итогам 2021 года объем мирового рынка оценивается в 17,9 млрд долларов США. В дальнейшем ожидается более стремительный рост – до 27,04 млрд долларов США к 2026 году при среднегодовом темпе роста 8,6%.